Рефлексия жизненного сценария и связанных с ним бессознательных убеждений и проекций будущего как фактор длительности ремиссии при синдроме зависимости от алкоголя у мужчин

620

Аннотация

В поперечном исследовании на базе наркологической клиники (Москва, 2019—2020 гг.) проверялась гипотеза о связи способности к рефлексии жизненного сценария с длительностью формируемых ремиссий. В вы¬борку вошли 61 пациент мужского пола, с диагнозом АЗ, средний воз¬раст — 44,1 (SD=10,1), без сопутствующих психических расстройств. Методический комплекс: 1) для сбора социально-демографических и кли-нических показателей проводилось полуструктурированное терапевтиче¬ское интервью; 2) для оценки параметров эксплицитных (осознаваемых) представлений о будущем и отдельных параметров сценария применялись методики исследования самоопределяющих проекций будущего — «Линия жизни», «Культурный сценарий»; 3) сбор данных о параметрах сценария осуществлялся в рамках «Сценарного интервью». Обработка качествен¬ных данных проводилась методами количественного контент-анализа на основании руководств с помощью экспертной оценки. Эффект экспли-цируемых параметров сценария на различные параметры длительности ремиссий оценивался в ходе множественного линейного регрессионного анализа. Результаты и выводы. Пациенты с АЗ, способные к вербализа¬ции и рефлексии параметров жизненного сценария — плохо осознаваемых долгосрочных, личностно значимых представлений о будущем, отража¬ющих базовые убеждения о собственном жизненном пути — способны к поддержанию более длительных ремиссий по сравнению с пациентами, не рефлексирующими на эти темы и ограничивающими свои воспоминания и проекции будущего глобализованными стандартными для данной куль¬туры сценариями.

Общая информация

Ключевые слова: алкогольная зависимость, ремиссия, рефлексия, когнитивная психотерапия, проспективное мышление, глобализация автобиографической памяти, жизненный сценарий

Рубрика издания: Эмпирические исследования

Тип материала: научная статья

DOI: https://doi.org/10.17759/cpp.2021290308

Для цитаты: Тучина О.Д., Агибалова Т.В., Шустов Д.И. Рефлексия жизненного сценария и связанных с ним бессознательных убеждений и проекций будущего как фактор длительности ремиссии при синдроме зависимости от алкоголя у мужчин // Консультативная психология и психотерапия. 2021. Том 29. № 3. С. 116–139. DOI: 10.17759/cpp.2021290308

Полный текст

 

Введение

Алкогольная зависимость (АЗ) — одна из главных причин повышенной смертности среди мужского населения России [3]. Это обуславливает актуальность исследований, направленных на повышение эффективности психосоциальной реабилитации людей с АЗ.

Современная наука утверждает, что люди помнят свое прошлое для того, чтобы строить собственное будущее [36]. Проспективное мышление (ПМ) как способность к созданию психических репрезентаций вероятных событий будущего [8] — невозможно без ключевых механизмов создания автобиографических воспоминаний: 1) «конструирования сцены» за счет интеграции эпизодических (конкретных) деталей на основе более абстрактного семантического знания-опоры (использование семантической опоры или «семантический скаффолдинг»); 2) проекции «Я» в будущее за счет способности переключать внимание с настоящего момента на другой временный контекст, осознавая себя как его участника (автоноэтическое сознание) [19]. Нарушения ПМ существуют параллельно дефицитам автобиографической памяти и считаются трансдиа­гностическим фактором психических расстройств [15; 24].

Особая форма ПМ — «воспоминания о будущем» [27] — однажды смоделированные, важные для личности образы будущего, запоминаемые и в дальнейшем извлекаемые в зависимости от ситуации — произвольно или непроизвольно [18]. Предположительно, эти «готовые» образы будущего направляют принятие решений и поведение человека в ситуациях неопределенности и выбора [8], действуя подчас имплицитно, вне осознания, как определенное психическое напряжение, возникающее при неудовлетворении намерения и исчезающее при его осуществлении [31]. Влияние имплицитных когниций на эксплицитное, хорошо осознаваемое и чаще всего произвольное ПМ, убедительно продемонстрировано исследователями [39].

Смоделированные в детстве под воздействием близкого социального окружения и культуры «воспоминания о будущем», связанные с образами будущих «Я» в контакте с людьми и миром и существующие в рамках представлений о собственной судьбе и ее исходе — «финальной сцене» [13], — описываются термином «жизненный сценарий» [13; 38]. Имплицитный или бессознательный жизненный сценарий (который следует отличать от «культурного сценария» — хорошо осознаваемого представления об очередности событий типичного жизненного пути в рамках данной культуры [14]) и его компоненты — «ранние решения» [22], а в когнитивно-бихевиоральной терапии (КБТ) — «базовые убеждения» [11], выступают в качестве семантической опоры для моделирования произвольных образов будущего. В этом смысле сценарий ограничивает свободу выбора и становится фактором, препятствующим самоэффективности и автономии личности. Так, содержание сценария человека часто определяет тяжесть и фатальный исход АЗ [35]; агрессивное и суицидальное поведение людей с АЗ [37]; высокую «виктим­ность» их созависимых партнеров [33]. Изменение жизненного сценария, возможное через осознание лежащих в его основе убеждений, и моделирование нового образа будущего и «финальной сцены», например, в результате принятия нового решения [22], приводит к отказу от самоповреждающих сценарных моделей и более автономному поведению [37].

