Особенности прагматической функции речи в позднем возрасте: принципы диагностики и пути восстановления

На протяжении последних лет в зарубежной геронтологии наблюдается интенсивный рост исследований, направленных на выявление факторов, влияющих на эффективность терапевтического альянса между пожилым человеком и врачами, социальными работниками [28; 33].

Терапевтический альянс снижается из-за того, что специалисты не учитывают особенности сенсорных, когнитивных, речевых и личностных изменений, не владеют навыками общения с людьми позднего возраста [33]. Например, они используют: форму общения как с маленьким ребенком (феномен ElderSpeak) [42]; чрезмерно быстрый темп речи; длинные предложения и даже сарказм [33]. Подобное общение часто создает у пожилого человека трудности понимания информации о собственном состоянии здоровья и назначенном лечении, что снижает приверженность к лечению, приводит к возникновению рецидивов, нарушению социального функционирования [28]. Одним из факторов, влияющих на терапевтический альянс в позднем возрасте, являются изменения в прагматической функции речи (pragmatic language, pragmatic communication abilities), или социопрагматической компетентности (pragmatic/ socio-pragmatic competence; pragmatic behaviors) [21; 33; 47; 37; 41]. Изменения в прагматической способности связаны со сниженным функциональным статусом; высоким семейным стрессом; социальной изоляцией; трудностями устанавливать доверительные отношения [27; 41]. Снижается чувствительность к предупреждающим знакам о возможных негативных опасных действиях, что увеличивает риски стать жертвой социальной эксплуатации и мошенников, а также совершить преступление [47; 46; 34]. Восстановление прагматической способности является более эффективным предиктором восстановления после инсульта, тяжелой черепно-мозговой травмы по сравнению с изолированным акцентом на фармакотерапию и улучшение когнитивных функций [41, с. 187]. Таким образом, распознавание, квалификация изменений в прагматической функции речи в позднем возрасте позволит на ранних этапах организо­
вать эффективную терапию ряда психических [47; 46; 25; 44] и неврологических [12; 20; 21; 26; 38; 30; 34] расстройств. Учет изменений в прагматической функции речи в ходе реабилитационного процесса позволяет не только улучшить здоровьесберегающее, профилактическое поведение, но и повысить социальную компетентность и ресоциализацию [18; 34]. В связи с этим целью данной статьи является ознакомление врачей-гериа­тров, геронтопсихиатров, клинических психологов, социальных работников с особенностями изменений прагматической функции речи при нормальном течении старения, а также с основными методиками, алгоритмом диагностики, восстановления и улучшения этой способности.

Понятие прагматической функции речи

Прагматическая функция речи — это способность использовать социальную, эмоциональную и коммуникативную функцию речи для:

•      построения моделей психических состояний, коммуникативных намерений другого человека (theory of mind, mentalizing) на основе различных прагматических переменных (контекста общения, вербального и невербального поведения, буквальных и небуквальных высказываний, дедуктивных рассуждений); осознание социальных ролей и признание коммуникативных потребностей другого человека [9; 17; 21; 44];

•     метапрагматического понимания как компонента Я-концепции, который обеспечивае т метаперсо- нальную самоинтерпретацию изменений в собственном психическом состоянии и коммуникативных навыках [33; 37; 44];

•      коммуникативной продуктивности, т. е. для достижения социальных целей, передачи собственных коммуникативных намерений другому человеку, воздействия на собеседника, выражения соответствующей степени вежливости к другому человеку, т. е. обе- спеченият социальной адекватности в процессе общения [9; 21; 33].

Прагматическая функция речи: структурные компоненты и нейрокогнитивное механизмы

Выделяют свыше 30 навыков (pragmatic language skills), обеспечивающих прагматическую способность [21; 33; 37; 41], которые объединены в несколько компонентов (рис. 1).

Охарактеризуем компоненты прагматической способности.

