Стратегия психокоррекционной работы в процессе медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции движения^*

Введение

Современная концепция инклюзии на первое место ставит задачу адаптации общества к особенностям составляющих его индивидов. С медико-социальной точки зрения заболевания, сопровождающиеся нарушением двигательных функций, характеризуются широкой распространенностью, высокой степенью инвалидизации и необходимостью больших затрат на лечение и реабилитацию пациентов [Мельникова, 2017; Скворцова, 2018; Hui-Ting, 2019], внимание к данной проблеме нашло свое отражение в проектах Всемирной организации здравоохранения [Насонова, 2000; World Health Organisation]. В настоящий момент необходимость включения специалиста-психолога в состав мультидисциплинарной реабилитационной бригады не вызывает сомнения у медицинского сообщества, поскольку известно, что физическое страдание в клинической картине двигательных расстройств тесно переплетается со страданием душевным: чувствами бессилия и беспомощности, патологическим страхом движения [Панкратьев, 2019; Bäck, 2012], высоким риском депрессии и суицида [Булюбаш, 2011]. Стремительно меняющиеся условия современного мира и сжатые сроки реабилитации детерминируют сосредоточение исследовательского внимания на оптимизации традиционных вариантов психологического сопровождения, поиске новых форм и методик его организации. Поскольку успех реабилитационных мероприятий у описанной когорты пациентов зависит, прежде всего, от величины их собственных усилий, прикладываемых для изменения образа жизни и организации ежедневных тренировок, представляется актуальным изучение роли в процессе реабилитации таких психологических переменных, динамика которых связана с функционалом медицинского психолога: речь идет о текущем психоэмоциональном состоянии пациента и его приверженности лечению.

Под приверженностью к лечению в настоящей работе понималась степень соответствия поведения пациента рекомендациям, полученным от врача, в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жизни в связи с заболеванием [Мачильская, 2016]. Вслед за современными исследователями [Кадыров, 2014; Старостина, 2015], признавая структурную неоднородность означенного концепта и основываясь на основных положениях деятельностного подхода о неразрывном единстве, но не тождестве сознания и деятельности, представленного в трудах А.Н. Леонтьева и С.Л. Рубинштейна [Леонтьев, 2004; Рубинштейн, 1946], приверженность к лечению была операционализирована в рамках схемы, представленной на рисунке 1.

Рис. 1. Структура приверженности к лечению

С точки зрения структурных составляющих приверженность к лечению может быть истолкована как совокупность двух неразрывно связанных компонентов (по аналогии с сознанием и деятельностью): комплаентности как имплицитной готовности личности к комплаенсу и собственно комплаенса - конкретного поведенческого результата, поддающегоя измерению в терминах степени соответствия поведения больного рекомендациям врача. Продолжая аналогию, добавим, что комплаентность не просто проявляется в комплаенсе, она «встроена» внутрь и неразрывно связана с ним. В свою очередь комплаентность как интрапсихический феномен также имеет свою структуру, основанную на традиционном для методологии психологического исследования выделении когнитивной, аффективной и поведенческой составляющих изучаемого явления психической жизни индивида, и состоит из социальной, эмоциональной и поведенческой комплаентности. В основе социальной составляющей лежит стремление индивида быть приверженным к лечению ввиду повышенной ориентации на мнение значимых других (соблюдают рекомендации, потому что хотят понравиться, заслужить одобрение врача, родственников), в основе эмоциональной - повышенная чувствительность и сензитивность (соблюдают, потому что встревожились, испуганы), поведенческой - стремление скорейшего преодоления симптомов болезни, воспринимаемой как препятствие. Из вышеизложенного следует, что комплаентностью индивид обладает как во время болезни, так и в ситуации здоровья [Кадыров, 2014]; комплаенс же может быть оценен только как результат, то есть по истечении определенного промежутка времени в процессе лечения. Таким образом, достижение максимального комплаенса может быть обозначено в качестве ориентира или конечной цели психокоррекционных мероприятий, но технически не будет доступно непосредственной психокоррекции. Исходя из описанной выше схемы, опосредованно на комплаенс можно влиять через комплаентность, диагностированную превентивно, перед началом процесса реабилитации. Практическая ценность подобной диагностики состоит в возможности выявления структуры комплаентности с последующим составлением индивидуального плана психологического сопровождения и оптимизации выбора методик и текущих мишеней психокоррекции.

