Роль отношения к болезни кардиологических пациентов, переживающих витальную угрозу, в формировании прогноза их психической адаптации в постгоспитальный период

В ряде исследований показано, что после перенесенного обострения заболеваний сердца, кардиогенных жизнеопасных состояний, сопряженных с витальной угрозой, кадриохирургических вмешательств возможно неблагоприятное изменение системы отношений личности, затрудняющее психическую адаптацию в новых условиях жизнедеятельности, включая различные формы неприверженности медицинским рекомендациям, ограничение социальной активности, тревожные и депрессивные расстройства [1; 2; 7]. Вместе с тем недостаточно изученным остается вопрос о том, в чем состоят психологические особенности пациентов с благоприятным и неблагоприятным прогнозом психической адаптации в постгоспитальном периоде. Знание психологических предикторов нарушений психической адаптации позволило бы разработать рекомендации по взаимодействию врача и пациента на разных этапах стационарного лечения (при госпитализации, в период восстановления, перед выпиской) и своевременной целенаправленной психологической коррекции.

Целью проведенного нами исследования было определить роль отношения к болезни, формирующегося в условиях соматогенной (кардиогенной) витальной угрозы, в прогнозе психической адаптации пациентов на отдаленном постгоспитальном этапе.

Основная гипотеза исследования состояла в том, что на основании характеристик отношения к болезни в госпитальный период у кардиологической пациентов, переживающих ситуацию витальной угрозы, можно прогнозировать качество психической адаптации в отдаленный постгоспитальный период.

Методологическая основа исследования определялась основными положениями концепции психической адаптации [3].

Психическая адаптация рассматривалась как системный процесс, заключающийся в перестройке системы личностных отношений для достижения соответствия между потребностями личности и новыми условиями жизнедеятельности (определяемыми в том числе болезнью).

В связи с задачей оценки психической адаптации именно к условиям заболевания ее параметрами выступали:

■            эмоциональный статус (наличие / отсутствие признаков эмоциональных нарушений различной модальности);

■           поведение в связи с болезнью (степень приверженности медицинским рекомендациям относительно лечения и образа жизни).

Данные аспекты рассматривались независимо, поскольку определялись с разных позиций: эмоциональный аспект - преимущественно с внутренней, субъективной (эмоциональный комфорт/дискомфорт), а поведенческий аспект - преимущественно с внешней, объективной (степень соответствия поведения определенному образцу).

Исследование проводилось на базе отделения рентген-хирургии аритмий и электрокардиостимуляции № 1 и кардиологического отделения № 2 ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова», а также реабилитационного отделения больницы № 23 г. Санкт-Петербурга.

В соответствии с целью исследования были сформированы две клинические группы.

Группа 1 - пациенты, перенесшие неотложные кардиологические состояния: инфаркт миокарда или острый коронарный синдром (предынфарктное состояние). Пациенты (47 человек: 36 мужчин, 11 женщин в возрасте от 34 до 66 лет, средний возраст 54,4±1,0 года) обследовались в течение первой недели после перевода из отделения кардиореанимации в отделение реабилитации. Аспект витальной угрозы для данной группы определяется комплексом объективных обстоятельств: перенесенным состоянием острой угрозы для жизни и сохранением высокого риска повторных неотложных кардиологических состояний и внезапной сердечной смерти (в зависимости от клинических характеристик риск достигает 20 %). Среди обследованных 18 пациентов (38,3 %) имели в анамнезе неотложные кардиологические состояния, т. е. госпитализировались повторно.

