Введение
Развитие зависимости от психоактивных веществ сопровождается мотивационной деформацией с формированием наркотической доминанты. Дефицит основополагающих потребностей и интересов в жизни, неспособность к упорядоченности в своей деятельности приводят к быстрой трансформации ведущих мотивов, а потребление алкоголя и наркотиков становится смыслообразующим фактором в поведении [Агибалова, 2016]. Тем не менее мотивационное консультирование является «золотым стандартом» гуманистического направления психотерапии и клиническим методом, доказавшим свою эффективность в краткосрочной и среднесрочной перспективе при работе с больными с наркологической патологией [Volkow, 2023]. Усиление внутренней мотивации пациента на достижение изменений проводится в процессе совместного обсуждения проблемы, когда выявляется, исследуется и разрешается амбивалентность в отношении лечения, а также определяются мотивационные процессы личности, способствующие осуществлению изменений [Фадеева, 2023].
Мотивация, в том числе направленная на потребление алкоголя и наркотиков, неразрывно связана с другими личностными конструктами — целеполаганием, потребностями и мотивами. Мотивационные модели, посредством которых изучаются причины потребления алкоголя и наркотиков, указывают на то, что люди пьют для достижения определенных потребностей или результатов, в частности: 1) для удовлетворения социально генерируемых мотивов положительного подкрепления, 2) преодоления негативного психоэмоционального состояния или 3) с целью совладания со стрессовой ситуацией [Ruiz]. Последние нейробиологические исследования выделяют три основные мотивации к употреблению алкоголя: употребление как вознаграждение, как облегчение состояния и как привычка [Климанова, 2022]. Изучение динамических изменений в мотивационной сфере личности больных с наркологической патологией на различных этапах лечебно-реабилитационного процесса позволит в процессе целенаправленной психологической или психотерапевтической работы переструктурировать смыслообразующие модели поведения.
Цель настоящего исследования — анализ динамических изменений мотивационной сферы личности и психоэмоциональных особенностей пациентов с наркологическими расстройствами на различных этапах лечебно-реабилитационного процесса. В настоящей статье представлены результаты, полученные на раннем и восстановительном этапах лечебно-реабилитационного процесса; в отдельной публикации будут освещены изученные особенности мотивации и психоэмоциональные нарушения, обнаруженные у пациентов с алкогольной и наркотической зависимостью на стабилизирующем этапе (или этапе медицинской реабилитации).
Материал и методы
Исследование проводились на базе ННЦ наркологии — филиала ФГБУ «НМИЦ ПН имени В.П. Сербского» Минздрава России в рамках выполнения темы Государственного задания «Разработка персонализированных программ лечения и медицинской реабилитации больных с синдромом зависимости от психоактивных веществ с учетом их клинического, нейрофизиологического и генетического профиля в стационарных условиях с определением влияния мозгового нейротрофического фактора (BDNF) на формирование ремиссии».
Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ ПН имени В.П. Сербского» Минздрава России (выписка из протокола заседания № 38/3 от 07 июня 2022 г.).
В соответствии с протоколом исследования оценка мотивационной сферы личности и психоэмоциональных особенностей пациентов с наркологическими расстройствами проводилась в фиксированные временные промежутки, определяемые последовательной сменой этапов лечебно-реабилитационного процесса (сокр. ЛРП) и взаимосвязанные с изменениями в психическом статусе и соматическом состоянии пациента. Первое мотивационное интервью небольшой продолжительности проводилось на раннем этапе лечебно-реабилитационного процесса после стабилизации состояния пациентов, поступивших в стационар; второе мотивационное консультирование проводилось на восстановительном этапе или по окончании полного курса лечения; третье — на стабилизирующем этапе при прохождении курса медицинской реабилитации. Дизайн исследования был представлен в отдельной публикации [Фадеева, 2023]. Оценка особенностей мотивационной и личностной сферы, влияющих на приверженность к лечению, а также наблюдение за динамикой изменения психоэмоционального состояния участников исследования на различных этапах лечебно-реабилитационного процесса проводились с использованием психометрии. Набор стандартизированных психометрических инструментов оставался неизменным на всех трех этапах стационарного лечения.
Критериями включения в исследование являлись: установленный диагноз «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ» (F10-F19; МКБ-10). Критериями исключения являлись сопутствующие психические заболевания (F20-F29, F30-F39, G40; МКБ-10), а также тяжелые, декомпенсированные или нестабильные соматоневрологические заболевания.
На трех этапах стационарного лечения применялись следующие адаптированные и валидизированные инструменты: шкала стадий готовности к изменению и стремления к лечению (Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale, Socrates) [Климанова, 2018; Miller, 1996]; шкала депрессии, тревоги и стресса (Depression Anxiety and Stress Scale-21, DASS-21) [Золотарева, 2020; Руженкова, 2019; Lovibond, 1995] и шкала общей самоэффективности (General Self-Efficacy Scale, GSE) [Luszczynska, 2005]. При анализе результатов психометрических исследований оценивалась динамика изучаемых аспектов мотивации, личностных особенностей и психоэмоциональных характеристик.
