Изучение мотивационной сферы личности и психоэмоциональных особенностей у пациентов с наркологическими расстройствами на различных этапах лечебно-реабилитационного процесса (Часть 1)

8

Аннотация

Целью исследования являлся анализ динамических изменений мотивационной и психоэмоциональной сфер личности пациентов с наркологическими расстройствами на различных этапах лечебно-реабилитационного процесса (ЛРП). В исследовании приняли участие 226 пациентов (163 мужчины и 63 женщины) с наркологическими расстройствами. Применялись шкалы Socrates, DASS-21 и GSE. При использовании шкалы Socrates были получены результаты, свидетельствующие: 1) о достоверно более высоких баллах по субшкале «Амбивалентность» на раннем и восстановительном этапах ЛРП у пациентов с диагнозом алкогольная зависимость (p ≤ 0,05); 2) достоверно более высоких баллах по общему баллу (p ≤ 0,001), по субшкалам «Амбивалентность» (p ≤ 0,05) и «Действие» (p ≤ 0,05) на восстановительном и стабилизирующем этапах ЛРП, характерных для женщин. По шкале DASS-21 было определено: 1) наличие умеренной депрессии (p ≤ 0,01) и легкого стресса (p ≤ 0,01) у пациентов с зависимостью от наркотиков на раннем этапе ЛРП; 2) на восстановительном этапе ЛРП в группе пациентов с наркотической зависимостью был выявлен более высокий уровень депрессии (p ≤ 0,01), тревоги (p ≤ 0,05) и стресса (p ≤ 0,001). Анализ полученных результатов позволит оказывать таргетированную помощь пациентам с наркологическими расстройствами и повысить эффективность психотерапевтических вмешательств в клинической практике.

Общая информация

Ключевые слова: алкогольная зависимость, наркотическая зависимость, пациент, мотивация, самоэффективность

Рубрика издания: Междисциплинарные исследования

Тип материала: научная статья

DOI: https://doi.org/10.17759/psylaw.2024140215

Финансирование. Исследование проводились на базе ННЦ наркологии — филиала ФГБУ «НМИЦ ПН имени В.П. Сербского» Минздрава России в рамках выполнения темы Государственного задания «Разработка персонализированных программ лечения и медицинской реабилитации больных с синдромом зависимости от психоактивных веществ с учетом их клинического, нейрофизиологического и генетического профиля в стационарных условиях с определением влияния мозгового нейротрофического фактора (BDNF) на формирование ремиссии»

Получена: 17.01.2024

Принята в печать:

Для цитаты: Фадеева Е.В., Лановая А.М. Изучение мотивационной сферы личности и психоэмоциональных особенностей у пациентов с наркологическими расстройствами на различных этапах лечебно-реабилитационного процесса (Часть 1) [Электронный ресурс] // Психология и право. 2024. Том 14. № 2. С. 199–218. DOI: 10.17759/psylaw.2024140215

Полный текст

Введение

Развитие зависимости от психоактивных веществ сопровождается мотивационной деформацией с формированием наркотической доминанты. Дефицит основополагающих потребностей и интересов в жизни, неспособность к упорядоченности в своей деятельности приводят к быстрой трансформации ведущих мотивов, а потребление алкоголя и наркотиков становится смыслообразующим фактором в поведении [2]. Тем не менее мотивационное консультирование является «золотым стандартом» гуманистического направления психотерапии и клиническим методом, доказавшим свою эффективность в краткосрочной и среднесрочной перспективе при работе с больными с наркологической патологией [27]. Усиление внутренней мотивации пациента на достижение изменений проводится в процессе совместного обсуждения проблемы, когда выявляется, исследуется и разрешается амбивалентность в отношении лечения, а также определяются мотивационные процессы личности, способствующие осуществлению изменений [17].
Мотивация, в том числе направленная на потребление алкоголя и наркотиков, неразрывно связана с другими личностными конструктами — целеполаганием, потребностями и мотивами. Мотивационные модели, посредством которых изучаются причины потребления алкоголя и наркотиков, указывают на то, что люди пьют для достижения определенных потребностей или результатов, в частности: 1) для удовлетворения социально генерируемых мотивов положительного подкрепления, 2) преодоления негативного психоэмоционального состояния или 3) с целью совладания со стрессовой ситуацией [26]. Последние нейробиологические исследования выделяют три основные мотивации к употреблению алкоголя: употребление как вознаграждение, как облегчение состояния и как привычка [6]. Изучение динамических изменений в мотивационной сфере личности больных с наркологической патологией на различных этапах лечебно-реабилитационного процесса позволит в процессе целенаправленной психологической или психотерапевтической работы переструктурировать смыслообразующие модели поведения.
Цель настоящего исследования — анализ динамических изменений мотивационной сферы личности и психоэмоциональных особенностей пациентов с наркологическими расстройствами на различных этапах лечебно-реабилитационного процесса. В настоящей статье представлены результаты, полученные на раннем и восстановительном этапах лечебно-реабилитационного процесса; в отдельной публикации будут освещены изученные особенности мотивации и психоэмоциональные нарушения, обнаруженные у пациентов с алкогольной и наркотической зависимостью на стабилизирующем этапе (или этапе медицинской реабилитации).

