Женщина после преждевременных родов: эмоциональные переживания

Теоретическое обоснование исследования

С начала 21 века в обществе растет значимость психологической составляющей сопровождения беременности, родовспоможения и этапа становления диады «мать - дитя». В последнее время признается, что психоэмоциональное состояние матери является максимально значимым для развития ребенка [6].

Значительный вклад в изучение роли матери в образовании ранних личностных структур и психическом развитии младенца, осознание включения раннего вмешательства как одного из направлений психологической деятельности в учреждениях родовспоможения и детства, коррекции ранних нарушений у детей с ограниченными возможностями здоровья внесли зарубежные и отечественные исследования, научные теории: положения о социальности развития младенцев (Л. С. Выготский); теория влияния раннего эмоционального опыта ребенка на его дальнейшее развитие (Дж. Боулби, 1959; Д. Винникотт, 1960; М. Айнсворт, 1978); теория психологии младенчества и генезиса общения М. И. Лисиной (1974; 1986; 1987); онтогенетическая концепция материнства Г. Г. Филипповой (2000); биопсихосоциальная концепция девиантного материнства В. И. Брутман (1994, 2000); концепция взаимодействия матери и младенца Р. Ж. Мухамедрахимова (1994, 2001); а также изучение различных аспектов материнской сферы в русле отечественной возрастной психологии (Е. О. Смирнова, 2000; О. В. Баженова, 1996; Н. Н. Авдеева, 1997; Е. И. Исенина, 2002; М. Е. Ланцбург, 1999 и др.).

Таким образом, в свете значимости эмоционального состояния матери для благополучного психического развития ребенка, одной из актуальных проблем на данный момент является изучение особенностей эмоциональных переживаний матери в ситуациях неблагоприятного протекания постнатального периода, в частности, в ситуации преждевременного родоразрешения [2].

Цель нашего исследования - изучение нарративов матери в первые дни после преждевременных родов; факторов, влияющих на их содержание и интенсивность; а также стратегий совладания с ними.

Эта проблема приобрела большую актуальность после 1 октября 2010 года, когда Российская Федерация признала нормы выхаживания недоношенных младенцев, разработанные ВОЗ. Согласно определению ВОЗ, потенциально жизнестойкими считаются малыши, родившиеся не ранее 22 недели беременности (другими словами с 5,5 месяцев) и с массой тела более 500 грамм. В настоящее время преждевременными родами в Российской Федерации считаются роды после 22 недели с весом более 500 грамм, и к детям родившемся после этого срока применяются реанимационные мероприятия (при наличии возможностей в медицинском учреждении). До 1 октября 2010 года преждевременные роды считались в 28 недели ребенка с весом более 900 грамм.

По данным Министерства здравоохранения в России недоношенными рождается 8% детей (недоношенным считается ребенок, родившийся с 22 до 37 недели). Около 40% всех преждевременных родов наступают до 34 недели, и 20% - до 32 недели.

Отечественные и зарубежные исследователи отмечают, что раннее психическое развитие недоношенных младенцев значительно отличается от их доношенных сверстников. Недоношенные дети составляют группу высокого риска возникновения у них в дальнейшем нарушений соматического, неврологического характера, что ведет к отклонениям в психическом развитии [7]. Недоношенность часто сочетается с врожденными заболеваниями и нередко является основой для инвалидности с детства. Данные, накопленные зарубежной статистикой [3], свидетельствуют о том, что среди недоношенных младенцев:

•      в 16% случаев ставится диагноз детский церебральный паралич (в среднем по популяции данный показатель равен 0,5%);

•      в 20% случаев отмечается умственная отсталость разной степени выраженности (среди доношенных сверстников - 0,3%);

•      в 10% случаев наблюдалась слепота или глухота (0,1% - соответственно у доношенных);

•      в 1/3 случаев встречалось сочетание инвалидизирующих нарушений (например, ДЦП и умственной отсталости);

•      в 50% случаев в возрасте 6-8 лет интеллектуальное развитие детей соответствовало норме.

