Психологические факторы травмоопасного поведения у детей

Введение

Детский травматизм остается серьезной социально-экономической проблемой. Профилактика травматизма — важная социальная задача общества [Баиндурашвили, 2010; Соловьева, 2014], необходимы специальные меры для защиты прав детей на здоровье и безопасную окружающую среду, где риск получения травмы сведен к минимуму [Доклад о профилактике, 2009].

Обстоятельства возникновения травм у детей и взрослых существенно отличаются, поэтому в посттравматической работе специалистам требуется комплексно учитывать и особенности факторов, обусловивших факт травмы ребенка [Меркулов, 2019; Andrejeva, 2020]. В той мере, в которой эти особенности оказали влияние на травматическое событие впервые, они способны обусловить и повторные травмы у детей [Zakharchuk, 2020].

После того как врачи неотложной помощи выполнили свое дело, ребенок часто оказывается без присмотра необходимого специалиста. Таким образом, обнаруживаются трудности, как у родителей, так и у врачей.

Родители или замещающие их лица пытаются объяснять причины частого травматизма детей повышенной двигательной активностью, непоседливостью, несовершенством моторных навыков и координации движений, пониженным чувством опасности и т. п. Но вопросы у них не исчезают, они не знают к кому обратиться после повторной травмы, как проводить профилактику травм. Как правило, родители детей с повторными травмами озадачивают именно врачей, задают им множество вопросов, возлагают на них надежды по профилактике травм. Врачи комплексно обследуют детей, но проблема не решается, ребенок не прекращает травмироваться.

Некоторые проницательные врачи пробуют обратить внимание на семейную ситуацию, но часто они наталкиваются на сопротивление членов семьи, неготовность осознавать проблему травматизма как семейную трудность. В этом случае может быть рекомендована консультация психолога. Результаты настоящего исследования позволяют психологам лучше понять механизмы повторных непреднамеренных травм у детей, точнее ставить консультативные задачи.

Цель работы — выявить факторы повторного травматизма у детей в возрасте 5—10 лет, наметить перспективы их преодоления в психологическом консультировании.

Среди таких факторов можно выделить две группы. К первой относятся индивидуальные особенности ребенка: от личностных до физиологических [Ермакова, 1983; Ступницкая, 2001; Morrongiello B A, 2007]. В таком случае ответственность за повторяющиеся травмы возлагается преимущественно на самих же детей.

Систематический обзор и метаанализ 32 исследований показал, что синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) ребенка связан с повышенным риском непреднамеренных травм [Ruiz-Goikoetxea, 2018; Shi, 2015]. Среди других особенностей самого ребенка, которые важно учитывать при разработке программ профилактики рискованного поведения, обозначаются не только установки по отношению к опасности, но и особенности эмоциональной сферы [Morrongiello B A, 2007].

Скрининговое исследование, проведенное в Турции, показало, что из 1413 детей в возрасте от 6 до 18 лет, которым впервые был поставлен диагноз СДВГ, 12,8% имели опыт случайных травм, при этом пре­дикторами травматизма выступал также низкий уровень образования матери [Ayaz, 2016].

Вторая группа факторов — особенности социальной ситуации ребенка. Немало работ, в которых анализируют работу образовательного учреждения и поведение его сотрудников в рамках физических непреднамеренных травм у детей [Рупленение; Спиридонов, 2007].

Гораздо реже обнаруживаются исследования, в которых повторный детский травматизм стараются понять через особенности микросоци- альной ситуации развития ребенка в семье [Эйдемиллер, 2008]. Однако системно организованных исследований в доступной нам литературе обнаружить не удалось. Соответственно, и в массовом сознании не сформирована мысль, что травмоопасное поведение у детей обусловлено факторами, часть которых находится в пределах семейной ситуации [Захарчук, 2016]. Микро- социальным факторам риска непреднамеренных травм у детей больше внимания уделяется в зарубежных работах [Ordonana, 2008], в частности изучают особенности взаимодействия родителей с ребенком, социальный статус и установки родителей [Azar, 2017; Ablewhite, 2015]. Исследование с участием 145 матерей из неблагополучных районов Филадельфии показало, что матери, имевшие историю взаимодействия со службами защиты детей в связи с пренебрежением базовыми потребностями ребенка, недостаточным присмотром взрослых («child neglect»), значимо чаще соглашались с утверждениями о случайности происхождения травм [Azar, 2017]. Интервью с 222 родителями об особенностях присмотра за ребенком свидетельствуют, что в момент получения травмы дети значимо чаще находились вне зоны досягаемости родителей, чем за час до нее [Schnitzer, 2015].

Экологическая теория У. Бронфенбреннера является одним из наиболее приемлемых объяснений влияния социальной среды на развитие людей. Таким образом, можно предположить, что риски травмоопасного поведения у ребенка связаны с контекстом семейной среды и более широкой культурной среды (от микросистемы до макросистемы).