Материал и методы

Исследование проводились на базе ННЦ наркологии — филиала ФГБУ «НМИЦ ПН имени В.П. Сербского» Минздрава России в рамках выполнения темы Государственного задания «Разработка персонализированных программ лечения и медицинской реабилитации больных с синдромом зависимости от психоактивных веществ с учетом их клинического, нейрофизиологического и генетического профиля в стационарных условиях с определением влияния мозгового нейротрофического фактора (BDNF) на формирование ремиссии».
Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ ПН имени В.П. Сербского» Минздрава России (выписка из протокола заседания № 38/3 от 07 июня 2022 г.).
В соответствии с протоколом исследования оценка мотивационной сферы личности и психоэмоциональных особенностей пациентов с наркологическими расстройствами проводилась в фиксированные временные промежутки, определяемые последовательной сменой этапов лечебно-реабилитационного процесса (сокр. ЛРП) и взаимосвязанные с изменениями в психическом статусе и соматическом состоянии пациента. Первое мотивационное интервью небольшой продолжительности проводилось на раннем этапе лечебно-реабилитационного процесса после стабилизации состояния пациентов, поступивших в стационар; второе мотивационное консультирование проводилось на восстановительном этапе или по окончании полного курса лечения; третье — на стабилизирующем этапе при прохождении курса медицинской реабилитации. Дизайн исследования был представлен в отдельной публикации [17]. Оценка особенностей мотивационной и личностной сферы, влияющих на приверженность к лечению, а также наблюдение за динамикой изменения психоэмоционального состояния участников исследования на различных этапах лечебно-реабилитационного процесса проводились с использованием психометрии. Набор стандартизированных психометрических инструментов оставался неизменным на всех трех этапах стационарного лечения.
Критериями включения в исследование являлись: установленный диагноз «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ» (F10-F19; МКБ-10). Критериями исключения являлись сопутствующие психические заболевания (F20-F29, F30-F39, G40; МКБ-10), а также тяжелые, декомпенсированные или нестабильные соматоневрологические заболевания.
На трех этапах стационарного лечения применялись следующие адаптированные и валидизированные инструменты: шкала стадий готовности к изменению и стремления к лечению (Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale, Socrates) [7; 24]; шкала депрессии, тревоги и стресса (Depression Anxiety and Stress Scale-21, DASS-21) [5; 15; 21] и шкала общей самоэффективности (General Self-Efficacy Scale, GSE) [22]. При анализе результатов психометрических исследований оценивалась динамика изучаемых аспектов мотивации, личностных особенностей и психоэмоциональных характеристик.
Анализ данных проводился при помощи изучения распределения частот и таблиц сопряженности с использованием критерия χ², позволяющего выявлять значимые различия в частоте встречаемости наблюдений среди пациентов, принявших участие в исследовании. Применялся критерий Манна—Уитни для выявления различий для несвязных выборок и критерий Уилкоксона для исследования изменений у пациентов на протяжении лечебно-реабилитационного процесса. Корреляционный анализ проводился при помощи критерия ранговой корреляции Спирмена. Нулевая гипотеза отвергалась на уровне значимости p > 0,05. Обработку данных осуществляли в статистическом программном пакете IBM SPSS Statistics 26.

Результаты

Социально-демографические данные
Мотивационное консультирование, клиническое интервью и применение психометрических инструментов были проведены с 226 пациентами: 163 мужчинами (72,1%) и 63 женщинами (27,9%) с наркологическими расстройствами. Из обследованной выборки 140 пациентов (61,9%; 104 мужчины и 36 женщин) имели диагноз алкогольная зависимость (F10.х; МКБ-10); 86 пациентов (38,1%; 59 мужчин и 27 женщин) — наркотическая зависимость: из них 20 пациентов (8,9%; 13 мужчин и 7 женщин) — с зависимостью от опиоидов (F11.х; МКБ-10), 5 пациентов мужского пола (2,2%) — с зависимостью от других стимуляторов (F15.х; МКБ-10); 61 пациент (26,9%; 41 мужчина и 20 женщин) — с психическими и поведенческими расстройствами, вызванными сочетанным употреблением наркотиков и других психоактивных веществ (F19.х; МКБ-10).
Средний возраст пациентов составил 39,87 ± 9,8 года. Полное высшее профессиональное образование было у 48,6% пациентов, среднее профессиональное образование — у 32,4%, общее среднее образование — у 11,1%. 36,5% не работали, для 57,5% была характерна полная занятость, 3,5% занимались ведением домашнего хозяйства или работой на дому, 2,5% были учащимися. На вопрос о семейном положении 42,4% пациентов сообщили, что на момент госпитализации они не состояли в супружеских отношениях, 57,6% — находились в официальном браке или проживали совместно с партнером.
Продолжительность госпитализации для обследованных пациентов составила от 5 до 113 дней (М = 29,2; SD = 19,9), из них для пациентов с алкогольной зависимостью — от 5 до 98 дней (М = 26,3; SD = 15,5), для пациентов с наркотической зависимостью чуть дольше — от 8 до 113 дней (М = 34,0; SD = 24,8). Распределение пациентов по продолжительности лечения, полу и наркологическому диагнозу представлено в табл. 1.
Стационарный курс лечения продолжается до стабилизации психофизического состояния пациента, что предполагает редукцию клинических проявлений синдрома патологического влечения к психоактивному веществу и имеющихся соматоневрологических нарушений. В соответствии с клиническими рекомендациями (Стандартами лечения) продолжительность стационарного лечения при синдроме зависимости от психоактивных веществ составляет, в среднем, от 14 до 21 суток [1; 13.]. Оценка продолжительности госпитализации у обследованных пациентов указывает на достаточно большую долю досрочно выписавшихся пациентов (11,7%), как по собственной инициативе, так и за нарушение режима; при этом соотношение мужчин к женщинам в данной группе составило 2,4:1 (табл. 1). С пациентами, выписавшимися досрочно, были проведены клинико-психологическое и мотивационное интервью, а также диагностика психологического и психоэмоционального состояния на раннем этапе лечебно-реабилитационного процесса с использованием психометрических инструментов.
Таблица 1
Распределение пациентов по продолжительности лечения, наркологическому диагнозу и полу (n = 226)

