Феноменологический анализ динамики переживаний клиентов в процессе психотерапии: изучение отдельных случаев. Часть 2

Данная статья представляет вторую часть результатов исследования динамики переживаний клиентов в процессе прохождения понимающей психотерапии [5].

Исследование вносит вклад в так называемую «новую повестку дня», о которой пишут авторы метаанализа клиентского опыта/переживаний в психотерапии [10]. Они подчеркивают, что ценность сравнительных исследований психотерапии все чаще ставится под сомнение [11], поэтому, в отличие от массы исследований в прошлом, сфокусированных на оценках независимых экспертов и самих психотерапевтов, пришло время обратить более пристальное внимание на то, что клиент «приносит» на терапию. Данные этого метаанализа демонстрируют полезность качественного исследования опыта клиентов и по-новому проливают свет на работу общих факторов.

Целью исследования стало описание феноменологии изменений, происходящих с клиентом, как от начала к концу каждой сессии, так и на протяжении всего терапевтического процесса. Исследовательский вопрос, на который предполагалось получить ответ: «Каким образом в процессе психотерапии проявляется динамика переживаний клиента?»

Как известно, переживание клиента выступает предметом психотерапевтической работы в рамках экспириентальных подходов [3; 9]. Процесс переживания — то, в чем дано существование человека. Обращаться к переживанию можно через чувствуемый смысл (felt sense). В ходе психотерапии происходит развитие переживания, открытие в нем новых граней, и терапевт должен способствовать этим процессам.

Школой, представляющей экспириентальный подход в психотерапии в русскоязычном пространстве, является понимающая психотерапия [2]. В ее русле переживание раскрывается как особый внутренний жизненный процесс, «... охватывающий... ум, чувства, воображение, телесные реакции, — словом, всего человека» [1, с. 15]. Так же, как и в работах Ю. Джендлина, указывается, что именно развитие переживания клиента обеспечивает терапевтический эффект, и на это направлены усилия понимающего психотерапевта [1].

Этим был обусловлен выбор сессий, проведенных в концептуальных рамках понимающей психотерапии, в качестве материала для анализа. Предполагалось, что она создает все необходимые условия для актуализации у клиента процессов активного переживания.

Дополнительным теоретическим фреймом для анализа стало соотнесение характеристик переживания в психотерапии с моделью оптимального переживания, разрабатываемой в русле позитивной психологии [6; 7; 8]. Комбинаторная модель оптимального переживания включает компоненты усилия (effort), удовольствия (pleasure) и смысла (meaning), а их сочетание образует комплексные переживания долга (commitment), радости (enjoyment) и потока flow). Шесть компонентов вместе описывают переживание вовлеченности, а их отсутствие — состояние пустоты (void) [6]. Помещение категории переживания в бэкграунд позитивной психологии обусловлено современной тенденцией теоретико-эмпирической интеграции экзистенциального и позитивно-психологического подходов и результатами продуктивного диалога этих подходов для исследований психотерапии и ее эффектов [12].

В предыдущем исследовании [4], проведенном посредством полу- структурированного интервью с клиентами до и после терапии, нами было показано, что в процессе психотерапии в разной степени и комбинациях проявляются компоненты «оптимального переживания»: усилия (направленные на самопонимание, новое проявление себя, связанные с коммуникацией), удовольствия (от самопонимания и самопознания, от нового проявления себя, познания, от терапевтической коммуникации), смысла (построения перспектив (целей), принятия себя). До прохождения терапии в большей степени проявляются отсутствие отдельных компонентов оптимального переживания, в том числе и комплексное переживание пустоты. Интервью показало результаты, согласованные с данными психологической диагностики осмысленности и удовлетворенности жизнью до и после прохождения психотерапии.

Метод

Материал для анализа, выборка исследования и процедура анализа данных подробно описаны в первой части статьи [5].

В настоящей работе представлены результаты двух последних этапов феноменологического анализа динамики переживаний клиентов в процессе психотерапии, а именно — выделение категорий на основе естественных кодов, их интерпретация и обобщение.