Группа 2 - пациенты с резистентными к фармакотерапии, но не жизнеопасными аритмиями сердца (фибрилляция предсердий), проходящие малоинвазивное хирургическое (интервенционное) лечение методом радиочастотной катетерной аблации. Пациенты (41 человек: 22 мужчины, 19 женщин в возрасте от 41 до 69 лет, средний возраст 55,8±1,2 года) обследовались в период подготовки к проведению интервенционного лечения (за 1-2 дня). Аспект витальной угрозы для данной группы определяется, главным образом, субъективным ожиданием хирургического вмешательства на сердце, несмотря на объективно низкий риск осложнений (ок. 3 %) и летального исхода (ок. 0,1 %). Среди обследованных 10 пациентов (24,4 %) проходили интервенционное лечение повторно в связи с неудачами предыдущих вмешательств. У большинства пациентов (31 человек: 75,6 %) течение болезни - пароксизмальное (приступообразное).

Исследование реализовывалось с использованием как сравнительного, так и лонгитюдного метода, в два этапа.

1-й этап: госпитальный. Пациенты проходили медико-психологическое обследование в период стационарного лечения (пациенты, перенесшие инфаркт миокарда / острый коронарный синдром - в течение первой недели стационарной кардиореабилитации; пациенты с аритмиями сердца - за 1-2 дня до проведения вмешательства).

Основные методы и методики первого 1-го этапа:

■           анализ медицинских карт;

■           полуструктурированное интервью, направленное на оценку эмоционального статуса и

отношения к болезни, лечению и перенесенному неотложному кардиологическому

состоянию;

■            «Опросник для изучения типов отношения к болезни» (ТОБОЛ) [5];

■            «Госпитальная шкала тревоги и депрессии» [12];

■            «Интегративный тест тревожности» [4];

■            «Шкала самооценки депрессии» Зунга [13].

По результатам применения методик для оценки эмоционального статуса определялась доля пациентов с повышенным риском тревожных и депрессивных расстройств.

2-й этап: отдаленный постгоспитальный период. Обследование реализовывалось в форме телефонного опроса спустя в среднем 1 год после выписки. Опрос проводился в форме полуструктурированного интервью, направленного на оценку выраженности признаков нарушения психической адаптации к условиям заболевания:

■            в эмоциональном аспекте (эмоциональная лабильность, напряженность, сниженный эмоциональный фон, раздражительность, фрустрированность, выраженная неудовлетворенность актуальной жизненной ситуацией);

■            в поведенческом аспекте (невыполнение медицинских рекомендаций относительно лечения, самоконтроля физического состояния, образа жизни и регулярных врачебных консультаций).

По результатам интервью была дана обобщенная оценка наличия/отсутствия нарушений психической адаптации в эмоциональном и поведенческом аспектах. Как нарушения квалифицировалось наличие минимум трех жалоб эмоционального круга (эмоциональный аспект) и выполнение менее, чем на 70 % медицинских рекомендаций (поведенческий аспект).

Из исследования исключались пациенты, перенесшие в постгоспитальный период коронарные катастрофы, а также значимые, остро психотравмирующие события.

При анализе данных применялась стандартная описательная статистика, для оценки нормальности распределения признаков использовался критерий Холмогорова-Смирнова, при сравнительном исследовании использовались параметрические (t-критерий Стьюдента) и непараметрические (U-критерий Манна-Уитни) критерии для количественных переменных, а также критерии Хи-квадрат и точный критерий Фишера - для качественных.

Результаты исследования

При оценке выраженности проявлений тревожного и депрессивного спектра не было выявлено достоверных различий между клиническими группами. Вместе с тем на уровне тенденции отмечалась большая эмоциональная уязвимость пациентов с нежизнеопасными аритмиями сердца, проходящими малоинвазивное хирургическое лечение. Повышенные показатели по шкалам тревоги были характерны для 13 пациентов (27,7 %), перенесших неотложные кардиологические состояния, и для 18 пациентов (43,9 %) с нарушениями ритма сердца. Аналогичные данные по шкалам депрессии: 5 человек (10,6 %) и 7 человек (17,1 %) соответственно. Явления тревожного (p<0,01) и депрессивного (p<0,05) спектра были более характерны для женщин.

Результаты сравнительного анализа ведущих тенденций личностного реагирования на заболевания и отношения к нему у пациентов двух групп представлены в табл. 1.