КБТ — от классической когнитивной терапии А. Бека [9] до подходов «третьей волны» (диалектическая бихевиоральная терапия, схема-терапия) — позволяет изменять будущее пациента через осознание и реконсолидацию психического прошлого. Улучшение психического и социального благополучия человека происходит с помошью рефлексии мыслительных процессов, их «глубинных оснований или определенных исходных представлений» [6, с. 110], а также поиска и отработки способов их перестройки для создания новых моделей мышления и изменения связанных эмоциональных и поведенческих паттернов. Способность к рефлексии содержания своей психики описывается как метакогнитивная, отражающая такие психологические конструкты, как ментализация, теория психического, самореферентный процесс, рефлексивное сознание, социальный интеллект и другие. Она тесным образом связана и со способностью к ПМ, поскольку ни то, ни другое немыслимы без сознательного усилия к децентрации — смещению фокуса с текущей позиции «Я» на другие возможные точки зрения [36]. Способность к рефлексии у людей с АЗ значительно нарушена: они не рассматривают проблему (в том числе самой АЗ) с альтернативных точек зрения, не способны к распознаванию и пониманию эмоций собеседников и своих психических состояний [16]. Тяжесть нарушений рефлексии закономерно нарастает с тяжестью симптомов АЗ и депрессии [16] и определяет негативные результаты лечения, например, досрочный уход из терапии [34].

Ориентация новых стратегий КБТ на достижение выздоровления или восстановления (recovery) для «трудных» пациентов с хроническими психическими заболеваниями отражает общую тенденцию современной психотерапии к поиску новых критериев излечения [12]. Recovery наркологических пациентов определяется как «... дорога исцеления и преображения личности, в конце которой стоит возможность жить полноценной жизнью в том сообществе, которое человек выбирает, а также возможность полной реализации своего личностного потенциала» [12; с. 156]. Данное определение в значительной мере отражает понятие автономности Э. Берна [13] как свободы от жизненного сценария и в этом смысле подчеркивает актуальность нашего исследования, результаты которого могли бы помочь определить стратегии достижения recovery у людей с АЗ.

Гипотеза исследования. Проверялась гипотеза о связи способности к рефлексии жизненного сценария и его компонентов (сценарных семантических опор, например, «финальной сцены») с более благоприятным течением АЗ по критерию длительности формируемых ремиссий. Предполагалось, что пациенты с АЗ, способные к вербализации долгосрочных, личностно значимых представлений о собственном будущем, отражающих базовые убеждения об их жизненном пути, а также к экспликации общего автобиографического знания (история семьи, семейные легенды, любимые детские произведения), составляющего семантическую опору сценария, способны к поддержанию более длительных ремиссий по сравнению с пациентами, не рефлексирующими на тему своей жизненной истории и будущего.

Методы и процедура

Поперечное исследование, одобренное Локальным этическим комитетом, проведено в 2019—2020 гг. в «Московском научно-практическом центре наркологии Департамента здравоохранения г. Москвы».

Процедура. В исследование включались пациенты-мужчины (25—69 лет) с диагнозом АЗ (F 10.2) без сопутствующих психических расстройств, на этапе медицинской реабилитации, прошедшие де­токсикацию не менее чем за 14 дней до первого обследования и злоупотреблявшие алкоголем не менее 14 лет. Пациенты предоставили информированное согласие на участие в исследовании.

Пациенты, соответствовавшие критериям включения по результатам изучения медицинской документации и первичного осмотра клинического психолога, приглашались к обследованию. В течение 4—5 встреч (с перерывом до 5 дней) проводились сбор клинико-анамнестических и биографических данных (посредством полуструктурированного терапевтического интервью, ПТИ [7]); а также психометрическая оценка эксплицитного ПМ — осознаваемых представлений о будущем — с помощью представленных ниже методик. Сбор данных о параметрах жизненного сценария и сценарных семантических опорах («финальной сцене» жизненного пути, любимом художественном нарративе, паттернах межпоколенной передачи и т. д.) проводился в ходе ПТИ, «Сценарного интервью» (СИ) [30], дополняемых фиксацией любимого художественного произведения пациента и изображением его «семейного древа» (ге- нограммы).

Методический комплекс и переменные. В целях анализа выделено три группы переменных.

1.   Сбор данных о социально-демографическом статусе, характере течения АЗ, качестве и длительности ремиссий осуществлялся в ходе ПТИ [7], изучения доступных документов, информации, полученной от специалистов и родственников.

2.   Оценка количественных (число событий будущего, их объем), феноменологических (эмоциональная валентность, яркость, наличие само- проекции, частота представления события, временная дистанция до возникновения будущего события) и содержательных (специфичность/ глобализация, тематика, соответствие событий будущего культурному сценарию, межличностная ориентация и др.) параметров эксплицитных (хорошо осознаваемых и не связанных с жизненным сценарием) представлений о будущем проводилась с помощью контент-анализа следующих методик:

•     Методика исследования самоопределяющих проекций будущего [20; 41] — событий будущего, обладающих высокой личностной значимостью и отражающих центральные темы жизни личности. Испытуемых просили записать одно из таких вероятных событий как можно подробнее, как если бы они рассказывали его незнакомцу, и оценить его характеристики по семибалльной шкале (от наименьшей выраженности/ позитивности параметра к наибольшей).

•     Графическая методика «Линия жизни» (ЛЖ) [4], когда участников просят поставить отметку о собственном возрасте на нарисованной линии, представляющей их жизнь, и отложить от этой точки значимые события их прошлого и предполагаемого будущего, отмечая возраст их наступления, причем чем выше расположено событие — тем оно позитивнее, чем ниже — тем оно негативнее.

•     «Культурный сценарий» [1; 14]: испытуемых просили представить ребенка того же пола, который родился в тот же день и в той же стране, что и испытуемый, и назвать семь возможных событий его жизни, а также оценить вероятность их наступления и валентность. Полученный материал соотносился с событиями ЛЖ с целью оценки «освоения» испытуемыми событий культурно-одобряемого сценария жизненного пути, а также выявления «выпавших» событий.