Продолжительность ЛРП

⩽ 13 дней

от 14 до 21 дней

от 22 до 39 дней

⩾ 40 дней

Проведение мотивационных интервью и консультаций

МИ-1

МИ-1 и МК-2

МИ-1, МК-2, МК-3

Общее количество
пациентов

Муж., n, доля в %

19 (8,4%)

56 (24,8%)

59 (26,1%)

29 (12,8%)

Жен., n, доля в %

8 (3,5%)

23 (10,2%)

17 (7,5%)

15 (6,6%)

Распределение по наркологическому
диагнозу

F10.x, n, доля в %

8 (3,5%)

67 (29,7%)

49 (21,7%)

16 (7,1%)

F11.хn, доля в %

6 (2,7%)

3 (1,3%)

4 (1,8%)

7 (3,1%)

F15.х, n, доля в %

-

3 (1,3%)

2 (0,9%)

F19.х, n, доля в %

13 (5,8%)

9 (3,9%)

20 (8,9%)

19 (8,4%)

Количество пациентов, прошедших полный курс лечения, суммарно составило 68,6% (табл. 1). В эту группу вошли как пациенты, прошедшие курс лечения от 14 до 21 дня (35,0% от общей выборки), так и пациенты, прошедшие курс лечения от 22 до 39 дней (33,6% от общей выборки). Увеличение продолжительности лечения объяснялось тем, что пациенты были госпитализированы в осложненных или тяжелых состояниях, вызванных употреблением психоактивных веществ (в состоянии острой интоксикации, с синдромом отмены психоактивных веществ и т. д.), в связи с чем длительность лечения была увеличена на срок от 3 до 20 дней [3]. Соотношение мужчин к женщинам в этой группе осталось близким к предыдущему — 2,9:1. На восстановительном этапе лечебно-реабилитационного процесса с пациентами были повторно проведены клиническое интервью, расширенное мотивационное консультирование и психологическая диагностика с использованием психометрии.
Прохождение полного курса психо-фармакотерапии при синдроме зависимости от психоактивных веществ является недостаточным для формирования устойчивых установок на трезвость и воздержание от приема алкоголя и наркотиков в дальнейшем. Поэтому в соответствии с клиническими рекомендациями, отечественными и зарубежными клиническими исследованиями, а также с Международными стандартами по лечению наркотической зависимости [27; 20] всем пациентам была рекомендована дальнейшая медицинская и социально-психологическая реабилитация с целью стабилизации ремиссии. Как правило, рекомендуемая продолжительность медицинской реабилитации составляет от 45 до 90 дней [9]. Количество пациентов, продолживших лечение в отделении медицинской реабилитации, составило 19,4%, а соотношение мужчин к женщинам — 1,9:1. Со всеми пациентами, так же, как и на предыдущем этапе ЛРП, были повторно проведены клиническое интервью, расширенное мотивационное консультирование и психологическая диагностика с использованием психометрии.
Оценка мотивационной сферы личности и психоэмоциональных особенностей пациентов с наркологическими расстройствами на раннем этапе лечебно-реабилитацион­ного процесса
Основной целью мотивационного интервью с пациентом на раннем этапе ЛРП являлось формирование установки на лечение, предотвращение преждевременной выписки и анализ его мотивационного потенциала. Для достижения указанной цели с пациентом проводились клиническое и краткое мотивационное интервью, в процессе которых изучалось целеполагание в отношении трезвости. В процессе проведения полуструктурированного клинического интервью формировались терапевтические отношения и доверительный контакт между пациентом и специалистом (врачом психиатром-наркологом, врачом-психотерапевтом или медицинским психологом); проводились сбор и анализ информации о жалобах пациента, связанных с наркологическим заболеванием; выявлялись доминирующие мотивы обращения за наркологической помощью, уточнялись установки на лечение; анализировались наличие ремиссий и отношение пациента к возобновлению потребления. Продолжительность мотивационного интервью составляла, как правило, от 15 до 30 минут.
При использовании шкалы Socrates для оценки готовности пациентов к изменениям в отношении поведения, связанного с потреблением психоактивных веществ, были получены результаты, свидетельствующие: 1) о высоком уровне готовности к изменениям (82,5 ± 8,9 балла), 2) среднем уровне осознанности необходимости подобных изменений (32,6 ± 4,4 балла), 3) среднем уровне амбивалентности, как двойственного отношения к необходимости изменять поведение, связанное с употреблением психоактивных веществ (15,8 ± 4,1 балла), 4) высоком уровне готовности действовать в отношении подобных изменений (34,5 ± 5,1 балла) (табл. 2).
Таблица 2
Результаты оценки готовности к изменениям (Socrates) с учетом гендерных различий
и вида наркологического расстройства на раннем этапе ЛРП (n = 226)

Оценка готовности к изменениям (по шкале Socrates)

Общий балл

Субшкалы

Осознание

Амбивалент.

