Комплексное ПТСР: особенности психотерапии последствий пролонгированной травматизации

Введение

За более чем 60 лет своего развития когнитивная психотерапия во главе с Аароном Беком прошла поистине блистательный путь: от первых описаний специфичности сновидений депрессивных пациентов и обоснования понятия автоматических мыслей до приложения когнитивного подхода к психотерапии тревожных расстройств, супружеских проблем, шизофрении и др. [7]. Когнитивно-поведенческая терапия (КБТ) является одним из наиболее эффективных методов лечения ПТСР [1; 2]. Кроме того, теоретические представления КБТ являются теоретической основой других подходов, используемых в терапии травмы: например, когнитивной процессуальной терапии и диалектической поведенческой терапии.

В 2018 году Всемирная организация здравоохранения представила 11-ю редакцию Международной классификации болезней (МКБ-11)[1]. В эту редакцию, помимо посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), вошло комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (КПТСР). Кроме трех групп симптомов ПТСР («повторное переживание», «избегание» и «чувство угрозы»), КПТСР включает три дополнительные группы признаков: эмоциональная дисрегуляция (emotional dysregulation), негативный образ Я (negative self-concept), нарушения в отношениях (disturbance in relationships). Эти дополнительные симптомы объединяются понятием «нарушения в Я-организации» (disturbances in self-organization) [28].

Необходимость введения КПТСР в МКБ связана с тем, что критерии ПТСР соотносятся преимущественно с событийной травмой, которая четко очерчена во времени. При этом психопатологические нарушения у тех людей, которые подвергались травматизации в течение длительного времени (например, повторяющееся физическое и эмоциональное насилие), оставались за рамками ПТСР. Вместе с тем очевидно, что трав- матизация людей, переживших несчастный случай или стихийное бедствие, значительно отличается от травматизации тех, кто пережил насилие либо отвержение со стороны значимых близких. Важное значение для понимания эффектов травмы имеет также этап развития личности, на котором был пережит травматический опыт в интерперсональной сфере. Последствия травматизации, пережитой в детстве или подростковом возрасте, являются наиболее патогенными.

Таким образом, целью данной статьи является анализ диагностических критериев КПТСР и соотнесение их с критериями феноменологически близких расстройств — ПТСР и ПРЛ (пограничное расстройство личности), а также осмысление специфики психотерапии КПТСР в контексте современных психотерапевтических подходов.

Комплексное ПТСР: история и критерии диагностики расстройства

ПТСР и КПТСР. Разделение психических травм на два типа проведено достаточно давно [34] и связано с пониманием различных механизмов, лежащих в основе развития нарушений. Ситуативная травма — это психологические последствия подверженности влиянию краткосрочного, неожиданного травматического стрессора, который влечет за собой угрозу смерти или нарушения физической целостности (примеры: сексуальное насилие, техногенные и естественные катастрофы, дорожно-транспортные происшествия, захват заложников, ограбления). Событие оставляет неизгладимый след в психике индивида (индивид часто видит сны, в которых присутствуют те или иные аспекты события), следы в памяти носят яркий и конкретный характер. Пролонгированная травма — последствия влияния на человека повторяющихся травматических событий. К такого рода воздействиям относят участие в военных действиях, повторяющееся физическое и сексуальное насилие, а также различные виды эмоционального насилия: эмоциональное отвержение, травля, вербальное насилие (угрозы, оскорбления, унижения) и др. Для такого рода травматических воздействий характерна вариативность, множественность, повторяемость травматической ситуации, а также ее предсказуемость. Часто ситуация возникает по умыслу других людей. Таким образом, КПТСР является последствием пролонгированной трав- матизации.

