Понимание психического состояния и психотерапия подростков с социально отклоняющимся и противоправным поведением (Часть I)

Ханс-Вернер Райнфрид – известный швейцарский психолог и психотерапевт. Клиентура психотерапевтической практики д-ра Райнфрида – подростки-правонарушители, направленные судом для прохождения индивидуальной психотерапии в качестве реабилитационной меры. Являясь представителем одного из направлений психоанализа, глубинной психотерапии, автор описал свою многолетнюю работу с подростками и взрослыми, совершившими преступление, в нескольких книгах, одна из которых издана в России («Убийцы, грабители, воры… Психотерапия в системе исполнения наказания». − М.: «Медицина», 2003). Предлагаем первую часть оригинальной статьи Х. В. Райнфрида, написанной специально для российских читателей. Перевод Дозорцевой Е.Г.

Швейцария – маленькая густонаселенная страна, обладающая большими ресурсами. Для решения социальных проблем в ней имеются достаточные финансовые средства, социальная и педагогическая инфраструктура, которая может обращаться к многолетней традиции постоянного приспособления к вновь возникающим нуждам. Отношения в России существенно отличаются от тех, что имеют место в Швейцарии, поэтому швейцарские концепции невозможно просто в неизменном виде перенести в Россию. Уже сама протяженность страны и численность населения, особые социально-экономические условия, а также культурные основы и традиции требуют построения и развития собственных концепций. Поэтому идеи, о которых пойдет речь в дальнейшем, относятся не столько к концепциям работы с молодежью, сколько к определенным аспектам психологического понимания и ведения конкретных случаев подростков с девиантным поведением. Эти идеи берут свое начало в психологических исследованиях и практике в Швейцарии, Германии и Австрии. Они могут быть использованы для оптимизации работы с подростками в России как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

Психические феномены, характерные для подростков в Швейцарии и России, в течение последних 20 лет становятся все более сходными. Мой опыт общения с российскими подростками во время преподавания в Москве мало отличается от аналогичного опыта встреч со швейцарскими молодыми людьми. Самое большое различие лежит, вероятно, в области социальных условий в период детства и юности. Жизненные задачи, перед которыми стоят подростки, тем не менее, сходны: подростки выстраивают новые отношения со сверстниками и тем самым впервые получают новые стимулы из внесемейного поля отношений, в то же время они заняты первыми попытками найти отношения любви. Меняются отношения с родителями. Подростки сами формируют собственное мнение о способностях родителей, несколько отстраняются от них и начинают развивать собственные представления о жизни. На пути поиска друзей и любви их ожидает много трудностей. Одновременно должны быть приняты важные решения, касающиеся их профессионального будущего, и здесь многие подростки и юноши с психическими проблемами теряют надежду. Они не верят, что смогут найти себе место в обществе и занять его. Они чувствуют себя нежеланными и ненужными.

Часто подростки-правонарушители мало отличаются от своих обычных сверстников. Многие подростки стремятся к нарушению границ, многие настолько неумелы в оценке своих социальных отношений и обращении с ними, что часто неверно понимают ситуацию, а это в некоторых случаях может вести и к нарушению закона. Большинство подростков пугаются, когда оказываются пойманными, и впоследствии стараются не повторять подобных действий. Благодаря вмешательству родителей, учителей, соседей, полиции они учатся избегать нежелательного поведения. Иначе обстоит дело с подростками, которые выросли в неблагоприятных условиях и вряд ли могли сформировать адекватные представления о наполненной смыслом совместной жизни. Часто они не в состоянии учиться на собственных неудачах. Вмешательство полиции и органов юстиции скорее закрепляет их положение и ни в коей мере не исправляет его. Если такие подростки будут поняты в процессе психотерапии и в течение длительного времени останутся включенными в этот процесс, если им представится возможность лучшего старта в общество взрослых, то рецидив делинквентных проявлений таких подростков существенно уменьшится.

Говоря об истоках сегодняшних подходов аналитической психотерапии, нужно вспомнить об отцах-основателях этого направления – Зигмунде Фрейде, Альфреде Адлере, Карле Густаве Юнге. Многие из их положений на протяжении десятилетий подвергались пересмотру, некоторые оказались несостоятельными, другие не выдержали общественных перемен. Сегодня мы находимся в окружении бесчисленных психологических школ, которые часто концентрируются на каком-либо отдельном аспекте теории и возводят его в ранг знакового. При дальнейшем изложении мы ограничимся основными идеями психоанализа, который в немецкой литературе обозначается как глубинная психология.