Таким образом, целью настоящей работы стало исследование динамических личностных характеристик (текущего психоэмоционального состояния, приверженности к лечению) пациентов с нарушением двигательных функций в контексте выделения основных мишеней для психокоррекции в процессе медицинской реабилитации.

Материал и методы

Всего было обследовано 363 пациента, находившихся на втором этапе медицинской реабилитации по поводу нарушения двигательных функций в результате перенесенного ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения) (n=195), давность инсульта - не более 12 месяцев, и на фоне хронически протекающих дегенеративно-дистрофических заболеваний (ДДЗ) крупных суставов и позвоночника (n=168), длительность заболевания - не более 5 лет, в филиале № 3 ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения г. Москвы». Нозологические группы сопоставимы по возрасту (U=15687,0; р=0,49): средний возраст пациентов с ОНМК составил 56,9±12,1 лет, пациентов с ДДЗ - 57,6±12,5 лет. Пропорциональная представленность мужчин и женщин в нозологических группах соответствует общепопуляционной: 97 (49,7%) женщин и 98 (50,3%) мужчин для пациентов с ОНМК и 118 (70,2%) женщин и 50 (29,8%) мужчин для пациентов с ДДЗ.

На основании добровольного информированного согласия в исследование включались пациенты, получавшие стандартный курс медицинской реабилитации по поводу двигательных нарушений в соответствии с нозологией; нуждающиеся, согласно имеющемуся алгоритму [Кукшина, 2018], в консультации медицинского психолога; когнитивно сохранные; имеющие возможность самостоятельно перемещаться в пределах стационара и обслуживать себя. Степень выраженности двигательных расстройств соответствует 1-2 классу выраженности нарушений структур, функций, активности и участия по Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья.

Психоэмоциональное состояние измерялось с помощью следующих психодиагностических опросников:

-    SCL-90-R (Symptom Check List) [Тарабрина, 2007] - самоотчетная методика, предназначенная для выявления уровня текущего дистресса и некоторых наличествующих психопатологических симптомов. Шкала предназначена для полифакторной диагностики текущего психоэмоционального состояния по следующим шкалам: Соматизация, Обсессивность-Компульсивность, Межличностная сензитивность, Депрессивность, Тревожность, Враждебность, Фобическая тревожность, Психотизм Паранойяльность. Диапазон надежности (а-Кронбаха) шкал в текущем исследовании составил 0,70-0,88;

-        Шкала Тампа [Котельникова, 2018] предназначена для измерения страха движения, кинезиофобии, включает в себя две шкалы: Психологическая составляющая кинезиофобии - убеждение пациентов в том, что их заболевание представляет собой неразрешимую медицинскую проблему, и Физическая составляющая кинезиофобии, которая отражает страх движения, возникший в результате реального опыта взаимодействия пациентов с телесной болью. Диапазон надежности (а-Кронбаха) шкал в текущем исследовании составил 0,64-0,88.