Изначально симптоматика КПТСР была описана в категории «Расстройства, связанные с экстремальным стрессом, не уточненные» (Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified — DESNOS) [27], которая не была включена в DSM-IV, однако подробно эмпирически изучена. Впоследствии категории “DESNOS” и “Complex PTSD”ctmu употребляться в одном значении. КПТСР отражает последствия комплексной травмы у взрослых и подростков. Для диагностики последствий комплексной травмы в детском возрасте существует категория «Травматическое расстройство развития» (Developmental trauma disorder) [35], которое также не входит в диагностические системы, но активно изучается и дискутируется в поле исследований детской травмы.

В процессе хронической травматизации в интерперсональной сфере развитие личности происходит в условиях, где основные усилия человека направлены на физическое и психическое выживание, а не на решение обычных задач возрастного развития [20; цит по: 25]. Процесс нормального развития предполагает активность мозга в достижении оптимального состояния между тем, чтобы выдерживать новое и стремиться к привычному. Если мозг функционирует в режиме выживания, то его приоритетная задача — экономить ресурсы. Это происходит за счет развития автоматических адаптивных процессов, которые функционируют за пределами осознавания и, в случае длительной хронической травматизации, становятся привычными. Происходит сдвиг в мотивации: человек больше не ищет удовольствия, а фокусируется на избегании боли, постепенно утрачивая обретенные в процессе социализации навыки. Телесные ощущения становятся также субъективно воспринимаемым источником опасности и вызывают негативные эмоции (тревогу, подавленность).

Симптоматика КПТСР включает, помимо симптомов ПТСР, следующие нарушения [13]:

Эмоциональная дисрегуляция. Эмоциональное состояние характеризуется преобладание дисфории и мыслями о суициде. Расстройства регуляции эмоций связаны со сложностями в регуляции гнева, а также с использованием для регуляции эмоций самоповреждения, психоактивных веществ и других внешних ресурсов (например, компульсивное переедание или сексуальная активность). Сложности в регуляции гнева приводят к тому, что индивиды с интерперсональной детской травмой часто обрывают психотерапевтическое лечение.

Нарушения самовосприятия. Людям с симптомами КПТСР свойственны негативные представления о себе. Они чувствуют себя беспомощными, неэффективными, нарушенными и не нужными другим. Такой взгляд на себя базируется на детских представлениях о том, что если что- то идет не так, то ребенок сам является причиной этого. Иными словами можно сказать: «Со мной плохо обращались, потому что я плохой».

Нарушения в отношениях. Хроническая травматизация в межличностной сфере приводит к дефициту доверия другим людям, поэтому людям с КПТСР сложно обращаться за поддержкой к другим. В партнерских отношениях они испытывают сложности с тем, чтобы вовремя распознать сигналы опасности или плохого отношения к себе. Там, где не- травмированные люди могут сказать «стоп» и настоять на приемлемых вариантах общения либо выйти из отношений, люди с КПТСР не могут прекратить плохое обращение с собой (в том числе из-за отсутствия социальной поддержки) и ревиктимизируются [27].

Следует иметь в виду, что изначально предложенная для DSM категория КПТСР, кроме описанных выше нарушений, включала следующие (они не вошли в МКБ-11) [29]:

Нарушения внимания и осознанности (диссоциация). У лиц с КПТСР затруднена консолидация травматической информации в биографический нарратив, образ Я и образ мира. Этот опыт становится отдельным элементом сознания, который не включен в повседневную жизнь. «Отщепленные» элементы носят, как правило, сенсорный либо перцептивный характер и не могут быть выведены на вербальный уровень. Индивиды с КПТСР могут демонстрировать переживания «выпадения» из реального опыта и забывчивость. Им зачастую сложно удерживать опыт, полученный на терапевтических сеансах. Часто наблюдается амнезия на конкретные события либо на целые периоды жизни. Диссоциативные феномены встречаются и при классическом ПТСР, но наибольшей выраженности диссоциация достигает после пролонгированной травмати- зации [23].

Соматический дистресс включает нарушения работы пищеварительной системы, симптомы хронической боли, проблемы с дыханием и сердечно-сосудистой системой, конверсионные симптомы и сексуальные дисфункции.

