Клиническая и специальная психология
2014. Том 3. № 3
ISSN: 2304-0394 (online)
Психологическая помощь детям раннего возраста с нарушениями развития и расстройствами аутистического спектра в совместной группе «мать – дитя»
Аннотация
Общая информация
Ключевые слова: детско-родительская группа, психоанализ, групповой психический конверт, кожа-я, сепарация-индивидуализация
Рубрика издания: Методы и методики
Тип материала: научная статья
Для цитаты: Иерс С.Э., Папсуева О.В. Психологическая помощь детям раннего возраста с нарушениями развития и расстройствами аутистического спектра в совместной группе «мать – дитя» [Электронный ресурс] // Клиническая и специальная психология. 2014. Том 3. № 3. URL: https://psyjournals.ru/journals/cpse/archive/2014_n3/Iers_Papsueva (дата обращения: 03.10.2024)
Полный текст
Введение
Данная программа представляет собой методику оказания психологической помощи в области социализации и психокоррекции детям раннего возраста с нарушениями развития и расстройствами аутистического спектра и их родителям в рамках групповой работы.
Актуальность разработки детско-родительской группы в представленном формате обусловлена тем, что в настоящее время в России и во Франции активно развивается область ранней профилактики и коррекции детей с нарушениями развития. Формат трехступенчатой психотерапевтической совместной группы позволяет создавать условия для социализации, абилитации и реабилитации детей с учетом их индивидуальных потребностей.
В настоящее время появилось большое количество методических разработок, посвященных групповым формам работы с детьми как нормально развивающимися, так и имеющими особенности развития и их родителями. Однако отличительной чертой этих программ является педагогический, директивный подход ведущего.
Представленная программа психокоррекции предлагает опираться на спонтанную игру ребенка и значимого взрослого. Группа ведущих и котерапевтов поддерживают социальную активность пар «мать - дитя», создают благоприятные условия для продуктивного взаимодействия как внутри пар, так и между детьми. Позволяя проделать первичную психическую дифференциацию между матерью\отцом и ребенком, ведущие готовят пары к психоаналитическому сеттингу в малых терапевтических группах.
Основная цель данной разработки - ранняя коррекция детских психических расстройств, а также психологической сопровождение родителей таких детей.
На первых двух этапах программы достигаются следующие цели:
• развитие навыков социального поведения детей с соблюдением правил;
• развитие навыков игровой деятельности;
• развитие совместной деятельности детей со взрослыми и между собой;
• развитие когнитивной и речевой сферы;
• развитие способности играть самостоятельно;
• развитие навыков общения со сверстниками и взрослыми;
• адаптация детей с особенностями развития к посещению ДДУ.
На первых двух этапах ребенок с нарушением развития проделывает работу по социализации и индивидуализации в присутствии значимого взрослого.
На третьем этапе программы в малой психотерапевтической группе ведущие, опираясь на вышеперечисленные достижения ребенка, прорабатывают проблематику каждого в групповом контексте, основываясь на психоаналитической парадигме. А родители работают отдельно в группе общения.
Из истории создания метода
Совместные детско-родительские психоаналитические группы появились в России конце 90-х годов. В Москве они были организованы на базе психологопедагогического центра Строгино[1] под руководством Ольги Васильевны Папсуевой. Потребность создания таких групп появилась в ответ на огромный поток пациентов с симбиотической проблематикой. Родители приводили детей с различной патологией — соматическими заболеваниями, с задержкой речевого развития, сложностью интеграции в дошкольном учреждении и т.п., но всех их объединяли трудности сепарации. Специалисты центра отмечали невозможность разделить детей и родителей для индивидуальной работы. Интуитивно, шаг за шагом был разработан групповой психоаналитический сеттинг для этих семей. Весь этот материал пятнадцатилетней работы был обобщен и неоднократно докладывался на международных научных конференциях.
В Санкт-Петербурге такие группы появились в это же время в Институте раннего вмешательства под руководством Н. Л. Васильевой.