•     Вербальный компонент: выбор слов; характер задаваемых вопросов; лаконичность; способы инициирования общения; выбор, поддержание и гибкое изменение темы разговора в зависимости от ситуации; уместность разговора; умение задавать вопросы; характер ответов; вежливость; использование пауз; завершение разговора; обратная связь [21; 32; 33; 40; 44].

•     Паралингвистический компонент: темп, громкость, тембр, мелодичность речи (прерывистость, паузы); характер пауз с учетом контроля дыхания во время речи; характер звучания (продолжительность, сдавленность, неразборчивость, слитость, интенсификация гласных); дикция и интонация [21; 40; 44].

•      Невербальный (экстралинвистический) компонент: жесты; телесные выражения (движение головы, рук, положение тела); использование экспрессия лица, голоса для выражения эмоций; совместное внимание; зрительный контакт; физическая дистанция [21; 33].

В зависимости от состояния перечисленных трех компонентов обеспечивается успешность понимания буквальных и небуквальных высказываний (метафор, обмана, иронии, юмора, фразеологизмов, парадоксов, идиом, пословиц, притч), а также донесения собственных коммуникативных намерений до собеседника [21].

Прагматическая компетенция опирается на одновременную обработку человеком собственного психического состояния, динамически меняющегося социального контекста и коммуникативного процесса, что требует участия целого ряда процессов [41, c. 621] (рис. 2).

Из рис. видно, что прагматическая функция речи зависит не только от когнитивных ресурсов, но и от психологических аспектов (индивидуальных ресурсов), социальной мотивации и социокультурного контекста (социальных ресурсов) человека позднего возраста [41, c. 20—622].

Методики диагностики прагматической
компетенции в позднем возрасте

Опираясь на цикл зарубежных исследований [7; 21; 18; 34; 37; 40; 41; 44; 45; 23], нами был систематизирован спектр методик оценки прагматической компетенции с учетом формы обследования, возрастных границ и категорий заболеваний в позднем возрасте (табл. 1).

Таблица 1
Методики, используемые для оценки прагматической способности в позднем возрасте

Примечание. Аббревиатуры: УКД — умеренный когнитивный дефицит, БА — болезнь Альцгеймера, ЧМТ — черепно-мозговые травмы, ОНМК — острые нарушения мозгового кровообращения, РАС — расстройства аутистического спектра, БП — болезнь Паркинсона, РС — рассеянный склероз, БАС — боковой амиотрофический склероз, ХГ — хорея Гентингтона.

Таким образом используются следующие методики:

• онлайн или бумажные нейропсихологические батареи с применением вербальных (нарративы), а также визуально-динамических (видео/аудио) или статистических (серия картинок) задач;

• стандартизированные протоколы наблюдения (чек-листы) за речевым поведением пациента в ситуации обследования (in vitro) и повседневном взаимодействии с другими людьми (in vivo) в различных кон­текстах: дома, в магазине, при общении с супругом/ супругой, детьми, внуками.

Алгоритм диагностики прагматической
функции речи

Изменения в прагматической функции речи редко возникают изолированно от когнитивных и социокогнитивных изменений, соматогенных, эндокринных и сенильных факторов [17; 26; 47; 46; 35]. Под руководством Джулии Хенри был разработан алгоритм оценки социокогнитивных нарушений [18], переведенный нами на русский язык (рис. 3).

Рис. 3. Алгоритм диагностики социокогнитивных изменений Д. Хенри [по 18]

Алгоритм включает в себя следующие шаги:

1.    Изучение клинического случая:

—   особенности биологического потенциала: генетический диатез, психопатологический диатез, поли­прагмазия, ранние маркеры уязвимости;

—   внутренняя картина здоровья и болезни. Субъективные негативные симптомы, наличие характерологической трансформации;

—   внутренняя картина старения. Личностный адаптационной потенциал;

—   социальный капитал: социальная поддержка, семья, вне семейного окружения, наличие социальных проблем, межличностных конфликтов.