Анализ данных проводился при помощи изучения распределения частот и таблиц сопряженности с использованием критерия χ², позволяющего выявлять значимые различия в частоте встречаемости наблюдений среди пациентов, принявших участие в исследовании. Применялся критерий Манна—Уитни для выявления различий для несвязных выборок и критерий Уилкоксона для исследования изменений у пациентов на протяжении лечебно-реабилитационного процесса. Корреляционный анализ проводился при помощи критерия ранговой корреляции Спирмена. Нулевая гипотеза отвергалась на уровне значимости p > 0,05. Обработку данных осуществляли в статистическом программном пакете IBM SPSS Statistics 26.
Результаты
Социально-демографические данные
Мотивационное консультирование, клиническое интервью и применение психометрических инструментов были проведены с 226 пациентами: 163 мужчинами (72,1%) и 63 женщинами (27,9%) с наркологическими расстройствами. Из обследованной выборки 140 пациентов (61,9%; 104 мужчины и 36 женщин) имели диагноз алкогольная зависимость (F10.х; МКБ-10); 86 пациентов (38,1%; 59 мужчин и 27 женщин) — наркотическая зависимость: из них 20 пациентов (8,9%; 13 мужчин и 7 женщин) — с зависимостью от опиоидов (F11.х; МКБ-10), 5 пациентов мужского пола (2,2%) — с зависимостью от других стимуляторов (F15.х; МКБ-10); 61 пациент (26,9%; 41 мужчина и 20 женщин) — с психическими и поведенческими расстройствами, вызванными сочетанным употреблением наркотиков и других психоактивных веществ (F19.х; МКБ-10).
Средний возраст пациентов составил 39,87 ± 9,8 года. Полное высшее профессиональное образование было у 48,6% пациентов, среднее профессиональное образование — у 32,4%, общее среднее образование — у 11,1%. 36,5% не работали, для 57,5% была характерна полная занятость, 3,5% занимались ведением домашнего хозяйства или работой на дому, 2,5% были учащимися. На вопрос о семейном положении 42,4% пациентов сообщили, что на момент госпитализации они не состояли в супружеских отношениях, 57,6% — находились в официальном браке или проживали совместно с партнером.
Продолжительность госпитализации для обследованных пациентов составила от 5 до 113 дней (М = 29,2; SD = 19,9), из них для пациентов с алкогольной зависимостью — от 5 до 98 дней (М = 26,3; SD = 15,5), для пациентов с наркотической зависимостью чуть дольше — от 8 до 113 дней (М = 34,0; SD = 24,8). Распределение пациентов по продолжительности лечения, полу и наркологическому диагнозу представлено в табл. 1.
Стационарный курс лечения продолжается до стабилизации психофизического состояния пациента, что предполагает редукцию клинических проявлений синдрома патологического влечения к психоактивному веществу и имеющихся соматоневрологических нарушений. В соответствии с клиническими рекомендациями (Стандартами лечения) продолжительность стационарного лечения при синдроме зависимости от психоактивных веществ составляет, в среднем, от 14 до 21 суток [1; 13.]. Оценка продолжительности госпитализации у обследованных пациентов указывает на достаточно большую долю досрочно выписавшихся пациентов (11,7%), как по собственной инициативе, так и за нарушение режима; при этом соотношение мужчин к женщинам в данной группе составило 2,4:1 (табл. 1). С пациентами, выписавшимися досрочно, были проведены клинико-психологическое и мотивационное интервью, а также диагностика психологического и психоэмоционального состояния на раннем этапе лечебно-реабилитационного процесса с использованием психометрических инструментов.