В западной Европе совместная психотерапия «мать-дитя» стала развиваться после Второй мировой воины, благодаря таким психоаналитикам как Alice Doumic во Франции, Dylis Daws в Тавистоке, Bertrand Cramer et F. Palacio-Espasa в Женеве [17]; [26]. Широкие круги познакомились с этим подходом через известных врачей и популяризаторов детского психоанализа — Д. Винникота, С. Лебовичи, Ф. Дольто [1]; [2]; [18]. (В Москве совместные консультации «мать-дитя» начали проводится в конце 90-х годов О. В. Папсуевой, Е. Бедеровой и др. под супервизиями Сержа Лебовичи - известного французского психоаналитика[2].)
В тот же послевоенный период появляются групповые исследовательские и прикладные методы работы с детьми и их родителями: исследовательские группы «мать - дитя» Маргарет Малер, тодлеровские группы в Институте Анны Фрейд, дом ранней социализации «Зеленая дверца», созданный Франсуазой Дольто, наблюдение за младенцами в семье по методу Эстер Бик и т.д.
В этой статье мы не можем сделать полный исторический обзор группового детско-родительского сеттинга, мы упомянули лишь тех специалистов, которые напрямую повлияли на создание данной программы, в том числе французских психоаналитиков, таких как Жаклин Трико, Женевьев Аг, Симон Урванд.
У каждого из вышеупомянутых методов мы почерпнули те или иные идеи и принципы, позволяющие развить предлагаемую модель и приспособить ее к конкретной ситуации пациентов.
Отличие представленной программы от уже существующих методических разработок, заключается в первую очередь в том, что эта группа направлена на коррекцию тяжелых психических расстройств раннего возраста, как например, нарушение развития, нарушение поведения, аутистические состояния и т. п. Далее, включение родителя в психотерапевтическое пространство на всем протяжении лечения. Трехэтапный терапевтический процесс позволяет постепенно переходить от совместной группы к двум отдельным - детской и родительской, следуя внутреннему ритму детей и их готовности отпустить значимого взрослого и инвестировать собственное психическое пространство. Этот этап отмечается для детей введением символической оплаты. В группе действует правило свободной игры, ведущие следуют за продукцией ребенка, не навязывая своего содержания. И самое главное отличие — эта программа опирается на психоаналитическую парадигму, то есть ведущие размышляют в терминах переноса, бессознательного, бессознательного образа тела, психического группового конверта и т. д.
Отправной точкой этой программы послужили семьи с маленькими детьми и младенцами, приходящие на консультацию в острых состояниях, как, например, детская анорексия или хроническая бессонница, а также с психосоматическими заболеваниями, нарушением поведения или отсутствием речи. До этого родители обращались ко многим специалистам — врачам, педагогам, даже знахарям, и консультация с психоаналитиком оставалась последней надеждой. В ходе предварительной диагностики, за разнообразными симптомами выявлялась комплексная проблематика с повышенным риском развития вторичного аутизма или психоза.
Гипотеза. Основываясь на многолетней практике, мы выдвинули предположение, что за разнородной клинической картиной у детей раннего возраста скрывается нарушение ранних детско-родительских отношений, в большинстве случаев патогенный симбиоз, то есть психическая недифференцированность матери и ребенка. В таких случаях ребенок, носитель симптома, становится выразителем семейной дисфункции.
Принципы организации совместной детско-родительской группы
1. Принцип совместного участия родителя и ребенка
Поскольку ни младенец, ни ребенок-инвалид не существуют отдельно от родителей, мы разработали совместный сеттинг «мать - дитя», позволяющий поддерживать родителей и лечить (в психоаналитическом смысле) детей. Семьи принимаются в программу после нескольких индивидуальных детско-родительских консультаций, где мы с особым вниманием относимся к специфике взаимодействия триады «мать - отец — дитя». Мы считаем, что родители в первую очередь нуждаются в поддержке, поскольку именно на них ложится основной груз по воспитанию и лечению ребенка. В детско-родительской группе родитель включен в психотерапевтическую работу - он не просто гарантирует рабочий альянс, оплату и пунктуальность, но и активно участвует в процессе. Прорабатывая собственную проблематику, он освобождает ребенка от груза своих тревог, позволяя последнему развиваться в своем ритме.