Изменения в смысловой сфере определяются через чувство хронической безнадежности и отчаянья, а также утрату предшествующих трав- матизации представлений о мире [3].

Клуатр и др. [14] была разработана методика, названная «Международный опросник травмы» (“International trauma questionnaire”), суб­шкалы которого включают признаки КПТСР. Опросник позволяет проводить кросс-культурные исследования на выборках лиц, переживших длительную травматизацию.

Эмпирически было показано, что среди лиц, проходящих терапию в связи с переживанием психических травм, можно выделить кластер с симптоматикой ПТСР (и он соотносится с событийной травмой), а также кластер, где наряду с симптомами ПТСР присутствуют симптомы нарушения Я-организации, т. е. группа КПТСР [12].

Вместе с тем существует альтернативная точка зрения, суть которой в том, что разница между ПТСР и КПТСР недостаточно эмпирически обоснована [17; 6; 21]. Подчеркивается, что сложности с регуляцией эмоций, нарушения самовосприятия и отношений характерны также для ПТСР и, соответственно, могут быть включены в диагностическую категорию «ПТСР». Собственно, эта точка зрения нашла свое отражение в DSM-V[2], куда не было включено КПТСР, а диагностические критерии ПТСР подверглись серьезным изменениям. В частности, был внесен критерий, названный «Негативные изменения в когнициях и настроении», куда вошли отдельные признаки нарушений Я-организации.

Дифференциация КПТСР и пограничного расстройства личности (ПРЛ). Клиническая картина КПТСР (МКБ-11) и ПРЛ (DSM-V) на первый взгляд выглядит схожей, особенно если речь идет о тех пациентах с ПРЛ, которые пережили в детстве физическое, эмоциональное и сексуальное насилие. Однако базовые клинические признаки ПРЛ и КПТСР, а также подходы к психотерапии значимо различаются. Во-первых, КПТСР содержит, прежде всего, симптоматику посттравматического стресса и работа с травматическими воспоминаниями является одной из основных задач.

Лица, страдающие ПРЛ, могут не иметь в анамнезе случаев психической травматизации, что указывает на серьезный вклад генетической предрасположенности [18]. Таким образом, диагностика ПРЛ, в отличие от КПТСР, не предполагает обязательного травматического события в анамнезе (критерий А). Основной характеристикой ПРЛ является личностный дефицит, который проявляется в страхе быть брошенным, нестабильности образа Я, непостоянстве в отношениях в виде идеа- лизации/обесценивания и импульсивном поведении. В КПТСР страх отвержения не является характерной чертой, а образ Я и самооценка скорее негативны, чем нестабильны. В сфере отношений преобладают избегание, а не колебания между идеализацией/обесцениванием [13].

В нарушениях регуляции эмоций, которые характерны для обоих расстройств, также наблюдаются значимые различия. В случае КПТСР нарушения регуляции эмоций связаны, прежде всего, с эмоциональной сензитивностью, сложностями в регуляции гнева и неэффективными копинг-стратегиями (в частности, со злоупотреблением психоактивны­ми веществами). В ПРЛ также могут наблюдаться эти проявления, но основной чертой является самоповреждение и суицидальное поведение.

Различия в симптоматике КПТСР и ПРЛ были эмпирически подтверждены с помощью процедуры латентного анализа классов [13] на выборке из 280 женщин с историей насилия в детском возрасте. Показано, что наряду с группой с низкой выраженностью симптоматики ПТСР, КПТСР и ПРЛ, выделяются три группы: 1) с симптомами ПТСР, но без симптомов КПТСР; 2) с симптомами КПТСР (ПТСР плюс признаки нарушения Я-организации), но без выраженных симптомов ПРЛ; 3) ПРЛ. В группе ПРЛ, по сравнению с группой КПТСР, наблюдались более высокие значения по основным симптомам ПРЛ: отчаянные попытки избежать одиночества, нестабильность в представлениях о собственном Я, неустойчивые и бурные межличностные отношения, импульсивность.

