Возможности применения когнитивно-поведенческой терапии в коррекции депрессивных и тревожных нарушений после инсульта

В современном мире инсульт является одной из острых медико-социальных проблем. Обладая высокой летальностью и являясь одной из основных причин смертности населения (по данным ВОЗ, 2014) [1], это заболевание имеет для больных серьезные последствия, ограничивающие в большей или меньшей степени их жизнедеятельность. У многих перенесших инсульт пациентов наблюдаются двигательные расстройства, расстройства чувствительности, нарушения речи, поведенческие и эмоциональные нарушения. Последние на фоне более явного, очевидного даже для неспециалиста, дефицита зачастую остаются незамеченными, в то время как аффективные нарушения не только снижают качество жизни больного, но могут значительно затруднить процесс реабилитации. Так, например, пациенты, столкнувшиеся с депрессией после инсульта, в среднем проводят больше времени в стационаре, демонстрируя более медленное улучшение нарушенных функций в процессе восстановительного лечения [20]. Кроме того, среди пациентов с депрессией отмечается большая смертность в течение нескольких лет после острого нарушения мозгового кровообращения [23].

Эмоциональные нарушения у больных после инсульта могут принимать различные формы. Наиболее часто встречаются депрессия (31%) [18] и тревожные расстройства (18—25%) [8]. Ряд авторов сообщают о достаточно высокой частоте агрессивных реакций (17—35%) [5; 10; 25]. До 60% больных инсультом испытывают страх падения [42] и различные насильственные эмоциональные реакции. В 10—30% случаев отмечаются посттравматические реакции, которые являются чрезвычайно опасными в связи с риском развития выраженной психопатологической симптоматики в будущем [3; 9; 16; 38]. Кроме того, многие пациенты переживают страх перед повторным инсультом, боятся не достичь желаемых результатов восстановления, навсегда утратить возможность вести привычный образ жизни.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) в настоящее время является одним из ведущих направлений в психотерапии. В ряде исследований представлены результаты высокой эффективности методов КПТ в лечении различных аффективных расстройств, в том числе депрессивных и тревожных. Разработана модель КПТ для работы с посттравматическим расстройством [2]. Опубликованы работы, описывающие возможности КПТ при коррекции депрессивных и тревожных расстройств в неврологической практике: к примеру, при черепно-мозговых травмах [39; 40], болезни Паркинсона [4; 15] и рассеянном склерозе [22]. При этом публикаций, посвященных КПТ эмоциональных нарушений после инсульта, недостаточно, несмотря на то, что пациенты этой группы имеют особые нужды, обусловленные, в том числе, когнитивными нарушениями.

Задача данной работы — обобщить опыт применения КПТ для коррекции эмоциональных нарушений после острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и описать возможные пути адаптации методов КПТ к специфическим нуждам пациентов, перенесших инсульт.

Исследования эффективности КПТ тревожного расстройства после ОНМК

Несмотря на то, что расстройства тревожного спектра являются распространенными среди больных после ОНМК, их немедикаментозной терапии уделяется мало внимания. Как указано в последнем обзоре методов коррекции тревожных расстройств после инсульта, доказательств эффективности какого-либо психотерапевтического метода в этом случае пока не выявлено [11].

В последние годы данную проблематику активно разрабатывает И.И. Нибоун (I.I. Kneebone) из Университета Западного Сиднея (Австралия). Им был сделан вывод о том, что КПТ позволяет достичь значительного улучшения при тревожных расстройствах после инсульта при условии, что интервенции модифицированы с учетом имеющегося у пациента неврологического дефицита (речевых нарушений, снижения памяти и произвольной регуляции деятельности). В качестве основных компонентов КПТ тревожного расстройства авторы выделили психоо­бразование, обучение навыкам релаксации и работу с когнициями [27]. Но данное исследование анализирует всего 2 случая КПТ тревожных расстройств после инсульта. Этого недостаточно для того, чтобы говорить об эффективности метода в целом.