2. Принцип групповой работы
Групповой метод показан, когда индивидуальная терапия неэффективна или недостаточна. При симбиотической проблематике, в случаях дисгармонии, нарушениях поведения психотерапия один на один невозможна, с одной стороны, из-за стремления ребенка к слиянию, а с другой стороны, из-за фантазма всемогущества и тенденции разрушения терапевтического альянса.
Групповая форма работы облегчает установление доверия, дает чувство защищенности пациентам. Уважение и эмпатическое участие со стороны терапевтов повышают самооценку родителя.
Работа с пациентом в группе позволяет найти равновесие между частным и общим, индивидуальным и коллективным. Динамика каждого ребенка анализируется отдельно, но в групповом контексте. В наших размышлениях мы опираемся на работы французского психоаналитика Дидье Анзье, который вводит понятие группового психического аппарата и группового бессознательного [12], а также на идеи и супервизии Симон Урванд, продвинувшие наше понимание групповых феноменов и интерпретации групповых фантазмов [28].
3. Принцип формирования группы как психической экосистемы
Первая задача терапевтов - это формирование группы как целого. Группа - это не просто совокупность индивидов, а качественно новое образование. Жизнь группы (близкая к концепту групповой иллюзии Д. Анзье) невозможно запрограммировать, ее можно метафорически представить в виде сливок, которые взбиваются или опадают. Должна произойти некая общая алхимическая реакция между членами группы. Поэтому составление группы несет в себе долю непредсказуемости и риска.
Хотя наша программа направлена на раннее вмешательство, мы не устанавливаем ограничение для детей по возрасту. Мы считаем, что группа может быть гетерогенной[3] по возрасту и проблематике - это обогащает терапевтическое пространство. Заметим, что в естественных условиях (в отличие от учебно-воспитательных учреждений) ребенка окружают разновозрастные дети, как, например, в семье братья и сестры или во дворе другие ребята. Поэтому в детскую группу после коллегиального обсуждения мы можем принять и младенцев- ползунков, и дошкольников при условии желания самого ребенка-дошкольника участвовать.
Количество пар в программе ограничено, чтобы специалисты имели возможность для индивидуального внимания к каждому.
Таким образом, группа составляется интуитивно. Мы подходим к группе как к живому организму, пытаясь найти некое равновесие между всеми участниками, создавая психическую экосистему.
4. Принцип многослойности структуры группы
Важной частью терапевтического сеттинга являются стажеры, которые, с одной стороны, проходят обучение, а с другой стороны, разделяют груз ответственности в построении пространства лечения. Благодаря многочисленности стажеров\котерапевтов пациенты развивают перенос не на кого-то одного, а на группу котерапевтов в целом, что позволяет уйти от однобоких, дуэльных отношений к опыту множественности идентификационных фигур. Ценность группового метода именно в этом и состоит, чтобы дать возможность паре мать- ребенок найти альтернативу эксклюзивным, удушающим отношениям.
Таким образом структуру терапевтической группы можно представить в виде лука-порея или розы, где в середине находятся дети, вокруг них - родители, далее котерапевты, а завершается структура ведущими, охватывающими все слои. Такое многослойное сооружение создает потенциал для психического созревания. Групповое пространство как бы пеленается, много раз обвертывается, создавая психическую оболочку-конверт, в терминах Д. Анзье. Сначала такой конверт - внешний, но по ходу психотерапевтического процесса он интериоризируется и станет внутренним, в виде чувства базового доверия, интеграции эго и т.д.
Организация психоаналитической ситуации
1. Пространственно-временной кадр группы
Руководство программой осуществляют двое психоаналитиков. Одна - возраста матерей, другая - бабушек, что позволяет внести в ассоциативный процесс межпоколенческий аспект.