3. Сбор данных о параметрах жизненного сценария в основном осуществлялся в рамках опросника «Сценарное интервью» (СИ) [29], заполняемого исследователем в ходе беседы с пациентом и верифициру­емого последним по результатам работы. При анализе материала СИ выявлялись, кодифицировались и подвергались количественному и качественному контент-анализу следующие культурные, семейные и индивидуальные семантические опоры, которые рассматриваются в качестве характеризующих жизненный сценарий в различных направлениях психотерапии [9; 13; 17].

•    Модели межпоколенной передачи (соматическая и психическая патология, включая АЗ, продолжительность жизни в семье, профессиональные династии, и т. д.); систематические ранние смерти (в возрасте до 69 лет).

•     Модели семейного нарратива (семейные истории, секреты и легенды; художественные произведения). Например, легенда о происхождении у пациента, любимая сказка которого «Золушка», опирается на сюжетные линии сказки, которые он раскрывает: «Отец считал, что я не от него. ...Так говорила ...моя бабушка, подозревая невестку в неверности. Отец считал, что я не похож на него, ревновал меня. А сейчас [я] — вылитый он».

•     Наличие моделей передачи деструктивных/позитивных установок через внешнюю атрибутику — особенности называния (имя в честь больных либо рано умерших родственников, знаменитостей, культивирование особого значения имени в семье) («Назван в честь деда — участника войны. Дед крепко выпивал и погиб из-за ранений в 40 лет»), особое толкование имени субъектом («Константин — Победитель», «То­лик-алкоголик»); убежденность в «особенности» определенных чисел и дат («семейные годовщины») (пациент [с устойчивой ремиссией] считает, что умрет 21 числа, так как в этот день родился и умер его отец, родились и умерли во младенчестве от пневмонии братья-близнецы отца, покончил самоубийством родной брат, названный, как и сам пациент, в честь дядей-близнецов); эпизоды «провидения» судьбы респондента его родственниками либо им самим (непроизвольное ПМ) («Мать говорила в детстве [пациенту с безремиссионной формой АЗ]»: «Попадешь в больницу и не будешь вылазить оттуда»).

•     Осознаваемые, но связанные с жизненным сценарием, представления о будущем, описывающие качество и продолжительность жизни (план жизни через пять лет, ожидания пациента в отношении возраста и причины собственной смерти). Для сбора этих данных использовалось как СИ, так и ПТИ и методика «ЛЖ».

Обработка качественных данных проводилась валидизированными методами контент-анализа [2; 40], принятыми в исследованиях автобиографических нарративов. Качество анализа контролировалось с помощью оценки 30% речевой продукции независимыми экспертами с расчетом коэффициента каппа Коэна [41].

Характеристика выборки. Анализируется материал 61 пациента с АЗ, средний возраст — 44,1 (SD=10,1), согласившихся пройти ПТИ и СИ. Этот объем был достаточен для достижения целевых показателей статистической мощности (80%, величина эффекта f — 0,15, предел ошибок 1 рода — 0,05, 95% двусторонний доверительный интервал), требуемой для проверки гипотезы исследования.

44,3% респондентов (n=27) имели высшее образование; 77% (n=47) были трудоустроены; 72,1% (n=44) — женаты, а 34,4% (n=21) пережили хотя бы 1 развод. Большинство (62,3%, 38 человек) проходили службу в армии. 16,4% (n=10) имели судимость. Незначительная патология родов и детского развития установлена в 15% (n=9) случаев.

Клиническая картина заболевания по средним показателям выборки отражала типичное течение средней стадии АЗ. Длительность заболевания, в среднем, составляла 21 год (SD=9,7) с начала систематического употребления (в возрасте 23 лет (SD=5,3)), с первой пробой в возрасте 14,5 (SD=3) лет. Участники имели, как правило, среднепро­гредиентный (6 лет (SD=3,1) до формирования симптомов синдрома отмены) и периодический тип течения АЗ. 23% госпитализировались в данном году повторно. Большинство имели алкогольсвязанные соматические заболевания (68,9%). 75,4% имели хотя бы один эпизод тяжелой алкогольной интоксикации, в том числе с реанимационным пособием; 16,1% переносили алкогольный психоз; 21,3% — патологическое опьянение.

Математическая обработка. Проверка распределения осуществлялась с помощью критерия Шапиро—Уилка. Эффект параметров сценария на длительность ремиссий в течение всего периода АЗ оценивался в ходе построения моделей множественного линейного регрессионного анализа пошаговым методом. В качестве зависимых выступали параметры продолжительности ремиссии, наименее ассоциированные с возрастом и длительностью заболевания: продолжительность максимальной ремиссии и ремиссии за два года до обследования в днях; индекс ремиссии (частное продолжительности всех ремиссий и длительности заболевания). В качестве факторов для каждой модели отбирались максимум 8 параметров, включавших похожее число параметров эксплицитных представлений о будущем и жизненного сценария. Для контроля множественной коллинеарности проводился априорный корреляционный анализ между факторами, а также расчет толерантности и инфляции дисперсии. В соответствии с данным анализом множественная колли­неарность в моделях отсутствовала. Рассчитывался коэффициент Дар- бина—Уотсона для контроля автокорреляции остатков. Распределение остатков, проверяемое визуальным методом, в приведенных моделях было приближено к нормальному.

Результаты

Параметры регрессионных моделей для показателей длительности ремиссии представлены в табл. 1. К включенным в модели эксплицитным параметрам, не связанным с жизненным сценарием, относился лишь процент событий «Культурного сценария» от числа событий «Линий жизни». Остальные параметры (например, прогностические ожидания в отношении собственной смерти, непроизвольные образы алкогольсвязанной смерти) могли экспли­цироваться некоторыми участниками, однако относились нами к параметрам имплицитного плана жизни — жизненного сценария, поскольку отражали его основные семантические опоры — содержание автобиографической базы знания высокого уровня абстракции, позволяющее моделировать представления о будущем, в частности, о «финальной сцене».

