Рефлексия жизненного сценария и связанных с ним бессознательных убеждений и проекций будущего как фактор длительности ремиссии при синдроме зависимости от алкоголя у мужчин

Введение

Алкогольная зависимость (АЗ) — одна из главных причин повышенной смертности среди мужского населения России [3]. Это обуславливает актуальность исследований, направленных на повышение эффективности психосоциальной реабилитации людей с АЗ.

Современная наука утверждает, что люди помнят свое прошлое для того, чтобы строить собственное будущее [36]. Проспективное мышление (ПМ) как способность к созданию психических репрезентаций вероятных событий будущего [8] — невозможно без ключевых механизмов создания автобиографических воспоминаний: 1) «конструирования сцены» за счет интеграции эпизодических (конкретных) деталей на основе более абстрактного семантического знания-опоры (использование семантической опоры или «семантический скаффолдинг»); 2) проекции «Я» в будущее за счет способности переключать внимание с настоящего момента на другой временный контекст, осознавая себя как его участника (автоноэтическое сознание) [19]. Нарушения ПМ существуют параллельно дефицитам автобиографической памяти и считаются трансдиа­гностическим фактором психических расстройств [15; 24].

Особая форма ПМ — «воспоминания о будущем» [27] — однажды смоделированные, важные для личности образы будущего, запоминаемые и в дальнейшем извлекаемые в зависимости от ситуации — произвольно или непроизвольно [18]. Предположительно, эти «готовые» образы будущего направляют принятие решений и поведение человека в ситуациях неопределенности и выбора [8], действуя подчас имплицитно, вне осознания, как определенное психическое напряжение, возникающее при неудовлетворении намерения и исчезающее при его осуществлении [31]. Влияние имплицитных когниций на эксплицитное, хорошо осознаваемое и чаще всего произвольное ПМ, убедительно продемонстрировано исследователями [39].

Смоделированные в детстве под воздействием близкого социального окружения и культуры «воспоминания о будущем», связанные с образами будущих «Я» в контакте с людьми и миром и существующие в рамках представлений о собственной судьбе и ее исходе — «финальной сцене» [13], — описываются термином «жизненный сценарий» [13; 38]. Имплицитный или бессознательный жизненный сценарий (который следует отличать от «культурного сценария» — хорошо осознаваемого представления об очередности событий типичного жизненного пути в рамках данной культуры [14]) и его компоненты — «ранние решения» [22], а в когнитивно-бихевиоральной терапии (КБТ) — «базовые убеждения» [11], выступают в качестве семантической опоры для моделирования произвольных образов будущего. В этом смысле сценарий ограничивает свободу выбора и становится фактором, препятствующим самоэффективности и автономии личности. Так, содержание сценария человека часто определяет тяжесть и фатальный исход АЗ [35]; агрессивное и суицидальное поведение людей с АЗ [37]; высокую «виктим­ность» их созависимых партнеров [33]. Изменение жизненного сценария, возможное через осознание лежащих в его основе убеждений, и моделирование нового образа будущего и «финальной сцены», например, в результате принятия нового решения [22], приводит к отказу от самоповреждающих сценарных моделей и более автономному поведению [37].

КБТ — от классической когнитивной терапии А. Бека [9] до подходов «третьей волны» (диалектическая бихевиоральная терапия, схема-терапия) — позволяет изменять будущее пациента через осознание и реконсолидацию психического прошлого. Улучшение психического и социального благополучия человека происходит с помошью рефлексии мыслительных процессов, их «глубинных оснований или определенных исходных представлений» [6, с. 110], а также поиска и отработки способов их перестройки для создания новых моделей мышления и изменения связанных эмоциональных и поведенческих паттернов. Способность к рефлексии содержания своей психики описывается как метакогнитивная, отражающая такие психологические конструкты, как ментализация, теория психического, самореферентный процесс, рефлексивное сознание, социальный интеллект и другие. Она тесным образом связана и со способностью к ПМ, поскольку ни то, ни другое немыслимы без сознательного усилия к децентрации — смещению фокуса с текущей позиции «Я» на другие возможные точки зрения [36]. Способность к рефлексии у людей с АЗ значительно нарушена: они не рассматривают проблему (в том числе самой АЗ) с альтернативных точек зрения, не способны к распознаванию и пониманию эмоций собеседников и своих психических состояний [16]. Тяжесть нарушений рефлексии закономерно нарастает с тяжестью симптомов АЗ и депрессии [16] и определяет негативные результаты лечения, например, досрочный уход из терапии [34].