На негативные особенности развития недоношенных детей оказывают влияние следующие биологические факторы [1]:

•       гестационный возраст (т.е. продолжительность данной беременности);

•      общая морфофункциональная незрелость органов и систем (прежде всего ЦНС);

•       критически низкая масса тела при рождении (от 700 до 1100 г);

•      неврологические нарушения (в первую очередь кровоизлияния в головной мозг).

Кроме биологических факторов огромную роль играют психосоциальные факторы [8]:

•      ранняя госпитальная депривация (продолжительность может быть до 4-6 месяцев);

•      негативно окрашенное взаимодействие с другими взрослыми - врачебным персоналом (недоношенный младенец подвергается процедурам, часть из которых достаточно болезненна);

•      нарушение контакта «мать - дитя» на раннем этапе развития (отсутствие контакта в первый месяц и тяжелые эмоциональные переживания матери не позволяют сформировать адекватный контакт в диаде).

Если влияние биологических факторов возможно нивелировать с помощью повышения качества медицинского обслуживания, то коррекция воздействий психосоциальных факторов, очевидно, психологическая задача. И первый этап на пути решения этой проблемы - изучение особенностей переживаний матери после преждевременных родов и факторов, влияющих на характер переживаний.

Именно на решение этой задачи и было направлено наше исследование.

Организация исследования

В исследовании приняли участие 42 женщины в возрасте от 24 до 36 лет (средний возраст - 31,1). У всех женщин были преждевременные роды, от 26 недель до 34 недель. Из них:

15 родили детей с 4-й степенью недоношенности и с экстремально низким весом (срок гестации от 26 до 28 недель, вес от 560 до 980 г);

24 родили детей с 3-й степенью недоношенности и с очень низким весом (срок гестации от 29 до 32 недель, вес от 1010 до 1470 г);

13 родили детей со 2-й степенью недоношенности с низким весом (срок гестации от 32 до 34 недель, вес от 1620 до 2010 г).

В исследование были включены только матери, чьи дети выжили и выписались из больницы домой. Те мамы, чьи дети погибли в первые месяцы жизни в медицинских учреждениях, из исследования были исключены. Сравнение переживаний таких матерей - тема отдельного исследования.

В исследование включены матери с одним ребенком (родители близнецов, тройняшек исключены, так как выживаемость малышей в этой ситуации ниже и в период исследования не обнаружилось ни одной матери со всеми выжившими детьми).

Из женщин, переживших преждевременные роды, 35 человек после родов находились в палате вместе с матерями, родившими в срок здоровых детей (в течение 3-5 дней), 17 женщин находились в палате для женщин, потерявших ребенка.

Из 42 женщин, принявших участие в исследовании, 9 - жительницы мегаполисов (Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург), 23 женщины - жительницы больших и средних городов, 6 женщин - жительницы малых поселений, и двое живут в сельской местности. Это разделение является значимым для исследования, так как уровень медицинского обслуживания, реанимации и выхаживания новорожденных в мегаполисах, больших городах и малых поселениях сильно различается. Все жительницы мегаполисов и 20 жительниц больших городов в период выхаживания новорожденных находились с ними в одном городе, и мамы могли в течение дня посещать своих детей или находиться с ними круглосуточно (на втором и третьем этапе выхаживания), в то время как жительницы малых городов и поселений были лишены такой возможности (детей увозили в реанимацию в другие города), могли узнавать информацию о здоровье детей только по телефону (ежедневно или вообще 2 раза в неделю), что, естественно, крайне негативно сказывалось на эмоциональном состоянии мамы.

Все женщины выборки находятся в браке (официальном или длительном гражданском), у всех беременность была желанная и ожидаемая. Среди женщин 28 человек предпринимали специальные усилия для возникновения беременности (ЭКО, ИКСИ, ВМИ). Никто из матерей в период нахождения в роддоме или пребывания ребенка в больнице на этапах выхаживания профессиональной психологической поддержки не получал.

Основная задача нашего исследования - выявить содержание комплекса эмоциональных переживаний матери в первые дни после преждевременных родов.