Личностные основания приверженности измерялись до начала реабилитации с помощью опросника Уровня комплаентности [Кадыров, 2014], предполагающего трехфакторную структуру феномена: социальная (обусловленная ориентацией на социальное одобрение), эмоциональная (формирующаяся ввиду повышенной чувствительности и впечатлительности) и поведенческая (направленная на преодоление болезни, воспринимаемой как препятствие) комплаентность. Диапазон надежности (а-Кронбаха) шкал в текущем исследовании составил 0,76-0,77;

Комплаенс как поведенческий результат осознанной включенности больного в процесс собственного выздоровления оценивался с помощью экспертной оценки после окончания реабилитационных мероприятий. В качестве экспертов были задействованы лечащий врач и инструктор лечебной физкультуры, которым предложили оценить степень соответствия поведения пациента указаниям и рекомендациям врача и медицинского персонала, пользуясь пятибалльной шкалой Лайкерта. Коэффициент согласованности мнений экспертов составил r=0,92 при уровне статистической достоверности р>0,001. Итоговый показатель приверженности при этом рассчитывался как среднее арифметическое полученных результатов.

Статистическая обработка осуществлялась с помощью программы Statistica v.  10.0 и включала в себя анализ данных описательной статистики (среднее значение, стандартное отклонение, медиана, квартильный размах, мода), корреляционный анализ по Ч. Спирмену, анализ значимости различий в уровне выраженности количественного признака для несвязанных групп по критерию Манна-Уитни, анализ пропорциональной представленности бинарного признака в несвязанных группах по критерию Фишера, сравнение средне-выборочных значений по критерию х2.

Результаты

Анализ значимости различий в характеристиках психоэмоционального состояния пациентов с двигательными нарушениями в результате перенесенного ОНМК и на фоне хронически протекающих ДДЗ с использованием U-критерия Манна-Уитни выявил идентичность показателей как по результатам опросника SCL- 90-R, так и по шкале кинезиофобии вне зависимости от нозологии двигательных нарушений (р>0,05). При сопоставлении средних значений (n=363) с имеющимися нормативными данными [Котельникова, 2018] с помощью критерия /2 были выявлены достоверные отличия. Результаты представлены в таблице 1.

Таблица 1

Характеристики психоэмоционального состояния пациентов в сопоставлении с нормой (M±SD, баллы)

Примечания: * – р≤0,05, ** – р≤0,01, *** – р≤0,001

Кинезиофобия, как было показано ранее, является специфической характеристикой психоэмоционального состояния пациентов с нарушением двигательных функций и не зависит от этиологии (р>0,05). Необходимо отметить,

Clinical Psychology and Special Education 2020, vol. 9, no. 4, pp. 151-168.

что сама по себе кинезиофобия является феноменом, исходно функционирующим вне пределов статистической нормы. В связи с принципиальной невозможностью сравнения результатов по опроснику с нормативными количественная оценка производилась путем анализа частоты встречаемости высокого, среднего и низкого уровней выраженности психологической и физической составляющих, а также суммарного показателя кинезиофобии у обследованных пациентов [Котельникова, 2018]. Результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2

Частота встречаемости различного уровня кинезиофобии у пациентов с нарушением двигательных функций (N=363)

На следующем этапе работы исследовалась связь характеристик психоэмоционального состояния со структурными составляющими комплаентности.

Предварительная оценка значимости различий в представленности различного уровня комплаентности у пациентов с двигательными нарушениями в результате перенесенного ОНМК и на фоне ДДЗ с использованием критерия Фишера достоверных различий не выявила (р>0,05). Результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3

Частота встречаемости различного уровня комплаентности у пациентов в сопоставлении с нозологией двигательных нарушений

Необходимо отметить, что в целом уровень комплаентности обследованных пациентов (n=363) может быть охарактеризован как высокий: из данных, представленных в таблице 3, видно, что низкий уровень различных составляющих комплаентности встречается крайне редко, в диапазоне от 0,0% до 2,7% случаев. При этом общая комплаентность оценивается как высокая в 67,7% случаев среди пациентов, перенесших ОНМК, и в 67,3% - среди пациентов с ДДЗ. В таблице 4 представлены корреляционные связи между комплаентностью и кинезиофобией.

Таблица 4

Результаты корреляционного анализа связи комплаентности и кинезиофобии

Примечания: * – р≤0,05, ** – р≤0,01, *** – р≤0,001.