Действие

Среднее значение по шкалам
в баллах (M ± SD)
и его интерпретация

82,5 ± 8,9

(высокий уровень)

32,6 ± 4,4

(средний уровень)

15,8 ± 4,1

(высокий уровень)

34,5 ± 5,1

(высокий уровень)

Распределение результатов
по полу

Мужчины,

n = 156 (M ± SD)

82,2 ± 9,2

(высокий уровень)

32,6 ± 4,5

(средний уровень)

15,6 ± 4,2

(высокий уровень)

34,1 ± 5,4

(высокий уровень)

Женщины,

n = 60 (M ± SD)

83,4 ± 8,3

(высокий уровень)

32,7 ± 4,0

(средний уровень)

16,0 ± 3,9

(высокий уровень)

35,3 ± 4,0

(высокий уровень)

Распределение по нарколо-гическому
диагнозу

Алкогольная
зависимость,

n = 140 (M ± SD)

82,5 ± 9,7

(высокий уровень)

32,2 ± 4,9

(средний уровень)

16,1 ± 4,4

(высокий уровень)*

34,5 ± 5,4

(высокий уровень)

Наркотическая зависимость,

n = 86 (M ± SD)

82,5 ± 7,8

(высокий уровень)

33,2 ± 3,3

(средний уровень)

15,2 ± 3,6

(средний уровень)*

34,4 ± 4,5 (высокий уровень)

Примечание: курсивом выделены достоверные различия; «*» — уровень значимости p ≤ 0,05.
Анализ полученных результатов по шкале Socrates на данном этапе выявил значимые различия по виду наркологического расстройства для субшкалы «Амбивалентность» (табл. 2). Так, среди пациентов с диагнозом алкогольная зависимость на раннем этапе ЛРП показатели амбивалентности были достоверно выше, чем у пациентов с диагнозом зависимость от наркотиков (p ≤ 0,05).
Результаты по шкале общей самоэффективности (GSE), полученные на раннем этапе лечебно-реабилитационного процесса, выявили средний балл по изученной выборке — 31,7 (SD = 5,5 балла), соответствующий среднему уровню самоэффективности. Для мужчин средний балл составил 31,9 (SD = 5,5 балла), для женщин — 31,4 (SD = 5,4 балла), для пациентов с алкогольной зависимостью — 31,9 (SD = 5,5 балла), для пациентов с наркотической зависимостью — 31,4 (SD = 5,5 балла), что также соответствовало среднему уровню самоэффективности для всех изученных групп выборки.
Значительное влияние на приверженность лечению оказывает стабильное психоэмоциональное состояние пациента. Использование шкалы DASS-21 позволило выявить у пациентов на раннем этапе лечебно-реабилитационного процесса: 1) легкие признаки депрессии (13,2 ± 11,9), 2) умеренную тревогу (11,9 ± 10,3), 3) отсутствие стресса (14,3 ± 11,5) (табл. 3).
Таблица 3
Результаты оценки депрессии, тревоги и стресса (DASS-21) с учетом гендерных
различий и вида наркологического расстройства на раннем этапе ЛРП (n = 226)

Шкала депрессии, тревоги и стресса
(DASS-21)

Субшкалы

Депрессия

Тревога

Стресс

Среднее значение по субшкалам в баллах (M ± SD) и его интерпретация

13,2 ± 11,9

(легкая)

11,9 ± 10,3

(умеренная)

14,3 ± 11,5

(отсутствие)

Распределение
результатов
по полу

Мужчины,

n = 156 (M ± SD)

13,1 ± 11,8

(легкая)

11,6 ± 9,7

(умеренная)

14,1 ± 11,3

(отсутствие)

Женщины,

n = 60 (M ± SD)

13,7 ± 12,1

(легкая)

12,4 ± 11,6

(умеренная)

13,9 ± 12,1

(отсутствие)

Распределение по наркологическому диагнозу

Алкогольная
зависимость,

n = 140 (M ± SD)

11,2 ± 11,5

(легкая)**

10,7 ± 9,9

(умеренная)

12,0 ± 11,5

(отсутствие)**

Наркотическая
зависимость,

n = 86 (M ± SD)

16,2 ± 11,8

(умеренная)**

13,5 ± 10,7

(умеренная)

17,1 ± 10,9

(легкая)**

Примечание: курсивом выделены достоверные различия; «**» — уровень значимости p ≤ 0,01.
Были выявлены статистически значимые различия психоэмоционального состояния среди пациентов с различающимися наркологическими диагнозами. Так, у пациентов с зависимостью от наркотиков была выявлена умеренная депрессия (p ≤ 0,01), когда для остальных групп была определена легкая, и легкий стресс (p ≤ 0,01) при отсутствии его как средневзвешенного показателя для пациентов других групп (табл. 3).
По результатам корреляционного анализа (табл. 4) отмечались значимые обратные связи между показателем «Действие» (Socrates) и оценкой самоэффективности по шкале GSE (r = 0,407, p ≤ 0,01), признаками депрессии (r = –0,262, p ≤ 0,01), тревоги (r = –0,150, p ≤ 0,05) и стресса (r = –0,180, p ≤ 0,05) по шкале DASS-21. Полученные данные подтверждаются корреляциями между общим баллом по шкале Socrates и общим баллом по шкале GSE (r = 0,202, p ≤ 0,01), показателями депрессии (r = –0,168, p ≤ 0,05) (табл. 4).
Таблица 4
Корреляции между результатами по методике Socrates,
шкалам GSE и DASS-21 на раннем этапе ЛРП