Таблица 1

Отношение к болезни у обследованных кардиологических пациентов в госпитальный период

(по методике ТОБОЛ; M±m)

Как следует из табл. 1, ведущей тенденцией личностного реагирования в обеих группах является стремление преодолеть связанные с болезнью ограничения и сохранить прежний уровень социальной активности (эргопатический тип).

Однако пациенты с нежизнеопасными аритмиями сердца обнаруживают значительно большую фрустрированность заболеванием. Им свойственна большая выраженность тревожных, ипохондрических, неврастенических, депрессивных, апатических тенденций, а также нарушение межличностных взаимоотношений в связи с болезнью, сопряженное с эгоцентрическими, паранойяльными, дисфорическими тенденциями. Таким образом, различия переживаний между клиническими подгруппами носят неспецифический характер и проявляются в целом большей выраженностью негативного эмоционального реагирования разной модальности (тревога, подавленность, раздражение) у пациентов с аритмиями. Аналогичные различия наблюдались при сравнении клинических групп отдельно в подгруппах мужчин и женщин.

Основное различие в отношении к болезни между мужчинами и женщинами заключалось в большей склонности недооценивать тяжесть заболевания и отрицать его возможные последствия у мужчин (средние показатели по шкале анозогнозии 15,6±2,05 против 9,8±1,79; p<0,001).

В целом, как следует из табл. 1, анозогнозии парадоксальным образом были в большей мере характерны для пациентов, недавно перенесших жизнеугрожающие состояния с высоким риском летального исхода. По данным частотного анализа, 31,9 % пациентов, перенесших инфаркт миокарда / острый коронарный синдром, недавно пребывавших в отделении кардиореанимации, выбирали утверждения методики ТОБОЛ, свидетельствующие о непризнании серьезности сложившейся ситуации («Я здоров, и болезни меня не беспокоят», «Я здоров и в помощи врачей не нуждаюсь», «Считаю, что опасность моей болезни врачи преувеличивают», «Избегаю всякого лечения - надеюсь, организм сам переборет болезнь, если о ней поменьше думать», «Не считаю, что болезнь может помешать моей работе», «Мое здоровье пока не дает никаких оснований беспокоиться за будущее»). Аналогичный показатель в группе пациентов с аритмиями составил 17,1 % (p=0,1).

Отчетливых зависимостей эмоционального статуса и отношения к болезни от количества госпитализаций в анамнезе выявлено не было. Зависимость от возраста наблюдалась только среди аритмологических пациентов, у которых в старшей возрастной группе наблюдался больший риск состояний эмоциональной подавленности (p<0,05).

Прогностические факторы нарушения психической адаптации у кардиологических
пациентов, перенесших витальную угрозу

Качество психической адаптации в отдаленный постгоспитальный период. По результатам катамнестической оценки (спустя 1 год после выписки) эмоциональные нарушения в виде тревожности, эмоциональной напряженности, лабильности, снижения эмоционального фона, нарушений сна наблюдались у 16 (34,0 %) пациентов, перенесших неотложные кардиологические состояния, и у 21 (51,2 %) пациента, перенесшего интервенционное лечение. Более подвержены эмоциональным нарушениям женщины (73,3 % против 25,9 % мужчин; p<0,001).

Преимущественно привержены медицинским рекомендациям 25 (53,2 %) пациентов, перенесших неотложные кардиологические состояния, и 34 (82,9 %) пациента, перенесших интервенционное лечение (Хи-квадрат=8,76; p<0,01).

Представляет интерес отсутствие зависимости между эмоциональным и поведенческим аспектами психической адаптации к болезни: не было выявлено связей между выраженностью эмоциональных нарушений и риском невыполнения медицинских рекомендаций.