Все многообразные факторы, выявленные в научной литературе, были упорядочены в матрицу — модель ситуации развития ребенка (табл. 1). Модель образована двумя измерениями. Горизонтальное — индивидуальное (особенности ребенка) и социальное (его ситуация развития). Вертикальное — степень зависимости факторов от контролирующих их субъектов.

Нумерация ячеек отражает ранг доступности фактора для внесения изменений со стороны психолога-консультанта (1 — максимальные возможности, 9 — минимальные). Тонированные ячейки примерно охватывают основные зоны компетентности психолога-консультанта. Объекты работы, обозначенные в первой строке, лучше всего соответствуют его компетенциям и возможностям.

Таблица 1

Модель факторов риска повторного детского травматизма

Личностные особенности — это скорее постоянный переходный процесс, их возможно при желании изменять. Личность состоит из характера (темперамента и усвоенных привычек) и поведения. Темперамент же является биологической частью нашей личности, которая закладывается генами. Характер объединяет наши врожденные и приобретенные качества, но он не так стабилен, как темперамент. В связи с этим, несколько труднее повлиять на характер ребенка (ячейка 4) [Волков, 2009], как и изменить стиль воспитания в семье (ячейка 5). Маловероятно для психолога-консультанта и оказать воздействие на стиль воспитания, принятый в общеобразовательном учреждении (ячейка 6); это может сделать психолог учреждения или приглашенный специалист.

В третьей строке остается одна ячейка (7), где психолог-консультант еще способен что-то сделать, и то весьма ограничено. Клиентом может оказаться ребенок с истинной гиперактивностью (обусловленной трудностями мозговых структур и связей). При наличии у ребенка физиологических нейропроблем работа будет более трудоемкой [Заваденко, 2018], поэтому резонно направить ребенка к нейропсихологу, неврологу и др., наладив сотрудничество с ними.

Прогноз рисков повторных травм (нижняя строка в таблице) трудно дать, опираясь лишь на социально-психологические характеристики коллектива образовательного учреждения (ячейки 3, 6, 9). Заметно надежнее удается оценить риски повторной травматизации, опираясь на особенности семейной ситуации развития ребенка (ячейки 2, 5, 8), и еще лучше — на основе анализа особенностей самого ребенка (ячейки 1, 4, 7).

Психолог способен оценить риски по каждой ячейке модели отдельно, так ему станет яснее, с каким специалистом следует сотрудничать, к какому специалисту следует направить родителей или лиц, их замещающих, за дополнительной помощью. По мере рассмотрения модели вдоль левой стороны обнаруживается шкала сотрудничества сфер деятельности психолога (верхний левый угол), нейропсихолога и врача (нижний левый угол). А вдоль верхней стороны выстраивается шкала взаимодействия психолога, социального педагога, психолога-педагога (правый верхний угол). В правом нижнем углу модели нишу курации проблем занимает организационный психолог и администрация детских учреждений. Таким образом, модель показывает, как объединяется взаимодействие нескольких специалистов в рамках профилактики травм у детей.

Как видим, модель позволяет по каждому случаю травмы ребенка указать факторы, на которые следует ориентироваться в консультативном процессе, определить степень ответственности вовлеченных в события людей, а также на чью компетентность можно опереться, с кем или с чем следует работать в приоритетном порядке. Если же в ситуацию будут вовлечены органы правосудия, модель дает возможность корректно спланировать обследование и составить сбалансированное экспертное заключение. При сборе необходимых сведений можно будет указать, на ком лежит основная ответственность (на родителе, семье, педагоге, учреждении), а на ком — косвенная.

Были выдвинуты гипотезы: 1) существуют факторы, которые могут способствовать повторным непреднамеренным травмам ребенка; 2) повышенная двигательная активность у ребенка имеет разные механизмы своей реализации — истинную и ложную гиперактивность.

Методы и процедура исследования

Выборка. Исследование проводилось в 2016—2019 гг. на базе ГБУЗ ТО ОКБ № 2 г. Тюмени. В нем приняли участие 450 испытуемых: 225 детей (156 мальчиков и 69 девочек), из них 75 детей с повторными (> 2) травмами (экспериментальная группа), 75 детей с одной травмой (груп-па сравнения) и 75 детей без травм (контрольная группа), в возрасте от 5 до 10 лет и 225 взрослых (родителей и/или лиц их замещающих) в возрасте от 24 до 76 лет.