Анализ значимости различий в комплаенсе, оцененным экспертами, с использованием критерия Манна-Уитни позволил подтвердить изложенные выше соображения, а также обозначить прогностическую ценность превентивного применения психодиагностического опросника «Уровень комплаентности». Результаты представлены в таблице 5.

Таблица 5

Комплаенс пациентов с разным уровнем комплаентности (N=363),
при p<0,05

Анализ значимости различий в комплаенсе, по оценке экспертов, зафиксировал достоверные различия в уровне выраженности социальной и эмоциональной составляющих комплаентности пациентов, по данным опросника «Уровень комплаентности»:         пациенты, чей уровень социальной и эмоциональной

комплаентности интерпретируется как высокий, демонстрируют, по мнению экспертов, более низкий комплаенс, чем те, чья комплаентность по этим составлющим диагностировалась как находящаяся на среднем или низком уровне.

Обсуждение результатов

При изучении текущего психоэмоционального состояния (таблица 1) было показано, что текущее психоэмоциональное состояние обследованных пациентов существенно отличается от нормативного, причем ряд показателей - соматизация, обсессивность-компульсивность, депрессия, фобическая тревожность - превышают нормативные, а часть - межличностная сензитивность, враждебность, паранойяльные тенденции, психотизм - ниже нормативных значений. Поскольку в данном случае речь идет о степени выраженности в структуре текущего психоэмоционального состояния психопатологических симптомов, оказывающих тормозящее влияние на эффективность реабилитационного процесса [Избранные лекции по, 2016], условно «положительные», то есть зафиксированные на уровне ниже нормативных, различия в ходе дальнейших рассуждений будут проигнорированы. Таким образом, общий фон психоэмоционального состояния обследованных пациентов в целом характеризуется преобладанием признаков тревожного регистра - соматизацией, обсессивностью-компульсивностью, депрессией и фобической тревожностью.

Привлечение к анализу данных описательной статистики (средние значения), отражающих характеристики психоэмоционального состояния обследованных пациентов, по результатам применения опросника SCL-90-R, позволило выявить, что в количественном отношении максимально выраженным параметром является соматизация. На рисунке 2 видно, что среднее значение по этой шкале существенно преобладает над остальными, при этом анализ значимости различий с использованием критерия Манна-Уитни фиксирует достоверность при сравнении уже со следующим по величине параметром, обсессивностью-компульсивностью, на уровне р<0,001. Таким образом, можно сделать вывод о доказанном преобладании соматизации тревожных переживаний в структуре психоэмоционального состояния обследованных пациентов и обозначить выявленную характеристику как специфическую точку приложения психокоррекционных усилий.

Кинезиофобия как специфическая характеристика психоэмоционального состояния у обследованных пациентов представлена преимущественно средним уровнем выраженности, что в целом составляет 93,7% случаев (табл. 2). Поскольку эмпирическое распределение данных по показателю Общего уровня кинезиофобии по Шкале Тампа соответствует нормальному (р>0,05), можно утверждать, что 68,27% обследованных пациентов с нарушением двигательных функций демонстрируют уровень кинезиофобических реакций в границах, отклоняющихся от среднего значения (41,7 балла), меньше, чем на одно стандартное отклонение (5,7 баллов), то есть располагаются в диапазоне значений от 36,0 до 47,4 баллов [Сидоренко, 2000].

Примечание: знаком «*» обозначено среднее значение по шкале соматизации, достоверно превышающее прочие характеристики психоэмоционального состояния по данным опросника SCL- 90-R.