Таблица 1

Модели влияния параметров жизненного сценария и эксплицитного проспективного мышления на длительность ремиссии

Факторы

в

SE

t

P

Модель 1. «Продолжительность максимальной ремиссии»

1

Константа

 

495,3

2

,05

2

Ожидание внезапной (быстрой) смерти

,28

459,1

2,8

,007

3

Процент событий «Культурного сценария» от событий «Линии жизни»

-,28

8,5

-2,8

,007

4

Специфика имени (неклассифицируемая)

,31

357

3,2

,002

5

Наличие родственников, добившихся ремиссии АЗ

-,39

369,4

-3,8

,000

6

Число родственников на генограмме

,29

16,8

2,8

,006

7

Непроизвольные образы алкогольсвязанной смерти

-,25

387,2

-2,6

,01

Модель 2. «Продолжительность ремиссии за 2 года до обследования»

1

Константа

 

450,2

-2,7

,02

2

Эксплицируемый возраст смерти (лет)

,66

6,1

3,4

,01

Модель 3. «Индекс ремиссии»

1

Константа

 

,06

2, 4

,02

2

Наличие (пра)бабушек/ (пра)дедушек с АЗ

-,4

,04

-4,4

,000

3

Выбор семейной профессии

,4

,04

4

,000

4

Преждевременная (до 69 лет) гибель партнера / ребенка

,3

,05

3,5

,001

5

Число родственников на генограмме

.3

.002

3.2

.002

6

Процент событий «Культурного сценария» от событий «Линии жизни»

-,25

,001

-2,6

,01

Примечание: в — стандартизированный коэффициент регрессии; р — уровень статистической значимости; SE — стандартная ошибка; t — критерий Стью­дента.

Согласно табл. 1, большинство факторов, влиявших на длительность ремиссий, отражали содержание жизненного сценария. Это подтверждает гипотезу о том, что параметры бессознательного сценария влияют на длительность ремиссии АЗ в большей степени, чем параметры экс­плицитного ПМ. Хотя процент событий «Культурного сценария» (КС) от всех событий «Линии жизни» (ЛЖ) относился нами к осознаваемому плану ПМ, поскольку содержание КС легко осознается и вербализуется большинством представителей культуры уже в школьном возрасте [1], в естественной ситуации КС выступает в качестве имплицитной семантической опоры автобиографического нарратива и его воспроизведение носит малорефлексируемый характер.

В модели 1 при росте частоты событий КС на ЛЖ и наличии родственников, добившихся ремиссии АЗ, наличии непроизвольных образов алкогольсвязанной смерти у пациента сокращалась длительность максимальной ремиссии (факторы риска). Протективное влияние оказывали: произвольное ожидание внезапной (быстрой) смерти («хотелось бы как дед: сел и умер, без мучений, лет в 96»), число родственников (то есть образов родительских фигур) на генограмме и неклассифицируе- мые особенности называния («Хотели назвать Борис (мать хотела), а сестра — 5 лет — настояла, чтобы Толик, и все согласились»).

В модели 2 продолжительность ремиссии за два года до текущего обращения за медицинской помощью зависела исключительно от фактора, связанного с рефлексией «финальной сцены»: чем дольше участники «планировали» прожить, тем более продолжительных ремиссий добивались.

В модели 3 протективными факторами в отношении поддержания трезвости на протяжении всего периода АЗ («индекс ремиссии») вновь стали параметры, описывающие семейную ситуацию, — число родственников на генограмме, выбор пациентом семейной профессии, а также преждевременная смерть жены /ребенка — «переходное» событие [21], связанное с осознанием смертности. Факторами срыва ремиссии вновь оказались высокий процент событий КС на ЛЖ, а также наличие бабушек/дедушек, страдавших АЗ.

Все полученные модели имели удовлетворительное качество, объясняли порядка 50% дисперсии зависимой переменной, имели достаточную статистическую значимость и отсутствие автокорреляции остатков (табл. 2).

Обсуждение

Полученные данные предоставили свидетельства в пользу выдвинутой гипотезы.

Модель

R2

R2 с коррекцией

SE

F

P

DW

1

,51

,45

1281,5

9,2

,000

1,8

2

,44

,4

242,3

11,8

,004

1,59

3

,53

,5

,13

12,3

,000

1,86

 

Примечание: DW — статистика Дарбина-Уотсона; F — критерий Фишера; p — уровень значимости; R2 — коэффициент детерминации; SE — стандартная ошибка.

 

Рефлексия «финальной сцены» жизненного сценария.

Рефлексия собственной смерти, обдумывание ее возможных вариантов и моделирование определенных прогнозов выступали в качестве протективного фактора в отношении продолжительности ремиссии (максимальной и в течение двух лет до обследования). В отличие от персональных ожиданий пациентов, фактор продолжительности жизни родственников не влиял (не вошел ни в одну модель) на длительность ремиссии в нашем исследовании.

Пример 1. Пациент Д. (66 лет), с несколькими соматическими заболеваниями и инвалидностью, общий стаж АЗ — 30 лет, 17 из которых находится в терапевтической ремиссии, живет с четким ожиданием смерти в 85 лет, как ему «нагадала» цыганка. Все значимые родственники мужского пола в семье пациента уже ушли из жизни: один дядя убит в 64 года; другой — умер в ходе операции (66 лет); брат (40 лет) — из-за анафилактического шока от инъекции; отец — в 63 г. в результате аварии. Д. остается жив и трезв уже спустя два года после обследования.

Рефлексия возраста своей смерти и факта смерти близких людей также способствовала увеличению числа дней ремиссии у респондентов.

