Узнавание своего психического состояния родителями детей-пациентов ^*

Исследовано узнавание ситуаций актуализации своего психического состояния родителями детей-пациентов. В двух этапах исследования приняли участие 70 матерей (Мевозр - 27,0), имеющих детей в возрасте до 7 лет. На первом этапе с помощью методики «Рельеф психического состояния» (Прохоров, 1998) были получены оценки психических состояний в ситуациях стационарного лечения ребенка, «плохой» медицинской помощи, неприятностей на работе, «хорошей» медицинской помощи, а также в ситуации обычного (фонового) психического состояния. По результатам первого этапа построены два набора описаний, которые на втором этапе предъявлялись для узнавания той же выборке. Первый набор описаний строился методами машинного обучения, второй набор - по схеме Е.Ю. Артемьевой (1999). Результаты показывают возможность узнавания ситуаций актуализации психического состояния родителями детей-пациентов, которая ограничена эмоциональной валентностью ситуации. Дифференциация ситуаций одной валентности затруднена. Состояние, актуализированное в одной ситуации, может быть экстраполировано на другие ситуации сходной эмоциональной валентности. Для узнавания ситуации актуализации состояния имеет значение способ построения описания переживаемого состояния.

Введение

Судя по анализу литературных данных, проведенному В.В. Николаевой [Николаева, 1987], исследования влияния соматической болезни на психику проводятся достаточно давно. В настоящее время психологические характеристики родителей детей- пациентов рассматриваются в контексте принятия решения и доверия к врачебным рекомендациям [Brom, 2014; Elwyn, 2014; Higgins, 2001; Hofstede, 2014; Tangherlini, 2016; Wiley, 2014]. В ряде работ говорится о взаимосвязи чувств родителей и адаптации семьи к хроническому заболеванию ребенка [Мак-Вильямс, 2001; Deaton, 1985; Johnson, 2013; Shemesh, 2005], о чувствах родителей в связи с оказанием ребенку интенсивной терапии [La Montagne, 1990].

В то же время заметная часть медиков разделяет позицию, сформулированную К. Дёрнером: «Призрак бродит по медицине. Это - этика. Она призрачна потому, что внезапный взрыв “моды” на медицинскую этику раздражает» [3, с. 16]. Сходную точку зрения высказывает Р. Тёлле: «Опыт решения собственных проблем можно приобрести только при клиническом обучении и совершенствовании под соответствующим руководством и супервизией. По этой причине учебник не берет на себя эту функцию. Это же касается и проблем взаимоотношений врача и больного» [19, с. 8-9]. Интерпретируя приведенные высказывания, можно предположить, что собственная психика и психика пациента не имеет большого значения в профессиональной картине медиков. И такая позиция медиков небезосновательна. Подтверждение выдвинутого предположения мы находим у О.С. Кобяковой с соавторами [Кобякова, 2016] и в работе А.П. Зильбера: «Основное негативное следствие всех медицинских революций, от которого проистекают многие этические и юридические несчастья, - это сокращение или даже утрата психологического контакта между больным и врачом. Мы бы даже назвали эту утрату контакта катастрофой» [4, с. 27].

Ситуация в педиатрии сложнее, чем во «взрослой» медицине. Кроме самого ребенка-пациента, здесь появляется второй субъект - родители. И в юридическом аспекте именно родители - главные субъекты, с которыми взаимодействует педиатр. Уже не только психика врача, но и психика родителей «не имеет большого значения», сохраняя при этом свое влияние на оказание медицинской помощи. А.В. Козлова, И.А. Алленова так характеризуют педиатрическую ситуацию: «В институте учат подходам к болезни, а не к родителю, чей ребенок болен. Но ведь усилия врача должны быть направлены не против родителя, а против болезни. Без взаимодействия с родителем, сотрудничества с ним болезнь может выиграть» [Козлова, 2012, с. 15].

Интегративная характеристика психологической составляющей медицинской помощи, на наш взгляд, может быть операционализирована как психическое состояние. Исследования психического состояния родителей не найдены нами в литературе по медицинской психологии, хотя это понятие достаточно давно и продуктивно используется в исследованиях судебно-экспертной проблематики [Фелинская, 1974], спорта [Суворов, 1989], психологии личности [Махнач, 1995].