Показатели

Общий балл (Socrates)

Осознание (Socrates)

Амбивалент. (Socrates)

Действие (Socrates)

Оценка самоэффективности (GSE)

0,202**

–0,027

–0,019

0,407**

Депрессия (DASS –21)

–0,168*

0,019

–0,007

–0,262**

Тревога (DASS –21)

–0,057

0,128

–0,048

–0,150*

Стресс (DASS –21)

–0,093

0,116

–0,061

–0,180*

Примечание: «*» — уровень значимости p ≤ 0,05; «**» — уровень значимости p ≤ 0,01.
Таким образом, на раннем этапе лечебно-реабилитационного процесса более высокие показатели психоэмоционального неблагополучия были связаны со снижением показателей готовности к действиям в отношении достижения трезвости. При этом убеждение пациентов в своей способности эффективно справляться с личными проблемами было связано с готовностью совершать действия для изменения поведенческих паттернов, ассоциированных с потреблением алкоголя и/или наркотиков.
Формальная установка на трезвость, часто декларируемая пациентами на данном этапе терапевтического процесса, не оспаривалась и не ставилась под сомнение в соответствии с основными принципами транстеоретической концепции изменения поведения [10; 12]. Также специалистом без критики фиксировались цели, связанные с желанием пациента облегчить абстинентное состояние или прекратить продолжительные алкогольные или наркотические эксцессы — «хочу снять ломку», «прекратить запой», «справиться с похмельем» и т. д.
Оценка мотивационной сферы личности и психоэмоциональных особенностей пациентов с наркологическими расстройствами на восстановительном этапе лечебно-реаби­литационного процесса
Основной целью мотивационного консультирования на данном этапе являлось формирование мотивации на прохождение курса медицинской реабилитации и установки на прекращение потребления психоактивных веществ. В процессе клинического интервью на восстановительном этапе лечебно-реабилитационного процесса с пациентом обсуждались текущие изменения в его физическом и психическом состоянии, наличие и степень выраженности патологического влечения к психоактивному веществу на идеаторном, поведенческом, аффективном и иных уровнях, отношение к воздержанию от потребления психоактивных веществ после завершения лечения.
Изучение мотивации пациентов на восстановительном этапе лечебно-реабилитационного процесса с использованием опросника Socrates выявило: 1) высокий уровень готовности к изменениям (83,3 ± 8,7 балла), 2) средний уровень осознанности (32,6 ± 3,9 балла), 3) средний уровень амбивалентности (15,3 ± 4,1 балла) и 4) высокий уровень готовности действовать в отношении изменения поведения, связанного с употреблением психоактивных веществ (35,4 ± 4,4 балла) (табл. 5).
Таблица 5
Результаты оценки готовности к изменениям (Socrates) с учетом гендерных различий
и вида наркологического расстройства на восстановительном этапе ЛРП (n = 155)

Оценка готовности к изменениям (по шкале Socrates)

Общий балл

Субшкалы

Осознание

Амбивалент.

Действие

Среднее значение по шкалам
в баллах (M ± SD)
и его интерпретация

83,3 ± 8,7

(высокий уровень)

32,6 ± 3,9

(средний уровень)

15,3 ± 4,1

(средний уровень)

35,5 ± 4,4

(высокий уровень)

Распределение результатов
по полу

Мужчины,
n = 115 (M ± SD)

81,9 ± 8,9

(высокий уровень)***

32,3 ± 4,1

(средний уровень

15,0 ± 4,1

(средний уровень)*

34,8 ± 4,7

(высокий уровень)**

Женщины

n = 40 (M ± SD)

87,5 ± 6,3

(очень
высокий
)***

33,6 ± 3,2

(средний уровень

16,3 ± 3,9

(высокий уровень)*

37,5 ± 2,9

(очень
высокий
)**

Распределение по нарколо-гическому
диагнозу

Алкогольная
зависимость,

n = 116 (M ± SD)

84,2 ± 8,1

(высокий уровень)

32,6 ± 3,8

(средний уровень

16,1 ± 3,7

(высокий уровень)*

35,3 ± 4,9

(высокий уровень)

Наркотическая зависимость,

n = 39 (M ± SD)

81,7 ± 9,4

(высокий уровень)

32,6 ± 4,2

(средний уровень)

14,0 ± 4,5

(средний уровень)*

35,9 ± 3,3

(высокий уровень)