Для решения задач исследования были проанализированы сообщения матерей на форуме www.prematurebaby.ru (форум родителей недоношенных детей), в которых описывались страхи и переживания и задавались волнующие мам вопросы. Включались только актуальные по времени сообщения, ретроспективные воспоминания о переживаниях, когда мама описывала, чего она боялась и о чем волновалась в первые месяцы жизни ребенка, уже после выписки, по воспоминаниям, не учитывались. Анализировались сообщения только активных пользователей форума, то есть мам, которые ежедневно писали в различных темах либо в созданной специально для них теме общения. Анализ сообщений проводился с учетом экспертной оценки. В качестве экспертов были задействованы 5 психологов, доцентов кафедры возрастной психологии МПГУ. Анализ сообщений был качественный, индивидуальный, с выделением каждым экспертом ведущего переживания, его интенсивности (по 10-бальной шкале), факторов, определяющих содержание и силу переживания, а также вариантов поведения женщины.

Результаты исследования. Анализ и обсуждение

В результате анализа сообщений было выявлено несколько наиболее значимых эмоций.

Первая значимая эмоция - чувство собственной неполноценности и чувство вины. Это переживание возникает первым после родов у 81% женщин вне зависимости от причин преждевременных родов, прогнозов и срока рождения. В содержании переживания мамы отмечают:

•       неспособность выполнить главную женскую функцию;

•       невыполнение чаяний и ожиданий близких (чаще всего мужа и свекрови);

•      физическую неполноценность отмечают мамы после операционного вмешательства (кесарева сечения).

Это переживание возникает даже раньше, чем переживания о состоянии здоровья ребенка, сразу после сообщения акушера о том, что ребенок жив. Чувство неполноценности описывается мамами следующими словами: «Мужу в глаза смотреть не смогу», «И кому я теперь нужна, даже выносить нормально не смогла»...

Возникновению и увеличению интенсивности ощущения собственной неполноценности способствовало нахождение в роддоме в общей палате с мамами, родившими в срок и ухаживающими за своими новорожденными детьми (100% мам, находящихся в общей палате, особо отмечали это чувство сравнительной неуспешности по отношению к другим роженицам).

Также в качестве стимулов, усиливающих чувство неполноценности, все матери нашей выборки (100%) отмечали общение с врачами (акушерами- гинекологами и детскими реаниматологами). Особенно сильно это влияло на матерей глубоко недоношенных детей. Они отмечали следующие факты: врачи называли их ребенка «выкидыш», им прямо сообщали, что они не справились и не доносили беременность, объясняли причины преждевременных родов инфекцией или неверным поведением женщины в период беременности. Общение с медицинским персоналом усиливало переживание ответственности и неэффективности.

Дополнительным фактором роста чувства неполноценности явилось общение с близкими (мужем, матерью, свекровью), то есть близкие не давали эмоциональной поддержки, а, наоборот, женщины переживали общение с ними как внешнюю оценку, контроль их несостоятельности. На этот факт указывали 81% женщин (из тех, кто в первые сутки после родов общался с родными). Так как женщинами ожидались упреки и указания на их неполноценность, даже достаточно нейтральные замечания воспринимались именно в этом аспекте и травмировали. Мамы вспоминают следующие высказывания: «Не переживай, еще молодая, еще получится», «Бедная ты моя, не переживай, ничего страшного» и многое другое. То есть поддержка превращалась либо в оценку, либо, наоборот, в обесценивание, что также воспринималось проблемно.

Для снижения интенсивности переживания вины и собственной неполноценности женщины вырабатывали следующие стратегии:

•      стратегию ухода (уход из палаты и нахождение в коридоре или в курилке; уход в интернет и бесцельное блуждание по сайтам; отключение органов чувств (лежали с закрытыми глазами и наушниками); отключение телефона и отказ общаться с родственниками);

•      стратегию поиска информации (выяснение подробностей у врачей; поиск информации в интернете);

•      стратегию помощи другим (такой вариант выбирали уже рожавшие мамы, которые имели опыт ухода за детьми). Они помогали молодым неопытным мамам переодевать, сцеживаться, кормить их малышей.

По сообщениям матерей, стратегия ухода в интернет или отключение органов чувств оказывалась самой эффективной и наиболее способствовала снижению ощущения собственной неполноценности.