Как считает А.О. Прохоров, психическое состояние отражается в сознании субъекта как образ - сложный психологический феномен, «в котором слиты воедино знание, переживание и отношение, где знание раскрывается на основе консолидации внутренних ощущений и субъективного опыта, переживание связано с осознанностью и рефлексивностью, а отношение выражает зависимость образа состояния от ситуаций и внутренних механизмов его возникновения, с одной стороны, и влияния образа состояния на регуляторные процессы жизнедеятельности субъекта (планирование, целеполагание, коррекцию и пр.) - с другой» [Прохоров, 2012, с. 63].

Следовательно, при взаимодействии педиатра с ребенком-пациентом и его родителями у последних актуализируется определенное состояние, регулирующее их дальнейшее поведение. Состояние неотделимо от ситуации, его актуализация «обусловлена взаимодействием ситуации (внешняя, предметная и социальная среда) и смысловой организации сознания» [Прохоров, 2009, с. 49].

В этой связи возникает вопрос о том, в какой мере родители ребенка-пациента понимают свое состояние. Описание психического состояния - достаточно сложная задача как для его «носителя», так и для исследователя. Ранее проведенное нами исследование показало, что испытуемые затрудняются дать словесное обозначение своего состояния [Солондаев, 2015].

Целью нашего исследования была оценка узнавания по вербальному описанию состояния той ситуации, в которой описанное психическое состояние актуализировалось.

Метод и процедура исследования

Мы анализировали описания состояний разными способами на основе данных методики «Рельеф психического состояния» [Прохоров, 1998]. На первом этапе исследования испытуемые оценивали свое состояние в субъективно определенных ситуациях, имевших место в прошлом опыте. Перечень ситуаций приведен ниже. На момент обследования дети испытуемых были практически здоровы, что позволило исключить влияние актуального состояния здоровья ребенка.

В исследовании участвовали 70 матерей, имеющих детей в возрасте до 7 лет. Медиана возраста испытуемых - 27 лет.

На первом этапе исследования по методике «Рельеф психического состояния» оценивались психические состояния в следующих ситуациях:

1.  состояние матери в ситуации стационарного лечения ребенка;
2. состояние матери в ситуации «плохой» медицинской помощи (неудачного, по мнению матери, обращения с ребенком к врачу);
3. состояние матери в ситуации неприятностей на работе;
4. состояние матери в ситуации «хорошей» медицинской помощи (удачного, по мнению матери, обращения с ребенком к врачу).

Также респонденты оценивали свое обычное (фоновое) психическое состояние.

Ситуация неприятностей на работе была включена в список для оценки точности узнавания содержательно разных ситуаций сходной эмоциональной валентности.

Акцент на математико-статистической стороне результатов определяется необходимостью обеспечить максимальную доказательность при одновременном отражении качественного многообразия изучаемой психической реальности.

Обработка проводилась с помощью статистического программного пакета R [R Core Team, 2015].

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты первого этапа исследования графически представлены на рис. 1. Данные оценивались с помощью робастного дисперсионного анализа многомерного отклика [Кабаков, 2014, с. 330]. В целом оценки психического состояния статистически значимо изменяются в зависимости от ситуации: лямбда Уилкса = 0,52, х² = 224, p^0,001.

С учетом полученных результатов было проведено попарное сравнение по критерию Вилкоксона в модификации Манна-Уитни. Далее в скобках приведены значения уровня значимости (p-value), скорректированные методом Холма для устранения эффекта множественных сравнений.

По параметру «психические процессы» (ПП):

Фоновое состояние отличается от состояния в ситуации стационарного лечения (0,001), в ситуации «плохой» медпомощи (0,001), неприятностей на работе (0,001) и не отличается от состояния в ситуации «хорошей» медпомощи (0,650).

Состояние в ситуации стационарного лечения не отличается от состояния в ситуации «плохой» медпомощи (0,670), неприятностей на работе (0,160) и отличается от состояния в ситуации «хорошей» медпомощи (0,001).