Таблица 1
Распределение пациентов по продолжительности лечения, наркологическому диагнозу и полу (n = 226)
|
Продолжительность ЛРП |
⩽ 13 дней |
от 14 до 21 дней |
от 22 до 39 дней |
⩾ 40 дней |
|
|
Проведение мотивационных интервью и консультаций |
МИ-1 |
МИ-1 и МК-2 |
МИ-1, МК-2, МК-3 |
||
|
Общее количество |
Муж., n, доля в % |
19 (8,4%) |
56 (24,8%) |
59 (26,1%) |
29 (12,8%) |
|
Жен., n, доля в % |
8 (3,5%) |
23 (10,2%) |
17 (7,5%) |
15 (6,6%) |
|
|
Распределение по наркологическому |
F10.x, n, доля в % |
8 (3,5%) |
67 (29,7%) |
49 (21,7%) |
16 (7,1%) |
|
F11.хn, доля в % |
6 (2,7%) |
3 (1,3%) |
4 (1,8%) |
7 (3,1%) |
|
|
F15.х, n, доля в % |
— |
- |
3 (1,3%) |
2 (0,9%) |
|
|
F19.х, n, доля в % |
13 (5,8%) |
9 (3,9%) |
20 (8,9%) |
19 (8,4%) |
|
Количество пациентов, прошедших полный курс лечения, суммарно составило 68,6% (табл. 1). В эту группу вошли как пациенты, прошедшие курс лечения от 14 до 21 дня (35,0% от общей выборки), так и пациенты, прошедшие курс лечения от 22 до 39 дней (33,6% от общей выборки). Увеличение продолжительности лечения объяснялось тем, что пациенты были госпитализированы в осложненных или тяжелых состояниях, вызванных употреблением психоактивных веществ (в состоянии острой интоксикации, с синдромом отмены психоактивных веществ и т. д.), в связи с чем длительность лечения была увеличена на срок от 3 до 20 дней [Винникова, 2022]. Соотношение мужчин к женщинам в этой группе осталось близким к предыдущему — 2,9:1. На восстановительном этапе лечебно-реабилитационного процесса с пациентами были повторно проведены клиническое интервью, расширенное мотивационное консультирование и психологическая диагностика с использованием психометрии.
Прохождение полного курса психо-фармакотерапии при синдроме зависимости от психоактивных веществ является недостаточным для формирования устойчивых установок на трезвость и воздержание от приема алкоголя и наркотиков в дальнейшем. Поэтому в соответствии с клиническими рекомендациями, отечественными и зарубежными клиническими исследованиями, а также с Международными стандартами по лечению наркотической зависимости [Volkow, 2023; International Standards for] всем пациентам была рекомендована дальнейшая медицинская и социально-психологическая реабилитация с целью стабилизации ремиссии. Как правило, рекомендуемая продолжительность медицинской реабилитации составляет от 45 до 90 дней [Кулаков, 2020]. Количество пациентов, продолживших лечение в отделении медицинской реабилитации, составило 19,4%, а соотношение мужчин к женщинам — 1,9:1. Со всеми пациентами, так же, как и на предыдущем этапе ЛРП, были повторно проведены клиническое интервью, расширенное мотивационное консультирование и психологическая диагностика с использованием психометрии.
Оценка мотивационной сферы личности и психоэмоциональных особенностей пациентов с наркологическими расстройствами на раннем этапе лечебно-реабилитационного процесса
Основной целью мотивационного интервью с пациентом на раннем этапе ЛРП являлось формирование установки на лечение, предотвращение преждевременной выписки и анализ его мотивационного потенциала. Для достижения указанной цели с пациентом проводились клиническое и краткое мотивационное интервью, в процессе которых изучалось целеполагание в отношении трезвости. В процессе проведения полуструктурированного клинического интервью формировались терапевтические отношения и доверительный контакт между пациентом и специалистом (врачом психиатром-наркологом, врачом-психотерапевтом или медицинским психологом); проводились сбор и анализ информации о жалобах пациента, связанных с наркологическим заболеванием; выявлялись доминирующие мотивы обращения за наркологической помощью, уточнялись установки на лечение; анализировались наличие ремиссий и отношение пациента к возобновлению потребления. Продолжительность мотивационного интервью составляла, как правило, от 15 до 30 минут.
При использовании шкалы Socrates для оценки готовности пациентов к изменениям в отношении поведения, связанного с потреблением психоактивных веществ, были получены результаты, свидетельствующие: 1) о высоком уровне готовности к изменениям (82,5 ± 8,9 балла), 2) среднем уровне осознанности необходимости подобных изменений (32,6 ± 4,4 балла), 3) среднем уровне амбивалентности, как двойственного отношения к необходимости изменять поведение, связанное с употреблением психоактивных веществ (15,8 ± 4,1 балла), 4) высоком уровне готовности действовать в отношении подобных изменений (34,5 ± 5,1 балла) (табл. 2).
Таблица 2
Результаты оценки готовности к изменениям (Socrates) с учетом гендерных различий
и вида наркологического расстройства на раннем этапе ЛРП (n = 226)
и вида наркологического расстройства на раннем этапе ЛРП (n = 226)
|
Оценка готовности к изменениям (по шкале Socrates) |
Общий балл |
Субшкалы |
|||
|
Осознание |
Амбивалент. |
Действие |
|||
|
Среднее значение по шкалам |
82,5 ± 8,9 (высокий уровень) |
32,6 ± 4,4 (средний уровень) |
15,8 ± 4,1 (высокий уровень) |
34,5 ± 5,1 (высокий уровень) |
|
|
Распределение результатов |
Мужчины, n = 156 (M ± SD) |
82,2 ± 9,2 (высокий уровень) |
32,6 ± 4,5 (средний уровень) |
15,6 ± 4,2 (высокий уровень) |
34,1 ± 5,4 (высокий уровень) |
|
Женщины, n = 60 (M ± SD) |
83,4 ± 8,3 (высокий уровень) |
32,7 ± 4,0 (средний уровень) |
16,0 ± 3,9 (высокий уровень) |
35,3 ± 4,0 (высокий уровень) |
|
|
Распределение по нарколо-гическому |
Алкогольная n = 140 (M ± SD) |
82,5 ± 9,7 (высокий уровень) |
32,2 ± 4,9 (средний уровень) |
16,1 ± 4,4 (высокий уровень)* |
34,5 ± 5,4 (высокий уровень) |
|
Наркотическая зависимость, n = 86 (M ± SD) |
82,5 ± 7,8 (высокий уровень) |
33,2 ± 3,3 (средний уровень) |
15,2 ± 3,6 (средний уровень)* |
34,4 ± 4,5 (высокий уровень) |
|
Примечание: курсивом выделены достоверные различия; «*» — уровень значимости p ≤ 0,05.