Стратегия поиска информации способствовала снижению чувства неполноценности, но при этом значительно увеличивала страх будущего (следующее самое сильное переживание в структуре эмоциональных страданий мамы после преждевременных родов). Это, скорее всего, связано с тем, что, с одной стороны, мама находила единомышленников и поддержку (а также понимала, что ее вины в случившемся нет), а с другой стороны, получала информацию обо всех возможных осложнениях и проблемах ребенка, связанных с ранним рождением.

Стратегия помощи другим мамам оказалась самой неэффективной и усиливала чувство неполноценности и страха. Это, по сообщениям женщин, связано со следующими переживаниями:

•       ощущением пустоты, когда отдают ребенка родной маме;

•       ощущением тактильной потери;

• возникновением резких отрицательных эмоций по отношению к «благополучным» мамам.

Второе сильное переживание, которое возникало в первые сутки после родов, - острый страх за жизнь и здоровье ребенка. Это самое сильное и долговременное переживание во всем эмоциональном комплексе переживаний матерей недоношенных детей после преждевременных родов. Такой страх является одним из стержневых переживаний матери недоношенного малыша на протяжении всего периода младенчества, тогда как в отношении доношенных детей страх не носит столь острой формы и снижается в первый месяц после родов. Скорее всего, данное переживание сохраняет свою актуальность и в дальнейшем, но в рамках нашего исследования более старший возраст просто не затрагивался.

На первом этапе, пока ребенок находится в реанимации, наибольшую актуальность имеет страх за жизнь ребенка. Возникает и развивается этот страх по мере увеличения информированности мамы об особенностях здоровья ее ребенка и недоношенных детей в целом. Выделим несколько основных факторов усиления негативного эмоционального состояния.

Общение с врачами-реаниматологами. В этом общении можно выделить следующие аспекты. Подавляющее большинство матерей при первом общении с врачом недостаточно информированы и не знакомы с проблемами недоношенных детей. Они не ориентируются в терминах, с помощью которых им объясняют состояние детей, не могут понять тяжести диагнозов, которые им сообщают. И высказывания врачей не помогают им, а, наоборот, усиливают эмоциональное неблагополучие. Только 4 матери (из Москвы), то есть менее 9% женщин, после первого общения с врачами детской реанимации сообщили, что они поняли особенности состояния малыша.

Большинство матерей (86%) говорили о непонимании терминов (ИВЛ, процент кислорода, уровень незрелости, тяжесть состояния и т.д.) и вынуждены были (при наличии возможности) искать информацию в сети интернет. Такой поиск, конечно, не может являться адекватной заменой информации, поступающей от врача. Здесь надо учитывать еще и психофизическое состояние женщины, которое, помимо пережитого стресса, находится под влиянием перенесенной операции и принимаемых лекарственных препаратов. Матери обозначали свое состояние: «Все как в тумане, и еще слова страшные», «Двигаться больно, приползла, врач наговорил всякого».

Кроме непонимания состояния ребенка, еще одним дополнительным стрессором в общении с врачами для женщин являлось высказывание негативных ожиданий (либо прямо, либо косвенно) в отношении жизни и здоровья ребенка. Из высказываний врачей, которые наиболее часто упоминают матери (кроме приведенных выше): «Молитесь, мамочка»; «А еще дети есть? Тогда не страшно»; «Состояние крайне тяжелое, прогнозов никаких»; «Нет особого смысла к этому ребенку привязываться». Хотелось бы отметить, что сейчас речь идет о первой беседе с матерью, чаще всего в первые часы жизни ребенка, до проведения основных обследований. Очевидно, что к общему стрессовому состоянию присоединяются ятрогении.

При этом все женщины после перевода ребенка из реанимации роддома в детскую реанимацию или детскую больницу (по показаниям) благодарны врачам «за то, что спасли». На основании этого можно предположить, что с медицинской точки зрения врачи реанимации полностью выполнили свою работу, а основные сложности связаны именно с психологической составляющей их работы (общение с людьми, находящимися в неадекватном эмоциональном состоянии). И именно эта составляющая недостаточно учтена в подготовке врачей детской реанимации первого звена (врачей родильных домов).