Методики. Детям предложены проективные методики «Несуществующее животное» [Дукаревич, 1990; Музыченко, 2013], «Кинетический рисунок семьи» [Бернс, 2000], «Семейная социограмма» [Эйдемиллер, 2006], и ними проводилась нейропсихологическая экспресс-диагностика [Симерницкая, 1991]. В работе со взрослыми использовались следующие методики: интервью с родителями, авторские анкеты («Каким я вижу своего ребенка в настоящее время», «Моя семья»), тест на гиперак­тивность ребенка [Лютова, 2007], модифицированная шкала «Субъективная оценка родителями своего стиля воспитания» (мин. оценка — 0, макс. — 7) [Бороздина, 1999; Резапкина, 2012; Рубинштейн, 1999; Эйдемиллер, 2006]. Математико-статистическая обработка выполнена с пользованием пакета программ SPSS Statistics v.23.0.

Результаты и их обсуждение

Приведены некоторые основные переменные, по которым обнаружены статистическая значимость.

Однофакторный дисперсионный анализ по изучению взаимосвязи по шкалам модифицированной методики «Стиль воспитания» для родителей (санкции в отношении ребенка за проступки, протекция родителей в воспитании детей, обязанности ребенка, учет родителями потребностей ребенка, требования родителей к ребенку и уровню травматизма у детей в 3 группах) показал следующие результаты. Выявлены значимые различия между группами по показателям: «Санкции в отношении ребенка за проступки» и «Протекция родителей (p<0,05). Использовался критерий согласия Фишера—Снедекора (F факт. сравнивалось с F крит = 3,11).

При оценке модального значения переменных отмечено, что родители экспериментальной группы чаще гиперопекают детей, строже их наказывают, у детей недостаточно обязанностей в семье, родители к ним менее требовательны, чем родители к детям из контрольной группы.

При анализе проективных методик выявлено, что дети из группы с двумя и более травмами более тревожны, ощущают конфликты и испытывают чувство неполноценности в семье, чем дети из группы, где нет травм (p<0,05). Для обработки данных использовался критерий х2 Пирсона.

Для удобства анализа мы разделили все исследуемые характеристики на 2 группы. В одну включили характеристики личностного состояния детей: высокую тревожность, чувство неполноценности в семье и ощущение конфликтности в семейной ситуации. Дети экспериментальной группы оказываются в состоянии противоречивого дисбаланса, что можно расценить как дезориентацию и стрессовое состояние. В другую группу вошли характеристики, отражающие отношения с родителями. Обнаруживается небрежное отношение родителей к детям из экспериментальной группы [Эйдемиллер, 2008; Azar, 2017; Ordonana, 2008]. Родители гиперопекают своих детей, строже их наказывают, недостаточно делегируют им обязанностей в семье, менее требовательны к ним, чем родители к детям из контрольной группы и группы сравнения. Таким образом, получила подтверждение гипотеза о наличии факторов, которые могут способствовать повторным непреднамеренным травмам ребенка.

Примечательно, что взрослые считают детей гиперактивными только на том основании, что ребенок очень много двигается, непоседлив. В группе детей с повторными травмами 61% родителей отмечают поведение своих детей как гиперактивное, в группе детей без травм таких родителей 26,7% (р<0,001). Ошибка в том, что другие проявления гиперак­тивности родителями (концентрация внимания, речевые дисфункции, когнитивные изменения) объективно не учитываются.

Для проверки гипотезы 2 были проведены нейропсихологическая диагностика и осмотр детей врачом психоневрологом. Количество детей с объективными нарушениями, позволяющими считать детей гипе­рактивными, резко сократилось. В экспериментальной группе диагноз СДВГ поставлен врачом только в 21,3% наблюдений (p<0,001), нейроп­сихологом отмечены дисфункциональные симптомокомплексы в 12% наблюдений (p<0,001); в контрольной группе в 6,7% (p=0,002) и 5,3% случаях соответственно (p<0,001). Для определения значимости различий в долях признака использовали критерий «угловое преобразование Фишера». (0,01<p<0,001 — высоко значимые различия; p<0,001 — очень высоко значимые различия).

Гипотеза 2 подтвердилась. Признаки, позволяющие психологу-консультанту дифференцировать истинную и ложную гиперактивность, будут приведены ниже.

В данном исследовании механизмы формирования повышенной двигательной активности ребенка объясняются следующим. Ребенок, живущий в слабоструктурированных микросоциальных условиях, вынужден иметь дело с высокой неопределенностью в отношении последствий своих действий. С одной стороны, это открывает перед ним широкие возможности для маневра, что побуждает к опробованию разных путей испытания себя. С другой стороны, платить приходится высоким напряжением (хронический стресс) и повышенной тревожностью, что ведет к снижению чувствительности (защитная десенсибилизация), к возможным рискам, затрудняет оценку степени их реальности. Складывается особый рисунок поведения, который уместно определить как травмоопасное поведение (повышающее риск непреднамеренного травмирования ребенка). Участниками травматической ситуации являются не только дети, но и их родители или люди, вовлеченные в контакт с детьми в детском саду, школе и др. [Ponsford, 2008]. Ребенок пытается справиться с биологическими (реже) и социальными (в основном) факторами посредством своей активности. Чем больше проблем встает перед ребенком, тем больше различных «гипер» появляется в его поведении. Родители не осознают, что травмоопасное поведение их детей в основном обусловлено внутрисемейными факторами, такими как распорядок дня, стиль взаимоотношений родителей с членами семьи, а не только индивидуальные особенности детей и. С помощью травмы ребенок частично гармонизирует отношения с родителями, поэтому не удивительно возникновение вторичной выгоды такого поведения.