Анализ полученных результатов по шкале Socrates на данном этапе выявил значимые различия по виду наркологического расстройства для субшкалы «Амбивалентность» (табл. 2). Так, среди пациентов с диагнозом алкогольная зависимость на раннем этапе ЛРП показатели амбивалентности были достоверно выше, чем у пациентов с диагнозом зависимость от наркотиков (p ≤ 0,05).
Результаты по шкале общей самоэффективности (GSE), полученные на раннем этапе лечебно-реабилитационного процесса, выявили средний балл по изученной выборке — 31,7 (SD = 5,5 балла), соответствующий среднему уровню самоэффективности. Для мужчин средний балл составил 31,9 (SD = 5,5 балла), для женщин — 31,4 (SD = 5,4 балла), для пациентов с алкогольной зависимостью — 31,9 (SD = 5,5 балла), для пациентов с наркотической зависимостью — 31,4 (SD = 5,5 балла), что также соответствовало среднему уровню самоэффективности для всех изученных групп выборки.
Значительное влияние на приверженность лечению оказывает стабильное психоэмоциональное состояние пациента. Использование шкалы DASS-21 позволило выявить у пациентов на раннем этапе лечебно-реабилитационного процесса: 1) легкие признаки депрессии (13,2 ± 11,9), 2) умеренную тревогу (11,9 ± 10,3), 3) отсутствие стресса (14,3 ± 11,5) (табл. 3).
Таблица 3
Результаты оценки депрессии, тревоги и стресса (DASS-21) с учетом гендерных
различий и вида наркологического расстройства на раннем этапе ЛРП (n = 226)
различий и вида наркологического расстройства на раннем этапе ЛРП (n = 226)
|
Шкала депрессии, тревоги и стресса |
Субшкалы |
|||
|
Депрессия |
Тревога |
Стресс |
||
|
Среднее значение по субшкалам в баллах (M ± SD) и его интерпретация |
13,2 ± 11,9 (легкая) |
11,9 ± 10,3 (умеренная) |
14,3 ± 11,5 (отсутствие) |
|
|
Распределение |
Мужчины, n = 156 (M ± SD) |
13,1 ± 11,8 (легкая) |
11,6 ± 9,7 (умеренная) |
14,1 ± 11,3 (отсутствие) |
|
Женщины, n = 60 (M ± SD) |
13,7 ± 12,1 (легкая) |
12,4 ± 11,6 (умеренная) |
13,9 ± 12,1 (отсутствие) |
|
|
Распределение по наркологическому диагнозу |
Алкогольная n = 140 (M ± SD) |
11,2 ± 11,5 (легкая)** |
10,7 ± 9,9 (умеренная) |
12,0 ± 11,5 (отсутствие)** |
|
Наркотическая n = 86 (M ± SD) |
16,2 ± 11,8 (умеренная)** |
13,5 ± 10,7 (умеренная) |
17,1 ± 10,9 (легкая)** |
|
Примечание: курсивом выделены достоверные различия; «**» — уровень значимости p ≤ 0,01.
Были выявлены статистически значимые различия психоэмоционального состояния среди пациентов с различающимися наркологическими диагнозами. Так, у пациентов с зависимостью от наркотиков была выявлена умеренная депрессия (p ≤ 0,01), когда для остальных групп была определена легкая, и легкий стресс (p ≤ 0,01) при отсутствии его как средневзвешенного показателя для пациентов других групп (табл. 3).
По результатам корреляционного анализа (табл. 4) отмечались значимые обратные связи между показателем «Действие» (Socrates) и оценкой самоэффективности по шкале GSE (r = 0,407, p ≤ 0,01), признаками депрессии (r = –0,262, p ≤ 0,01), тревоги (r = –0,150, p ≤ 0,05) и стресса (r = –0,180, p ≤ 0,05) по шкале DASS-21. Полученные данные подтверждаются корреляциями между общим баллом по шкале Socrates и общим баллом по шкале GSE (r = 0,202, p ≤ 0,01), показателями депрессии (r = –0,168, p ≤ 0,05) (табл. 4).