Внешний вид ребенка. Наибольшая выраженность страха за жизнь ребенка возникала в момент, когда мать впервые видела ребенка в реанимации. Недоношенные дети в первые дни и недели жизни сильно отличаются от доношенных и выглядят достаточно пугающе (особенно глубоко недоношенные дети). Дополнительный отталкивающий фактор - трубки искусственной вентиляции легких, катетеры, провода и другое оборудование, обеспечивающее жизнь ребенку. Неподготовленная мать при первом взгляде пугалась внешнего вида ребенка, а затем возникало чувство сильной жалости (78% матерей отмечали этот факт). Такая реакция значительно ухудшала эмоциональное состояние женщин, порождая, кроме страха за жизнь ребенка, еще и чувство вины (теперь уже перед ребенком) и усиливая ощущение собственной неполноценности. Среди женщин 42% отмечали чувство стыда за свою первую реакцию на ребенка («Она (дочка) от меня уйдет, она поняла, что я ее боюсь», «Страшненькая, и жалко ее и себя жалко; плохая я мать, поделом мне»).

Возможно, минимальная подготовка матери и информирование ее об особенностях внешнего вида недоношенных и назначении медицинских приборов могли бы избавить женщин от подобных потрясений и страданий. Кроме того, поддержка эмоциональных реакций женщин на первом этапе знакомства, выделение профессионалом положительных значимых характеристик могло бы стратегически повлиять на материнскую позицию женщин с преждевременными родами.

Общение с медицинским персоналом роддома. Кроме врачей- реаниматологов женщинам приходится сталкиваться с другими сотрудниками роддома (врачи-гинекологи, акушерки, санитарки, уборщицы). И в отличие от общения с соседками по палате, у женщин нет возможности игнорировать это общение (общение с медицинским персоналом необходимо в ходе выполнения различных процедур и медицинских назначений). Здесь женщины отмечали следующие болезненные для себя моменты:

•      наиболее болезненным для преждевременно родивших являлось высказывание жалости, которое особенно часто звучало от низшего медицинского персонала: «А терпела-то сколько, болезная», «Небось, уже и все вещи купили... продать-то можно?», «Муж домой примет обратно одну или как?»;

•      также болезненными являлись рассказы об историях преждевременных родов с трагическим окончанием. Среди женщин нашей выборки 78% сообщали, что такие рассказы звучали в их присутствии;

•      достаточно часто от медицинского персонала женщины слышали формулировку типа «Пусть лучше сейчас отмучается, чем ты его, инвалида, потом будешь всю жизнь на себе тащить» (63% женщин сообщили об этом факте), либо было сделано предложение отказаться от ребенка (23 женщинам из 42 было озвучено такое предложение) с аргументацией «Зачем на себя такую обузу вешать?».

Следует отметить, что основным поддерживающим лицом из врачей для женщин в первые дни после преждевременных родов оказывались врачи, принимавшие у них роды (68% женщин отмечали это). Именно врачи-гинекологи интересовались состоянием малыша («как живого», «как будто он есть»), рассказывали о том, какой он сильный («закричал сам», «видно, что старался»), делились счастливыми историями своих пациенток.

Общение с родственниками и знакомыми. Большинство мам отмечают, что не желали сообщать о преждевременном рождении своим друзьям и родственникам (кроме самых близких), опасаясь пугающих вопросов. При этом их очень задевало, если муж сам, без согласования, решал скрыть информацию о рождении ребенка (им казалось, что муж боится (или стесняется) рассказывать об этом). Наиболее часто мамы предпочитали (если была возможность) выбрать одно доверенное лицо (чаще всего мужа (36%), маму (21%) или подругу (11%)), которым сообщалась информация о состоянии здоровья ребенка. Если маме самой приходилось многократно сообщать новости всем заинтересованным лицам, то в эмоциональном состоянии возникали чувства раздражения, агрессии, дисфории.