Векторы внимания в работе психолога-консультанта
с часто травмирующимися детьми

Ориентируясь на модель (табл.1), надо понять, какие именно из заданных в ней факторов актуализированы в ситуации развития данного ребенка. Важный момент анализа ситуации — выявление лиц, которые могут участвовать в формировании микросоциальной среды, травмоопасной для данного ребенка: родители или лица их замещающие, ближайшие родственники (бабушки, дедушки), няни, педагоги. Из их числа выявляем тех, кому необходимо психологическое консультирование с целью профилактики детских повторных непреднамеренных травм.

Гиперпротекцией родители затрудняют становление самостоятельности ребенка, когда несоразмерно строго наказывают ребенка, дезориентируют его в системе оценок и критериев «хорошо/плохо». При слабом учете потребностей ребенка взрослые порождают ощущение дефицита на эмоциональное и другое принятие, формируют ослабленные внутренние ограничения.

Психологу-консультанту для работы может (зависит от задачи) потребоваться заключение специалиста, например, врача или педагога, или же иной уточняющий документ. Снять сомнения может помочь нейропсихолог, выполнив соответствующую диагностику. Синдромный нейропсихологический анализ даст основание сделать вывод о нарушении определенных анализаторных систем или их взаимодействия, или о наличии дисфункции мозговых систем, поставить топический диагноз, укажет направление, в котором следует вести коррекционную работу [Алипбаева, 2013].

Диагноз «синдром дефицита внимания и гиперактивности» ставит только врач, как правило, невролог или психиатр; соответственно, направлять к нему, скорее всего, стоит для решения официальных и правовых задач.

Таким образом, в зависимости от результата психолог способен решить, с какого рода смежными специалистами надо установить контакт и наладить сотрудничество. Этой же схемой можно воспользоваться и при организации обследования для составления заключения специалиста по определению суда, по запросу структур соцзащиты и прочих.

По завершении анализа ситуации психолог гораздо точнее наметит мишени для интервенции, сформулирует задачи дальнейшей консультативной работы. Опираясь на результаты нашего эмпирического исследования, сформулируем возможные коррекционные задачи в отношении родителей. Необходимо предоставить им возможность занять активную позицию по отношению к своей жизни, сделать осознанный выбор вариантов поведения, взять на себя ответственность за безопасность жизнедеятельности детей. Помочь родителям понять процессы, происходящие в семье, помочь совершить осознанный поступок: планомерно вместе со специалистом выделить наиболее вероятные причины травмоопасного поведения детей в данных конкретных жизненных условиях, — понять, чем поможет специалист ребенку и чем может помочь ребенку сам родитель, предоставить возможность осознать необходимость и важность структурированности повседневной активности, например, дисциплинированности в мелких социальных ситуациях, проследить, чтоб у ребенка появилось достаточное количество правил, надежно защищающих его от крайностей в поведении, порождающих риски грубых ошибок и травматизации. Важно предоставить возможность родителям осознать необходимость договоренности с членами семьи об одинаковых и единообразных требованиях к ребенку, помочь осознать необходимость и очертить круг обязанностей ребенка, таких, которые позволили бы стабилизировать активность на оптимальном для конкретного ребенка уровне. Родителям необходимо оценить важность самостоятельности ребенка в принятии повседневных решений, когда цена ошибки невелика, и выполнении рутинных действий; осознать важность и необходимость душевной (в ряде случаев духовной) близости к ребенку.

Выводы и перспективы исследования

1.   Показаны возможности предложенной модели факторов риска повторного детского травматизма для обследования с диагностическими и экспертными целями, а также для консультативной работы.

2.   Эмпирически выявлены факторы повторного травматизма у детей в возрасте 5—10 лет: тревожность ребенка, чувство неполноценности, ощущение конфликтов в семье, гиперопека со стороны родителей, избыточные санкции за проступки ребенка, размытые обязанности, делегированные взрослыми, противоречивые требования к ребенку. Причины травмоопасного поведения детей обнаруживаются не столько в самих детях, сколько в их воспитании, в отношениях родителей, в микросоциуме.