Таким образом, ПРЛ является расстройством личности, тогда как КПТСР — нет. При КПТСР мы наблюдаем, скорее, негативный взгляд на отношения и стремление избегать их, тогда как для лиц с ПРЛ отношения являются основным источником эмоций. То же касается образа Я: у лиц с КПТСР он скорее негативен, как, например, в случае депрессивных расстройств, тогда как у лиц с ПРЛ он крайне нестабилен и флуктуирует от идеализации до обесценивания.

Вместе с тем очевидно, что дифференциальная диагностика между КПТСР и ПРЛ сложна, так как оба расстройства имеют общие черты. Сам термин «нарушения Я-организации», обозначаемый для основных симптомов КПТСР, предполагает наличие серьезных личностных де­фицитов. Есть основания полагать, что само понятие «Я-организация» нуждается в более серьезной концептуализации. Так, в психодинамиче­ской теории проработаны представления о функциях Я, куда входят регуляция импульсов и аффектов, способность к объектным отношениям, поддержание самоуважения, способность к тестированию реальности [31]. Однако психологическая наука за рамками психоанализа оперирует отдельными разрозненными конструктами («самоэффективность», «самоуважение», «регуляция эмоций», «отношения привязанности»), которым посвящены тысячи отдельных эмпирических исследований, но их связанность общим фактором, его содержательная наполненность и роль в психологическом благополучии человека к настоящему моменту не раскрыта. «Я-организация» — это, вероятно, один из терминов, который может стать конструктом, объединяющим функции Я.

Принципы психотерапии КПТСР

Существует несколько научно обоснованных подходов к психотерапии ПТСР [5; 8]. Однако исследования, проведенные для доказательства эффективности этих подходов, проведены преимущественно на лицах, переживших единичные травматические события. Таким образом, случаи комплексной травмы не включаются в исследовательские выборки, так как не вписываются в категории, необходимые для ясного исследовательского дизайна [15]. Следовательно, исследования эффективности психотерапии ПТСР не включают наиболее сложные и тяжелые случаи травматизации. На данный момент не хватает исследований, оценивающих эффективность разных психотерапевтических подходов в снижении симптоматики нарушений Я-организации.

В метаобзоре [19] было обнаружено всего восемь отвечающих критериям качества исследований эффективности психотерапии КПТСР: пять проведены на взрослых выборках и три — на детских. Исследования на взрослых выборках включали психообразование, когнитивное реструктурирование и экспозиционную терапию. Исследования на детских выборках включали ДПДГ (десенсибилизация и переработка движениями глаз) и практики осознанности. Был сделан вывод о недостаточности эмпирических оснований для определения наиболее эффективного метода. В другом метаобзоре показано, что когнитивно-поведенческие методы были эффективнее других в коррекции нарушений отношений как компонента нарушений Я-организации [26].

Ариэль Шварц в своем руководстве по терапии КПТСР [4] в качестве основных подходов для психотерапевтической работы указывает следующие: когнитивно-поведенческая терапия (КБТ), диалектическая поведенческая терапия (ДПТ), телесно ориентированная психотерапия, комплементарная и альтернативная медицина (техники релаксации, осознанность, лечебная йога).

Группой экспертов Международного общества исследований посттравматического стресса (International society for posttraumatic stress studies — ISTSS) на основе консенсуса было создано руководство для лечения комплексного ПТСР [11]. Руководство предполагает три фазы лечения, каждая из которых имеет определенные задачи. Данный подход, по мнению авторов, позволяет предотвратить возможное усиление симптомов при работе с травматической памятью у лиц с КПТСР, благодаря введению предварительной фазы для стабилизации состояния [10].