Представлены данные по оценке эффективности релаксационного тренинга в коррекции повышенного уровня тревоги у больных с инсультом (n=55). Авторы исследования сообщают, что пациенты отмечали субъективное снижение уровня напряжения, при этом более удовлетворены результатами были те из них, которые прошли большее количество сеансов [26]. В продолжение этого исследования была опубликована работа, посвященная самостоятельному релаксационному тренингу с помощью аудиозаписей для пациентов после инсульта (с баллом по шкале тревоги HADS более 6). При контрольном обследовании после одного, двух и трех месяцев с момента начала тренинга авторы отметили у испытуемых положительную динамику, при этом один месяц указан как оптимальная длительность для применения данного метода [17].

Учитывая недостаточность имеющихся данных об эффективности методов КПТ при тревожных расстройствах после инсульта, необходимо дальнейшее исследование этой проблемы. Важным преимуществом методов релаксационного тренинга является их доступность пациентам с инсультом и возможность самостоятельного освоения релаксационных техник при помощи аудиозаписей. Более сложные интервенции требуют модификации с учетом неврологического дефицита (в частности, имеющихся когнитивных нарушений).

Исследования эффективности КПТ депрессивных расстройств после ОНМК

Использованию КПТ при депрессии после инсульта уделено большее внимание. В первом исследовании, опубликованном в 1985 г., был описан отдельный случай эффективного применения КПТ при депрессии у пациента с ОНМК [19]. Данное исследование инициировало попытки изучить возможности КПТ при постинсультной депрессии более пристально. Так, в одном из исследований по коррекции постинсультной депрессии применялся модифицированный вариант КПТ. Была сокращена продолжительность сессий, это сочеталось с частыми перерывами, ключевые моменты сессии периодически повторялись для улучшения понимания со стороны пациента, использовались записи (на бумаге или с помощью аудиотехники) для фиксации информации. Как указывают авторы, данные меры учитывают когнитивный дефицит пациента и позволяют адаптировать к нему ход терапии [21].

Два исследования по применению КПТ при постинсультной депрессии были проведены Н.Б. Линкольн (N.B. Lincoln) и Т. Фланнаган (T. Flannaghan). В исследовании 1997 года, позволившем заключить, что КПТ постинсультной депрессии может быть эффективна, терапия включала в себя психообразование, общую активизацию пациента, работу с мыслями и методы отвлечения [34]. Работа, опубликованная в 2003 году, стала продолжением исследования 1997 года и показала иные результаты — различий между эффектами в трех группах (группе, получившей 10 сессий КПТ; группе, получившей ненаправленное воздействие; а также в группе, которая была оставлена без какого-либо психологического воздействия) не наблюдалось [33]. Авторы связали это с трудностями при рандомизации выборки, коротким курсом терапии и ее низкой интенсивностью.

В 2009 году было опубликовано исследование, авторы которого также пришли к выводу о возможной эффективности КПТ в качестве метода коррекции постинсультной депрессии. Ими была предложена программа, состоящая из 8 сессий, включавших в себя релаксацию, работу с мыслями и планирование активности [36].

Н.М. Брумфилд (N.M. Broomfield) и соавторы предположили, что методы КПТ должны быть адаптированы не к пациентам с инсультом в целом, а к каждому конкретному пациенту, приходящему на терапию. Среди возможных интервенций были предложены: мотивационное интервью, психообразование, работа с мыслями и поведением, работа с реакцией горя, адаптация к имеющемуся дефициту [8]. Оценка эффективности данного подхода с помощью проведения рандомизированного контролируемого исследования не проводилась.

Дж. Куткер (J. Kootker) и соавторы сообщили о том, что их рандоми­зированное контролируемое исследование эффективности КПТ при постинсультной депрессии показало, что и модифицированная КПТ, и компьютерный тренинг когнитивных функций одинаково эффективны и помогают достичь улучшений [30].