Результаты и их интерпретация

По итогам анализа сессий нами был получен список из 252 кодов, объединяющих утверждения, которые описывали различные аспекты переживаний клиентов в порядке их проявления на сессиях. Схожие по смыслу коды были сгруппированы в 44 более общие категории: 1) удивление; 2) страх; 3) печаль/горе; 4) обида; 5) вина; 6) одиночество; 7) эмоциональная усталость; 8) противоречивые эмоции; 9) отвращение (отторжение); 10) эмоциональная интенсивность; 11) переживание детского состояния; 12) тяжелые эмоциональные переживания; 13) надежда; 14) совесть; 15) эмоциональное совладание; 16) спокой- ствие/неспокойствие; 17) зависть; 18) ненависть; 19) приятные эмоции; 20) невозможность выражения; 21) кризис; 22) незнание, непонимание; 23) сила/беспомощность или бессилие; 24) препятствия, ограничения; 25) внутреннее противоречие; 26) ожидания; 27) принуждение; 28) фокусировка/рассеянность; 29) обращение к прошлому опыту; 30) нежелание сталкиваться с проблемой; 31) отношения с другими людьми; 32) отношения с собой или к себе; 33) рефлексия своих переживаний; 34) связь с высшим; 35) ценность, значимость; 36) утрата; 37) способы совладания и решения и их поиск; 38) переживание особенности восприятия; 39) осмысление, осознание, понимание ситуации; 40) изменения; 41) доверие/недоверие; 42) переживание нецельности; 43) долженствование; 44) размышление об угрозе.

Результаты по выборочным категориям. Приводим в качестве примера подробный фрагмент результатов анализа текстов по выборочным категориям.

Так, категория «удивление» представлена в первой и третьей сессиях описываемого фрагмента. В первой сессии она описывается чувством ошарашенности (59)[*] — «Меня это ошарашивает» и удивлением от несоответствия поведения отношению (99) — «Я удивлена, что заботилась о ней, когда она болела». В третьей сессии категория удивления проявилась в удивлении от печали (37) — «Когда она (печаль) пришла вот и я удивилась ей, то есть она пришла в тот момент, когда в я приняла решение» и удивлении от информации о терапевте (39) — «Вот балерина удивила. Вы реально думали, что будете балериной (смеется)».

Категория «страх» фиксируется в сессиях 1—3. Так, в первой сессии ей соответствуют следующие коды:

•     страх себе признаться (18) — «Я вообще это ощущала в большей степени как обузу. Хотя очень так боялась себе в этом признаться, поскольку тогда ты плохой человек»;

•    кошмар (63) — «Для меня это было какая-то кошмарная мысль»;

•     ужас перед старением (3) — «Вот меня видимо пугает, совсем пугает, ужас, ужас, ужас. Ну то есть вот это... такая возрастная проблема, наверное...».

Во второй сессии категория страха описана следующими кодами:

•     страх потерять ценное (77) — «Потому что, видимо, всегда есть страх, что у меня это (то, что личностно значимо) начнут отнимать, вот, потому что, ну, периодически.»;

•    страх потери контакта с собой (17) — «Я боюсь потерять себя»;

•     ужас от ощущения доживания (3) — «Когда я понимаю, что доживать все-таки еще, если, так сказать, Бог даст, долго, то я в общем прихожу в ужас, что так долго еще и доживать. Это вообще какой-то кошмар получается».

В третьей сессии присутствует страх отказа от контроля (5) — «Видите, вот это вот отказ от такого, в общем, контроля и управления — это очень такой... настолько страшная история; оно же не зря все время пугает.» и страх перед хаосом (11) — «А здесь всегда есть опасность, я очень боюсь вот людей таких, которых несет все время, потому что это не есть. для меня это торжество хаоса. в отдельно взятом человеке».

