Психологический анализ реактивно-проактивного совладания наркозависимых мужчин

Наркомания является сложной социальной проблемой, которая связана с такими явлениями, как безработица, снижение материального дохода граждан, рост преступности. Чаще возраст больных наркоманией колеблется от 18 до 40 лет, что является одним из факторов увеличения числа смертности в молодом возрасте [Мельников, 2011]. Особую трудность представляет реабилитационный процесс наркозависимых ввиду их формально-декларируемого стремления к излечению на фоне многообразия психологических защит и поведенческих аддикций [Старченкова, 2009]. К основным трудностям, сопровождающим процесс психологической реабилитации наркозависимого, можно отнести: низкий уровень рефлексивности больных, амбивалентность мотивации к излечению, обилие механизмов защит, недостаточные навыки совладания с трудными ситуациями [Веретина, 2012; Готов, 2009; Ялтонский, 2010]. Весь этот круг проблем можно анализировать в рамках концепции реактивно-проактивного поведения личности наркозависимого, которая хорошо отражает основные трудности больного и может помочь психологу в работе над развитием навыков совладания больных, поддержания мотивации здорового образа жизни.

Проблема соотношения реактивных и проактивных стратегий в совладании личности является актуальным направлением исследований. В отношении больных наркоманией этот вопрос является ключевым, так как личностные изменения больных не способствуют целеполаганию и развитию адаптивных стратегий преодоление своей болезни [Ялтонский, 2010]. Сформировавшаяся система механизмов защиты у больных наркоманией обусловливает трансформацию мотивационной, смысловой и эмоционально-волевой сфер, снижает критичность больных к своему заболеванию [Ялтонский, 2010; Ялтонский, 2018]. В исследованиях реактивного совладания больных чаще представлены копинги и механизмы защиты [Мельников, 2011; Поляк, 2008]. В целом, для совладающего поведения наркозависимых характерны эмоционально-ориентированные и избегающие стратегии в совокупности с механизмами защиты [Готов, 2009; Кобзева, 2015; Ялтонский, 2010; Ялтонский, 2018].

Проактивное поведение представляет собой «предвосхищающее» совладание и ориентируется на достижение целей [1; 4; 5; 7; 11-13; 16-18]. Исследований проактивного поведения больных наркоманией сравнительно мало, они описывают взаимосвязи личностных особенностей, проактивности и стратегий проактивного совладания [3-5]. Обнаружено, что социальные условия и качество помощи в значительной мере оказывают влияние на проактивность больных [Веретина, 2012; Ерзин, 2015], процесс психотерапевтической реабилитации значительно улучшает проактивные способности, чем этап медикаментозного лечения.

Целью нашего исследования стало описание психологических особенностей реактивно-проактивного совладающего поведения больных наркоманией. Мы предположили, что имеются различия между тремя группами испытуемых (наркозависимыми мужчинами, находящимися на лечении и реабилитации, и группой здоровых мужчин) по параметрам реактивно-проактивным совладания и механизмам защиты (преобладанию доминирующих эмоций, по стратегиям поиска социальной поддержки, эмоционально-ориентированным и когнитивно­ориентированным стратегиям, планированию и прогнозированию своего поведения).

Методы исследования и выборка

Наше исследование было проведено в сентябре-декабре 2019 года на базе отделения медицинской реабилитации для лиц с наркологическими расстройствами Краевой клинической психиатрической больницы Хабаровского края. В исследовании приняли участие 90 мужчин в возрасте от 22 до 42 лет (средний возраст - 32±10,1 лет), которые были разделены на три группы.

Первую группу составили 30 наркозависимых мужчин в возрасте от 27 до 36 лет (Мвозр=31,8, БПвозр=5,2). В данной группе 25 больных по МКБ-10 имели диагноз F.19 с дополнительными шифрами FLx.6 (три человека), FLx.7.73 (17 человек), FLx.8 (пять человек). Срок пребывания на лечении - 1-2 месяца. Остальные пациенты (пять человек) имели диагноз F.12, были направлены на лечение по решению суда, срок лечения - около двух месяцев. Все больные имели высшее образование (треть мужчин очное, остальные - заочное), семью (официально зарегистрированный брак у 23 мужчин, остальные - незарегистрированное сожительство; в семье 1-2 ребенка), работу (сфера технических и социальных услуг). Все больные приехали из небольших деревень Хабаровского края, начали употребление психоактивных веществ в 14-16 лет, ранее не проходили лечения.