В фазе 1 «Стабилизация и развитие навыков» усилия направляются на развитие чувства безопасности, т. е. на работу с теми характеристиками пациента и его окружения, которые представляют угрозу. Если покинуть опасные условия жизни не представляется возможным, обсуждаются ресурсы, которые могут быть задействованы в случае актуальной опасности. На этой фазе также проводится информирование (психо­образование) клиента о последствиях травмы для развития человека, его картины мира и отношений. Акцент делается на развитии навыков регуляции эмоций и управления стрессом. Дополнительно могут применяться медитация и техники, направленные на повышение осознанности (mindfulness). Одну из главных ролей в достижении задач на этой фазе играют терапевтические отношения, которые реализуются в поддержке клиента и поощрении его в развитии навыков безопасного поведения в отношениях.

Вторая фаза терапии «Обзор и переоценка травматических воспоминаний» является основной в терапии травмы со времен классического психоанализа. На этом этапе происходит работа с травматическими воспоминаниями через их ре-переживание в безопасном контексте терапевтических отношений. Пересмотр и переоценка травматического нарратива способствует интеграции травматических воспоминаний в структуру автобиографической памяти, что, в свою очередь, повышает когерентность и континуальность представлений о собственном Я и улучшает качество отношений с другими. В процессе проработки травматических нарративов в фокусе внимания удерживается развитие навыков управления эмоциями, самоэффективность (вера в эффективность собственных действий и ожидание успеха от их реализации) и межличностные навыки.

В третьей фазе «Консолидация достижений» прогресс в виде усиленных эмоциональных и социальных компетенций клиента, которые апробируются в реальных жизненных условиях. Терапевт поддерживает клиента в процессе трансформации его жизни. Планируются «бустерные» сессии на случай необходимости «обновить» знания и навыки, обобщаются ресурсы.

Вместе с тем, описанный выше подход серьезно критиковался группой других экспертов в области посттравматического стресса. Основные расхождения во взглядах касаются первой фазы — фазы стабилизации. В критической статье Джона и др. [17] со ссылкой на метаанализ Пауэрс и др. [30] указывается на то, что типы травмы и ее повторяемость не являются значимыми предикторами успешности лечения. Таким образом, авторы отрицают необходимость введения предварительной фазы. Более того, приводятся сведения о том, что досрочный выход из терапии не связан с типом травмы. Таким образом, окончательный вывод авторов критической статьи состоит в том, что терапия ПТСР и КПТСР не должна иметь значимых отличий.

Другая важная работа в направлении терапии комплексной травмы была проделана учеными из Центра травмы Института ресурсов правосудия (Trauma center at Justice Resource Institute) в Массачусетсе (США). Разработанный ими подход, названный «Компонентная психотерапия» (Component-based psychotherapy) [16; 24], ориентирован, прежде всего, на работу с клиентами, пережившими психологическое насилие в детстве, в частности, — эмоциональный абьюз и неглект. Эмоциональный абьюз предполагает унижение, обвинение в семейных проблемах, проявление враждебности, избыточные требования, непредсказуемость поведения, запугивание, гиперконтроль и некоторые другие формы плохого обращения с ребенком. Неглект означает физическое отсутствие значимого близкого либо эмоциональную невключенность, а также игнорирование.

Опираясь на многолетний клинический опыт, авторы утверждают [22], что именно эмоциональное насилие приводит к крайне тяжелым отдаленным последствиям по сравнению с другими видами травматиза- ции (например, физическим и сексуальным насилием). Эти наблюдения подтверждаются эмпирически: вербальный абьюз со стороны родителей имеет негативное воздействие на развивающийся мозг ребенка и выраженность психопатологической симптоматики, сравнимый или даже превышающий по силе воздействие других видов травматизации [32; 33].

Теоретико-эмпирической базой для разработки компонентного подхода стали представления о травматической памяти, травматическом нарративе, диссоциации и методах работы с ними. Авторы опирались также на описанное выше экспертное руководство для лечения КПТСР и экспертное руководство по терапии диссоциативного расстройства идентичности Международного общества исследований травмы и диссоциации [9].