1.         Понимание психического состояния

Давать психологическую оценку подросткам вообще сложно, это требует времени и ненавязчивого наблюдения. У большинства подростков бывают периоды, когда проявляются симптомы психопатологии, хотя психического заболевания нет. Подростки склонны к крайним формам эмоциональных проявлений: то они чрезвычайно шумны, то уходят в себя, их настроение часто меняется и труднопрогнозируемо. Однако существуют следующие критерии, которые помогают лучше понять подростка и сделать вывод, представляет ли собой его поведение временное и преходящее явление или свидетельствует о психических нарушениях, которые могут сохраниться и позже, когда молодой человек станет взрослым.

1.1.       Качество связей с другими людьми как основа человеческого развития

Зигмунд Фрейд выявил основополагающее значение первых образцов отношений, которые ребенок переживает после рождения, чаще всего, в контакте со своей матерью. Характер обращения близкого человека и его способность откликаться на потребности маленького ребенка накладывает отпечаток на его стиль отношений и привязанностей.

Исследования, проведенные в русле психологии развития (Р. Шпитц, М. Малер, Дж. Боулби, М. С. Эйнсворт), выявили четкие связи психической стабильности, либо, напротив, подверженности психическим расстройствам, с качеством связей и привязанностей, которые человек переживал, будучи маленьким ребенком. Эти данные имеют большое значение для психотерапии, в которой основным условием успеха считается образование терапевтических отношений. Исследования в сфере психологии развития дали в последние десятилетия новые результаты, которые все более востребованы в области судебной психологии детей и подростков.

При исследовании связей ребенка с другими людьми различают организованные, надежные, амбивалентные или избегающие, а также дезорганизованные типы связей и соотносят эти типы с возможностями установления связей у взрослых.

Для детей первичные близкие взрослые, т.е. те, кто осуществляют за ними ежедневный уход, − самые важные фигуры межличностных связей и привязанностей. И только лишь подростки вступают в более интенсивные отношения со сверстниками, используя при этом выработанные в родительской семье модели связей и, по возможности, расширяя их.

Подростки, которые детьми имели надежные связи с близкими, обладают лучшими возможностями для использования психотерапевтических отношений. Они в состоянии начинать новые отношения и учиться на их основе. С некоторыми ограничениями это относится и к детям с амбивалентными и ненадежными связями. Часто они нуждаются в более длительном времени для развития в психотерапии. Особенно трудно приходится подросткам с дезорганизованными моделями связей, не получившим в детстве четких ориентиров и вследствие этого едва ли способным выстроить новые отношения и, соответственно, учиться на этих отношениях. В клинической практике с социально запущенными подростками мы имеем дело преимущественно с теми, кто в детстве имел амбивалентные, ненадежные или дезорганизованные связи с близкими людьми. Тем самым осложняется терапевтический подход к ним, а психотерапевту приходится проявить большое терпение и умение, если он, тем не менее, хочет добиться изменений в поведении подростка.

Понимание системы связей образует основу психотерапевтических изменений. Эта система отражает основную потребность человека быть связанным с другими индивидуумами и учиться на этих отношениях. Система связей человека часто вызывает у людей помогающих профессий или психотерапевтов соответствующий поведенческий ответ. Она имеет большое значение с биологической точки зрения, поскольку, как показывают нейропсихологические исследования, у детей, не имевших надежных связей, недостаточно развиваются некоторые важные нейронные структуры, что существенно осложняет дальнейшее развитие таких детей в жизни.

Надежные связи в детском возрасте стимулируют в сфере социальных компетенций отчетливое и дифференцированное самораскрытие и саморефлексию. Такие подростки обладают лучшими стратегиями совместного решения проблем и в состоянии развивать более стабильные и приносящие удовлетворение интимные отношения. Они могут при необходимости искать поддержки и помощи. В целом, они воспринимаются окружением более позитивно, ведут себя по-товарищески и включены в совместную деятельность. Взаимодействие с ними приятно. В психотерапевтическом процессе они формируют позитивные рабочие отношения. Они отчетливо видят свои проблемы и проявляют готовность согласовывать с терапевтом цели терапии. Их восприятие других людей дифференцированно, и они могут сделать из него необходимые выводы для построения своей собственной жизни.