Для снижения интенсивности страха за жизнь и здоровье ребенка большинство матерей выбирали следующие варианты поведения:

•      уход от взаимодействия и общения. В этом случае матери не стремились взаимодействовать с врачами-реаниматологами, не узнавали информацию о ребенке, редко посещали его, часто показывали, что их физическое состояние более тяжелое, чем в реальности. Избегали общения с родственниками, стремились к одиночеству и тишине;

•      напротив, проявляли максимальную активность в получении информации и доступа к ребенку. При таком варианте поведения матери стремились постоянно находиться возле кувеза малыша, искали общения с врачами и медсестрами, а все свободное время проводили в поисках информации (чаще в интернете). При такой стратегии матери были склонны обсуждать с близкими состояние ребенка, стремились (до навязчивости) делиться подробностями бесед с врачом и т.д.

У большинства матерей наблюдалась смешанная стратегия: либо избегание общения с близкими, но при этом повышенная активность в общении с врачами и поиском информации; либо активное общение с родными, но избегание реанимационных помещений.

Еще одним максимально значимым способом снижения страха за жизнь ребенка явилось погружение в религию. 96% женщин сообщили, что молились о здоровье малыша, причем подобные действия занимали значительную часть времени и становились ритуализированными (до 6 часов в день по определенным канонам). Также были просьбы к близким о посещении значимых религиозных святынь, заказе молебнов в храмах и т.д. Во всех больницах было разрешено приглашать священников для обряда крещения младенца и 84% родителей окрестили младенца в первые три дня жизни. По словам матерей, это принесло им значительное облегчение. При этом далеко не все матери из тех, кто обратился к религии, обращались к священнослужителям, служащим в храмах при роддомах (в 29 роддомах из 42 такие возможности были): всего 8 женщин обратились за поддержкой к служителю церкви. Это может свидетельствовать о неготовности к раскрытию своих эмоциональных переживаний и систематическому общению, что является одним из показателей острой реакции на стресс.

Наиболее эффективной в преодолении страха за жизнь ребенка оказалась активная стратегия (в противоположность чувству неполноценности, где эффективна была стратегия избегания).

Третья значимая эмоция в симптомокомплексе переживаний матери после преждевременных родов - чувство беспомощности. Это чувство возникает примерно на вторые-третьи сутки после рождения ребенка, когда мама уже физически несколько окрепла и у нее появляется стремление к активности. Чувство беспомощности описывается женщинами следующим образом: «Хожу вокруг кувеза, хочется себе всю боль забрать, а ничего сделать не могу», «Понимаю, что все идет не так, а помощи от меня - ноль», «Смотрю на разбитого горем мужа, а сказать нечего, утешить нечем», «Ночью совсем тяжело - малышка далеко, ничего сделать нельзя», «Даже потрогать не дают, хоть бы за пальчик подержаться».

Невозможность каким-либо образом повлиять на ситуацию (жизненно значимую ситуацию) оказывает очень негативное влияние на эмоциональное состояние женщины, усугубляя и ее чувство неполноценности и страх за жизнь ребенка. Усиливает это переживание наблюдение за «благополучными» матерями, родившими своих детей в срок и ухаживающими за ними.

Для снижения чувства беспомощности женщины стремятся к поиску информации, общению на форумах, где они находят поддержку и опыт уже переживших это. Наиболее эффективным способом преодоления чувства беспомощности и невозможности как-то повлиять на ситуацию является сохранение лактации: «Молоко будет, значит будет кому его давать». Однако, несмотря на декларируемое медицинским персоналом максимальное поддержание грудного вскармливания, всего шести женщинам (14%) была предложена активная помощь в становлении и сохранении лактации, а 12 женщин (28%) самостоятельно решали задачу сохранения грудного молока. Всем матерям глубоко недоношенных детей (с 4-й и 3-й степенью недоношенности) было предложено медикаментозно подавить лактацию с формулировкой «Нет смысла себя утруждать, молоко еще долго не понадобится». Такая стратегия в роддомах достаточно негативно сказывается как на эмоциональном состоянии матери, так и, главное, на здоровье недоношенных детей, для которых важность грудного вскармливания сложно переоценить как в физиологическом, так и в психологическом плане.

Таким образом, можно смоделировать содержание симптомокомплекса эмоциональных переживаний матерей недоношенных детей в первые дни после родов в следующей динамике (если принять 10 баллов как максимальную выраженность).