Ориентация новых стратегий КБТ на достижение выздоровления или восстановления (recovery) для «трудных» пациентов с хроническими психическими заболеваниями отражает общую тенденцию современной психотерапии к поиску новых критериев излечения [12]. Recovery наркологических пациентов определяется как «... дорога исцеления и преображения личности, в конце которой стоит возможность жить полноценной жизнью в том сообществе, которое человек выбирает, а также возможность полной реализации своего личностного потенциала» [12; с. 156]. Данное определение в значительной мере отражает понятие автономности Э. Берна [13] как свободы от жизненного сценария и в этом смысле подчеркивает актуальность нашего исследования, результаты которого могли бы помочь определить стратегии достижения recovery у людей с АЗ.

Гипотеза исследования. Проверялась гипотеза о связи способности к рефлексии жизненного сценария и его компонентов (сценарных семантических опор, например, «финальной сцены») с более благоприятным течением АЗ по критерию длительности формируемых ремиссий. Предполагалось, что пациенты с АЗ, способные к вербализации долгосрочных, личностно значимых представлений о собственном будущем, отражающих базовые убеждения об их жизненном пути, а также к экспликации общего автобиографического знания (история семьи, семейные легенды, любимые детские произведения), составляющего семантическую опору сценария, способны к поддержанию более длительных ремиссий по сравнению с пациентами, не рефлексирующими на тему своей жизненной истории и будущего.

Методы и процедура

Поперечное исследование, одобренное Локальным этическим комитетом, проведено в 2019—2020 гг. в «Московском научно-практическом центре наркологии Департамента здравоохранения г. Москвы».

Процедура. В исследование включались пациенты-мужчины (25—69 лет) с диагнозом АЗ (F 10.2) без сопутствующих психических расстройств, на этапе медицинской реабилитации, прошедшие де­токсикацию не менее чем за 14 дней до первого обследования и злоупотреблявшие алкоголем не менее 14 лет. Пациенты предоставили информированное согласие на участие в исследовании.

Пациенты, соответствовавшие критериям включения по результатам изучения медицинской документации и первичного осмотра клинического психолога, приглашались к обследованию. В течение 4—5 встреч (с перерывом до 5 дней) проводились сбор клинико-анамнестических и биографических данных (посредством полуструктурированного терапевтического интервью, ПТИ [7]); а также психометрическая оценка эксплицитного ПМ — осознаваемых представлений о будущем — с помощью представленных ниже методик. Сбор данных о параметрах жизненного сценария и сценарных семантических опорах («финальной сцене» жизненного пути, любимом художественном нарративе, паттернах межпоколенной передачи и т. д.) проводился в ходе ПТИ, «Сценарного интервью» (СИ) [30], дополняемых фиксацией любимого художественного произведения пациента и изображением его «семейного древа» (ге- нограммы).

Методический комплекс и переменные. В целях анализа выделено три группы переменных.

1.   Сбор данных о социально-демографическом статусе, характере течения АЗ, качестве и длительности ремиссий осуществлялся в ходе ПТИ [7], изучения доступных документов, информации, полученной от специалистов и родственников.

2.   Оценка количественных (число событий будущего, их объем), феноменологических (эмоциональная валентность, яркость, наличие само- проекции, частота представления события, временная дистанция до возникновения будущего события) и содержательных (специфичность/ глобализация, тематика, соответствие событий будущего культурному сценарию, межличностная ориентация и др.) параметров эксплицитных (хорошо осознаваемых и не связанных с жизненным сценарием) представлений о будущем проводилась с помощью контент-анализа следующих методик:

•     Методика исследования самоопределяющих проекций будущего [20; 41] — событий будущего, обладающих высокой личностной значимостью и отражающих центральные темы жизни личности. Испытуемых просили записать одно из таких вероятных событий как можно подробнее, как если бы они рассказывали его незнакомцу, и оценить его характеристики по семибалльной шкале (от наименьшей выраженности/ позитивности параметра к наибольшей).

•     Графическая методика «Линия жизни» (ЛЖ) [4], когда участников просят поставить отметку о собственном возрасте на нарисованной линии, представляющей их жизнь, и отложить от этой точки значимые события их прошлого и предполагаемого будущего, отмечая возраст их наступления, причем чем выше расположено событие — тем оно позитивнее, чем ниже — тем оно негативнее.

•     «Культурный сценарий» [1; 14]: испытуемых просили представить ребенка того же пола, который родился в тот же день и в той же стране, что и испытуемый, и назвать семь возможных событий его жизни, а также оценить вероятность их наступления и валентность. Полученный материал соотносился с событиями ЛЖ с целью оценки «освоения» испытуемыми событий культурно-одобряемого сценария жизненного пути, а также выявления «выпавших» событий.