Состояние в ситуации «плохой» медпомощи не отличается от состояния в ситуации неприятностей на работе (0,670) и отличается от состояния в ситуации «хорошей» медпомощи (0,001).

Состояние в ситуации неприятностей на работе отличается от состояния в ситуации «хорошей» медпомощи (0,001).

По параметру «физиологические реакции» (ФР):

Фоновое состояние отличается от состояния в ситуации стационарного лечения (0,001), состояния в ситуации «плохой» медпомощи (0,001), ситуации неприятностей на работе (0,001) и не отличается от состояния в ситуации «хорошей» медпомощи (0,690).

Состояние в ситуации стационарного лечения не отличается от состояния в ситуации «плохой» медпомощи (0,330), ситуации неприятностей на работе (0,690) и отличается от состояния в ситуации «хорошей» медпомощи (0,001).

Состояние в ситуации «плохой» медпомощи отличается от состояния в ситуации неприятностей на работе (0,050) и от состояния в ситуации «хорошей» медпомощи (0,002).

Состояние в ситуации неприятностей на работе отличается от состояния в ситуации «хорошей» медпомощи (0,001).

Рис. 1. Оценки психических состояний в различных ситуациях

Примечание. ПП - психические процессы; ФР - физиологические реакции; Пер - переживание; Пов - поведение.

По параметру «переживания» (Пер):

Фоновое состояние при уровне статистической значимости меньше 0,001 отличается от состояния в ситуации стационарного лечения, в ситуации «плохой» медпомощи, в ситуации неприятностей на работе и в ситуации «хорошей» медпомощи.

Состояние в ситуации стационарного лечения не отличается от состояния в ситуации «плохой» медпомощи (0,440), в ситуации неприятностей на работе (0,990), но отличается от состояния в ситуации «хорошей» медпомощи (0,001).

Состояние в ситуации «плохой» медпомощи не отличается от состояния в ситуации неприятностей на работе (0,570) и отличается от состояния в ситуации «хорошей» медпомощи (0,001).

Состояние в ситуации неприятностей на работе отличается от состояния в ситуации «хорошей» медпомощи (0,001).

По параметру «поведение» (Пов) статистически значимые различия между оценками состояний отсутствуют.

Таким образом, оценки состояний в ситуациях стационарного лечения, «плохой» медпомощи, неприятностей на работе совпали по всем параметрам за одним исключением: ситуация стационарного лечения получила относительно низкие оценки по параметру «физиологические реакции». А оценки состояния в ситуации «хорошей» медпомощи полностью совпали с оценками фонового состояния. Характеризуя результаты первого этапа в целом, можно выделить две группы состояний, соответствующих различным по валентности (знаку) эмоциональной окраски группам ситуаций, - положительные и отрицательные. Оценки состояний в разных ситуациях почти не различаются между собой, если ситуации относятся к одной группе.

Определенный интерес представляет также оценка связи общего энергетического уровня фонового психического состояния родителей с полом ребенка. В популярном психологическом издании для родителей [Латта, 2009] отмечается, что родители считают важным обсуждение уровня активности мальчиков и девочек. Это неслучайно. Имеются отечественные научные данные об относительно более высокой эргичности мужчин [Русалов, 2012]. Однако эргичность как свойство темперамента не должна быть прямо связана с характеристиками психического состояния; в повседневных ситуациях и в ситуациях «здоровье-болезнь» не выявлено явных различий в актуализации психических состояний у лиц с разными свойствами темперамента [Прохоров, 2009]. Энергетический уровень фонового психического состояния родителей мальчиков и девочек статистически оценивался двумя способами для повышения надежности результатов [Орлов, 2009].

Первый способ - разделение оценок состояний в выборке на энергетически высоко- и низкоуровневые при помощи кластерного анализа (метода k-средних). Затем результаты кластеризации сопоставлялись с полом ребенка при помощи точного критерия Фишера, показавшего отсутствие статистически значимой связи между данными параметрами (OR=0,88, p=0,81).