Примечание: курсивом выделены достоверные различия; «*» — уровень значимости p ≤ 0,05; «**» — уровень значимости p ≤ 0,01; «***» — уровень значимости p ≤ 0,001.
Полученные результаты по шкале Socrates выявили достоверные различия по полу: более высокие баллы были получены среди женщин по общему баллу (p ≤ 0,001), по субшкалам «Амбивалентность» (p ≤ 0,05) и «Действие» (p ≤ 0,01). Также были выявлены различия по субшкале «Амбивалентность» у пациентов с алкогольной зависимостью: баллы были значимо выше (p ≤ 0,05) в сравнении с результатами пациентов остальных групп (табл. 5).
Результаты по шкале общей самоэффективности (GSE), полученные на данном этапе, выявляли средний балл по изученной выборке — 33,0 (SD = 5,7 балла), соответствующий среднему уровню самоэффективности. Для мужчин средний балл составил 33,4 (SD = 4,8 балла), для женщин — 31,6 (SD = 5,9 балла), для пациентов с алкогольной зависимостью — 32,8 (SD = 5,3 балла), для пациентов с наркотической — 33,2 (SD = 5,0 балла), что также соответствовало среднему уровню самоэффективности для всех изученных групп выборки.
Динамика психоэмоционального состояния на восстановительном этапе лечебно-реабилитационного процесса отслеживалась с использованием шкалы DASS-21, позволяющей оценивать выраженность признаков депрессии, тревоги и стресса. Использование шкалы DASS-21 позволило выявить: 1) легкие признаки депрессии (10,8 ± 10,4 балла), 2) легкую тревогу (9,1 ± 10,7 балла) и 3) отсутствие стресса (14,3 ± 11,5) Однако были выявлены достоверные различия: у пациентов с зависимостью от наркотиков был выявлен более высокий уровень депрессии (p ≤ 0,01), тревоги (p ≤ 0,05) и стресса (p ≤ 0,001) по сравнению с пациентами с алкогольной зависимостью (табл. 6). Отсутствие признаков депрессии также наблюдалось в группе женщин, но не достигало уровня статистической значимости при сравнении групп по полу. (табл. 6).
Таблица 6
Результаты оценки депрессии, тревоги и стресса (DASS-21)
с учетом гендерных различий и вида наркологического расстройства
на восстановительном этапе ЛРП (n = 156)

Шкала депрессии, тревоги и стресса
(DASS-21)

Субшкалы

Депрессия

Тревога

Стресс

Среднее значение по субшкалам
в баллах (M ± SD) и его интерпретация

10,8 ± 10,4

(легкая)

9,1 ± 10,7

(легкая)

12,3 ± 11,4

(отсутствие)

Распределение
результатов
по полу

Мужчины,

n = 115 (M ± SD)

10,4 ± 9,8

(легкая)

9,2 ± 10,1

(легкая

11,6 ± 11,3

(отсутствие)

Женщины,

n = 41 (M ± SD)

8,1 ± 10,7

(отсутствие)

8,3 ± 8,9

(легкая)

12,2 ± 10,4

(отсутствие)

Распределение по наркологическому диагнозу

Алкогольная
зависимость,

n = 117 (M ± SD)

8,8 ± 9,2

(отсутствие)**

7,4 ± 7,8

(отсутствие)*

9,0 ± 9,2

(отсутствие)***

Наркотическая
зависимость,

n = 39 (M ± SD)

12,9 ± 11,3

(легкая)**

11,5 ± 11,3

(умеренная)*

16,8 ± 11,9

(легкая)***

Примечание: курсивом выделены достоверные различия; «*» — уровень значимости p ≤ 0,05; «**» — уровень значимости p ≤ 0,01; «***» — уровень значимости p ≤ 0,001.
На восстановительном этапе лечебно-реабилитационного процесса отмечалось меньше достоверных взаимосвязей между исследуемыми показателями, чем на предыдущем этапе. Как и раннем этапе, была выявлена корреляция между показателем субшкалы «Действие» (Socrates) и оценкой самоэффективности (GSE) (r = 0,319, p ≤ 0,01). Примечательна наблюдаемая взаимосвязь между показателем «Амбивалентность» (Socrates) и показателем «Тревога» (DASS-21) (r = 0,210, p ≤ 0,05), что, вероятно, свидетельствует о взаимовлиянии противоречивого отношения к необходимости изменять поведение, связанное с потреблением алкоголя и наркотиков, и психоэмоциональным переживаниями, состоянием тревоги (табл. 7).
Таблица 7
Корреляции между результатами по методике Socrates,
шкалам GSE и DASS-21 на восстановительном этапе ЛРП

Показатели

Общий балл (Socrates)

Осознание (Socrates)

Амбивалент. (Socrates)

Действие (Socrates)

Оценка самоэффективности (GSE)

0,090

–0,131

–0,015

0,319**

Депрессия (DASS –21)

0,033

0,111

0,074

–0,122

Тревога (DASS –21)

0,136

0,124

0,210*

–0,147

Стресс (DASS –21)

–0,036

0,126

–0,005

–0,124

Примечание: «**» — уровень значимости p ≤ 0,01.
Увеличение продолжительности мотивационного консультирования на восстановительном этапе лечебно-реабилитационного процесса до 30—60 минут позволило провести сессии, направленные на укрепление целеполагания в отношении прекращения потребления психоактивных веществ, а также на анализ позитивных и негативных эффектов, связанных с потреблением и с отказом от потребления алкоголя и/или наркотиков.