Во вторую группу вошли мужчины 30-38 лет (М=34,6, SD=3,4), находящихся в ремиссии на этапе реабилитации (от 12 до 15 месяцев). В данной группе все больные имели диагноз F.19 с дополнительными шифрами FLx.2.20 (18 человек), FLx.22 (11 человек), FLx.2.21 (один пациент). Все больные имели очное высшее образование, регистрированный брак, воспитывали двоих детей (28 человек) либо не имели детей (два человека); официально трудоустроены и работали 25 мужчин, остальные работали на непостоянной основе. Все мужчины проживали в Хабаровске, первая проба наркотика зафиксирована в 17-18 лет, треть испытуемых ранее уже проходила реабилитацию в 2017-2018 гг.

Третью группу испытуемых составили здоровые добровольцы в возрасте от 22-42 лет (M=33,6, SD=8,9). Испытуемые имели законченное высшее образование (12 человек), неоконченное высшее (8 человек), среднее специальное образование (10 человек); часть из них были официально трудоустроены (22 человека), другие - обучались в вузе (8 человек). В официальном браке состояли 23 человека, остальные имели опыт сожительства. Не имели опыта употребления наркотических веществ 6 человек, остальные - единичные пробы наркотиков в 16-18 лет.

В исследовании использовались следующие методики:

1.     Индекс жизненного стиля Келлермана-Плутчика (в адаптации Вассермана Л.И., Ерышева О.Ф., Клубовой Е.Б. и др., 2005; надежность альфа Кронбаха методики составила 0,85) для исследования механизмов защит, личностных диспозиций и ведущих эмоций [Психологическая диагностика индекса, 2005];

.    Копинг-тест Р. Лазаруса и С. Фолкмана (в адаптации Крюковой Т.Л., Куфтяк Е.В., Замышляевой М.С., 2005; надежность методики составила 0,75) для исследования реактивных стратегий совладания [Крюкова, 2005];

3.     Опросник Проактивного совладающего поведения Greenglass E., Schwarzer R. и др. (в адаптации Белинской Е.П., Вечерина А.В., Агадуллиной Е.Р. и др., 2018; надежность методики - 0,92) [Белинская, 2018].

В качестве целевых параметров реактивно-проактивного поведения были выделены виды реактивно-проактивного совладания и механизмы защиты.

Сбор данных проводился с помощью заполнения испытуемыми печатной формы тестов. Пациенты первой группы заполняли бланки на первом терапевтическом занятии (в виду ограниченного по времени курса лечения). Пациенты второй группы заполняли опросники на пятой встрече по групповой реабилитации. Здоровые добровольцы, которые были выбраны из желающих участвовать в исследовании, заполняли бланки в течение нескольких дней в сентябре 2019 г.

Для обработки данных был применен корреляционный анализ Спирмена и U-критерий для независимых выборок (Statistica v. 13).

Результаты и их обсуждение

Средние значения и стандартные отклонения продемонстрировали высокую изменчивость по показателям психологических защит (в таблице 1 представлен коэффициент напряженности защиты; свыше 50% (баллов) расценивается как высокая степень напряженности) и в стратегиях реактивно-проактивного совладания во всех трех группах. Напряженность защиты (НЗ) рассчитывалась по формуле H3=(n*N*)*100%, где n - число положительных ответов по шкале этой защиты, N - число всех утверждений, относящихся к этой шкале.

При сравнении 1 и 2 групп обнаружены сниженные показатели по конструктивным стратегиям совладания в группе 2 (шкалы «Поиск социальной поддержки», «Планирование решения проблемы», «Принятие ответственности», «Положительная переоценка проблемы», «Поиск информационной и эмоциональной поддержки»), а также увеличение показателей по механизмам защиты («Вытеснение», «Регрессия», «Реактивное образование»). Ввиду этого нами были выделены критерии мишеней психокоррекции, которые, предположительно, могли быть более «чувствительны» к интервенции и по которым впоследствии проявились различия в трех группах: эмоциональный (показатели механизмов защит, ведущие эмоции); когнитивный (показатели  реактивно-проактивных конструктивных стратегий, связанных с рефлексией: планирование решения проблемы и ее положительная переоценка, рефлексивное преодоление); поведенческий (показатели конструктивных и неконструктивных реактивно­проактивных стратегий, связанных с социальным взаимодействием: поиск социальной поддержки, бегство-избегание).

Таблица 1

Средние значения показателей психологических защит, реактивного
и проактивного совладающего поведения (N=90)

Вторая группа мужчин обладала теми же личностными диспозициями, что и у первой группы, включая маниакальную (гедонизм). Среди особенностей реактивных стратегий выделялись сниженные показатели принятия ответственности, конфронтации и дистанцирования. Проактивное совладание отличалось разнообразием по всем видам стратегий.