Категория «незнание, непонимание»- также присутствует в сессиях 1—3 описываемого фрагмента. В первой сессии ей соответствуют коды:

•    ощущение незнания (27) — «Есть ощущение незнания»;

•     непонимание (47) — «Такой дикий дисбаланс какой-то. и вот как мне для себя это решить, я никак не пойму до конца»;

•     непонимание себя (19) — «Почему так происходит? Но, по сути дела, когда-то это все была чепуха, когда надо было поступать, вообще любой трудности.».

Во второй сессии также присутствует непонимание (5) — «Там что- то, мне кажется, есть нерешенное — хотя, может, это кажется; надо бы узнать... хотелось бы. прояснить», тогда как в третьей сессии возникает неопределенность (17) — «Здесь как-то так вот стоишь и очень много неизвестности, непонятности».

Категория «препятствия, ограничения» встречается в первой и второй сессиях. В данную категорию были объединены следующие коды. Из первой сессии:

•     переживание внутренних ограничений (16) — «У меня действительно, внутри меня какие-то жуткие ограничения вообще, со всем этим, ну, вот. И мне ничего поделать с этим не получается»;

•     ощущение внутренних препон (17) — «Ну у вас эти жалобы как бы ... а-а-а. как я это видел, то есть, я хотел прийти и рассказать о своей проблеме, вот попытаться разобраться в чем препоны внутренние вот...».

Из второй сессии: понимание тупиковости ситуации (73) — «Ну вот, я понимаю, что это просто тупиковая такая вещь, которую если я сама для себя чего-то не пойму, буду просто упираться там в одно и то же. В конечном итоге, всегда».

Категория «ожидания» представлена следующими кодами. В первой сессии:

•     надежда (69) — «Значит под этим есть, наверное, какой-то хороший слой, (смеется) есть надежда, который сможет чрез это продраться все-таки, ну вот»;

•     надежда на помощь терапии (83) — «Да, есть такая надежда, что м-м-м. Это взгляд со стороны, совершенно с другой стороны, с которой бы я не рассматривал.».

В третьей сессии: ожидание плохого, незаслуженность хорошего (49) — «Если все хорошо, мне кажется, что я этого не заслуживаю и жду чего-то плохого, либо я нахожу к чему придраться или что не так, а это все переживания, раздуваю их до огромных масштабов и решаю, что пора все сворачивать», и надежда на рост (1), «<...> то есть я думаю, что деревом оно станет там, на протяжении всей жизни оно будет расти как- то, кора его будет уплотняться».

Анализ ключевых тем. Выделяя ключевые темы каждой сессии, мы видим, что в начале работы клиенты очень интенсивно переживают непонимание и замешательство из-за новой ситуации, неуверенность в самораскрытии, незнание, как вести себя и с чего начинать («Я достаточно смутно себе представляю, как это происходит, поэтому я как-бы так вот отдаюсь ситуации», «Привыкаю пока (смеется)»). Переходя к описанию состояний, которые связаны с причиной обращения за по - мощью, клиенты демонстрируют широкий спектр самых разных нега - тивных эмоций: растерянность, страх (от волнения до ужаса), печаль, обиду, отвращение, вину. Уникальными для первой сессии выступили переживания эмоциональной усталости, разорванности («Сейчас у меня постоянно вот такое состояние абсолютной разорванности, потому что все, что я привыкла делать, я вижу, что это уже не работает») и расфо- кусированности, отсутствия опоры («С действованием связана именно моя способность вот ну, что ли собирать свою энергию, свои эмоции вот на. ну фокусировать их, да? на важном, а не... вот какая-то <смешок> рассеянность вот эта, она действительно есть.», «Я начинаю тонуть в этом и. почему, собственно говоря, впасть в кризис, потому что это больше как вниз для меня внутренне, если пространственную брать метафору»).