Обсуждение полученных результатов

Результаты сравнительных клинических исследований показывают, что учет личностных и ценностно-смысловых особенностей лиц с наркологическими расстройствами позволяет таргетировано определять направления психотерапевтических и реабилитационных мероприятий, дифференцировать пациентов по программам реабилитации, повышает уровень мотивации и приверженности к проводимому лечению, что, в свою очередь, приводит к более длительной и стабильной ремиссии [8].
Не менее важно учитывать психоэмоциональный статус пациентов с зависимостью от алкоголя и наркотиков. Одно из последних зарубежных исследований выявило как высокую распространенность психических расстройств у пациентов, получавших специализированное лечение по поводу наркологического заболевания (71% от общего числа пациентов), так и наличие клинически значимых симптомов зависимости у пациентов с психическими расстройствами (59% от общего числа пациентов), получавших специализированное лечение в стационарных условиях [19].
Сочетание алкогольной зависимости и депрессии, которая является самым распространенным психическим нарушением в общей популяции и наиболее частым сопутствующим диагнозом для наркологических больных [4; 16], обусловлено общностью патофизиологических процессов и факторов риска для обоих заболеваний, а также их взаимным двунаправленным влиянием: зависимость от алкоголя увеличивает риск депрессивных расстройств, а депрессивные расстройства, в свою очередь, увеличивают риск алкогольной зависимости [11; 23]. При этом имеющиеся данные по распространенности сочетания алкогольной зависимости и депрессивных расстройств в зависимости от пола достаточно противоречивы — от 30 до 70% среди мужчин и от 60 до 70% среди женщин [14].
По результатам изучения психоэмоционального состояния пациентов с разной продолжительностью пребывания в клинике (табл. 8) было выявлено, что пациенты, с признаками стресса достоверно чаще проходили курс лечения медицинской реабилитации и реже выписывались досрочно, несмотря на то, что средневзвешенный показатель стресса в выборке прогрессивно уменьшался от 14,3 баллов (SD = 11,5) на раннем этапе ЛРП, до 12,3 балла (SD = 11,4) на восстановительном этапе ЛРП и до 9,8 балла (SD = 8,5) на стабилизирующем этапе ЛРП.
Таблица 8
Психоэмоциональное состояние пациентов с разной продолжительностью
пребывания в клинике (n = 173)

Сравниваемые
показатели

Проходили
лечение
до 14 дней

(n = 32)

Проходили лечение
от 14 до 21 дня —
полный курс лечения
(n = 61)

Проходили курс
реабилитации,
более 21 дня
(n = 80)

p

Признаки стресса,
n, доля, в %

14 (43,8%)

18 (29,5%)

42 (52,5%)

0,024

Отсутствие признаков стресса, n, доля, в %

18 (56,2%)

43 (70,5%)

38 (47,5%)

Восприятие своей способности отказаться от употребления алкоголя и наркотиков в различных ситуациях или самоэффективность отказа от наркотиков является важной личностной характеристикой, позволяющей справиться с эффективной составляющей патологического влечения [18]. Проведенный метаанализ и систематический обзор 67 исследований показал, что существует отрицательная связь между самоэффективностью и частотой употребления алкоголя (r = –0,35), количеством потребляемого алкоголя (r = –0,29); алкогольной зависимостью (r = –0,32); и проблемами, связанными с потреблением алкоголя (r = –0,35) [25].
Сравнительный анализ полученных результатов на раннем и восстановительном этапах лечебно-реабилитационного процесса продемонстрировал положительные изменения по субшкале «Действие» (Socrates) и общему баллу шкалы «Оценка самоэффективности» (GSE): ко второй встрече пациенты характеризовались более высоким уровнем субъективного ощущения уверенности в своих действиях и в благоприятном результате лечения (p ≤ 0,05). Наблюдалась положительная динамика и в отношении стабилизации психоэмоционального состояния пациентов от начального к восстановительному этапу ЛРП: отмечалось достоверное снижение баллов по субшкалам «Депрессия», «Тревога» и «Стресс» шкалы DASS-21 (p ≤ 0,01) (табл. 9).
Таблица 9
Сравнение результатов по субшкалам Socrates, GSE и DASS-21
на раннем и восстановительном этапах ЛРП

Шкалы

Общий балл / субшкалы

Начальный этап ЛРП,
M ± SD

Восст. этап ЛРП,
M ± SD

p

Socrates

Общий балл

82,5 ± 8,9

83,6 ± 8,3

0,816

Осознание

32,6 ± 4,4

32,9 ± 3,6

0,431

Амбивалентность

15,8 ± 4,1

15,5 ± 4,0

0,141

Действие

34,5 ± 5,1*

35,4 ± 4,5*

0,018

GSE

Общий балл

31,7 ± 5,5*

32,8 ± 5,5*

0,015

DASS-21

Депрессия

13,2 ± 11,9***

9,5 ± 10,2***

0,001

Тревога

11,9 ± 10,3***

9,3 ± 9,4***

0,001

Стресс

14,3 ± 11,5**

12,1 ± 11,0**

0,006

Примечание: курсивом выделены достоверные различия; «*» — уровень значимости p ≤ 0,05; «**» — уровень значимости p ≤ 0,01; «***» — уровень значимости p ≤ 0,001.
Отдельные исследования указывают на тесную связь мотивационной сферы личности, в частности мотивации к употреблению алкоголя, с симптомами депрессии и тревоги. Так, употребление алкоголя в качестве привычного паттерна поведения было значимо взаимосвязано с выраженностью симптомов депрессии (r = 0,265, p = 0,036), тревоги (r = 0,313, p = 0,014) и с силой торможения поведения (r = –0,389, p = 0,002). Тогда как употребление алкоголя с целью облегчения состояния значимо позитивно коррелировало с выраженностью симптомов депрессии (r = 0,335, p = 0,007) [6]. Подобное перекрестное воздействие мотивации и психоэмоционального состояния на причины возобновления потребления психоактивных веществ может оказывать потенциально негативное влияние на срыв или рецидив наркологического расстройства, что должно учитываться при последующих этапах лечебно-реабилитационного процесса — амбулаторной реабилитации, социально-психологической реабилитации или участия пациента в терапевтических группах.