Третья группа обладала вышеуказанными личностными диспозициями, исключая маниакальную, психопатичную и истероидную. Среди характерных особенностей реактивных стратегий мы отметили самоконтроль и бегство- избегание, в проактивном совладании - рефлексивное и превентивное преодоление.

Рис. 1. Корреляционная плеяда у наркозависимых первой группы, находящихся на лечении

Примечания. Механизмы защиты закрашены голубым. * - p≤0,05; ** - p≤0,01. КМ - Компенсация, ОТ - Отрицание, РГ - Регрессия, РО - Реактивное образование, КФ - Конфронтация, СМ - Самоконтроль, ПП - Проактивное преодоление, РП - Рефлексивное преодоление, ПЭП - Поиск эмоциональной поддержки, ПИП - Поиск инструментальной поддержки, ПРП - Превентивное преодоление, СП - Стратегическое планирование.

Корреляционный анализ показал, что в первой группе наркозависимых проявились незначительные (p<0,05) отрицательные связи между такими механизмами психологической защиты, как компенсация, отрицание, регрессия, реактивное образование и видами проактивного совладания (рефлексивным преодолением, поиском эмоциональной поддержки, поиском инструментальной поддержки) (рис. 1). Это говорит о том, что механизмы защиты включены в картину проактивного совладания наркозависимых. В опыте многих больных есть нормативные паттерны поведения, которые не могут быть реализованы в остром состоянии, а проступают лишь тогда, когда больной начинает «новую жизнь». В связи с этим реактивная стратегия конфронтации, видимо, является у больных одним из инструментов снятия напряжения и отработки механизмов защит (например, отрицания или реактивного образования). Корреляционная плеяда показывает, что связи между видами проактивного совладания неравномерны: проактивное совладание отрицательно связано (p<0,01) с рефлексивным преодолением, стратегическим планированием, превентивным преодолением. По всей видимости, это связано с тем, что больному трудно быть проактивным и планировать свою жизнь, так как его мысли и чувства сосредоточены в настоящей ситуации.

Обилие связей во второй группе испытуемых (рис. 2) обусловлено наращиванием активных стратегий поведения при реабилитации; больные стараются прилагать усилия к сохранению длительной ремиссии. У многих проявляется страх срыва, у других - наоборот, ослабление контроля своих мыслей и поведения, так как больные считают себя полностью излеченными [Слабинский, 2019]. Почти все реактивные стратегии значимо связаны между собой: бегство-избегание и планирование решения проблемы (p<0,05), принятие ответственности и поиск социальной поддержки (p<0,01), конфронтация и планирование решения проблемы (p<0,01). Наличие связей между ними говорит в пользу расширения репертуара действий в отношении трудных ситуаций. Признанные важными в этот период механизмы защиты - интеллектуализация и компенсация - отрицательно связаны с превентивным преодолением, стратегическим планированием и конфронтацией (p<0,05).

Рис. 2. Корреляционная плеяда у наркозависимых второй группы, находящихся на реабилитации

Примечания. Механизмы защиты закрашены голубым. * - p≤0,05; ** - p≤0,01. КМ - Компенсация, ИТ - Интеллектуализация, В - Вытеснение, РО - Реактивное образование, З - Замещение, КФ - Конфронтация, ПЛП - Планирование решения проблемы, БИЗ - Бегство-избегание, ПО - Принятие ответственности, ПСП - Поиск социальной поддержки, ПП - Проактивное преодоление, РП - Рефлексивное преодоление, ПЭП - Поиск эмоциональной поддержки, ПИП - Поиск инструментальной поддержки, ПРП - Превентивное преодоление, СП - Стратегическое планирование.

Понимание всей серьезности своей болезни может приводить к снижению ответственности больных за свое поведение и мотивации к реабилитации. Между всеми видами проактивного совладания отмечаются положительные связи, кроме поиска разного вида поддержки (эмоциональной и инструментальной). Возможно, что больные не склонны в этот период искать эмоциональную помощь, потому что обладают уже достаточными ресурсами или избегают обсуждения своих чувств. Скорее всего, поэтому вытеснение (основанное на страхе и пассивной личностной диспозиции) отрицательно коррелирует с рефлексивным преодолением, больной меньше анализирует факт болезни и больше вытесняет его из сознания.