Анализ значимости различий в пропорциональной представленности частоты встречаемости различных уровней психологической и физической составляющих кинезиофобии с использованием критерия углового преобразования Фишера дает возможность сделать вывод о том, что значительная выраженность кинезиофобии среди обследованных пациентов достигается преимущественно за счет ее физической составляющей, отражающей реальный опыт взаимодействия с телесной болью у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями крупных суставов и позвоночника либо травматический опыт потери контроля, опоры, ощущение бессилия - в случае перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (эмпирическое значение критерия ф=8,757 находится в зоне значимости р≤0,01): низкий уровень выраженности для психологической составляющей регистрируется в 22,9% случаев, для физической - в 3,0% случаев.

Описанные результаты позволяют обозначить кинезиофобию в качестве возможной мишени психокоррекционного воздействия, однако при выявлении физической составляющей кинезиофобии различной степени выраженности особенно необходимо взаимодействие сотрудников мультидисциплинарной бригады. В данной ситуации представляется целесообразным проведение информационно-разъяснительной работы и выдача рекомендаций по преодолению боли не только психологом или психотерапевтом, но и другими специалистами: инструктором лечебной физкультуры, врачом-реабилитологом.

Шкала «Психологическая составляющая кинезиофобии, или вторичная выгода от заболевания», отражает убеждение пациентов в том, что их заболевание представляет собой неразрешимую медицинскую проблему. Показатели по этой шкале означают различную степень выраженности в жизни пациента неосознаваемых «бонусов» от пребывания в позиции болеющего. Это своеобразный «уход в болезнь», когда человек только таким образом может получить возможность удовлетворить свою потребность во внимании, любви и заботе со стороны близких либо избежать ощущения бессилия и беспомощности при необходимости разрешения серьезных внешних и внутрипсихических конфликтов и противоречий. Психологическая составляющая кинезиофобии предполагает также наличие гипернозогнозического, тревожно-мнительного типа реагирования на болезнь, для которого характерны яркая, преувеличенная эмоциональная окраска переживаний, связанных с болезнью, преувеличение тяжести заболевания, заниженная модель ожидаемых результатов лечения, отсутствие осознанной мотивации к ответственному включению в процесс реабилитации. Показано, что высокая степень выраженности психологической составляющей кинезиофобии - вторичной выгоды от заболевания - соотносится с большим количеством госпитализаций в отделения медицинской реабилитации и восстановительного лечения [Котельникова, 2018]. Таким образом, именно психологическая составляющая кинезиофобии представляет собой возможную специфическую мишень для организации психокоррекционного сопровождения пациентов с нарушением двигательных функций в процессе медицинской реабилитации.

Кроме того, основываясь на анализе данных с привлечением описательной статистики (средние значения), можно сказать, что в структуре комплаентости преобладающей является эмоциональная составляющая: попарное сравнение с использованием критерия Манна-Уитни фиксирует различия между эмоциональной (среднее значение 29,2 балла, по данным опросника «Уровень комплаентности»), социальной (среднее значение 27,3 балла) и поведенческой (среднее значение 28,5 балла) комплаентностью на уровне р≤0,05.

Таким образом, высокий уровень комплаентности обследованной когорты пациентов формируется, прежде всего, за счет эмоциональной составляющей - чрезмерной впечатлительности, импульсивности, чувствительности. Процесс реабилитации приобретает для них истинную значимость: как правило, пациенты настойчиво добиваются госпитализации, при поступлении в стационар декларируют выраженный положительный настрой, эмоциональную включенность и заинтересованность в достижении результата, однако при этом склонны проявлять излишнее беспокойство о последствиях или о возможных неудачах, формировать нереалистичный образ желаемого будущего в виде немедленного возвращения утраченных функций, а также наделять  лечащего врача исключительной значимостью и ответственностью за собственное выздоровление, беспрерывно   пытаясь консультироваться      с ним, оповещая обо всех своих переживаниях. Известно, что высокий уровень тревоги, лежащий в основе такого поведения, истощает психику человека, снижает его адаптационные возможности, дезорганизует активность и приводит к снижению эффективности любой деятельности [Нехорошкова, 2014].