Пример 2. Пациент Ж. (60 лет), длительность АЗ — более 35 лет, добился к настоящему моменту 25-летней ремиссии АЗ и обращается исключительно за терапевтической поддержкой в ситуациях стресса под угрозой срыва. На прямой вопрос о возрасте смерти предположил, что умрет в 82 года. Этот возраст он подтверждает и в тексте самоопределяю- щей проекции будущего: «Через 20 лет. Смерть. О мертвых говорят либо хорошо, либо молчат. Важно, что станут говорить обо мне. По мне, так пусть говорят. (Лучше хорошее)».

Отметим, что устойчивой ремиссии Ж. добился вскоре после суицида брата с алкогольной и игровой зависимостью. Некоторые респонденты достигали максимально продолжительных (и иногда единственных) ремиссий исключительно в результате таких «переходных», важных для идентичности событий (переезд, развод, свадьба, рождение или смерть ребенка и др.), что часто описывается в исследованиях «естественного» течения АЗ [21].

Трудности рефлексии «финальной сцены» и проекций будущего, их вклад в сокращение ремиссий и способы преодоления.

Непроизвольное, малоосознаваемое проспективное мышление. Проявление менее осознанных вариантов размышления о будущей жизни и смерти оказывало негативное влияние на продолжительность ремиссий. Так, наличие непроизвольных, внезапно возникающих и часто неприятных образов собственной смерти приводило к сокращению максимальной ремиссии. Последнее может говорить о работе примитивных защитных механизмов отрицания и их неожиданных сбоев с последующим импульсивным поведением (acting out), а также избеганием осмысления своей жизни в контексте неизбежности смерти и принятия этого факта. По Хайдеггеру: «Физически смерть разрушает человека, но идея смерти спасает его: <...> сознание предстоящей личной смерти побуждает нас к переходу на более высокий модус существования» [42, с. 30—31]:

Пример 3. Пациент Г., 30 лет, страдал комбинированной (алкоголь и опиоиды) зависимостью. Находясь в тюремной камере, в момент «страстной мысли» о суициде (увидел себя мертвым в крови и внезапно понял, что хочет вскрыть вены), схватил чужую «заточку» и начал «ковырять» вены. Услышав спокойный голос сокамерника о том, что эта «заточка» — «для хлеба», Г. «прозрел», поняв, «как дальше жить», что суицид — это «глупо». Суицид был прерван, мысли о нем больше не возникали. Опиоиды не употребляет более 10 лет, однако в качестве замещающего вещества продолжает злоупотреблять алкоголем в безре- миссионной форме.

Произвольные и непроизвольные образы и мысли о будущей смерти отражают размышления пациентов о «финальной сцене», при этом разное направление их влияния на длительность ремиссии, скорее всего, связано с различиями в их функциях [18]. Произвольное ПМ обеспечивает функцию осмысления, адаптации и подготовки к смерти, снижения тревоги, связанной с ее возможностью [25]. Непроизвольные яркие образы смерти, травматичных событий, или «флеш-форварды» [26] не осознаются до момента своего возникновения и «предупреждают» человека о возможном наступлении негативного события [18]. Они часто выступают триггером актуализации эмоциональных расстройств и суицидального поведения [26].

Пример 4. Пациент Л., 30 лет, систематически употреблявший алкоголь с 15 лет и не добившийся ни одной произвольной ремиссии, во время службы в армии (где вынужденно соблюдал трезвость) совершил импульсивную попытку суицида (попытался спрыгнуть с высоты, предварительно напившись), увидев эротические образы якобы изменявшей ему девушки (с момента принятия решения до употребления алкоголя и прыжка прошло несколько минут). Спасен находящимися рядом товарищами.

Непроизвольные образы фатального будущего можно рассматривать и как автоматическую манифестацию (разрядку напряжения по К. Левину [31]) «воспоминаний о будущем» — когда-то смоделированных и неактуализованных аутоагрессивных намерений, то есть проявление деструктивных когнитивных схем по типу: «Если я прекращу пить, я умру», «Если что-то пойдет не так, я всегда могу убить себя (алкоголем»), — составляющих основу жизненного сценария. Пациент Л. (пример 4) описывает парадоксальное стремление «выпивать, чтобы жить», утверждая, что «если остановишься (пить), то мотор встанет».

Глобализация автобиографической памяти и проспективного мышления.

Негативный эффект нарушения рефлексии за счет сверхобобщения или глобализации автобиографических воспоминаний и проспективно­го мышления (ПМ) в нашем исследовании отразился в том факте, что вытеснение специфичных событий прошлого и будущего стандартными, культурально-ожидаемыми событиями («женитьба», «рождение детей», «пенсия», «покупка машины») в рамках методики «Линия жизни» (ЛЖ) сокращало продолжительность максимальной ремиссии. Предполагается, что «освоение» событий культурного сценария (КС) и их инструментальное использование для организации автобиографического нарратива свидетельствует о нормальном психическом функционировании индивидов, их способности усваивать культурные нормы и создавать когерентный нарратив [38]. В нашей работе наблюдался другой процесс.

Планируя свою жизнь через пять лет, многие пациенты (особенно с безремиссионным течением АЗ) моделировали глобализованные образы, мало соотносящиеся с реальностью, свидетельствующие об определенной некритичности: «Если все получится, могу даже стать президентом России, перевестись на другую работу. Опыт есть, заняться своим делом ..., хочу обучить сына»; «Счастливый, без алкоголя, семья, чтобы было хорошо во всех сферах»; «Стабильная работа, новая семья»» и т. д.

То же наблюдалось и в самоопределяющих проекциях (СПБ) пациентов, когда вместо конкретного события персональной жизни, предполагаемого инструкцией [41], моделировался набор культураль­но ожидаемых клише, причем часто относящихся к другим людям: «Финансовая независимость, рождение ребенка, постройка своего дома»; «Надеюсь мой сын найдет свою половинку в жизни... будет свадьба, счастье и у сына с женой и у всех нас.»; «Сын пойдет в армию и станет настоящим мужчиной». Похожие события пациенты отображали в будущем на своих «ЛЖ».