Сессии проходят один раз в неделю. Пары «родитель - ребенок» свободно взаимодействуют в присутствии терапевтов и стажеров в течение сорока пяти минут, мы выделяем время и на приход-прощание. В первой фазе лечения родители находятся вместе с детьми. Затем они формируют отдельную группу общения в соседнем зале, оставляя детей с терапевтами. Таким образом, ведется две параллельные группы - детская и родительская.
Поскольку данная программа опирается на психоаналитическую парадигму, терапевты не дают никакой установки родителям. Мы пытаемся создать легкую и приятную атмосферу, располагающую к разговору. Такая диспозиция напоминает Зеленую дверцу, когда, приводя детей в игровую, родители заодно общаются между собой и психологами. Мы переняли этот принцип непринужденности, спонтанности и свободной игры, который, к слову, можно увидеть и во дворе у песочницы.
В распоряжении группы находится просторный зал площадью 60 квадратных метров, одна из стен которого покрыта зеркалами, а другая - шведскими стенками (лестницами). Ведущие продумывают игровое оснащение в зависимости от проблематики пациентов.
В виду того, что мы преследуем и исследовательские, и учебные цели, все сессии записываются оператором на видео. Пациенты и стажеры дают письменное разрешение на последующее использование видеозаписи и материалов для научных и образовательных целей. Видеозапись позволяет проследить групповые феномены и отслеживать контрперенос. В этой статье мы не будем распространяться о специфике работы с видеорегистрацией, эта тема требует отдельного исследования.
2. Основное правило — свободная игра
Если в классическом психоанализе основным правилом является свободное ассоциирование, то в детском психоанализе эквивалентом служит свободная игра. В отличие от игровой терапии, детский психоанализ использует игру в качестве медиума, посредника. Опираясь на игровой интерес ребенка, терапевт устанавливает контакт с ним и получает доступ к его внутреннему миру. Он пытается понять, используя отношения переноса, что лежит за манифестным проявлением симптома, какой фантазм им движет, какой бессознательный сценарии проигрывается в триаде «мать - отец - дитя».
С хорошо структурированными пациентами группа может функционировать по принципу свободной игры. Взаимное творческое участие детей и взрослых в игровом — переходном — пространстве, стимулирует ассоциации и связывание между группы «здесь-и-теперь» и проблематикой пациентов.
Плохо структурированным пациентам, чья игровая деятельность бедна и нефигуративна, терапевт может предложить свою модель игры, предоставляя в распоряжение ребенка образы, сценарии, тем самым структурируя внутренний хаос и пустоту. Наши пациенты должны пройти путь замещающего развития, который обычный ребенок проходит естественным образом. Путь от внешнего, физического самовыражения к символическому.
3. Правила и их терапевтический эффект
Правила защищают пациента и терапевта от произвола и всемогущества, играют роль третьего — то есть универсального закона в структуре терапевтических отношений.
Правила совместного пребывания просты и доступны детям. С их помощью ребенок понимает, что позволено, а что запрещено. Правила вводят ограничения, позволяя ребенку выражать свою сущность, не притесняя и не нанося ущерб другим членам группы.
Каждое правило вводится продуманно, даря пациенту возможность проиграть тот или иной сценарий или конфликт. Правил немного, но они важны. Среди них есть неоспоримые, касающиеся безопасности; есть те, с которыми пациент может играть. Правила ограничивают свободу проявления, но в то же время необходимы для структурации влечений. У них есть несколько функций, таких как ограничение всемогущества, защита от сверхстимуляций, уменьшение внутреннего возбуждения. Основная роль правил - социальное регулирование, принятие во внимание других существ с их волей, интересами и их территорией.
В воспитании правила играют регулирующую функцию со взрослым. Правила и запреты позволяют осуществить сепарацию, то есть раздел в зонах желания, власти и территории. Попросту говоря: кто что хочет и какие выгоды можно из этого получить.
