Психологическая помощь детям раннего возраста с нарушениями развития и расстройствами аутистического спектра в совместной группе «мать – дитя»

Введение

Данная программа представляет собой методику оказания психологической помощи в области социализации и психокоррекции детям раннего возраста с нарушениями развития и расстройствами аутистического спектра и их родителям в рамках групповой работы.

Актуальность разработки детско-родительской группы в представленном формате обусловлена тем, что в настоящее время в России и во Франции активно развивается область ранней профилактики и коррекции детей с нарушениями развития. Формат трехступенчатой психотерапевтической совместной группы позволяет создавать условия для социализации, абилитации и реабилитации детей с учетом их индивидуальных потребностей.

В настоящее время появилось большое количество методических разработок, посвященных групповым формам работы с детьми как нормально развивающимися, так и имеющими особенности развития и их родителями. Однако отличительной чертой этих программ является педагогический, директивный подход ведущего.

Представленная программа психокоррекции предлагает опираться на спонтанную игру ребенка и значимого взрослого. Группа ведущих и котерапевтов поддерживают социальную активность пар «мать - дитя», создают благоприятные условия для продуктивного взаимодействия как внутри пар, так и между детьми. Позволяя проделать первичную психическую дифференциацию между матерью\отцом и ребенком, ведущие готовят пары к психоаналитическому сеттингу в малых терапевтических группах.

Основная цель данной разработки - ранняя коррекция детских психических расстройств, а также психологической сопровождение родителей таких детей.

На первых двух этапах программы достигаются следующие цели:

•       развитие навыков социального поведения детей с соблюдением правил;

•       развитие навыков игровой деятельности;

•       развитие совместной деятельности детей со взрослыми и между собой;

•       развитие когнитивной и речевой сферы;

•       развитие способности играть самостоятельно;

•       развитие навыков общения со сверстниками и взрослыми;

•       адаптация детей с особенностями развития к посещению ДДУ.

На первых двух этапах ребенок с нарушением развития проделывает работу по социализации и индивидуализации в присутствии значимого взрослого.

На третьем этапе программы в малой психотерапевтической группе ведущие, опираясь на вышеперечисленные достижения ребенка, прорабатывают проблематику каждого в групповом контексте, основываясь на психоаналитической парадигме. А родители работают отдельно в группе общения.

Из истории создания метода

Совместные детско-родительские психоаналитические группы появились в России конце 90-х годов. В Москве они были организованы на базе психолого­педагогического центра Строгино[1] под руководством Ольги Васильевны Папсуевой. Потребность создания таких групп появилась в ответ на огромный поток пациентов с симбиотической проблематикой. Родители приводили детей с различной патологией — соматическими заболеваниями, с задержкой речевого развития, сложностью интеграции в дошкольном учреждении и т.п., но всех их объединяли трудности сепарации. Специалисты центра отмечали невозможность разделить детей и родителей для индивидуальной работы. Интуитивно, шаг за шагом был разработан групповой психоаналитический сеттинг для этих семей. Весь этот материал пятнадцатилетней работы был обобщен и неоднократно докладывался на международных научных конференциях.

В Санкт-Петербурге такие группы появились в это же время в Институте раннего вмешательства под руководством Н. Л. Васильевой.

В западной Европе совместная психотерапия «мать-дитя» стала развиваться после Второй мировой воины, благодаря таким психоаналитикам как Alice Doumic во Франции, Dylis Daws в Тавистоке, Bertrand Cramer et F. Palacio-Espasa в Женеве [17]; [26]. Широкие круги познакомились с этим подходом через известных врачей и популяризаторов детского психоанализа — Д. Винникота, С. Лебовичи, Ф. Дольто [1]; [2]; [18]. (В Москве совместные консультации «мать-дитя» начали проводится в конце 90-х годов О. В. Папсуевой, Е. Бедеровой и др. под супервизиями Сержа Лебовичи - известного французского психоаналитика[2].)

В тот же послевоенный период появляются групповые исследовательские и прикладные методы работы с детьми и их родителями: исследовательские группы «мать - дитя» Маргарет Малер, тодлеровские группы в Институте Анны Фрейд, дом ранней социализации «Зеленая дверца», созданный Франсуазой Дольто, наблюдение за младенцами в семье по методу Эстер Бик и т.д.

В этой статье мы не можем сделать полный исторический обзор группового детско-родительского сеттинга, мы упомянули лишь тех специалистов, которые напрямую повлияли на создание данной программы, в том числе французских психоаналитиков, таких как Жаклин Трико, Женевьев Аг, Симон Урванд.

У каждого из вышеупомянутых методов мы почерпнули те или иные идеи и принципы, позволяющие развить предлагаемую модель и приспособить ее к конкретной ситуации пациентов.