3. Сбор данных о параметрах жизненного сценария в основном осуществлялся в рамках опросника «Сценарное интервью» (СИ) [29], заполняемого исследователем в ходе беседы с пациентом и верифициру­емого последним по результатам работы. При анализе материала СИ выявлялись, кодифицировались и подвергались количественному и качественному контент-анализу следующие культурные, семейные и индивидуальные семантические опоры, которые рассматриваются в качестве характеризующих жизненный сценарий в различных направлениях психотерапии [9; 13; 17].

•    Модели межпоколенной передачи (соматическая и психическая патология, включая АЗ, продолжительность жизни в семье, профессиональные династии, и т. д.); систематические ранние смерти (в возрасте до 69 лет).

•     Модели семейного нарратива (семейные истории, секреты и легенды; художественные произведения). Например, легенда о происхождении у пациента, любимая сказка которого «Золушка», опирается на сюжетные линии сказки, которые он раскрывает: «Отец считал, что я не от него. ...Так говорила ...моя бабушка, подозревая невестку в неверности. Отец считал, что я не похож на него, ревновал меня. А сейчас [я] — вылитый он».

•     Наличие моделей передачи деструктивных/позитивных установок через внешнюю атрибутику — особенности называния (имя в честь больных либо рано умерших родственников, знаменитостей, культивирование особого значения имени в семье) («Назван в честь деда — участника войны. Дед крепко выпивал и погиб из-за ранений в 40 лет»), особое толкование имени субъектом («Константин — Победитель», «То­лик-алкоголик»); убежденность в «особенности» определенных чисел и дат («семейные годовщины») (пациент [с устойчивой ремиссией] считает, что умрет 21 числа, так как в этот день родился и умер его отец, родились и умерли во младенчестве от пневмонии братья-близнецы отца, покончил самоубийством родной брат, названный, как и сам пациент, в честь дядей-близнецов); эпизоды «провидения» судьбы респондента его родственниками либо им самим (непроизвольное ПМ) («Мать говорила в детстве [пациенту с безремиссионной формой АЗ]»: «Попадешь в больницу и не будешь вылазить оттуда»).

•     Осознаваемые, но связанные с жизненным сценарием, представления о будущем, описывающие качество и продолжительность жизни (план жизни через пять лет, ожидания пациента в отношении возраста и причины собственной смерти). Для сбора этих данных использовалось как СИ, так и ПТИ и методика «ЛЖ».

Обработка качественных данных проводилась валидизированными методами контент-анализа [2; 40], принятыми в исследованиях автобиографических нарративов. Качество анализа контролировалось с помощью оценки 30% речевой продукции независимыми экспертами с расчетом коэффициента каппа Коэна [41].

Характеристика выборки. Анализируется материал 61 пациента с АЗ, средний возраст — 44,1 (SD=10,1), согласившихся пройти ПТИ и СИ. Этот объем был достаточен для достижения целевых показателей статистической мощности (80%, величина эффекта f — 0,15, предел ошибок 1 рода — 0,05, 95% двусторонний доверительный интервал), требуемой для проверки гипотезы исследования.

44,3% респондентов (n=27) имели высшее образование; 77% (n=47) были трудоустроены; 72,1% (n=44) — женаты, а 34,4% (n=21) пережили хотя бы 1 развод. Большинство (62,3%, 38 человек) проходили службу в армии. 16,4% (n=10) имели судимость. Незначительная патология родов и детского развития установлена в 15% (n=9) случаев.

Клиническая картина заболевания по средним показателям выборки отражала типичное течение средней стадии АЗ. Длительность заболевания, в среднем, составляла 21 год (SD=9,7) с начала систематического употребления (в возрасте 23 лет (SD=5,3)), с первой пробой в возрасте 14,5 (SD=3) лет. Участники имели, как правило, среднепро­гредиентный (6 лет (SD=3,1) до формирования симптомов синдрома отмены) и периодический тип течения АЗ. 23% госпитализировались в данном году повторно. Большинство имели алкогольсвязанные соматические заболевания (68,9%). 75,4% имели хотя бы один эпизод тяжелой алкогольной интоксикации, в том числе с реанимационным пособием; 16,1% переносили алкогольный психоз; 21,3% — патологическое опьянение.