Амбивалентная связь в детском возрасте стимулирует в области социальной компетентности вследствие менее теплого, скорее жесткого, отношения родителей иногда чрезмерную осторожность и сильную потребность контролировать отношения. Подростки, имевшие опыт такого рода отношений, ищут социальной обратной связи. Вместе с тем они склонны обесценивать обратные отклики и не могут учиться на их основе. Их способность заботиться о других ограничена. Они демонстрируют повышенные проявления потребностей, нужды и зависимости. Часто оказываются требовательными в психотерапии и проверяют границы. Они хотят, чтобы терапевт был постоянно включен в их дела и не выносят одиночества. Они склонны к тому, чтобы провоцировать враждебность.

Ненадежная связь ведет к различным типам реакций. Среди них можно выделить реакции отвержения и реакции боязливости при образовании связей с другими людьми.

Дети с уклоняющимся типом установления социальных связей производят впечатление дистанцированных и выключенных из взаимодействия. Им плохо удается раскрыть себя перед кем-то. Даже находясь в трудной ситуации, они практически не ищут социальной или эмоциональной поддержки. Они не требуют социального отклика от окружения и не придают значения мнению другого человека. Во взаимодействии они оставляют впечатление холодноватых, приуменьшающих значение проблем, но иногда поверхностно дружелюбных и легких в общении. Они отрицают потребность в помощи, отвергают саму помощь и отвлекают внимание от эмоционально значимых тем. Часто они оказываются резистентными к терапии. Многие проявляют выраженные поведенческие проблемы, в частности, слабый контроль импульсов и повышенную агрессивность. Их успехи в школе обычно слабые, и нередко они бросают школу или бывают исключены из нее. Они становятся делинквентами значительно чаще, чем подростки с другими типами реагирования, склонны к употреблению психоактивных веществ и ранней сексуальной активности.

Дети с боязливо-тревожным поведением при образовании связей производят впечатление скорее пассивных, неуверенных в себе и позволяющих собой помыкать. Способность обращаться за поддержкой развита у них слабо. Им трудно формировать приносящие удовлетворение и стабильные интимные отношения. Они склонны к злоупотреблению психоактивными веществами и ранней сексуальной активности, которая нередко ведет у девочек к ранней беременности.

1.2.       Значение теории связей (привязанности) для психотерапии

Диагностика связей дополняет диагностику, проводимую в соответствии с международной классификационной системой. В центре ее внимания находятся важные для формирования связей ситуации в процессе психотерапии.

Теория связей указывает на основополагающее значение терапевтического отношения, которое обеспечивает клиенту надежный базис, на котором он может исследовать свои актуальные отношения. Для того чтобы человек научился лучше понимать свою систему отношений, ему объясняются терапевтические отношения. В психотерапии актуальный опыт сравнивается с прошлым, и сегодняшние отношения выстраиваются по-новому.

2. Формирование отношений внутри семьи

После многолетнего подчеркивания отношений между матерью и ребенком, которое было введено Фрейдом, Адлером и Юнгом и подтверждалось многочисленными работами в области психологии развития, фокус внимания исследователей с 60-х годов ХХ века все больше смещался на семейную структуру в целом. Вальтер Томан начал связывать существующие формы отношений индивидуума с его ранним опытом детства. Он увидел, что взаимодействие с братьями и сестрами у ребенка происходит значительно чаще и интенсивнее по времени, чем общение с родителями. Он выделил в качестве специального предмета проигрывание поведенческих ролей и выявил при этом типичные ситуации, в которых человек в более поздние периоды жизни чувствует себя и ориентируется лучше всего. Вальтер Томан и его исследовательские группы в США, Германии и Швейцарии исследовали тысячи семей и создали банк данных о значении констелляции братьев и сестер в семьях, а также о ее роли в последующем построении отношений человека.

2.1. Констелляция братьев и сестер

Во время исследований семейных констелляций в средней американской или среднеевропейской семье обычно было два или три ребенка. Уже тогда, особенно в больших городах, прослеживалась тенденция иметь меньше детей. Средний возраст при заключении брака у мужчин составлял 27 лет, у женщин – 24 года. Разница в возрасте супругов примерно в три года можно проследить во многих исторических эпохах, тогда как средний брачный возраст колебался то в меньшую, то в большую сторону. Первый ребенок появляется обычно через год-два после заключения брака, второй – на три-четыре года позже. В семьях с тремя и более детьми этот промежуток, как правило, меньше.