Следует отметить подход, который подразумевает совмещение методов КПТ для коррекции постинсультной депрессии с когнитивным тренингом. Описан случай коррекции депрессии у пациента с нарушением в сфере произвольной регуляции деятельности. Каждая сессия была разделена на три части: тренировка навыков произвольного контроля, непосредственно КПТ, обсуждение домашнего задания (как предыдущего, так и задаваемого для выполнения) [35]. В данном случае, однако, встает вопрос о целесообразности совмещения когнитивной реабилитации с сессиями по коррекции эмоциональных нарушений. Вероятно, отдельные занятия могли быть более эффективными уже в силу того, что на каждое из них можно было уделить больше времени.

Исследование групповой КПТ для пациентов с постинсультной депрессией показало, что группа может быть подходящим форматом работы [41].

При исследовании возможностей КПТ для коррекции постинсультной депрессии следует учитывать ряд моментов. Так, во многих исследованиях наблюдались сложности при сборе данных, которые могли несколько исказить результаты. В частности, были обследованы пациенты с различной давностью инсульта (от нескольких дней до 13 лет), не были описаны методы рандомизации выборки (при малых ее размерах в большинстве работ), применялись различные протоколы вмешательства, наблюдались различия в квалификации специалистов.

Таким образом, исследование эффективности КПТ при депрессии после ОНМК требует продолжения в условиях установленных рамок, позволяющих осуществить больший контроль при сборе данных для анализа. Однако существует тенденция, отмечающаяся в большинстве работ — практически все авторы говорят о необходимости адаптации методов КПТ к нуждам пациентов с ОНМК.

Возможности адаптации и модификации КПТ для работы с пациентами с ОНМК

Как упоминалось ранее, наиболее важный момент, который следует учитывать при терапии эмоциональных расстройств после ОНМК — когнитивный дефицит у пациентов. С одной стороны, он является остро возникшим и достаточно выраженным, пациенты еще не имеют стратегий совладания с ним, что отличает их от пожилых пациентов без инсульта. С другой стороны изменения вследствие ОНМК зачастую накладываются на различные уже имевшие место когнитивные изменения, что также отличает их и от большего количества больных с черепно-мозговой травмой. Наиболее распространенными когнитивными нарушениями, которые могут оказывать влияние на успешность работы с эмоциональными расстройствами, являются снижение в сфере произвольной регуляции деятельности и поведения, нарушения памяти, снижение концентрации внимания. Могут наблюдаться речевые нарушения, связанные, в том числе, с нарушением понимания обращенной речи.

Модификация КПТ при терапии эмоциональных расстройств после инсульта должна проводиться в нескольких направлениях. С учетом отсутствия полной информации о помощи данной специфической группе пациентов, нами были заимствованы некоторые идеи из работ, связанных с иными неврологическими состояниями. Данные идеи могут быть полезны и при работе с пациентами после ОНМК.

В первую очередь, необходимо изменение организации сессий. Также требуются изменение характера воздействия и учет специфических механизмов возникновения эмоциональных нарушений у пациентов с ОНМК в парадигме КПТ.

Организация сессий

С учетом того, что пациентам трудно удерживать внимание в течение длительного периода времени, а произвольная регуляция деятельности зачастую снижена, длительность встреч может быть сокращена со стандартных 50—60 минут до 20—30 минут с перерывами (в случае необходимости) [8; 24; 26; 29]. При этом важно чередовать задания, избегать монотонности [24; 29]. Во время сессий необходимо минимизировать побочные раздражители и потенциальные отвлекающие факторы, выбрав для проведения сессий тихое уединенное помещение с максимально лаконичным интерьером [24; 29].

На повестку встречи следует выносить ограниченное количество пунктов, которые должны быть важны и понятны для пациента, иметь отношение к его повседневной жизни [13; 24; 26]. Интенсивность и темп воздействия следует снизить, регулярно возвращаясь к уже имеющимся результатам [24; 29; 37]. Учитывая снижение памяти у многих пациентов, требуется регулярное повторение материала (как непосредственное, так и в несколько измененной форме), также следует обратить внимание на ведение записей в процессе сессии, чтобы пациент мог вернуться к ним самостоятельно после встречи со специалистом [24; 29; 36; 37]. Записанные формулировки должны быть максимально простыми и емкими, для чего в процессе сессии следует регулярно выделять ключевые пункты [24; 36; 37].