Второй способ - оценка энергетического уровня по значению функции принадлежности испытуемого к группе с высоко- либо низкоуровневым фоновым состоянием. Функция принадлежности, в отличие от кластеризации, имеет непрерывное распределение, что потенциально может оказаться существенным. Мы использовали функцию нечеткой кластеризации («fanny» в программе R), затем сравнили значения функции принадлежности к группе с низкоуровневым психическим состоянием по критерию Вилкоксона в модификации Манна-Уитни, показавшему отсутствие статистически значимых различий (W=584, p=0,85).

Отсутствие связи между энергетическим уровнем фонового состояния родителей и полом ребенка косвенно подтверждает экологическую валидность полученных на первом этапе оценок психических состояний.

Полученные оценки психических состояний обрабатывались двумя способами: логистическим регрессионным анализом и по схеме Е.Ю. Артемьевой [Артемьева, 1999]. Пример логистического регрессионного анализа одной из шкал методики приведен на рис. 2.

Рис. 2. Логистическая регрессия шкалы «Страх-радость» («Рельеф психического состояния») при разных ситуациях

Как мы видим, изменение оценок состояния по восьмой шкале методики «Рельеф психического состояния» сопровождается изменением вероятности отнесения ситуации к каждому из вариантов: 1 - ситуация стационарного лечения ребенка; 2 - ситуация «плохой» медицинской помощи; 3 - ситуация неприятностей на работе; 4 - ситуация «хорошей» медицинской помощи. Функция изменения вероятности оценивалась и количественно, но эти данные не приводятся в статье ввиду значительного объема. При снижении вероятности переживания страха и повышении вероятности переживания радости снижается вероятность того, что оцениваемая ситуация - стационарное лечение ребенка (1) или «плохая» медпомощь (2). Для ситуации 3 (неприятности на работе) нехарактерны сильный страх и выраженная радость. Для ситуации 4 («хорошая» медпомощь) характерно только повышение вероятности радости.

Для каждой шкалы и каждой ситуации с помощью статистического пакета R были подобраны такие отрезки, на которых параметры логистической регрессионной функции статистически значимо отличаются от нуля, то есть имеет место регрессионная зависимость. Для многих шкал подбор регрессии оказался невозможен. Такие шкалы не включалась в описание состояния.

В результате логистического регрессионного анализа были построены нижеприведенные описания состояний, переживаемых в каждой из ситуаций.

1. Обострение чувствительности к внешним воздействиям; чувство страха, паники, отчаяния, безысходности; тоскливость; грустность; печаль; напряженность; тяжесть (трудность); скованность; напряженность.
2. Чувство страха, паники, отчаяния, безысходности; тоскливость; грустность; печаль; напряженность; средне выражена тяжесть (трудность).
3. Чувство страха, паники, отчаяния, безысходности; тоскливость; грустность; печаль; напряженность; слабо выражена тяжесть (трудность).
4. Хорошая осознанность восприятия, ясность; улучшение памяти, легкость запоминания, легко вспоминает то, что необходимо вспомнить в данный момент; повышение сообразительности, высокая  находчивость, логичность; оптимистичность;  активность;бодрость;   последовательность (целеустремленность); продуманность.

Из описаний понятно, что основная сложность заключается в невозможности точно отразить континуальность изменения оценок состояния, соответствующую недизъюнктивности психического в терминологии А.В. Брушлинского [Брушлинский, 1994]. На рис. 2 мы видим, что для ситуации неприятностей на работе характерно не вообще переживание страха, а переживание страха в диапазоне оценок по шкале «Страх- радость» от -4 до 0. Но такого рода описание состояния в языковой форме оказалось непонятно испытуемым, а с графическим представлением (точка на шкале) было сложно работать. Попытка ввести лексические кванторы оказалась неудачной из-за неопределенности значений слов обыденного языка. Испытуемые не смогли интерпретировать дополненное описание, в котором, например, вместо «чувство страха» было написано «умеренное чувство страха».

Второй вариант построения описаний ситуаций актуализации состояния был основан на схеме Е.Ю. Артемьевой [Артемьева, 1999], предложившей включать в групповой семантический код те шкалы, по которым согласованные ответы дали не менее заданной доли испытуемых. Такие шкалы выделяются при помощи квантилей эмпирического распределения. Мы использовали 80-й квантиль для ситуаций 1-3 и 90-й квантиль для ситуации 4.