Прогноз эмоционального статуса. При оценке прогностического значения тревоги и депрессии в госпитальный период в отношении эмоционального статуса в отдаленный постгоспитальный период было установлено, что наиболее надежным предиктором нарушения психической адаптации в эмоциональном аспекте выступает тревога. Среди пациентов с эмоциональными нарушениями в отдаленный постгоспитальный период 55,6 % имели исходно повышенные показатели тревоги (в противоположность 21,2 % пациентов без эмоциональных нарушений; Хи-квадрат=10,63; p=0,001). Выраженность депрессивных проявлений оказалась менее значимым предиктором эмоциональных нарушений, возможно, вследствие изначально меньшей представленности явлений депрессивного спектра.

Данные об особенностях отношения к болезни у пациентов с благоприятным и неблагоприятным прогнозом в плане эмоционального статуса представлены в табл. 2.

Таблица 2

Отношение к болезни у кардиологических пациентов, перенесших витальную угрозу, с разным эмоциональным статусом в отдаленный постгоспитальный период (по методике ТОБОЛ; M±m)

Как следует из табл. 2, относительной прогностичной силой обладают параметры, характеризующие степень нарушения межличностных взаимоотношений пациента в связи с болезнью с преобладанием чувства враждебности, недоверия, конфликтности.

Соответствующий сравнительный анализ в подгруппах позволил выявить специфические зависимости.

В группе перенесших инфаркт миокарда / острый коронарный синдром риск эмоциональных нарушений был выше у пациентов с более выраженными сенситивными (средние ранги 30,1 против 20,9; p<0,05) и эгоцентрическими (средние ранги 29,4 против 21,2; p<0,05) тенденциями.

В группе аритмологических больных более уязвимыми были пациенты с менее выраженными эгоцентрическими тенденциями (средние ранги 16,8 против 25,4; p<0,05).

Зависимости риска эмоциональных нарушений от возраста и количества госпитализаций в анамнезе выявлено не было.

Прогноз приверженности медицинским рекомендациям. Выраженной прогностической зависимости поведенческого аспекта адаптации к болезни (приверженности лечению) от исходных характеристик эмоционального статуса и отношения к болезни выявлено не было. Вместе с тем отмечалась определенная специфика предикторов среди мужчин и женщин.

Среди мужчин чаще соблюдали медицинские рекомендации те пациенты, кто исходно испытывал большую обеспокоенность и фрустрированность в связи с болезнью. У комплаентных пациентов отмечалась большая выраженность тревожных (средние ранги 32,7 против 23,8; p<0,05) и депрессивных (средние ранги 32,6 против 24,0; p<0,05) тенденций в структуре внутренней картины болезни.

Среди женщин более приверженными медицинским рекомендациям после выписки были пациентки с исходно меньшим уровнем тревоги (среди приверженных медицинским рекомендациям исходно повышенный уровень тревоги наблюдался у 42,9 % в противоположность 87,5 % в группе не приверженных медицинским рекомендациям; p<0,05), а также меньшей выраженностью эгоцентрически-демонстративных тенденций (средние ранги 13,4 против 21,3; p<0,05).

Приверженность лечению не зависела от возраста и количества госпитализаций в анамнезе.

Заключение и выводы

В нашем исследовании была продемонстрирована возможность прогнозирования качества психической адаптации кардиологических пациентов, перенесших стрессогенный опыт, связанный с витальной угрозой. К наиболее значимым результатам можно отнести следующие.

1.           В исследовании была продемонстрирована большая подверженность эмоциональным нарушениям пациентов, фактически не сталкивавшихся с реальным риском летального исхода, - больных с нежизнеопасными аритмиями сердца, проходящими малоинвазивное хирургическое лечение.

Выявлена парадоксальная тенденция к преуменьшению серьезности болезни и большая эмоциональная стабильность у пациентов, перенесших коронарную катастрофу, имевших (около недели назад) предельный опыт борьбы за жизнь, находящихся и после этого в ситуации высокого риска кардиологических осложнений (ок. 20 %), рецидива, внезапной сердечной смерти.