Вопросы, задаваемые пациенту терапевтом, также должны быть максимально простыми и конкретными [24]. С пациентом следует общаться в достаточно медленном темпе, при необходимости повторяя обращенные к нему предложения [24; 37]. Допускаются телефонные звонки пациенту для напоминания о домашнем задании, подведении кратких итогов за прошедший с момента встречи период [26]. В некоторых случаях целесообразно отказаться от домашнего задания, выполняя работу совместно с пациентом, так как ее самостоятельное выполнение может быть затруднено [24].

Процесс терапии

Цели терапии должны быть важны для пациента и регулярно пересматриваться [24]. Важно, чтобы цели были достижимыми, конкретными, измеряемыми.

Многие авторы считают, что начинать необходимо с простых задач, которые смогут повысить уверенность пациента в собственных силах и его мотивацию [13; 14]. Это может быть особенно важно для пациентов с депрессией, которые испытывают чувство бессилия и считают, что терапия не может им помочь. Существует мнение, что фокус работы следует сместить с когнитивных интервенций на поведенческие [26].

Учитывая эффективность, которую показал релаксационный тренинг, следует уделять время подобным методам [14; 26]. Возможно привлечение родственников к процессу терапии [14]. Они могут помогать пациенту при выполнении домашних заданий и повторении материала, а также давать обратную связь относительно функционирования пациента в повседневных обстоятельствах.

Поведенческие интервенции. Поведенческие интервенции в процессе КПТ пациентов после инсульта могут быть ориентированы как на развитие навыков решения конкретных проблем, так и на общую активизацию пациента [26]. При этом следует четко определить шаги, необходимые для поведенческих интервенций, для удобства пациента они могут быть записаны [24; 31; 37]. Задания следует ранжировать по сложности, не предлагать пациенту сразу комплексных задач. Так, например, для повышения уровня активности пациента с грубыми речевыми нарушениями И.И. Нибоун (I.I. Kneebone) предлагает следующий пример градуированных поведенческих интервенций, которые строятся вокруг значимого для пациента занятия — садоводства [26].

Первый этап — поливка растений из лейки. Второй — непосредственно работа в саду. Третий — поход в магазин за необходимыми для выращивания растений товарами (семенами, горшками и т. д.). Заключительным этапом становится высаживание растений дома и осуществление ухода за ними. С учетом наличия у пациента грубых речевых нарушений, автор предлагает для объяснения задач использовать не только вербальные инструкции, но и специальные карточки и символы, которые помогают пациенту понять необходимые на данном этапе шаги. Выполнять многие из поставленных задач пациент может не в одиночку, а совместно с другими пациентами, проявившими интерес к подобной активности, что способствует социализации. В целом, такого рода интервенции относительно просты для реализации, повышают фон настроения пациента, активизируют его, развивают навыки планирования и решения проблем, позволяют пациенту чувствовать свою состоятельность в важных вопросах.

Также для организации поведенческих интервенций может быть полезна теория селективной оптимизации и компенсации [6; 7]. Ее суть в том, чтобы справиться с имеющимися нарушениями при помощи стратегий селекции, оптимизации и компенсации. Селекция заключается в выборе наиболее значимых форм активности. Пациенту следует решить, выполнение каких действий является для него наиболее важным и, возможно, отказаться от тех видов активности, которые имеют меньшую ценность, чтобы уделять больше времени тем, которые он счел более значимыми. Оптимизация несет в себе, главным образом, распределение ресурсов, прежде всего, энергии; пациент продумывает, как сделать задачу выполнимой с точки зрения энергозатрат. Значимая активность может стать более короткой, редкой или включать те действия, которые пациенту даются наиболее хорошо. Прибегая к методам компенсации, пациент находит способы поведения, позволяющие восстановить силы в данный момент, компенсировать их дефицит — в частности, если он ощутит, что энергозатраты превысили ожидаемые. Это могут быть паузы в ходе выполнения деятельности, обращение за помощью, чередование задач по уровню сложности и т. д.