2.    Проведение диагностики. При обследовании следует обращать внимание на следующие моменты: упрямство; трудности адаптации к изменениям; сосредоточенность на себе; изменения в эмоциональной отзывчивости; понимание юмора, иронии; контроль эмоций, а также наличие и степень выраженности нервно-психического напряжения.

3.    Дифференциация диагноза. Выявление типа дефицита.

•     По происхождению.

— Первичные нарушения. Независимость этих изменений от состояния когнитивных функций. Например, из-за врожденной слепоты, катаракты, нарушений слуха, наличия аутистического спектра расстройств.

— Вторичные нарушения. Акцент на взаимосвязь этих изменений с когнитивными и эмоциональными ресурсами. Например, при аффективном спектре расстройств, цереброваскулярных заболеваниях, черепно-мозговых травмах, нейродегенеративных расстройствах.

•      По форме: тотальный или парциальный; контекстно-зависимый или не ситуативно зависимый; с негативным или позитивным смещением при обработка социоэмоциональных стимулов.

•     По степени нарушения: легкие, умеренные и выраженные нарушения.

4.    Составление плана реабилитационных мероприятий, разработка противорецидивного плана для самого пожилого пациента и его родственников с учетом биопсихосоциальных факторов риска.

Представленный алгоритм в зависимости от терапевтического фокуса позволяет:

•     выявить особенности прагматических навыков, профиль социокогнитивных изменений;

•     облегчить дифференциальную диагностику и понимание характера течения психических (тревожное расстройство, постинсультная, сосудистая депрессия) и неврологических (сосудистая и лобно-височная деменция, болезнь Альцгеймера, Паркинсона) заболеваний;

•     выявить и минимизировать нейрокогнитивные уязвимости которые отвечают за обеспечение прагматической компетентности;

•     выявить изменения в социальной мотивации, компенсаторные коммуникативные и социокогнитив- ные стратегии;

•     составить поведенческие рекомендации для родственников и специалистов по эффективному взаимодействию с конкретным пожилым человеком, формированию, усилению у него навыков, моделей поведения и ощущения.

Специфика прагматической функции речи в позднем возрасте

Большинство исследований посвящены вторичным нарушениям прагматической способности (diffuse pragmatic impairment) в позднем возрасте, которые могут быть вызваны психическими расстройствами (постинсультная или рекуррентная депрессия) [37; 25]; инсультом с очаговым поражением левого или правого полушария [9; 12; 17; 21; 34]; опухолью головного мозга [21]; тяжелой черепно-мозговой травмой [11; 12; 13; 17; 23]; умеренными когнитивными нарушениями [12; 29], а также нейродегенеративными расстройствами (лобно-височной и сосудистой деменцией [12; 20; 37, с. 60; 41, с. 348], с тельцами Леви [31; 37, с. 61; 41, с. 349], болезнью Альцгеймера [20; 21; 41, с. 323], болезнью Паркинсона [38; 39; 41, с. 379], рассеянным склерозом и боковым амиотрофическим склерозом [21]). Вторичный дефицит также называют апрагматизмом или прагматической афазией [21; 26]. При эндогенных процессах в позднем возрасте наблюдается характерологическая трансформация в форме нажитой психопатии или псевдопсихопатии при которых может наблюдаться культурное невежество, дискордантное поверхностное общение [37, c. 57]. Проводятся единичные исследования по первичному дефициту прагматической функции речи (social-pragmatic communication disorder, по DSM-5), например, при синдроме Аспергера у людей пожилого возраста [22]. Нами были систематизированы общие симптомы дефицита прагматической функции речи, которые могут наблюдаться в позднем возрасте (табл. 2).