Отличие представленной программы от уже существующих методических разработок, заключается в первую очередь в том, что эта группа направлена на коррекцию тяжелых психических расстройств раннего возраста, как например, нарушение развития, нарушение поведения, аутистические состояния и т. п. Далее, включение родителя в психотерапевтическое пространство на всем протяжении лечения. Трехэтапный терапевтический процесс позволяет постепенно переходить от совместной группы к двум отдельным - детской и родительской, следуя внутреннему ритму детей и их готовности отпустить значимого взрослого и инвестировать собственное психическое пространство. Этот этап отмечается для детей введением символической оплаты. В группе действует правило свободной игры, ведущие следуют за продукцией ребенка, не навязывая своего содержания. И самое главное отличие — эта программа опирается на психоаналитическую парадигму, то есть ведущие размышляют в терминах переноса, бессознательного, бессознательного образа тела, психического группового конверта и т. д.

Отправной точкой этой программы послужили семьи с маленькими детьми и младенцами, приходящие на консультацию в острых состояниях, как, например, детская анорексия или хроническая бессонница, а также с психосоматическими заболеваниями, нарушением поведения или отсутствием речи. До этого родители обращались ко многим специалистам — врачам, педагогам, даже знахарям, и консультация с психоаналитиком оставалась последней надеждой. В ходе предварительной диагностики, за разнообразными симптомами выявлялась комплексная проблематика с повышенным риском развития вторичного аутизма или психоза.

Гипотеза. Основываясь на многолетней практике, мы выдвинули предположение, что за разнородной клинической картиной у детей раннего возраста скрывается нарушение ранних детско-родительских отношений, в большинстве случаев патогенный симбиоз, то есть психическая недифференцированность матери и ребенка. В таких случаях ребенок, носитель симптома, становится выразителем семейной дисфункции.

Принципы организации совместной детско-родительской группы

1.    Принцип совместного участия родителя и ребенка

Поскольку ни младенец, ни ребенок-инвалид не существуют отдельно от родителей, мы разработали совместный сеттинг «мать - дитя», позволяющий поддерживать родителей и лечить (в психоаналитическом смысле) детей. Семьи принимаются в программу после нескольких индивидуальных детско-родительских консультаций, где мы с особым вниманием относимся к специфике взаимодействия триады «мать - отец — дитя». Мы считаем, что родители в первую очередь нуждаются в поддержке, поскольку именно на них ложится основной груз по воспитанию и лечению ребенка. В детско-родительской группе родитель включен в психотерапевтическую работу - он не просто гарантирует рабочий альянс, оплату и пунктуальность, но и активно участвует в процессе. Прорабатывая собственную проблематику, он освобождает ребенка от груза своих тревог, позволяя последнему развиваться в своем ритме.

2.     Принцип групповой работы

Групповой метод показан, когда индивидуальная терапия неэффективна или недостаточна. При симбиотической проблематике, в случаях дисгармонии, нарушениях поведения психотерапия один на один невозможна, с одной стороны, из-за стремления ребенка к слиянию, а с другой стороны, из-за фантазма всемогущества и тенденции разрушения терапевтического альянса.

Групповая форма работы облегчает установление доверия, дает чувство защищенности пациентам. Уважение и эмпатическое участие со стороны терапевтов повышают самооценку родителя.

Работа с пациентом в группе позволяет найти равновесие между частным и общим, индивидуальным и коллективным. Динамика каждого ребенка анализируется отдельно, но в групповом контексте. В наших размышлениях мы опираемся на работы французского психоаналитика Дидье Анзье, который вводит понятие группового психического аппарата и группового бессознательного [12], а также на идеи и супервизии Симон Урванд, продвинувшие наше понимание групповых феноменов и интерпретации групповых фантазмов [28].

3.     Принцип формирования группы как психической экосистемы

Первая задача терапевтов - это формирование группы как целого. Группа - это не просто совокупность индивидов, а качественно новое образование. Жизнь группы (близкая к концепту групповой иллюзии Д. Анзье) невозможно запрограммировать, ее можно метафорически представить в виде сливок, которые взбиваются или опадают. Должна произойти некая общая алхимическая реакция между членами группы. Поэтому составление группы несет в себе долю непредсказуемости и риска.

Хотя наша программа направлена на раннее вмешательство, мы не устанавливаем ограничение для детей по возрасту. Мы считаем, что группа может быть гетерогенной[3] по возрасту и проблематике - это обогащает терапевтическое пространство. Заметим, что в естественных условиях (в отличие от учебно-воспитательных учреждений) ребенка окружают разновозрастные дети, как, например, в семье братья и сестры или во дворе другие ребята. Поэтому в детскую группу после коллегиального обсуждения мы можем принять и младенцев- ползунков, и дошкольников при условии желания самого ребенка-дошкольника участвовать.