Основная проблема автобиографической глобализации при АЗ состоит в том, что со временем она превращается в малоосознаваемый тип реагирования, который усиливает чувства безысходности, депрессии и низкой самоэффективности [32]. Замещение автономной рефлексии будущего и моделирования конкретных образов культураль­ными клише затрудняет реконсолидацию старого и интеграцию вновь поступающего опыта в автобиографическую систему, что приводит к невозможности гибко реагировать на новые ситуации [32]. Так, пациент Ч., 52 года, пишет: «Я всегда считал .. что я выйду на пенсию в 60 лет. Но . этот срок отложился на 13 лет т.е. до моего 65-летия. С учетом того что дети выросли, работа надоела я жду момента когда можно начать жить только для себя и моей супруги. К большому сожалению, до него можно не дожить».

Хотя безнадежность проявляется в СПБ людей с АЗ достаточно редко (ср. данные об эмоциональной валентности проекций у зависимых, [41]), в прогнозе пациента Ч. отражаются деструктивные сценарные родительские послания «Не достигай», «Не чувствуй радости», интери- оризуемые детьми в раннем возрасте без какой-либо критики [13; 37]. В случае Ч. они принимают форму пессимистичных ожиданий о сроке жизни (смерть в раннем возрасте до 65 лет, не достигающем среднего срока смерти мужчин в России на момент исследования).

Продемонстрированное сверхобобщение — перенос неудачного прошлого опыта на будущую ситуацию без попытки рефлексии других возможностей — корригируется с помощью КБТ. Терапевтическая работа строится на исследовании и выявлении старых глав истории, преобразованных в сценарные опоры-схемы безнадежности, подкрепляемые ката- строфизацией и подавляющие самоэффективность [11; 32; 37]. Для прояснения деструктивных сценариев используют техники «сократического диалога» [11] или деконтаминации (осознания предрассудков, иллюзий и деструктивных убеждений, ограничивающих автономное мышление), когда пациента направляют к рефлексии и осознанию автоматических мыслей о будущем. Так, внимательное исследование представлений пациента Ч. о будущем могло бы вскрыть и базовые убеждения («ранние решения»), лежащие за пессимистичными прогнозами о неспособности добиться запланированного: «Я растерян и напуган», «Все закончится печально», «Мне никто не поможет», «Я неудачник» [9; 11].

Малорефлексируемая межпоколенная передача сценариев.

Факторы, относимые к семейным семантическим опорам сценария — автобиографическому знанию об опыте и судьбе семьи — оказывали разнонаправленное воздействие на длительность ремиссии. Большая частота репрезентаций родительских фигур последовательно оказывалась благоприятным фактором для поддержания ремиссии, как и выбор и освоение традиционной для семьи профессии, возможно, за счет обеспечения социальной поддержки, позволяющей справляться с тревогой в отношении неопределенности будущего. Вместе с тем наличие АЗ в старших поколениях уменьшало индекс ремиссии (соотношение трезвых дней и дней АЗ), а наличие родственников с АЗ, добившихся ремиссии, сокращало длительность максимальных ремис­сий. Указанный результат можно интерпретировать с биологических позиций, как указывающий на большую наследственную отягощен- ность у пациентов с более тяжелым течением АЗ. На психологическом уровне наличие определенных моделей выздоровления от АЗ в семье могло бы ложиться в основу когнитивных искажений, связанных с иллюзией легкости достижения излечения («смогу сам завязать, как дед завязал»), нормализацией приема алкоголя и преуменьшением тяжести заболевания.

Полученные данные подтверждают многочисленные свидетельства о межпоколенной передаче психопатологии, как на генетическом, так и на социокультурном уровне, например, с позиций трансляции специфической алкогольной культуры [28], которая становится семантической опорой алкогольного жизненного сценария.

Возможности психотерапии. Полученные данные могли бы использоваться в психотерапии людей с АЗ, ориентированной на достижение устойчивого выздоровления (recovery). Первое направление интервенций могло бы быть связано с усилением специфичности ПМ пациентов, как в отношении их персональной будущей жизни [15], так и в отношении самого процесса излечения — например, конкретизация и визуализация результатов терапии (см. предисловие J. Beck к этому выпуску) в рамках контрактного метода [13]. На этапе сформированного рабочего альянса у пациентов могла бы стимулироваться рефлексия собственной мортальности, которая, по-видимому, способна расширять горизонт эксплицитного планирования и нейтрализовать имплицитные дезадаптивные когниции за счет коррекции обесценивания долгосрочных последствий поведения [30]. Второе касается традиционного для КБТ и ряда других методов достижения инсайта и развития способности к рефлексии мало осознаваемых когниций — в данном случае компонентов плохо осознаваемого жизненного сценария, связанных с «планируемой» продолжительностью и качеством жизни [10]. В-третьих, это интервенции, способствующие усилению когерентности автобиографического нарратива за счет рефлексии собственной и семейной истории.

Ограничения исследования связаны: с 1) отсутствием контрольной группы, хотя контроль ряда показателей эксплицитного проспективного мышления и жизненного сценария осуществлялся в рамках расширения протокола исследования и проведения дополнительных исследований [41], а также анализа данных по нормативным выборкам и выборкам людей с АЗ с похожими критериями включения/исключения и в том же сеттинге [5]; 2) отсутствием пациентов женского пола (связанное с особенностями реабилитационного отделения, где проводилось исследование) и небольшой выборкой (в исследование включено 96 человек, в регрессионный анализ вошли 61 человек), достаточность которой была продемонстрирована в ходе апостериорного анализа; 3) использованием качественных методов сбора и интерпретации данных, что преодолевалось с помощью дополнительной экспертной оценки, методов количественного контент-анализа данных, техники методологической триангуаляции, предполагавшей верификацию качественных данных в ходе применения диверсифицированных методик, изучения доступной документации, опроса лечащих специалистов и родственников.