По схеме Е.Ю. Артемьевой были построены следующие описания психических состояний в каждой из ситуаций.

1. Обострение чувствительности; ясность, четкость восприятия; ясность представлений, легкость возникновения образов; легкость запоминания, легко вспоминает то, что необходимо вспомнить в данный момент; повышение сообразительности, высокая находчивость, логичность; легкость образования новых ассоциаций, фантазирование, придумывание, раскованность; повышение речевой активности, увеличение громкости голоса, ускорение речи; умеренное повышение мышечного тонуса, чувство умеренного мышечного напряжения; улучшение координации движений, увеличение скорости, точности, координированности движений; управляемость (контроль).
2. Адекватность; напряженность; обострение чувствительности к внешним воздействиям; четкость, ясность представлений, легкость возникновения образов; улучшение памяти, легкость запоминания, легко вспоминает то, что необходимо вспомнить в данный момент; умеренное повышение мышечного тонуса, чувство умеренного мышечного напряжения; улучшение координации движений, увеличение скорости, энергичности движений, стремление двигаться, ходить, изменять положение тела; ощущение усиления сердечной деятельности; управляемость (контроль); устойчивость (стабильность, равновесие).
3. Адекватность; напряженность; четкость, ясность представлений, легкость возникновения образов; повышение речевой активности, увеличение громкости голоса, ускорение речи без снижения качества грамотности, логичности; ощущение тепла, повышение температуры тела; покраснение кожи рук, лица, шеи или незначительные изменения окраски кожи; продуманность; управляемость (контроль).
4.  Повышение сообразительности, высокая находчивость, логичность; активность; адекватность; открытость.

На втором этапе исследования испытуемым были предъявлены пять обозначений ситуаций. Для снижения вероятности угадывания мы добавили в перечень вариантов ответа пятую ситуацию, в которой человек переживает свое фоновое психическое состояние - «как обычно». Таким образом, для каждого описания состояния испытуемые должны были выбрать одну из пяти ситуаций его актуализации. Второй этап исследования проводился на той же выборке, что первый.

Полученные результаты приведены в табл. 1. Оценка статистической значимости отличий частоты верного узнавания психического состояния от случайной проводилась по точному критерию Фишера. Достигаемый уровень значимости (p) указан в скобках. Отношения шансов не приводятся, поскольку указаны относительные частоты в процентах.

По результатам первого этапа можно выделить две группы ситуаций - положительной и отрицательной эмоциональной валентности. Соответственно, узнавание оценивалось в двух вариантах: «с точностью до ситуации» (частота верного узнавания каждой отдельной ситуации) и «с точностью до группы» (каждая отдельная ситуация считалась верно узнанной, если относилась к соответствующей группе - положительных или отрицательных). Первый вариант - описания, полученные с помощью логистического регрессионного анализа, второй вариант - описания, полученные по схеме Е.Ю. Артемьевой.

Таблица 1

Результаты узнавания психического состояния по описанию

Как видно из данных, представленных в табл. 1, первый вариант описаний менее узнаваем «с точностью до ситуации», чем второй. Ситуации стационарного лечения и «плохой» медпомощи по первому варианту описания узнаются реже, чем при случайном угадывании. В целом частота узнавания обоих вариантов описания не превышает частоты случайного угадывания.

Различия между относительными частотами верного узнавания первого и второго вариантов статистически незначимы.

Статистически значимы различия относительных частот верного узнавания первого и второго вариантов описаний «с точностью до группы» (при p=0,057). Таким образом, первый вариант описаний в целом заметно дезориентирует испытуемых.

Этот момент важен ввиду растущей популярности методов машинного обучения, используемых, в частности, для анализа содержания социальных медиа (блоги, интернет-дневники, социальные сети и др.) [Tangherlini, 2016]. Судя по нашим результатам, обработка естественного языка с помощью машинного обучения требует известной осторожности, а ее результаты нуждаются в дополнительной проверке экологической валидности.