Таблица 4
Корреляции между результатами по методике Socrates,
шкалам GSE и DASS-21 на раннем этапе ЛРП
шкалам GSE и DASS-21 на раннем этапе ЛРП
|
Показатели |
Общий балл (Socrates) |
Осознание (Socrates) |
Амбивалент. (Socrates) |
Действие (Socrates) |
|
Оценка самоэффективности (GSE) |
0,202** |
–0,027 |
–0,019 |
0,407** |
|
Депрессия (DASS –21) |
–0,168* |
0,019 |
–0,007 |
–0,262** |
|
Тревога (DASS –21) |
–0,057 |
0,128 |
–0,048 |
–0,150* |
|
Стресс (DASS –21) |
–0,093 |
0,116 |
–0,061 |
–0,180* |
Примечание: «*» — уровень значимости p ≤ 0,05; «**» — уровень значимости p ≤ 0,01.
Таким образом, на раннем этапе лечебно-реабилитационного процесса более высокие показатели психоэмоционального неблагополучия были связаны со снижением показателей готовности к действиям в отношении достижения трезвости. При этом убеждение пациентов в своей способности эффективно справляться с личными проблемами было связано с готовностью совершать действия для изменения поведенческих паттернов, ассоциированных с потреблением алкоголя и/или наркотиков.
Формальная установка на трезвость, часто декларируемая пациентами на данном этапе терапевтического процесса, не оспаривалась и не ставилась под сомнение в соответствии с основными принципами транстеоретической концепции изменения поведения [Миллер, 2021; Прохазка, 2013]. Также специалистом без критики фиксировались цели, связанные с желанием пациента облегчить абстинентное состояние или прекратить продолжительные алкогольные или наркотические эксцессы — «хочу снять ломку», «прекратить запой», «справиться с похмельем» и т. д.
Оценка мотивационной сферы личности и психоэмоциональных особенностей пациентов с наркологическими расстройствами на восстановительном этапе лечебно-реабилитационного процесса
Основной целью мотивационного консультирования на данном этапе являлось формирование мотивации на прохождение курса медицинской реабилитации и установки на прекращение потребления психоактивных веществ. В процессе клинического интервью на восстановительном этапе лечебно-реабилитационного процесса с пациентом обсуждались текущие изменения в его физическом и психическом состоянии, наличие и степень выраженности патологического влечения к психоактивному веществу на идеаторном, поведенческом, аффективном и иных уровнях, отношение к воздержанию от потребления психоактивных веществ после завершения лечения.
Изучение мотивации пациентов на восстановительном этапе лечебно-реабилитационного процесса с использованием опросника Socrates выявило: 1) высокий уровень готовности к изменениям (83,3 ± 8,7 балла), 2) средний уровень осознанности (32,6 ± 3,9 балла), 3) средний уровень амбивалентности (15,3 ± 4,1 балла) и 4) высокий уровень готовности действовать в отношении изменения поведения, связанного с употреблением психоактивных веществ (35,4 ± 4,4 балла) (табл. 5).
Таблица 5
Результаты оценки готовности к изменениям (Socrates) с учетом гендерных различий
и вида наркологического расстройства на восстановительном этапе ЛРП (n = 155)
и вида наркологического расстройства на восстановительном этапе ЛРП (n = 155)
|
Оценка готовности к изменениям (по шкале Socrates) |
Общий балл |
Субшкалы |
|||
|
Осознание |
Амбивалент. |
Действие |
|||
|
Среднее значение по шкалам |
83,3 ± 8,7 (высокий уровень) |
32,6 ± 3,9 (средний уровень) |
15,3 ± 4,1 (средний уровень) |
35,5 ± 4,4 (высокий уровень) |
|
|
Распределение результатов |
Мужчины, |
81,9 ± 8,9 (высокий уровень)*** |
32,3 ± 4,1 (средний уровень |
15,0 ± 4,1 (средний уровень)* |
34,8 ± 4,7 (высокий уровень)** |
|
Женщины n = 40 (M ± SD) |
87,5 ± 6,3 (очень |
33,6 ± 3,2 (средний уровень |
16,3 ± 3,9 (высокий уровень)* |
37,5 ± 2,9 (очень |
|
|
Распределение по нарколо-гическому |
Алкогольная n = 116 (M ± SD) |
84,2 ± 8,1 (высокий уровень) |
32,6 ± 3,8 (средний уровень |
16,1 ± 3,7 (высокий уровень)* |
35,3 ± 4,9 (высокий уровень) |
|
Наркотическая зависимость, n = 39 (M ± SD) |
81,7 ± 9,4 (высокий уровень) |
32,6 ± 4,2 (средний уровень) |
14,0 ± 4,5 (средний уровень)* |
35,9 ± 3,3 (высокий уровень) |
|
Примечание: курсивом выделены достоверные различия; «*» — уровень значимости p ≤ 0,05; «**» — уровень значимости p ≤ 0,01; «***» — уровень значимости p ≤ 0,001.