Например, в группе есть правило снимать верхнюю одежду в начале сеанса. Естественно, этот момент включается пациентом в зону контроля-сопротивления и разнообразного обыгрывания правила с целью почувствовать границы, рамки кадра и способность терапевта быть гибким, но требовательным, выдерживать эмоциональный натиск и не разрушаться, то есть не выходить из себя. Пациент испытывает терапевта на прочность: можно ли на него положиться и доверить ему свою взрывную, неструктурированную часть.
Другое правило - уборка игрушек в конце сеанса. Оно ни в коем случае не является воспитательным, но указывает на время выхода из группового пространства, пробуждение и возвращение в реальность. Окончание сессии требует времени, мы стараемся следовать внутреннему ритму ребенка, предоставляя не много, но достаточно времени для этого. Уборка игрушек позволяет поставить точку в фантазийном процессе, упорядочить опыт. По правилам группы вся продукция пациента: рисунки, лепка, игрушки - остаются в зале, не уносятся домой. Таким образом, ребенок вынужден запечатлевать следы психически, в памяти: в образах, переживаниях, и аффектах. То есть «здесь-и-теперь» сессии сворачивается и становится воспоминанием, сопровождаемым удовольствием или напряжением от сеанса.
4. Символическая оплата
Мы заметили, что дети часто приносят свою игрушку на сессию и показывают или предлагают ее терапевту. Это наблюдение послужило введению нового правила. Во-первых, запрету вносить личные вещи в зал - они остаются в раздевалке. И во- вторых, мы ввели правило символической платы, используемое французскими психоаналитиками вслед за Ф. Дольто [18]. Символическая плата в детском психоанализе состоит в том, что ребенок должен принести на сеанс и отдать терапевту что-то от себя — камушек, бусинку, копеечку. Сам предмет не имеет никакого значения, важно то, что ребенок внутренне готовился к сессии и приходит не с пустыми руками, а чем-то, что означает его желание прийти на сеанс. Введение символической платы показывает ребенку, что его желание приходить к аналитику принимается в расчет и что он отдельное от родителей существо.
5. Многоуровневая групповая проработка материала
Вся основная проработка начинается после ухода пациентов. Мы исследуем, какие механизмы задействованы у психотерапевта во взаимодействии с пациентом на довербальном уровне и в группе таких пациентов, как вырабатывается чувствительность клинициста, на какие ресурсы он опирается, какова динамика в группе котерапевтов, как их сотрудничество-кооперация функционируют, как пациент может использовать взрослых и детей для разыгрывания своего внутреннего театра.
Сначала все впечатления фиксируются в отчетах, после чего идет обсуждение на группе синтеза. Размышление ведущих организуется вокруг двух полюсов - пациентов и котерапевтов. Мы пытаемся отследить бессознательные групповые процессы не только пациентов, но и котерапевтов, вмещающих в себя латеральный перенос.
Ведущие должны держать в голове весь многоуровневый процесс и постоянно противостоять процессу разрушения терапевтического кадра - атакам на связи, потере контакта, отсутствия взаимопонимания между участниками процесса. Эта задача требует постоянных усилий и пристального внимания. Активное сотрудничество ведущих и котерапевтов, коллегиальность, проработка тривиальности, когда внешне очевидные феномены поддаются сомнению - все эти приемы направлены на выявление бессознательного функционирования группы и построению рабочих гипотез.
По нашему опыту, такой сеттинг психоаналитической детской группы усиливает терапевтический эффект за счет устойчивости терапевтического кадра и многоуровневой проработки материала.
[1] Психолого-педагогический центр реабилитации и коррекции "Строгино".
[2] Серж Лебовичи разработал такие понятия, как «бессознательный межпоколенческий мандат», «реальный и фантазматический младенец», «метафорическая эмпатия» [2]; [24].
[3] Гетерогенные группы детей встречаются редко в образовательной сфере, кроме как в гуманистической педагогике типа Монтессори или Вальдорфа.
Литература
- Винникотт Д. Игра и Реальность. М.: Институт общегуманитарных исследований, 2002. 288 с.