Количество пар в программе ограничено, чтобы специалисты имели возможность для индивидуального внимания к каждому.

Таким образом, группа составляется интуитивно. Мы подходим к группе как к живому организму, пытаясь найти некое равновесие между всеми участниками, создавая психическую экосистему.

4.     Принцип многослойности структуры группы

Важной частью терапевтического сеттинга являются стажеры, которые, с одной стороны, проходят обучение, а с другой стороны, разделяют груз ответственности в построении пространства лечения. Благодаря многочисленности стажеров\котерапевтов пациенты развивают перенос не на кого-то одного, а на группу котерапевтов в целом, что позволяет уйти от однобоких, дуэльных отношений к опыту множественности идентификационных фигур. Ценность группового метода именно в этом и состоит, чтобы дать возможность паре мать- ребенок найти альтернативу эксклюзивным, удушающим отношениям.

Таким образом структуру терапевтической группы можно представить в виде лука-порея или розы, где в середине находятся дети, вокруг них - родители, далее котерапевты, а завершается структура ведущими, охватывающими все слои. Такое многослойное сооружение создает потенциал для психического созревания. Групповое пространство как бы пеленается, много раз обвертывается, создавая психическую оболочку-конверт, в терминах Д. Анзье. Сначала такой конверт - внешний, но по ходу психотерапевтического процесса он интериоризируется и станет внутренним, в виде чувства базового доверия, интеграции эго и т.д.

Организация психоаналитической ситуации

1.    Пространственно-временной кадр группы

Руководство программой осуществляют двое психоаналитиков. Одна - возраста матерей, другая - бабушек, что позволяет внести в ассоциативный процесс межпоколенческий аспект.

Сессии проходят один раз в неделю. Пары «родитель - ребенок» свободно взаимодействуют в присутствии терапевтов и стажеров в течение сорока пяти минут, мы выделяем время и на приход-прощание. В первой фазе лечения родители находятся вместе с детьми. Затем они формируют отдельную группу общения в соседнем зале, оставляя детей с терапевтами. Таким образом, ведется две параллельные группы - детская и родительская.

Поскольку данная программа опирается на психоаналитическую парадигму, терапевты не дают никакой установки родителям. Мы пытаемся создать легкую и приятную атмосферу, располагающую к разговору. Такая диспозиция напоминает Зеленую дверцу, когда, приводя детей в игровую, родители заодно общаются между собой и психологами. Мы переняли этот принцип непринужденности, спонтанности и свободной игры, который, к слову, можно увидеть и во дворе у песочницы.

В распоряжении группы находится просторный зал площадью 60 квадратных метров, одна из стен которого покрыта зеркалами, а другая - шведскими стенками (лестницами). Ведущие продумывают игровое оснащение в зависимости от проблематики пациентов.

В виду того, что мы преследуем и исследовательские, и учебные цели, все сессии записываются оператором на видео. Пациенты и стажеры дают письменное разрешение на последующее использование видеозаписи и материалов для научных и образовательных целей. Видеозапись позволяет проследить групповые феномены и отслеживать контрперенос. В этой статье мы не будем распространяться о специфике работы с видеорегистрацией, эта тема требует отдельного исследования.

2.     Основное правило — свободная игра

Если в классическом психоанализе основным правилом является свободное ассоциирование, то в детском психоанализе эквивалентом служит свободная игра. В отличие от игровой терапии, детский психоанализ использует игру в качестве медиума, посредника. Опираясь на игровой интерес ребенка, терапевт устанавливает контакт с ним и получает доступ к его внутреннему миру. Он пытается понять, используя отношения переноса, что лежит за манифестным проявлением симптома, какой фантазм им движет, какой бессознательный сценарии проигрывается в триаде «мать - отец - дитя».

С хорошо структурированными пациентами группа может функционировать по принципу свободной игры. Взаимное творческое участие детей и взрослых в игровом — переходном — пространстве, стимулирует ассоциации и связывание между группы «здесь-и-теперь» и проблематикой пациентов.

Плохо структурированным пациентам, чья игровая деятельность бедна и нефигуративна, терапевт может предложить свою модель игры, предоставляя в распоряжение ребенка образы, сценарии, тем самым структурируя внутренний хаос и пустоту. Наши пациенты должны пройти путь замещающего развития, который обычный ребенок проходит естественным образом. Путь от внешнего, физического самовыражения к символическому.