Математическая обработка. Проверка распределения осуществлялась с помощью критерия Шапиро—Уилка. Эффект параметров сценария на длительность ремиссий в течение всего периода АЗ оценивался в ходе построения моделей множественного линейного регрессионного анализа пошаговым методом. В качестве зависимых выступали параметры продолжительности ремиссии, наименее ассоциированные с возрастом и длительностью заболевания: продолжительность максимальной ремиссии и ремиссии за два года до обследования в днях; индекс ремиссии (частное продолжительности всех ремиссий и длительности заболевания). В качестве факторов для каждой модели отбирались максимум 8 параметров, включавших похожее число параметров эксплицитных представлений о будущем и жизненного сценария. Для контроля множественной коллинеарности проводился априорный корреляционный анализ между факторами, а также расчет толерантности и инфляции дисперсии. В соответствии с данным анализом множественная колли­неарность в моделях отсутствовала. Рассчитывался коэффициент Дар- бина—Уотсона для контроля автокорреляции остатков. Распределение остатков, проверяемое визуальным методом, в приведенных моделях было приближено к нормальному.

Результаты

Параметры регрессионных моделей для показателей длительности ремиссии представлены в табл. 1. К включенным в модели эксплицитным параметрам, не связанным с жизненным сценарием, относился лишь процент событий «Культурного сценария» от числа событий «Линий жизни». Остальные параметры (например, прогностические ожидания в отношении собственной смерти, непроизвольные образы алкогольсвязанной смерти) могли экспли­цироваться некоторыми участниками, однако относились нами к параметрам имплицитного плана жизни — жизненного сценария, поскольку отражали его основные семантические опоры — содержание автобиографической базы знания высокого уровня абстракции, позволяющее моделировать представления о будущем, в частности, о «финальной сцене».

Таблица 1

Модели влияния параметров жизненного сценария и эксплицитного проспективного мышления на длительность ремиссии

Примечание: в — стандартизированный коэффициент регрессии; р — уровень статистической значимости; SE — стандартная ошибка; t — критерий Стью­дента.

Согласно табл. 1, большинство факторов, влиявших на длительность ремиссий, отражали содержание жизненного сценария. Это подтверждает гипотезу о том, что параметры бессознательного сценария влияют на длительность ремиссии АЗ в большей степени, чем параметры экс­плицитного ПМ. Хотя процент событий «Культурного сценария» (КС) от всех событий «Линии жизни» (ЛЖ) относился нами к осознаваемому плану ПМ, поскольку содержание КС легко осознается и вербализуется большинством представителей культуры уже в школьном возрасте [1], в естественной ситуации КС выступает в качестве имплицитной семантической опоры автобиографического нарратива и его воспроизведение носит малорефлексируемый характер.

В модели 1 при росте частоты событий КС на ЛЖ и наличии родственников, добившихся ремиссии АЗ, наличии непроизвольных образов алкогольсвязанной смерти у пациента сокращалась длительность максимальной ремиссии (факторы риска). Протективное влияние оказывали: произвольное ожидание внезапной (быстрой) смерти («хотелось бы как дед: сел и умер, без мучений, лет в 96»), число родственников (то есть образов родительских фигур) на генограмме и неклассифицируе- мые особенности называния («Хотели назвать Борис (мать хотела), а сестра — 5 лет — настояла, чтобы Толик, и все согласились»).

В модели 2 продолжительность ремиссии за два года до текущего обращения за медицинской помощью зависела исключительно от фактора, связанного с рефлексией «финальной сцены»: чем дольше участники «планировали» прожить, тем более продолжительных ремиссий добивались.

В модели 3 протективными факторами в отношении поддержания трезвости на протяжении всего периода АЗ («индекс ремиссии») вновь стали параметры, описывающие семейную ситуацию, — число родственников на генограмме, выбор пациентом семейной профессии, а также преждевременная смерть жены /ребенка — «переходное» событие [21], связанное с осознанием смертности. Факторами срыва ремиссии вновь оказались высокий процент событий КС на ЛЖ, а также наличие бабушек/дедушек, страдавших АЗ.

Все полученные модели имели удовлетворительное качество, объясняли порядка 50% дисперсии зависимой переменной, имели достаточную статистическую значимость и отсутствие автокорреляции остатков (табл. 2).

Обсуждение

Полученные данные предоставили свидетельства в пользу выдвинутой гипотезы.

Рефлексия «финальной сцены» жизненного сценария.

Рефлексия собственной смерти, обдумывание ее возможных вариантов и моделирование определенных прогнозов выступали в качестве протективного фактора в отношении продолжительности ремиссии (максимальной и в течение двух лет до обследования). В отличие от персональных ожиданий пациентов, фактор продолжительности жизни родственников не влиял (не вошел ни в одну модель) на длительность ремиссии в нашем исследовании.