Выводы

1.На длительность ремиссии пациентов с АЗ более выраженное влияние оказывают характеристики бессознательного плана жизни — жизненного сценария, а именно — степень отрефлексированности и дифференцированности относящихся к сценарию событий прошлого и будущего.

2.Пациенты с АЗ, способные к вербализации и рефлексии долгосрочных, личностно значимых представлений о собственном будущем, отражающих базовые убеждения о собственном жизненном пути и его окончании (рефлексия «финальной сцены»), поддерживают более длительные периоды трезвости по сравнению с пациентами, не рефлекси­рующими на тему своего будущего и жизненной истории.

3.Глобализация автобиографических воспоминаний и образов личного будущего, выражающаяся в увеличении процента формальных событий традиционного культурного сценария и замещении ими дифференцированных описаний конкретных событий личного прошлого и будущего при выполнении методики «Линия жизни», оказывала отрицательное влияние на продолжительность ремиссии.

4. Психотерапия пациентов с АЗ должна быть ориентирована на усиление рефлексии малоосознаваемых параметров «финальной сцены» жизненного сценария, повышение специфичности эксплицитных образов будущего, как связанных, так и напрямую не связанных с жизненным сценарием.

 

Литература

  1. Алюшева А.Р. Овладение репертуаром культурных жизненных сценариев как фактор развития макроструктуры автобиографической памяти [Электронный ресурс] // Психологические исследования. 2012. Том 5, № 25. С. 3. URL: http://psystudy.ru (дата обращения: 04.07.2021).
  2. Воликова С.В., Холмогорова А.Б. Семейные источники негативной когнитивной схемы при эмоциональных расстройствах (на примере тревожных, депрессивных и соматоформных расстройств) // Консультативная психология и психотерапия. 2001. Том 9. № 4. С. 49—60.
  3. Немцов А.В. Российская смертность в свете потребления алкоголя // Демографическое обозрение. 2015. Том 2(4). P. 111—135.
  4. Нуркова В.В. Свершенное продолжается: Психология автобиографической памяти личности. М.: Изд-во Университета РАО, 2000. 320 с.
  5. Нуркова В.В., Бодунов Е.А. Автобиографическая память как ресурс преодоления внутриличностного конфликта при алкоголизме // Вестник Московского университета. Серия 14. Психология. 2014. № 2. С. 46—60.
  6. Холмогорова А.Б., Зарецкий В.К. Может ли культурно-историческая концепция Л. С. Выготского помочь нам лучше понять, что мы делаем как психотерапевты? // Культурно-историческая психология. 2011. Том 7. № 1. С. 108—118.
  7. Шустов Д.И., Меринов А.В., Валентик Ю.В. Диагностика аутоагрессивного поведения при алкоголизме методом терапевтического интервью. М: МЗ РФ, 2000. 20 с.
  8. Baumeister R. F. et al. Consciousness of the future as a matrix of maybe: Pragmatic prospection and the simulation of alternative possibilities // Psychology of Consciousness: Theory, Research, and Practice. 2018. Vol. 5(3). P. 223—238. DOI: 10.1037/cns0000154
  9. Beck A. T. et al. Cognitive therapy of substance abuse. New York, NY: Guilford Press, 1993. 354 p.
  10. Beck A.T., Finkel M.R., Beck J.S. The Theory of Modes: Applications to Schizophrenia and Other Psychological Conditions // Cogn Ther Res. 2021. Vol. 45. P. 391—400. DOI:10.1007/s10608-020-10098-0
  11. Beck J. et al. Cognitive therapy // Clinical textbook of addictive disorders / R.J. Frances, S.I. Miller, A. Mack (eds). New York, NY: Guilford Press, 2005. P. 474— 501.
  12. Bellack A., Drapalski A. Issues and developments on the consumer recovery construct // World Psychiatry. 2012. Vol. 11. P. 156—160.
  13. Berne E. What do you say after you say Hello? New York: Grove Press, 1972. 457 p.
  14. Berntsen D., Rubin D.C. Cultural life scripts structure recall from autobiographical memory // Memory & Cognition. 2004. Vol. 32. P. 427—442. DOI:10.3758/ bf03195836
  15. Bickel W.K. et al. Reinforcer Pathology: Implications for Substance Abuse Intervention // Curr Top Behav Neurosci. 2020. Vol. 47. P. 139—162. DOI: 10.1007/7854_2020_145.
  16. Bora E., Zorlu N. Social cognition in alcohol use disorder: a meta-analysis. // Addiction. 2017. Vol. 112(1). P. 40—48. DOI: 10.1111/add.13486
  17. Bowen M. Family therapy in clinical practice. New York: Jason Aronson, 1978. 562 p.
  18. Cole S., Kvavilashvili L. Spontaneous and deliberate future thinking: a dual process account // Psychological Research. 2021. Vol. 85. P. 464—479. DOI:10.1007/ s00426-019-01262-7
  19. Conway M. A., et al. The self-memory system revisited: Past, present, and future. // The organization and structure of autobiographical memory / J.H. Mace (Ed.). New York, NY: Oxford University Press, 2019. P. 28—51. DOI: 0.1093/ oso/9780198784845.003.0003
  20. D’Argembeau A. et al. Self-defining future projections: Exploring the identity function of thinking about the future // Memory. 2012. Vol. 20(2). P. 110—120. DO I:10.1080/09658211.2011.647697
  21. Dawson D.A. et al. Maturing out of alcohol dependence: the impact of transitional life events // Journal of Studies on Alcohol. 2006. Vol. 67(2). P. 195—203. DOI: 10.15288/jsa.2006.67.195
  22. Goulding M.M., Goulding R.L. Changing lives through redecision therapy. New York, NY: Grove Press, 1979. 297 p.