Для этого этапа характерны ощущения препятствия, внутренних ограничений, которые ослабевают ко второй сессии и совсем исчезают к третьей («У меня действительно, внутри меня какие-то жуткие ограничения вообще, со всем этим», «А вот эти именно препоны, они какие-то действительно предательские, расслабляют... и... делают «жидким» изнутри»). В сочетании с неспособностью преодолеть эти ограничения, переживанием беспомощности и бессилия («И у меня ничего поделать с этим не получается») у клиентов формируется чувство собственной неценности, сомнения в себе, они подвергают себя самокритике («Я не представляю ценности, я должна что-то делать, чтобы меня признали») и нуждаются в обретении точек опоры и возвращении целостности и способности действовать («И я хотела бы для себя просто сейчас понять, где мои точки опоры, чтобы ну, даже если вот там какой-то вызов будет, то я бы смогла ну какую-то вот эту целостность, собранность внутреннего состояния и способности действовать»).

На первой сессии происходит особенно активное обращение клиентов к прошлому опыту, чаще всего — травматическому («И вот это было очень.. ну, то есть неприятно»), и лишь в отдельных случаях — к ресурсному («Да, и вот в прошлый кризис, в общем, это осознание мне очень помогло»).

Наряду с преобладанием негативных переживаний клиенты испытывают надежду на то, что терапия может помочь («Да, есть такая надежда, что ммм. это взгляд со стороны, совершенно с другой стороны, с которой бы... я не рассматривал», «пробьет маленький лучик.»).

Последующие встречи с терапевтом, как правило, начинаются с констатации произошедших изменений («Хотел бы сказать о. событиях прошедшей недели. Эффект был, прошедшие события. подсказывают, что, в принципе, я могу (запинается) на-на-найти себе дело, которое действительно будет полезным объективно. мною ощущаемо», «У меня тут интересные такие были ощущения после нашего предыдущего разговора... после этого какое-то напряжение внутри спало, стало меньше, я это почувствовала»).

На второй сессии переживания страха и неприятных событий в прошлом сохраняются, но проявляются уже в меньшей степени. Спектр состояний, о которых говорят клиенты, расширяется за счет позитивных переживаний теплоты, душевности, благодарности, комфорта. Отношение к себе, наряду с переживанием неуспешности и неудовлетворенности, также дополняется осознанием важности контакта с собой, самопринятия («И вот этот контакт внутри себя с самой собой — он для меня важен. То есть как бы такой. полнота, ощущение себя, своей жизни»). Появляются попытки найти решение проблемы.

На третьей сессии клиенты продолжают обращаться к опыту позитивных переживаний — комфорта, тепла, интереса и близости с людьми («Все очень греет прям <смешок> душу, если так можно сказать», «Очень душевная была компания. И вот рядом с ними очень хорошо греться. Там неподдельный интерес есть»). Негативные состояния, хотя и не сходят на нет, но меняют свою интенсивность и тип — на место сильным переживаниям страха приходит печаль («Печаль какая-то большая такая и в ней много всего. Вот в этом смысле не изменилось ничего, то есть она такая... когда она пришла вот, и я удивилась ей. То есть она пришла в тот момент, когда в я приняла решение», «Вернулась печаль... на стороне я не чувствовала ее, вот сейчас она вернулась»).

Звучат темы, отражающие авторскую позицию по отношению к своим проблемам, желание взять ответственность за себя («Поэтому надо учиться самостоятельно справляться со всеми этими вещами», «Мне бы наоборот научиться и просить, и доверять, и слушать каким- то образом», «Хочу делать что-то настоящее»). На этом фоне меняется и отношение к себе — при сохранении самокритики, клиенты признают свою полезность, способности, заслуги («Поскольку оно вышло в третий раз, я уже как-то подумала, что я все-таки какое-то отношение к этому имею... я сейчас даже уверена, что я имею» (отношение к хорошей работе. — Прим. авт.)).

На последних сессиях появляются новые темы, отражающие цен­ностно-смысловые процессы клиента, осознание ими ситуации в новом ключе и фиксация изменений («Я нашла какие-то, нащупала какие-то взаимосвязи», «Меня затронуло, что я возможно сама это называю проблемой. Ну так, под знаком минус как бы это оценивала, а то, что на самом деле — да, детские качества — это прекрасно, и то, что это, ну скажем так, то зернышко для роста, для плодов дальнейших», «В принципе, на событийном уровне перемены есть в лучшую сторону»).