Пример 1. Пациент Д. (66 лет), с несколькими соматическими заболеваниями и инвалидностью, общий стаж АЗ — 30 лет, 17 из которых находится в терапевтической ремиссии, живет с четким ожиданием смерти в 85 лет, как ему «нагадала» цыганка. Все значимые родственники мужского пола в семье пациента уже ушли из жизни: один дядя убит в 64 года; другой — умер в ходе операции (66 лет); брат (40 лет) — из-за анафилактического шока от инъекции; отец — в 63 г. в результате аварии. Д. остается жив и трезв уже спустя два года после обследования.

Рефлексия возраста своей смерти и факта смерти близких людей также способствовала увеличению числа дней ремиссии у респондентов.

Пример 2. Пациент Ж. (60 лет), длительность АЗ — более 35 лет, добился к настоящему моменту 25-летней ремиссии АЗ и обращается исключительно за терапевтической поддержкой в ситуациях стресса под угрозой срыва. На прямой вопрос о возрасте смерти предположил, что умрет в 82 года. Этот возраст он подтверждает и в тексте самоопределяю- щей проекции будущего: «Через 20 лет. Смерть. О мертвых говорят либо хорошо, либо молчат. Важно, что станут говорить обо мне. По мне, так пусть говорят. (Лучше хорошее)».

Отметим, что устойчивой ремиссии Ж. добился вскоре после суицида брата с алкогольной и игровой зависимостью. Некоторые респонденты достигали максимально продолжительных (и иногда единственных) ремиссий исключительно в результате таких «переходных», важных для идентичности событий (переезд, развод, свадьба, рождение или смерть ребенка и др.), что часто описывается в исследованиях «естественного» течения АЗ [21].

Трудности рефлексии «финальной сцены» и проекций будущего, их вклад в сокращение ремиссий и способы преодоления.

Непроизвольное, малоосознаваемое проспективное мышление. Проявление менее осознанных вариантов размышления о будущей жизни и смерти оказывало негативное влияние на продолжительность ремиссий. Так, наличие непроизвольных, внезапно возникающих и часто неприятных образов собственной смерти приводило к сокращению максимальной ремиссии. Последнее может говорить о работе примитивных защитных механизмов отрицания и их неожиданных сбоев с последующим импульсивным поведением (acting out), а также избеганием осмысления своей жизни в контексте неизбежности смерти и принятия этого факта. По Хайдеггеру: «Физически смерть разрушает человека, но идея смерти спасает его: <...> сознание предстоящей личной смерти побуждает нас к переходу на более высокий модус существования» [42, с. 30—31]:

Пример 3. Пациент Г., 30 лет, страдал комбинированной (алкоголь и опиоиды) зависимостью. Находясь в тюремной камере, в момент «страстной мысли» о суициде (увидел себя мертвым в крови и внезапно понял, что хочет вскрыть вены), схватил чужую «заточку» и начал «ковырять» вены. Услышав спокойный голос сокамерника о том, что эта «заточка» — «для хлеба», Г. «прозрел», поняв, «как дальше жить», что суицид — это «глупо». Суицид был прерван, мысли о нем больше не возникали. Опиоиды не употребляет более 10 лет, однако в качестве замещающего вещества продолжает злоупотреблять алкоголем в безре- миссионной форме.

Произвольные и непроизвольные образы и мысли о будущей смерти отражают размышления пациентов о «финальной сцене», при этом разное направление их влияния на длительность ремиссии, скорее всего, связано с различиями в их функциях [18]. Произвольное ПМ обеспечивает функцию осмысления, адаптации и подготовки к смерти, снижения тревоги, связанной с ее возможностью [25]. Непроизвольные яркие образы смерти, травматичных событий, или «флеш-форварды» [26] не осознаются до момента своего возникновения и «предупреждают» человека о возможном наступлении негативного события [18]. Они часто выступают триггером актуализации эмоциональных расстройств и суицидального поведения [26].

Пример 4. Пациент Л., 30 лет, систематически употреблявший алкоголь с 15 лет и не добившийся ни одной произвольной ремиссии, во время службы в армии (где вынужденно соблюдал трезвость) совершил импульсивную попытку суицида (попытался спрыгнуть с высоты, предварительно напившись), увидев эротические образы якобы изменявшей ему девушки (с момента принятия решения до употребления алкоголя и прыжка прошло несколько минут). Спасен находящимися рядом товарищами.