3.     Правила и их терапевтический эффект

Правила защищают пациента и терапевта от произвола и всемогущества, играют роль третьего — то есть универсального закона в структуре терапевтических отношений.

Правила совместного пребывания просты и доступны детям. С их помощью ребенок понимает, что позволено, а что запрещено. Правила вводят ограничения, позволяя ребенку выражать свою сущность, не притесняя и не нанося ущерб другим членам группы.

Каждое правило вводится продуманно, даря пациенту возможность проиграть тот или иной сценарий или конфликт. Правил немного, но они важны. Среди них есть неоспоримые, касающиеся безопасности; есть те, с которыми пациент может играть. Правила ограничивают свободу проявления, но в то же время необходимы для структурации влечений. У них есть несколько функций, таких как ограничение всемогущества, защита от сверхстимуляций, уменьшение внутреннего возбуждения. Основная роль правил - социальное регулирование, принятие во внимание других существ с их волей, интересами и их территорией.

В воспитании правила играют регулирующую функцию со взрослым. Правила и запреты позволяют осуществить сепарацию, то есть раздел в зонах желания, власти и территории. Попросту говоря: кто что хочет и какие выгоды можно из этого получить.

Например, в группе есть правило снимать верхнюю одежду в начале сеанса. Естественно, этот момент включается пациентом в зону контроля-сопротивления и разнообразного обыгрывания правила с целью почувствовать границы, рамки кадра и способность терапевта быть гибким, но требовательным, выдерживать эмоциональный натиск и не разрушаться, то есть не выходить из себя. Пациент испытывает терапевта на прочность: можно ли на него положиться и доверить ему свою взрывную, неструктурированную часть.

Другое правило - уборка игрушек в конце сеанса. Оно ни в коем случае не является воспитательным, но указывает на время выхода из группового пространства, пробуждение и возвращение в реальность. Окончание сессии требует времени, мы стараемся следовать внутреннему ритму ребенка, предоставляя не много, но достаточно времени для этого. Уборка игрушек позволяет поставить точку в фантазийном процессе, упорядочить опыт. По правилам группы вся продукция пациента: рисунки, лепка, игрушки - остаются в зале, не уносятся домой. Таким образом, ребенок вынужден запечатлевать следы психически, в памяти: в образах, переживаниях, и аффектах. То есть «здесь-и-теперь» сессии сворачивается и становится воспоминанием, сопровождаемым удовольствием или напряжением от сеанса.

4.     Символическая оплата

Мы заметили, что дети часто приносят свою игрушку на сессию и показывают или предлагают ее терапевту. Это наблюдение послужило введению нового правила. Во-первых, запрету вносить личные вещи в зал - они остаются в раздевалке. И во- вторых, мы ввели правило символической платы, используемое французскими психоаналитиками вслед за Ф. Дольто [18]. Символическая плата в детском психоанализе состоит в том, что ребенок должен принести на сеанс и отдать терапевту что-то от себя — камушек, бусинку, копеечку. Сам предмет не имеет никакого значения, важно то, что ребенок внутренне готовился к сессии и приходит не с пустыми руками, а чем-то, что означает его желание прийти на сеанс. Введение символической платы показывает ребенку, что его желание приходить к аналитику принимается в расчет и что он отдельное от родителей существо.

5.    Многоуровневая групповая проработка материала

Вся основная проработка начинается после ухода пациентов. Мы исследуем, какие механизмы задействованы у психотерапевта во взаимодействии с пациентом на довербальном уровне и в группе таких пациентов, как вырабатывается чувствительность клинициста, на какие ресурсы он опирается, какова динамика в группе котерапевтов, как их сотрудничество-кооперация функционируют, как пациент может использовать взрослых и детей для разыгрывания своего внутреннего театра.

Сначала все впечатления фиксируются в отчетах, после чего идет обсуждение на группе синтеза. Размышление ведущих организуется вокруг двух полюсов - пациентов и котерапевтов. Мы пытаемся отследить бессознательные групповые процессы не только пациентов, но и котерапевтов, вмещающих в себя латеральный перенос.

Ведущие должны держать в голове весь многоуровневый процесс и постоянно противостоять процессу разрушения терапевтического кадра - атакам на связи, потере контакта, отсутствия взаимопонимания между участниками процесса. Эта задача требует постоянных усилий и пристального внимания. Активное сотрудничество ведущих и котерапевтов, коллегиальность, проработка тривиальности, когда внешне очевидные феномены поддаются сомнению - все эти приемы направлены на выявление бессознательного функционирования группы и построению рабочих гипотез.

По нашему опыту, такой сеттинг психоаналитической детской группы усиливает терапевтический эффект за счет устойчивости терапевтического кадра и многоуровневой проработки материала.