Масштаб и устойчивость этих изменений переживаются всеми клиентами по-разному, но почти все, прямо или метафорически, выражают надежду на их продолжение и укрепление («Тем не менее, хоть как-то чуть-чуть появилось какое-то. впереди. Какой-то огонек, что ли», «То есть я думаю, что деревом оно станет там, на протяжении всей жизни оно будет расти как-то, кора его будет уплотняться»).

Следует отметить, что сквозной темой для всего процесса терапии и почти для всех клиентов выступил запрос к терапевту на оценку нормальности и правильности себя, своих действий, мыслей и чувств, либо их квалификацию как ненормальных («А я не знаю, правильно, неправильно это.», «Когда я вообще так задумываюсь, то мне вообще не очень хорошо делается, потому что это, конечно, ненормально абсолютно», «Когда слезы у тебя появляются совершенно в тех моментах, когда у других людей они вроде бы и не должны появляться, тоже вот это вот ощущение какой-то ненормальности»).

Безусловно, здесь мы прочертили общий вектор изменений в переживаниях клиентов от напряжения и растерянности в ситуации терапии к доверительным отношениям с терапевтом, от проблемных состояний растерянности и замешательства к большей прояснененности и сфоку­сированности, от пассивной и беспомощной позиции к деятельной и обнадеженной. Индивидуальные рисунки такого движения более амби­валентны, сложны и нелинейны — клиенты и в рамках одной сессии, и на протяжении терапии многократно возвращаются к своим болевым точкам, погружаются в травматические переживания, но по мере продвижения над этими процессами все больше надстраивается рефлексивная работа, проблема вводится в другие смысловые пространства, что и становится ресурсом для ее решения.

Анализ результатов в контексте модели оптимального переживания. Вторым этапом анализа стало соотнесение выделенных категорий с моделью оптимального переживания. Результаты кодирования переживаний клиентов были сопоставлены нами с компонентами оптимального переживания. В итоге были получены следующие данные по проявлен­ности этих компонентов в динамике от первой к третьей сессии (в скобках после кода указан номер клиента и номер строки стенограммы).

На первой сессии:

•     пустота — код, «бессмысленность» (Кл1, 41) — «Смысла этого, зачем это нужно, почему я вынуждена жить, если это не выглядит сильно привлекательным, я никогда не могла найти ответ на этот вопрос. То есть такое ощущение, что меня кто-то заставляет»;

•     смысл — коды: переживание ненапрасности опыта (Кл5, 43) — «То есть все не зря и все такое. Как-то так» и «смысл» (Кл5, 43) — «И для меня луч света такой просиял — что есть перспектива, есть смысл»;

•     долг (усилие+смысл) — коды: переживание персональной ответственности в профессиональной сфере (Кл3, 37) — «Этого главного слишком много, и тогда не хватает на это главное сил; профессиональная жизнь много завязана именно на моей персональной ответственности. И это мой выбор»; желание взять ответственность за свою жизнь (Кл1, 67) — «Нет, жертвой, как раз жертвой я себя ощущать совершенно не хочу. Я считаю, что человек, в первую очередь, сам ответственен за свою жизнь»; состояние взрослого связано с ответственностью (Кл2, 15) — «Это уже невозможно выдерживать, потому что... я не могу сказать, что мне не нравится взрослая часть моей жизни, она мне очень нравится. Но она навешивает бесконечное количество ответственности»;

•     радость (смысл+удовольствие) — коды: переживание счастья из-за самореализации (Кл1, 29) — «Я реализуюсь в профессии, я чувствую себя счастливой, я нашла себе мое любимое хобби»; удовольствие и смысл (Кл5, 73) — «Но, тем не менее, мне посчастливилось встречать людей, которые... рядом с которыми хотелось быть, жить и питаться их опытом, от их опыта. Их было мало, но это были замечательные примеры (вздох), такой вот своего рода высший пилотаж»;