Полученные результаты по шкале Socrates выявили достоверные различия по полу: более высокие баллы были получены среди женщин по общему баллу (p ≤ 0,001), по субшкалам «Амбивалентность» (p ≤ 0,05) и «Действие» (p ≤ 0,01). Также были выявлены различия по субшкале «Амбивалентность» у пациентов с алкогольной зависимостью: баллы были значимо выше (p ≤ 0,05) в сравнении с результатами пациентов остальных групп (табл. 5).
Результаты по шкале общей самоэффективности (GSE), полученные на данном этапе, выявляли средний балл по изученной выборке — 33,0 (SD = 5,7 балла), соответствующий среднему уровню самоэффективности. Для мужчин средний балл составил 33,4 (SD = 4,8 балла), для женщин — 31,6 (SD = 5,9 балла), для пациентов с алкогольной зависимостью — 32,8 (SD = 5,3 балла), для пациентов с наркотической — 33,2 (SD = 5,0 балла), что также соответствовало среднему уровню самоэффективности для всех изученных групп выборки.
Динамика психоэмоционального состояния на восстановительном этапе лечебно-реабилитационного процесса отслеживалась с использованием шкалы DASS-21, позволяющей оценивать выраженность признаков депрессии, тревоги и стресса. Использование шкалы DASS-21 позволило выявить: 1) легкие признаки депрессии (10,8 ± 10,4 балла), 2) легкую тревогу (9,1 ± 10,7 балла) и 3) отсутствие стресса (14,3 ± 11,5) Однако были выявлены достоверные различия: у пациентов с зависимостью от наркотиков был выявлен более высокий уровень депрессии (p ≤ 0,01), тревоги (p ≤ 0,05) и стресса (p ≤ 0,001) по сравнению с пациентами с алкогольной зависимостью (табл. 6). Отсутствие признаков депрессии также наблюдалось в группе женщин, но не достигало уровня статистической значимости при сравнении групп по полу. (табл. 6).
Таблица 6
Результаты оценки депрессии, тревоги и стресса (DASS-21)
с учетом гендерных различий и вида наркологического расстройства
на восстановительном этапе ЛРП (n = 156)
с учетом гендерных различий и вида наркологического расстройства
на восстановительном этапе ЛРП (n = 156)
|
Шкала депрессии, тревоги и стресса |
Субшкалы |
|||
|
Депрессия |
Тревога |
Стресс |
||
|
Среднее значение по субшкалам |
10,8 ± 10,4 (легкая) |
9,1 ± 10,7 (легкая) |
12,3 ± 11,4 (отсутствие) |
|
|
Распределение |
Мужчины, n = 115 (M ± SD) |
10,4 ± 9,8 (легкая) |
9,2 ± 10,1 (легкая |
11,6 ± 11,3 (отсутствие) |
|
Женщины, n = 41 (M ± SD) |
8,1 ± 10,7 (отсутствие) |
8,3 ± 8,9 (легкая) |
12,2 ± 10,4 (отсутствие) |
|
|
Распределение по наркологическому диагнозу |
Алкогольная n = 117 (M ± SD) |
8,8 ± 9,2 (отсутствие)** |
7,4 ± 7,8 (отсутствие)* |
9,0 ± 9,2 (отсутствие)*** |
|
Наркотическая n = 39 (M ± SD) |
12,9 ± 11,3 (легкая)** |
11,5 ± 11,3 (умеренная)* |
16,8 ± 11,9 (легкая)*** |
|
Примечание: курсивом выделены достоверные различия; «*» — уровень значимости p ≤ 0,05; «**» — уровень значимости p ≤ 0,01; «***» — уровень значимости p ≤ 0,001.
На восстановительном этапе лечебно-реабилитационного процесса отмечалось меньше достоверных взаимосвязей между исследуемыми показателями, чем на предыдущем этапе. Как и раннем этапе, была выявлена корреляция между показателем субшкалы «Действие» (Socrates) и оценкой самоэффективности (GSE) (r = 0,319, p ≤ 0,01). Примечательна наблюдаемая взаимосвязь между показателем «Амбивалентность» (Socrates) и показателем «Тревога» (DASS-21) (r = 0,210, p ≤ 0,05), что, вероятно, свидетельствует о взаимовлиянии противоречивого отношения к необходимости изменять поведение, связанное с потреблением алкоголя и наркотиков, и психоэмоциональным переживаниями, состоянием тревоги (табл. 7).