Таблица 2

Общие симптомы дефицита прагматической функции речи в позднем возрасте

При нормальном старении (после 60—65 лет) наблюдаются избирательные, обратимые изменения [33; 47; 35] со стороны следующих компонентов прагматической компетенции:

•     Вербальный компонент. Пассивный словарь и основные лексические, семантические навыки не изменяются до 70 лет [30]. Пожилые люди, особенно после 75 лет и с низким уровнем образования, предрасположены к семантической парафазии, т. е. замедленной реакции при подборе слов, их связи по смыслу [35]. При нормальном старении наблюдается феномен «на кончике языка» (tip of the tongue), особенно при припоминании имен и фамилий людей [35]. Отмечается снижение лингвистической сложности, т. е. частое использование коротких предложений [33; 35]. Наблюдаются трудности со сменой тем в ходе общения с несколькими собеседниками [35]. У людей пожилого (55—64 лет) и старческого (65—79 лет) возраста наблюдаются изменения в понимании социальной бестактности [14]. Однако другие авторы не отмечают этих трудностей [3; 33]. Распознавание сигналов недоразумений в ходе общения остается сохранным [30]. Люди позднего возраста (60—79 лет) могут испытывать трудности в понимании юмористических ситуаций [17], пословиц, метафор, идиом [19]. Одни авторы показывают, что понимание обмана в пожилом возрасте не ухудшается [14; 48; 26], и даже, наоборот, отмечают возрастные улучшения [10]. Другие исследователи отметили наличие изменений в понимании обмана, которые начинаются после 65 лет [43; 39]. Наблюдаются возрастные изменения в понимании иронических высказываний [34; 39]. При выполнении заданий на распознавание и понимание двойного блефа у людей пожилого возраста (60—74 лет) наблюдаются трудности по сравнению с молодыми людьми [20]. Пожилые женщины лучше, чем мужчины, понимают небуквальные высказывания, в связи с более развитой эмоциональной и когнитивной эмпа­тией [14; 46].

•     Паралингвистический компонент. С возрастом у женщин в отличие от мужчин происходят изменения в вокальных качествах. Это связано с изменениями в гормональном фоне в климактерический период, что приводит к сужению вокального диапазона, увеличению вокальной усталости или преобладанию повышенного тона. У пожилых мужчин отмечается увеличение вокального диапазона. Темп речи замедляется с возрастом [4].

•     Экстралинвистический компонент. Наблюдается селективность при распознавании жестов, в отличие от молодых людей. Люди пожилого возраста используют меньше жестов в процессе общения [19]. Отмечаются трудности в распознавании эмоционального состояния по телесным выражениям [33]. У пожилых людей наблюдаются изменения в распознавании гнева, печали, страха по мимике [14; 5] и голосу [46] другого человека. Совместное зрительное внимание в процессе общения с возрастом снижается, независимо от возрастных изменений в зрительном восприятии [33].

•     Метапрагматическая способность. В позднем возрасте отмечается рассогласование между самооценкой и объективными показателями состояния прагматической функции речи [32]. Может наблюдаться феномен отрицания когнитивных изменений, который заключается в сокрытии от других людей жалоб на когнитивные изменения, сниженном осознании речевых ошибок, трудностей в понимании психических состояний, намерений [32].

Дефицит прагматической функции речи в позднем возрасте

Наблюдается вариация изменений в социокогнитив- ных функциях и даже их улучшение с возрастом, в отличие от большинства когнитивных функций [46; 34]. Дефицит в прагматической функции речи не является проявлением благоприятного течения старения [21; 34; 6; 41]. Изменения в этой способности мы рекомендуем рассматривать через призму следующих аспектов: маркеры физиологической и психологической уязвимости ^ психопатологический диатез ^ стрессы ^ лич­ностно-адаптационный потенциал (внутренние ресурсы) ^ социальные ресурсы. Изменения в прагматической функции речи в позднем возрасте характеризуется полиэтиологичностью и полиморфностью [18], что требует применения экстраноз многофакторной модели анализа с учетом следующих особенностей.

•               Соматогенез:

— Цереброваскулярные изменения. Наличие артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности [21; 48; 26; 30; 34]. Перенесенный ишемический инсульт в области правого полушария, тяжелая черепно-мозговая травма, инфекции (менингит) [21; 30; 24] оказывают влияние на прагматическую способность.