Выявленное различие между группами требует поиска адекватных психологических объяснений. Можно предположить наличие реакции «эмоционального рикошета», облегчения у пациентов, оставшихся в живых после сердечного приступа, защитного отрицания как закономерной фазы принятия критической информации. Следует также отметить, что в большинстве случаев в стадии компенсации ишемическая болезнь сердца протекает менее симптомно и физически менее обременительно, нежели нарушение ритма сердца, тем более при пароксизмальном течении. Кроме того, хирургическое вмешательство на сердце, хотя и относительно безопасное, малоинвазивное, обладает психотравмирующей семантикой и может определять повышенную тревожность пациентов с нежизнеопасными аритмиями.

Полученные результаты согласуются с данными других авторов о наличии тенденции к парадоксальной анозогнозии по крайней мере у 20 % пациентов, перенесших инфаркт миокарда [9], и о предрасположении к тревожным состояниям у пациентов с нарушениями ритма сердца (вне зависимости от форм и жизнеопасности) [2].

Таким образом, несмотря на воспроизводимость результатов и возможность логического объяснения выявленных различий остается факт: объективный аспект витальной угрозы (по крайней мере, в ситуации кардиологического заболевания) играет ограниченную роль в формировании субъективной репрезентации риска и, соответственно, реакций тревоги / страха.

Психологические механизмы восприятия витальной угрозы при коронарных катастрофах и ее динамике в процессе адаптации к болезни требуют дальнейшего изучения. Вместе с тем, имеются данные о благоприятном прогнозе у пациентов с анозогнозиями, перенесших коронарную катастрофу, по крайней мере в краткосрочной перспективе: в ряде работ показана лучшая выживаемость таких больных, их большая эмоциональная стабильность [10]. В то же время имеются указания на склонность анозогнозических пациентов отсрочивать обращение за медицинской помощью и меньшую приверженность лечению [8; 11].

В нашем исследовании не было выявлено зависимости между тенденцией к недооценке тяжести болезни и неприверженностью медицинским рекомендациям в отдаленный постгоспитальный период. При этом пациенты имели определенные эмоциональные «выгоды» в период госпитализации, испытывая меньшую тревогу и подавленность.

2.           В исследовании продемонстрирована возможность уже на госпитальном этапе предварительно выделять группы риска в отношении нарушений психической адаптации в отдаленный постгоспитальный период. Универсальным предиктором эмоциональных нарушений оказалась выраженность тревоги в период госпитализации. Можно предположить, что речь идет, с одной стороны, о личностной тревожности, проявляющейся в реакции тревоги в стрессовой ситуации, а с другой - о вновь возникшей стойкой тревоге как реакции на психотравму болезни / хирургического вмешательства.

Существенным представляется то, что неблагоприятным фактором в отношении развития эмоциональных нарушений в постгоспитальный период является реализация тревоги именно в сфере межличностных отношений с переживанием недоверия, склонностью к конфликтам, нетерпеливостью, болезненной чувствительностью к оценкам и мнению окружающих. Таким образом, группу «эмоционального риска» представляют пациенты, изначально демонстрирующие трудности в межличностных взаимодействиях и в мобилизации социальной поддержки (по сравнению даже с теми пациентами, у которых преобладает внутриличностная конфликтность в связи с болезнью).

3.           Важным представляется неодинаковый прогноз приверженности медицинским рекомендациям у мужчин и женщин. Если среди мужчин тревога выступала как фактор, мобилизующий к соблюдению предписаний врача, то среди женщин тревога играла дезорганизующую роль, определяла меньшую комплаентность. Учитывая изначально большую подверженность женщин тревожным нарушениям и склонность мужчин к анозогнозии (а следовательно, отрицанию тревоги), можно предположить, что для обеспечения приверженности медицинским рекомендациям необходимо достижение оптимального уровня эмоционального напряжения и обеспокоенности - отражающих осознание угрозы и одновременно возможность контролировать ситуацию.