Опыт, который ребенок приобретает в родительской семье, можно дифференцировать по относительно небольшому числу постоянных и объективных признаков. К ним относятся географические, этнические, религиозные и экономические характеристики. Значение имеет, живет ли семья в деревне или в городе, принадлежит ли она к большинству населения или к некоторой группе меньшинств, отличается ли от большинства населения по цвету кожи, волос, росту, телосложению или одежде. Такие признаки играют для социализации отдельного человека важную роль и накладывают свой отпечаток на его эмоциональные ощущения. Существенные особенности опыта связаны также с экономическими характеристиками семьи: характером жилья, окружением в месте проживания, возможностями контактов с другими семьями, доступностью образования, культурными и спортивными возможностями.

Исследование семейной констелляции обусловлено тем, что люди, воспитывающиеся в сходных и сравнимых условиях, большей частью развиваются по-разному. Эти различия объяснялись разностью позиций среди братьев и сестер.

2.1.1. Основные типы позиций детей в семье

В семье с двумя сыновьями первенец обычно на три-четыре года старше младшего сына и, таким образом, несколько лет рос в качестве единственного ребенка. С рождением младшего брата со стороны старшего можно ожидать первоначального протеста, однако вскоре он будет вживаться в роль, предполагающую руководство и ответственность, и защищать своего маленького брата. Для младшего старший брат присутствует с самого начала существования. Он не знает жизни без брата и развивает по отношению к нему чувства зависимости и доверия, а в дальнейшем и готовность к соревнованию и оппозиции. Старший брат понимает и принимает позиции родителей, а позднее и учителей в школе, лучше, чем младший. Младший брат сильнее реагирует на социальные стимулы, которые исходят от его старшего брата, а также от других детей, в особенности в школьной среде.

В сестринской констелляции двух девочек возрастной промежуток также, согласно исследованиям, обычно составляет от трех до четырех лет. В этом случае старшая девочка тоже живет несколько лет одна с родителями. Аналогично примеру с двумя мальчиками она принимает на себя ответственность за младшую сестру и руководит ею. При этом младшая получает большую свободу, чем старшая: она может делать, что хочет, а старшая сестра должна следить за ее безопасностью и при необходимости защищать. Младшая восхищается старшей сестрой и вряд ли может представить себе жизнь без нее. Между тем она может одновременно соперничать с ней и опираться на нее. Старшая сестра сильнее идентифицирует себя с родителями, а позже – с другими авторитетными лицами, в то время как младшая обычно ведет себя по отношению к таким лицам оппозиционно и конкурентно. Младшая сестра импульсивнее реагирует и по отношению к другим детям, чем старшая.

Для обеих описанных конфигураций братьев и сестер характерно то, что дети благодаря опыту общения с сиблингами подготавливаются к взаимодействию с близкими по возрасту людьми того же пола. Опыт контактов с людьми противоположного пола они получают из наблюдения за родителями, однако собственный опыт такого общения у них ограничен. В примере с двумя мальчиками или двумя девочками в семье наблюдается повышенная конкуренция. В случае двух мальчиков три человека мужского пола борются за благосклонность матери, если же в семье две дочери, то три человека женского пола борются за благосклонность отца. В обеих семьях дети могут первично идентифицироваться только с родителем своего пола.

Если в семье сначала рождается мальчик, а потом девочка, мальчик после первых лет жизни в качестве единственного ребенка учится ухаживать за своей маленькой сестрой, отвечать за нее, руководить ею и защищать ее. Маленькая сестра вырастает с чувством, что она всегда может положиться на брата и необязательно должна задумываться о своей безопасности. Она ожидает внимания и помощи со стороны брата и поэтому готова в некоторых вещах подчиняться. В этой констелляции между братом и сестрой мало конкуренции: брат подражает отцу, сестра – матери. Дети могут играть друг с другом и тренироваться в имитации поведения родителей. Каждый из них может идентифицироваться с родителем своего пола, взаимодействовать с представителем противоположного пола и временно выступать в качестве представителя родителя своего пола.

Если на свет сначала появляется девочка, а затем мальчик, то именно она учится обращаться с мальчиком по-матерински заботливо. Как правило, она принимает на себя эту подразумеваемую родителями роль, хотя может сердиться на восхищение, которым обычно родители встречают ребенка мужского пола. Мальчик с самого начала ощущает, что старшая сестра всегда рядом, помогает, защищает его и делает за него вещи, которые он еще не может или не хочет делать. Иногда сестры испытывают ощущение, что младшие братья злоупотребляют их помощью или слишком избалованы. Тогда они пытаются перевоспитать братьев. Тем не менее, братья и сестры в подобной констелляции мало заняты конкурентной борьбой. Каждый ребенок находит для себя родителя того же пола, с которым он может идентифицироваться, и оба ребенка могут в соответствии с примером родителя тренировать свои формы общения во взаимодействии друг с другом. Благодаря опыту общения с братом и сестрой ребенок привыкает к совместной жизни с людьми противоположного пола примерно того же возраста, однако ему может недоставать опыта взаимодействия со сверстниками своего пола.