— Полипрагмазия, побочные действия следующих групп препаратов: типичные (fluphenazine, flupenthixol, haloperidol) и атипичные (risperidone) нейролептики, бензодиазепиновые анксиолитики, В -адреноблокаторы вызывают спектр изменений в прагматической способности [38; 34; 24].

— Сенсорно-перцептивный и зрительно-пространственный дефицит: пресбиопия, пресбиакузис и шум, индуцированная потеря слуха оказывают влияние на прагматическую способность [33].

•               Психогенез:

— Нейроанатомические сдвиги. В период 60—74 лет отмечаются изменения регионарного мозгового кровотока в префронтальной и теменной области, а также затылочно-височной области, которая связана с визуальной обработкой экспрессии лица [4]. Снижение белого вещества в нижнем продольном и нижнем лобно-затылочном пучке, а также серого вещества в медиальной затылочно-височной и парагиппокампальной извилине сопровождается изменениями в распознавании эмоций по лицу [30]. Отмечается повышенная уязвимость к префронтальной дисфункции (frontal-lobe dysfunction), которая может привести к нарушению визуального сканирования (visual scan patterns) и влияет на распознавание эмоций [46]. При префронталь­ной дисфункции наблюдаются изменения в дорсолате­ральной префронтальной коре, которая обеспечивает прагматическуюспособность [3].Нейродегенеративные изменения быстрее возникают в правом, чем левом полушарии, на что указывает гипотеза старения правого полушария [33]. Учитывая гипотезу валентности эмоций левое полушарие отвечает за обработку положительных эмоций, а правое полушарие за негативные эмоции и прагматическую способность [40]. По сей день не известно стареет ли правое полушарие быстрее, чем левое.

— Нейромедиаторные и иммунологические сдвиги: эффект истощения дофамина, изменения со стороны норадренергической и серотонинергической нейроме­диаторных систем, ферментативной активности МАО- А, иммунная реактивность (снижение активности натуральных киллеров и функций Т-лимфоцитов) приводят к социокогнитивным изменениям [12; 21; 26].

— Изменения в когнитивных ресурсах и моделях визуального сканирования. Согласно интегративной концепции функционирования модели психического при нормальном старении Т. Германа и Дж. Хихмана (integrative conception of ToM), нейронной модели социального познания Д. Янга (integrative neural model of social perception), динамической теории интеграции (dynamic integration theory, G. Labouvie-Vief), нарушения в прагматической способности возникают как прямое следствие социально-перцептивных сбоев из-за изменений в ресурсах памяти, внимания и компонентах исполнительных функций (скорость обработки информации, рабочая память, когнитивная беглость, торможение и контроль импульсов) [5]. Это ведет к тому, что социальные сигналы со стороны собеседника упускаются или неправильно истолковываются. С учетом модели визуального сканирования (visual scan patterns, N.C. Ebner) показано, что в позднем возрасте при распознавании эмоций больший фокус делается на нижнюю часть лица, при этом пренебрегается верхняя частью, которая играет важную роль при декодировании эмоционального состояния [46].

— Изменения в эмоциональных ресурсах. Эндофенотипической чертой депрессивного синдрома с преобладанием апатии или тревоги, субъективного чувства одиночества является социальная ангедония, или эмпатическая усталость, которая сопровождается изменениями в прагматической способности с негативным перцептивным смещением в восприятии социальной и эмоциональной информации [25].

•     Социогенез. Согласно теории социоэмоциональной селективности Л. Карстенсен [15], моделям селективной оптимизации и компенсации П. Балтеса [8], селективной активности Т. Хесса [27], при наличии социальной мотивации пожилой человек может использовать мультимодальную манеру, компенсаторные коммуникативные стратегии, т. е. использовать дополнительные социоэмоциональные сигналы, паралингвистические и контекстные подсказки, чтобы понять истинные намерения, психические состояния другого человека. Также в позднем возрасте наблюдается процесс мотивационно положительного смещения или избирательного восприятия эмоциональной информации. Такая избирательность является внутренним психологическом ресурсом, который компенсирует ограниченность когнитивных ресурсов [50].