Таблица 7
Корреляции между результатами по методике Socrates,
шкалам GSE и DASS-21 на восстановительном этапе ЛРП
шкалам GSE и DASS-21 на восстановительном этапе ЛРП
|
Показатели |
Общий балл (Socrates) |
Осознание (Socrates) |
Амбивалент. (Socrates) |
Действие (Socrates) |
|
Оценка самоэффективности (GSE) |
0,090 |
–0,131 |
–0,015 |
0,319** |
|
Депрессия (DASS –21) |
0,033 |
0,111 |
0,074 |
–0,122 |
|
Тревога (DASS –21) |
0,136 |
0,124 |
0,210* |
–0,147 |
|
Стресс (DASS –21) |
–0,036 |
0,126 |
–0,005 |
–0,124 |
Примечание: «**» — уровень значимости p ≤ 0,01.
Увеличение продолжительности мотивационного консультирования на восстановительном этапе лечебно-реабилитационного процесса до 30—60 минут позволило провести сессии, направленные на укрепление целеполагания в отношении прекращения потребления психоактивных веществ, а также на анализ позитивных и негативных эффектов, связанных с потреблением и с отказом от потребления алкоголя и/или наркотиков.
Обсуждение полученных результатов
Результаты сравнительных клинических исследований показывают, что учет личностных и ценностно-смысловых особенностей лиц с наркологическими расстройствами позволяет таргетировано определять направления психотерапевтических и реабилитационных мероприятий, дифференцировать пациентов по программам реабилитации, повышает уровень мотивации и приверженности к проводимому лечению, что, в свою очередь, приводит к более длительной и стабильной ремиссии [Кордубан, 2022].
Не менее важно учитывать психоэмоциональный статус пациентов с зависимостью от алкоголя и наркотиков. Одно из последних зарубежных исследований выявило как высокую распространенность психических расстройств у пациентов, получавших специализированное лечение по поводу наркологического заболевания (71% от общего числа пациентов), так и наличие клинически значимых симптомов зависимости у пациентов с психическими расстройствами (59% от общего числа пациентов), получавших специализированное лечение в стационарных условиях [Fernández, 2023].
Сочетание алкогольной зависимости и депрессии, которая является самым распространенным психическим нарушением в общей популяции и наиболее частым сопутствующим диагнозом для наркологических больных [Гофман, 2017; Сиволап, 2021], обусловлено общностью патофизиологических процессов и факторов риска для обоих заболеваний, а также их взаимным двунаправленным влиянием: зависимость от алкоголя увеличивает риск депрессивных расстройств, а депрессивные расстройства, в свою очередь, увеличивают риск алкогольной зависимости [Николишин, 2020; McHugh]. При этом имеющиеся данные по распространенности сочетания алкогольной зависимости и депрессивных расстройств в зависимости от пола достаточно противоречивы — от 30 до 70% среди мужчин и от 60 до 70% среди женщин [Рощина, 2019].
По результатам изучения психоэмоционального состояния пациентов с разной продолжительностью пребывания в клинике (табл. 8) было выявлено, что пациенты, с признаками стресса достоверно чаще проходили курс лечения медицинской реабилитации и реже выписывались досрочно, несмотря на то, что средневзвешенный показатель стресса в выборке прогрессивно уменьшался от 14,3 баллов (SD = 11,5) на раннем этапе ЛРП, до 12,3 балла (SD = 11,4) на восстановительном этапе ЛРП и до 9,8 балла (SD = 8,5) на стабилизирующем этапе ЛРП.
Таблица 8
Психоэмоциональное состояние пациентов с разной продолжительностью
пребывания в клинике (n = 173)
пребывания в клинике (n = 173)
|
Сравниваемые |
Проходили (n = 32) |
Проходили лечение |
Проходили курс |
p |
|
Признаки стресса, |
14 (43,8%) |
18 (29,5%) |
42 (52,5%) |
0,024 |
|
Отсутствие признаков стресса, n, доля, в % |
18 (56,2%) |
43 (70,5%) |
38 (47,5%) |
Восприятие своей способности отказаться от употребления алкоголя и наркотиков в различных ситуациях или самоэффективность отказа от наркотиков является важной личностной характеристикой, позволяющей справиться с эффективной составляющей патологического влечения [Cheesman]. Проведенный метаанализ и систематический обзор 67 исследований показал, что существует отрицательная связь между самоэффективностью и частотой употребления алкоголя (r = –0,35), количеством потребляемого алкоголя (r = –0,29); алкогольной зависимостью (r = –0,32); и проблемами, связанными с потреблением алкоголя (r = –0,35) [Plata].
Сравнительный анализ полученных результатов на раннем и восстановительном этапах лечебно-реабилитационного процесса продемонстрировал положительные изменения по субшкале «Действие» (Socrates) и общему баллу шкалы «Оценка самоэффективности» (GSE): ко второй встрече пациенты характеризовались более высоким уровнем субъективного ощущения уверенности в своих действиях и в благоприятном результате лечения (p ≤ 0,05). Наблюдалась положительная динамика и в отношении стабилизации психоэмоционального состояния пациентов от начального к восстановительному этапу ЛРП: отмечалось достоверное снижение баллов по субшкалам «Депрессия», «Тревога» и «Стресс» шкалы DASS-21 (p ≤ 0,01) (табл. 9).