В третьей группе здоровых мужчин (рис. 3) мы обнаружили интересное сочетание механизмов защиты и проактивно-реактивных стратегий: рефлексивное преодоление в этой группе мужчин положительно связано с проекцией (p<0,05) и интеллектуализацией, что в перспективе может оказаться полезным для построения стратегий проактивного преодоления и стратегического планирования. Вероятно, для планирования целей и их достижения мужчинам требуется проецировать эти цели на других, получать социальную и эмоциональную поддержку. Это позволяет вытеснять неприятные чувства, снижать их интенсивность. В процессе конфронтации мужчины этой группы скорее склонны отрицать информацию и чувства (отрицательная связь между конфронтацией и отрицанием при p<0,01).

Рис. 3. Корреляционная плеяда третьей группы здоровых добровольцев

Примечания. Механизмы защиты закрашены голубым. *  -      p≤0,05;      **   -      p≤0,01.

ИТ - Интеллектуализация, П - Проекция, В - Вытеснение, РО - Реактивное образование,

З - Замещение, ОТ - Отрицание, КФ - Конфронтация, ПЛП - Планирование решения проблемы, БИЗ - Бегство-избегание, ПО - Принятие ответственности, ПСП - Поиск социальной поддержки, ПП - Проактивное преодоление, РП - Рефлексивное преодоление, ПЭП - Поиск эмоциональной поддержки, ПИП - Поиск инструментальной поддержки, ПРП - Превентивное преодоление, СП - Стратегическое планирование.

Сравнение показателей реактивно-проактивного совладания между группами осуществлялось с помощью U-критерия Манна-Уитни для независимых выборок. Мы соотнесли критерии мишеней психокоррекции и основные показатели различий (табл. 2).

Таблица 2

Статистически значимые различия между 1 и 2 группой получены по показателям конструктивных реактивно-проактивных стратегий: самоконтроль, планирование решения проблемы, положительная переоценка проблемы, принятие ответственности. Учитывая наличие таких нескольких важных стратегий, мы можем полагать, что наркозависимые, находящиеся на первых этапах лечения, могут быть более восприимчивы к психокоррекции и психотерапии. Между 1 и 2 группами были обнаружены значимые различия по таким механизмам защиты, как проекция и вытеснение, а между 1 и 3 группами - по отрицанию и реактивному образованию. Выявленные различия предполагают психокоррекционную работу с такими проявлениями, как страх, тревога, отрицание и выраженный гедонизм у пациентов. В процессе оптимизации неконструктивных поведенческих паттернов необходимо обратить внимание на стратегии, по которым получены различия в 1 и 2, а также в 1 и 3 группах: бегство-избегание, дистанцирование конфронтация, поиск социальной поддержки.

Выводы и заключение

1)     Существуют особенности реактивно-проактивных стратегий совладания в группах наркозависимых: в первой группе наркозависимых, находящихся на лечении, совладание носит эмоционально-ориентированный и когнитивно­ориентированный характер и отличается стремлением к принятию помощи; превалируют такие механизмы защиты, как отрицание, проекция, замещение, интеллектуализация с выраженными диспозициями по истероидному параноидальному, обсессивному, агрессивному типам. Для участников исследования, вошедших во вторую группу (наркозависимые, находящиеся на реабилитации), характерно интенсивное социальное отвлечение (стратегии избегания и снижения принятия ответственности) в сочетании с разными вариантами проактивного преодоления. Для них более характерны такие механизмы защиты, как реактивное образование, вытеснение, интеллектуализация, компенсация; у них выражены маниакальная, обсессивная, депрессивная и пассивная личностные диспозиции.

2)     Основные различия между двумя группами наркозависимых состоят: в характере связей механизмов защит со стратегиями реактивно-проактивного совладания; в содержании самих механизмов защит (личностных диспозиций и доминирующих эмоций); в вариации реактивных стратегий и их направленности; в особенностях выстраивания проактивного поведения. По сравнению с наркозависимыми здоровые лица обладают интеллектуальными защитами, нормативной проекцией, больше планируют, меньше опираются на поддержку других, больше стремятся к осуществлению своих целей, их поведение в целом проактивно.

Отсутствие репрезентативной выборки не позволяет нам генерализовать наши выводы и результаты исследования, применяя ко всем больным с наркоманией. Но наше исследование особенностей реактивно-проактивного совладания наркозависимых, вероятно, позволит немного расширить представления о структуре и проявлениях этого типа совладания, о его связи с механизмами защит. Частично результаты исследования могут быть применимы в групповой и индивидуальной работе с наркозависимыми на разных этапах лечения и реабилитации. Дальнейшие исследования будут направлены на изучение проактивных и реактивных стратегий совладания наркозависимых на больших выборках, а также на сравнение особенностей стратегий совладания у пациентов с разной степенью зависимости с привлечением дополнительных методов исследования.