2.1.2. Более длинные ряды братьев и сестер

При большей численности братьев и сестер в семье мы чаще всего встречаемся с группировками, которые имеют значение для эмоционального развития и образования связей человека. В случае трех братьев и сестер первенец, как правило, опекает последнего, отграничиваясь от среднего ревнивыми чувствами. Этот эффект наблюдается тем сильнее, чем меньше разница в возрасте между детьми. При более значительной разнице, превышающей четыре года, он сглаживается.

Если в семье четверо детей, возможно развитие различных моделей. При маленькой возрастной разнице, не превышающей одного-двух лет, родившийся первым ребенок чаще связан с третьим, а второй – с четвертым. Если разница в возрасте больше, цепочка делится на две части: возникает группа старших братьев или сестер и группа младших. Братья и сестры, стоящие ближе друг к другу, больше взаимодействуют, сильнее имитируют друг друга и больше знают друг о друге. По отношению к другой группе братьев и сестер у них может возникать чувство конкуренции и ревности, а вместо знания о них появляются фантазии.

Семьи с бόльшим, чем четыре, числом детей сегодня редки. При очень длинных рядах часто встречаются несколько подгрупп, общение в которых накладывает отпечаток на образование человеком связей с другими.

2.1.3. Близнецы

Особое значение в исследовании имеет наличие у человека брата или сестры близнеца. У близнецов тоже всегда есть старший и младший брат или сестра, хотя обычно их разделяют лишь несколько минут. Близнецы могут быть одного пола или, в случае двуяйцевых близнецов, мужского и женского. В любом случае они очень близки друг другу. Они связаны в течение длительного времени, никогда не бывают в одиночестве и привыкают к тому, чтобы делить свою жизнь с другим. Иногда это приводит к недостаточной самостоятельности, и они не решаются отдалиться от брата или сестры. В редких случаях близнецы настолько ориентированы друг на друга, что у них развивается свой собственный язык, и потребность контактировать с остальным миром выражена слабо. Это происходит чаще тогда, когда родители мало общаются с детьми.

2.2. Значение констелляции братьев и сестер для психотерапевтических отношений

Ожидания клиентов по отношению к своим терапевтам частично связаны с их предшествующим опытом общения в определенной констелляции братьев и сестер. Старшие братья и сестры часто быстрее присоединяются к терапевту, пытаются принять его принципы и мало оказывают сопротивление. Они пытаются подражать ему, идентифицируясь с ним. Младшие братья и сестры скорее привыкли ориентироваться на сверстников, и им труднее взаимодействовать со старшими людьми. Они сильнее, чем старшие братья и сестры, хотят быть понятыми, хотят сами формулировать свои намерения и решения проблем и ищут у терапевта подтверждения своей правоты. Для них более ценно автономное развитие, и они скорее склонны ставить под сомнение авторитет терапевта.

Построение отношений, которое происходило у клиентов в детстве, в психотерапии вновь оживает в виде их отношения к терапевту. В отличие от других отношений, в которые они вступали, будучи подростками или взрослыми, и строили по тому же образцу, взаимодействие с психотерапевтом поможет им распознавать эти отношения и связи.

Исследование семейных констелляций указывает также на то, что позиция среди братьев и сестер, которую занимал сам психотерапевт в детстве, также играет роль при формировании его отношений с клиентами. Терапевты, которые росли как старшие братья и сестры, склонны брать на себя ответственность за своих клиентов. Они стремятся к большему количеству сессий и не торопятся отпускать клиента слишком скоро. Они видят в жизни своих клиентов все новые трудности, которые требуют, с их точки зрения, дальнейшей работы. Терапевты – младшие братья и сестры в этом отношении ведут себя более свободно. Они придают большее значение инициативе самих клиентов и охотнее допускают риск по отношению к возможным жизненным трудностям. Они удовлетворяются меньшим количеством терапевтических сессий и часто заканчивают терапию тогда, когда на это согласен сам клиент.