Таблица 9
Сравнение результатов по субшкалам Socrates, GSE и DASS-21
на раннем и восстановительном этапах ЛРП
на раннем и восстановительном этапах ЛРП
|
Шкалы |
Общий балл / субшкалы |
Начальный этап ЛРП, |
Восст. этап ЛРП, |
p |
|
Socrates |
Общий балл |
82,5 ± 8,9 |
83,6 ± 8,3 |
0,816 |
|
Осознание |
32,6 ± 4,4 |
32,9 ± 3,6 |
0,431 |
|
|
Амбивалентность |
15,8 ± 4,1 |
15,5 ± 4,0 |
0,141 |
|
|
Действие |
34,5 ± 5,1* |
35,4 ± 4,5* |
0,018 |
|
|
GSE |
Общий балл |
31,7 ± 5,5* |
32,8 ± 5,5* |
0,015 |
|
DASS-21 |
Депрессия |
13,2 ± 11,9*** |
9,5 ± 10,2*** |
0,001 |
|
Тревога |
11,9 ± 10,3*** |
9,3 ± 9,4*** |
0,001 |
|
|
Стресс |
14,3 ± 11,5** |
12,1 ± 11,0** |
0,006 |
Примечание: курсивом выделены достоверные различия; «*» — уровень значимости p ≤ 0,05; «**» — уровень значимости p ≤ 0,01; «***» — уровень значимости p ≤ 0,001.
Отдельные исследования указывают на тесную связь мотивационной сферы личности, в частности мотивации к употреблению алкоголя, с симптомами депрессии и тревоги. Так, употребление алкоголя в качестве привычного паттерна поведения было значимо взаимосвязано с выраженностью симптомов депрессии (r = 0,265, p = 0,036), тревоги (r = 0,313, p = 0,014) и с силой торможения поведения (r = –0,389, p = 0,002). Тогда как употребление алкоголя с целью облегчения состояния значимо позитивно коррелировало с выраженностью симптомов депрессии (r = 0,335, p = 0,007) [Климанова, 2022]. Подобное перекрестное воздействие мотивации и психоэмоционального состояния на причины возобновления потребления психоактивных веществ может оказывать потенциально негативное влияние на срыв или рецидив наркологического расстройства, что должно учитываться при последующих этапах лечебно-реабилитационного процесса — амбулаторной реабилитации, социально-психологической реабилитации или участия пациента в терапевтических группах.
Выводы
В ходе изучения оценки готовности к изменениям поведения в отношении употребления алкоголя/психоактивных веществ, самоэффективности и психоэмоционального состояния пациентов на разных этапах лечебно-реабилитационного процесса было выявлено следующее.
- На раннем этапе ЛРП у пациентов отмечался высокий уровень готовности к изменениям и к действиям в отношении подобных изменений, высокий уровень амбивалентности при среднем уровне осознания необходимости подобных изменений (шкала Socrates), а также средний уровень самоэффективности (GSE). Изучение психоэмоционального состояния пациентов позволило выявить легкие признаки депрессии, умеренную тревогу и отсутствие стресса (шкала DASS-21), при этом более высокие показатели психоэмоционального неблагополучия были связаны со снижением показателей готовности к действиям в отношении достижения трезвости.
- На восстановительном этапе ЛРП отмечалось достоверное улучшение показателей готовности к действиям в отношении изменения поведения и самоэффективности (Socrates, GSE). Общие показатели психоэмоционального состояния свидетельствовали о снижении признаков депрессии, тревоги и стресса (шкала DASS-21). На данном этапе была выявлена прямая взаимосвязь признаков тревоги с амбивалентностью.
- При сравнении показателей раннего этапа ЛРП (шкалы Socrates, GSE и DASS-21) с результатами восстановительного и стабилизирующего этапов отмечалось, что пациенты с признаками стресса достоверно чаще проходили курс медицинской реабилитации, а более продолжительное пребывание в условиях наркологического стационара оказывало положительное влияние на психоэмоциональное состояние пациентов и на их готовность предпринимать действия на пути к выздоровлению.
Заключение
Анализ динамических изменений мотивационной сферы личности и психоэмоциональных особенностей пациентов с наркологическими расстройствами на различных этапах лечебно-реабилитационного процесса позволил обнаружить ряд статистически значимых связей между полом, видом наркологического расстройства и продолжительностью терапевтических вмешательств. Полученные результаты, демонстрирующие динамические изменения целеполагания, взаимовлияние мотивационных и психоэмоциональных характеристик личности у пациентов разного пола и с различной наркологической патологией на различных этапах ЛРП, позволят учитывать и внедрять таргетированные психологические и психотерапевтические вмешательства в зависимости от выявленных признаков неблагополучия или устойчивости личностных конструктов.