  23. Grant P.M., Bredemeier K., Beck A.T. Six-Month Follow-Up of Recovery-Oriented Cognitive Therapy for Low-Functioning Individuals with Schizophrenia // Psychiatr Serv. 2017. Vol. 68. № 10. P. 997—1002. DOI: 10.1176/appi. ps.201600413
  24. Hallford D.J. et al. Psychopathology and episodic future thinking: A systematic review and meta-analysis of specificity and episodic detail // Behaviour Research and Therapy. 2018. Vol. 102. P. 42—51. DOI:10.1016/j.brat.2018.01.003
  25. Hallford D., D’Argembeau A. Why We Imagine Our Future: Introducing the Functions of Future Thinking Scale (FoFTS) [Электронный ресурс]. DOI:10.31234/osf.io/ bez4u. URL: https://psyarxiv.com/bez4u (дата обращения: 04.07.2021).
  26. Holmes E.A. et al. Mental Imagery in Depression: Phenomenology, Potential Mechanisms, and Treatment Implications // Annu Rev Clin Psychol. 2016. Vol. 12. P. 249—280. DOI: 10.1146/annurev-clinpsy-021815-092925
  27. Ingvar D. H. «Memory of the future»: an essay on the temporal organization of conscious awareness // Hum. Neurobiol. 1985. Vol. 4. P. 127—136.
  28. Jayne M., Valentine G. «It makes you go crazy»: Children’s knowledge and experience of alcohol consumption // Journal of Consumer Culture. 2017. Vol. 17(1). P. 85— 104. DOI:10.1177/1469540515574450
  29. Johnsson R. Client Assessment in Transactional Analysis — A Study of the Reliability and Validity of the Ohlsson, Björk and Johnsson Script Questionnaire. International Journal of Transactional Analysis Research & Practice [Электронный ресурс] // International Journal of Transactional Analysis Research and Practice. 2011. Vol. 2(2). DOI: 10.29044/v2i2p19
  30. Kelley N.J., Schmeichel B.J. Thinking about Death Reduces Delay Discounting // PLoS One. 2015. Vol. 10(12). Р. e0144228. DOI: 10.1371/journal.pone.0144228
  31. Lewin K. Vorsatz, Wille, und Bediirfnis. Berlin: Verlag von Julius Springer, 1926. 92 p.
  32. Nandrino J.L. et al. Autobiographical memory compromise in individuals with alcohol use disorders: Towards implications for psychotherapy research // Drug and Alcohol Dependence. 2017. Vol. 179. P. 61—70. DOI: 10.1016/j.drugalcdep.2017.06.027
  33. Noriega, G., et al. Prevalence of codependence in young women seeking primary health care and associated risk factors // American Journal of Orthopsychiatry. 2008. Vol. 78(2). P. 199—210. DOI: 10.1037/0002-9432.78.2.199
  34. Rupp C.I., et al. Impact of Social Cognition on Alcohol Dependence Treatment Outcome: Poorer Facial Emotion Recognition Predicts Relapse/Dropout // Alcohol Clin Exp Res. 2017. Vol. 41(12). P. 2197—2206. DOI: 10.1111/acer.13522
  35. Saburova L., et al. Alcohol and fatal life trajectories in Russia: understanding narrative accounts of premature male death in the family // BMC Public Health. 2011. Vol. 11. P. 481. DOI: 10.1186/1471-2458-11-481
  36. Schacter D.L. et al. Episodic future thinking: mechanisms and functions // Current Opinion in Behavioral Sciences. 2017. Vol. 17. P. 41—50. DOI: 10.1016/j. cobeha.2017.06.002
  37. Shustov D.I. et al. The Social Relationship of Suicidal Individuals: A Neglected Issue // The End of Suicidology: Can We Ever Understand Suicide? (Ed. D. Lester). New York: Nova Science Publishers, 2019. P. 127—133.
  38. Singer J.A. et al. Self-defining memories, scripts, and the life story: narrative identity in personality and psychotherapy // Journal of Personality. 2013. Vol. 81(6). P. 569— 582. DOI: 10.1111/jopy.12005
  39. Szpunar K.K. Evidence for an implicit influence of memory on future thinking // Memory & Cognition. 2010. Vol. 38(5). P. 531—540. DOI:10.3758/mc.38.5.531
  40. Thorne A., McLean K. Manual for coding events in self-defining memories. University of California, Santa Cruz, 2001. 24 p.
  41. Tuchina O.D. et al. Ambivalent Prospection: Covid-Related Attitudes in Patients with Substance Dependence // Counselling Psychology and Psychotherapy [Konsul’tativnaya psikhologiya i psikhoterapiya]. 2020. Vol. 28(3). P. 100—121. DOI:10.17759/cpp.2020280307
  42. Yalom I. Existential Psychotherapy. New York, NY: Basic Books, 1980. 524 p.

Информация об авторах

Тучина Ольга Дмитриевна, научный сотрудник, Московский научно-практический центр наркологии Департамента здравоохранения г. Москвы (ГБУЗ «МНПЦ наркологии ДЗМ»), Москва, Россия, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0683-9080, e-mail: shtuchina@gmail.com

Агибалова Татьяна Васильевна, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник, Московский научно-практический центр наркологии Департамента здравоохранения г. Москвы (ГБУЗ «МНПЦ наркологии ДЗМ»), Москва, Россия, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1903-5265, e-mail: agibalovatv@mail.ru

Шустов Дмитрий Иванович, доктор медицинских наук, профессор, профессор, заведующий кафедрой психиатрии, ФГБОУ ВО «Рязанкий государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Минздрава России, Рязань, Россия, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0989-6598, e-mail: dmitri_shustov@mail.ru

Метрики

Просмотров

Всего: 762
В прошлом месяце: 9
В текущем месяце: 9

Скачиваний

Всего: 620
В прошлом месяце: 7
В текущем месяце: 7