Способы улучшения прагматической функции речи в позднем возрасте

Появляются исследования по эффективности различных коррекционных подходов по улучшению прагматической способности, систематизированные нами в табл. 3.

Таблица 3
Способы минимизации дефицита прагматической функции речи в позднем возрасте

Следует отметить, что на данный момент оценка эффективности приведенных в табл. 3 медикаментозных интервенций и методов стимуляции мозга находится на стадии клинических исследований. Золотым реабилитационным стандартом при прагматическом дефиците в позднем возрасте является системный когнитив­но-поведенческий подход, включающий в себя: нейропсихологические и метакогнитивные тренинги; формирование и усиление имеющихся социокогнитивных навыков и регуляции эмоционального состояния с опорой на внутренние и внешние ресурсы; психообразова­ние для пожилого человека и его родственников.

Выводы

• Прагматическая функция речи (прагматическая компетентность) — это использование социальной, эмоциональной и коммуникативной функций речи для понимания психических состояний, коммуникативных намерений другого человека на основе различных прагматических переменных (контекста общения, вербального и невербального поведения, буквальных и небуквальных высказываний, дедуктивных рассуждений); метапрагматического понимания; коммуникативной продуктивности. Состоит из вербального, пара- и экстралингвистического компонентов.

•     Прагматическая функция речи обеспечивается экспрессивной, импрессивной речью, когнитивными (ресурсы внимания, эпизодическая память, компоненты исполнительных функций) и социокогнитивными (модель психического, эмоциональная и когнитивная эмпатия, распознавание и дифференциация эмоций) процессами.

•     Для диагностики состояния прагматической функции речи в позднем возрасте используются: 1) нейропсихологические батареи с применением вербальных, визуально-динамических или статических задач; 2) протоколы наблюдения (чек-листы) за речевым поведением пациента. Также был предложен алгоритм оценки социокогнитивных нарушений в позднем возрасте, который включает последовательность шагов для точной дифференциации диагноза, выявления типа дефицита, составления плана лечения, разработки противорецидивного плана с учетом имеющихся факторов риска у гериатрического пациента.

•     Дефицит прагматической способности не является проявлением нормального старения. К общим компонентам, определяющим дефицит прагматической функции речи в позднем возрасте, относят изменения эмоциональной самоэффективности, социальной коммуникации в ходе дискурса, в контроле поведения в процессе коммуникации, в саморегуляции психического состояния.

•     В позднем возрасте чаще наблюдается вторичный, диффузный, дефицит прагматической способности в связи с распространенностью аффективного спектра расстройств; сердечно-сосудистых расстройств; черепно-мозговых травм вследствие падений; умеренных когнитивных нарушений и нейродеге- неративных заболеваний. Эти нарушения имеют прогредиентное течение. Проводятся единичные исследования по первичному, частично обратимому дефициту прагматической функции речи (например, при синдроме Аспергера в позднем возрасте).

При нормальном старении наблюдаются избирательные, обратимые изменения со стороны вербального, пара- и экстралингвистического компонентов прагматической функции речи и метапрагматической способности. Изменения в прагматической функции речи в позднем возрасте характеризуются полиэтиоло- гичностью и полиморфностью, что требует учета биоп- сихосоциального подхода: маркеры уязвимости ^ психопатологический диатез ^ стрессы ^ личностно­адаптационный потенциал ^ еоциальные ресурсы.

• Выделяют широкий диапазон экспериментальных медикаментозных, инструментальных и клиниче­ски проверенных немедикаментозных когнитивно-поведенческих интервенций, направленных на улучшение прагматической функции речи в пожилом и старческом возрасте.