Результаты узнавания второго варианта описаний, приведенные в табл. 1, достаточно точно соответствуют результатам первого этапа, на котором было установлено, что оценки состояний в разных ситуациях почти не различаются между собой, если ситуации относятся к одной группе - положительных или отрицательных по эмоциональной валентности. Как при оценке состояний по методике, так и при узнавании описаний, испытуемые уверенно различают состояния, актуализирующиеся в разных группах ситуаций, и слабо дифференцируют состояния, актуализирующиеся в одной группе ситуаций.

В терминологии Е.Ю. Артемьевой, поставившей проблему парадигмальных (содержательных) моделей и предложившей прием «обратного эксперимента» [Артемьева, 1999], этот результат позволяет отнести разработанную А.О. Прохоровым методику «Рельеф психического состояния» к парадигмальным (содержательным) измерительным моделям. Иными словами, проверка методом «обратного эксперимента» Е.Ю. Артемьевой показывает, что характеристики психического состояния, фиксируемые с помощью методики, отражают некоторую психологическую реальность, а не только лишь статистически (вероятностно) связаны с актуализирующимся у испытуемых психическим состоянием. Следовательно, содержательная интерпретация профилей психических состояний может использоваться как в научно-психологических исследованиях, так и в работе с родителями детей-пациентов.

Для иллюстрации приведем пример из практики. К одному из авторов статьи обратились родители ребенка, страдающего редким заболеванием. На момент обращения ребенок находился на стационарном лечении в связи с наличием непосредственной угрозы для жизни. Работа с родителями заключалась в оказании психологической поддержки, в стимуляции рефлексии психического состояния и поиска путей конструктивного разрешения практических задач, связанных с лечением ребенка. В процессе работы выяснилось, что родители ошибочно считали причиной собственного психического состояния не болезнь ребенка, а конкретные действия медиков.

После ситуационной терапии ребенок был переведен в федеральное лечебное учреждение, оказавшее высокотехнологичную медицинскую помощь. По оценкам сотрудников этого учреждения, до момента перевода ошибок при оказании медицинской помощи допущено не было. Через несколько лет после описанной ситуации угроза жизни ребенка отсутствовала.

В данном примере работа с психологом позволила родителям отрефлексировать собственное психическое состояние, что способствовало саморегуляции. Оценка актуальной ситуации, связанная с неточным пониманием родителями своего психического состояния, являлась психологической предпосылкой конфликта, который мог существенно затруднить оказание объективно необходимой ребенку медицинской помощи.

Результаты проведенного исследования позволяют дополнить каузальную атрибуцию родительских оценок медицинской помощи и регуляции поведения родителей в ситуации лечения ребенка. Наряду с объективными параметрами ситуации, целесообразно учитывать влияние психического состояния и возможность искаженного восприятия родителями объективных параметров ситуации под влиянием психического состояния.

При адекватном понимании своего состояния родители могут самостоятельно оптимизировать поведение в ситуации лечения ребенка, что соответствует принципу добровольного информированного согласия. В дальнейших исследованиях предполагается конкретизация психологических условий реализации принципа добровольного информированного согласия с учетом полученных данных.

Выводы

1. Узнавание родителями детей-пациентов ситуаций актуализации своего психического состояния возможно. Однако точность такого узнавания ограничена эмоциональной валентностью ситуации актуализации состояния. Ситуации разной валентности узнаются по описанию состояния точно, а дифференциация ситуаций одной валентности затруднена.

2. Следовательно, существуют основания для «смешения» ситуаций актуализации, различающихся по данным диагностики психических состояний. В повседневной жизни это потенциально может приводить к неправильной оценке родителями своего состояния и затруднять регуляцию поведения.

3.Характеристики, фиксируемые с помощью методики А.О. Прохорова «Рельеф психического состояния», содержательно отражают психологические переживания, а не только лишь вероятностно связаны с актуализирующимся психическим состоянием.

4.  Для узнавания ситуации актуализации состояния имеет значение способ построения описания переживаемого состояния:                                    процедуры субъективной

семантики на исследованном материале оказались более релевантны закономерностям психологического структурирования реальности, чем формально­математические модели.

Финансирование

Работа выполнена при поддержке гранта РГНФ №15-06-10641.