- Лебовичи С. Во взрослом – младенец. М.: Институт общегуманитарных исследований, 2008. 160 с.
- Малер М., Пайн Ф. Психологическое рождение человеческого младенца. Симбиоз и индивидуация. М.: Когито-Центр, 2011. 413 с.
- Стерн Д.Н. Дневник младенца. Что видит, чувствует и переживает ваш малыш. М.: ЦСПА «Генезис», 2001. 192 с.
- Шпиц Р. Психоанализ раннего детского возраста. М.: ПЕР СЭ, 2001. 159 с.
- Шутценбергер А. Синдром предков. Трансгенерационные связи, семейные тайны, синдром годовщины, передача травм и практическое использование геносоциограммы. М.: Издательство Института психотерапии, 2001. 240 с.
- Фрейд З. Я и оно (1923). М.: Фолио, 2001.
- Фрейд З. По ту сторону принципа удовольствия (1920). М.: Прогресс, 1992.
- Эльячефф К. Затаенная боль. Дневник психоаналитика. М.: Институт общегуманитарных исследований, 2011. 208 с.
- Психология и психопатология кожи. Тексты. Ижевск: ERGO; Москва, 2011. 384 с.
- Психоаналитическая психодрама в работе с детьми и подростками. Серия: Теория и практика психоанализа, выпуск 4. М.: Институт общегуманитарных исследований, 2004. 100 с.
- Anzieu D. Le groupe et l'inconscient. Paris, Dunod., 1984.
- Anzieu D. Le moi-peau. Paris, Dunod., 1985.
- Bick E. Notes sur l'observation du nourrisson dans la formation psychanalytique. - International Journal of Psycho-Analysis, (1964), 45, 4, pp. 556-566.
- Bick E. The experience of the skin in early object relation. - International Journal of Psycho-Analysis, (1968) 49, pp.484-6
- Bion W.R. Aux sources de l'expérience (1962). Paris, P.U.F., 1983.
- Cramer B. Les therapies specifiques et la consultation therapeutique. – in Psychopathologie du bébé. Sous dir. Lebovici S., Paris, P.U.F 1989.
- Dolto F. L'image inconsiente du corps. (1984). Paris, Dunod. 2010.
- Golse B. Du corps à la pensée. Paris, P.U.F., 1999.
- Haag G. Enveloppes psychiques, enveloppes groupales. Conference CIRPPA., 1994.
- Japiot D., Tricaud J., Un enfant va mal. Une catastrophe psychique pour les parents. - Dialogue, 1994, n°124, pp. 5-14.
- Kaes R. L'appareil psychique groupal. Paris, Dunod., 1976.
- Klein M. La psychanalyse des enfants (1932). Paris, Payot, 1959.
- Lebovici S., Diatkin R. Le jeu chez l'enfant. - Psychiatrie de l'enfant, 1962, t. V, n°1, pp. 217-252
- Mahler M., Pine F., Bergman A. La naissance psychologique de l'etre humain. (1975), Paris, Payot. 2010.
- Palacio Espasa F., Manzano J. La consultation tharapeutique des très jeunes enfants et leur mère. 1982. Psychiatrie d'enfant, 25, pp. 5-25
- Stern D. Le monde interpersonnel du nourison (1985). Paris,
P.U.F., 1989.
- Urwand S. Haag G. et al. Prosessus groupal et enveloppes psychiques au travers des psychanalyses groupales avec des enfants psychotiques et dificitaires. In : Les psychotherapies des groupes d'enfants au regard de la psychanalyse. Journées d'Auxerre, Paris, 1988.
- Winnicott D. Conversations ordinaires. Paris, Gallimard, 1986.
- Winnicott D. Jeu et realité : l'Espace potentiel (1971). Paris, Gallimard, 1975.
Информация об авторах
Метрики
Просмотров
Всего: 2636
В прошлом месяце: 2
В текущем месяце: 1
Скачиваний
Всего: 1867
В прошлом месяце: 2
В текущем месяце: 1