Выводы

В ходе изучения оценки готовности к изменениям поведения в отношении употребления алкоголя/психоактивных веществ, самоэффективности и психоэмоционального состояния пациентов на разных этапах лечебно-реабилитационного процесса было выявлено следующее.
  1. На раннем этапе ЛРП у пациентов отмечался высокий уровень готовности к изменениям и к действиям в отношении подобных изменений, высокий уровень амбивалентности при среднем уровне осознания необходимости подобных изменений (шкала Socrates), а также средний уровень самоэффективности (GSE). Изучение психоэмоционального состояния пациентов позволило выявить легкие признаки депрессии, умеренную тревогу и отсутствие стресса (шкала DASS-21), при этом более высокие показатели психоэмоционального неблагополучия были связаны со снижением показателей готовности к действиям в отношении достижения трезвости.
  2. На восстановительном этапе ЛРП отмечалось достоверное улучшение показателей готовности к действиям в отношении изменения поведения и самоэффективности (Socrates, GSE). Общие показатели психоэмоционального состояния свидетельствовали о снижении признаков депрессии, тревоги и стресса (шкала DASS-21). На данном этапе была выявлена прямая взаимосвязь признаков тревоги с амбивалентностью.
  3. При сравнении показателей раннего этапа ЛРП (шкалы Socrates, GSE и DASS-21) с результатами восстановительного и стабилизирующего этапов отмечалось, что пациенты с признаками стресса достоверно чаще проходили курс медицинской реабилитации, а более продолжительное пребывание в условиях наркологического стационара оказывало положительное влияние на психоэмоциональное состояние пациентов и на их готовность предпринимать действия на пути к выздоровлению.

Заключение

Анализ динамических изменений мотивационной сферы личности и психоэмоциональных особенностей пациентов с наркологическими расстройствами на различных этапах лечебно-реабилитационного процесса позволил обнаружить ряд статистически значимых связей между полом, видом наркологического расстройства и продолжительностью терапевтических вмешательств. Полученные результаты, демонстрирующие динамические изменения целеполагания, взаимовлияние мотивационных и психоэмоциональных характеристик личности у пациентов разного пола и с различной наркологической патологией на различных этапах ЛРП, позволят учитывать и внедрять таргетированные психологические и психотерапевтические вмешательства в зависимости от выявленных признаков неблагополучия или устойчивости личностных конструктов.

Литература

  1. Агибалова Т.В., Бузик О.Ж., Винникова М.А., Ненастьева А.Ю., Уткин С.И., Титков М.С., Поплевченков К.Н., Тучина О.Д. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Синдром зависимости от алкоголя. Клинические рекомендации. Пересмотр 2022 года [Электронный ресурс] // Наркология. 2022. Том 21. № 4. С. 3–21. doi:10.25557/1682-8313.2022.04.3-21
  2. Агибалова Т.В., Тучин П.В., Тучина О.Д. Психотерапия наркологических заболеваний // Наркология: национальное руководство / Под ред. Н.Н. Иванца, И.П. Анохиной, М.А. Винниковой. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 944 с.
  3. Винникова М.А., Ненастьева А.Ю., Уткин С.И. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Алкогольное абстинентное состояние (синдром отмены алкоголя). Клинические рекомендации. Пересмотр 2022 года [Электронный ресурс] // Наркология 2022. Том 21. № 2. С. 3–13. doi:10.25557/1682-8313.2022.02.3-13
  4. Гофман А.Г., Понизовский П.А. О сочетании депрессивных расстройств с зависимостью от алкоголя // Вопросы наркологии. 2017. № 4-5. С. 103–112.
  5. Золотарева А.А. Систематический обзор психометрических свойств шкалы депрессии, тревоги и стресса (DASS-21) [Электронный ресурс] // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. 2020. № 2. С. 26–37. doi:10.31363/2313-7053-2020-2-26-37
  6. Климанова С.Г., Березина А.А., Трусова А.В., Подоляк Д.В., Рыбакова К.В., Крупицкий Е.М. Взаимосвязь клинических характеристик пациентов с алкогольной зависимостью с доминирующей мотивацией употребления алкоголя [Электронный ресурс] // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. 2022. Том 56. № 4. С. 63–76. doi:10.31363/2313-7053-2022-4-63-76
  7. Климанова С.Г., Трусова А.В., Киселев А.С., Бернцев В.А., Громыко Д.И., Илюк Р.Д., Крупицкий Е.М. Адаптация русскоязычной версии опросника для оценки готовности к изменениям (SOCRATES) [Электронный ресурс] // Консультативная психология и психотерапия. 2018. Том. 26. № 3. С. 80–104. doi:10.17759/cpp.2018260305
  8. Кордубан В.В., Бузик О.Ж., Агибалова Т.В. Сравнительный анализ личностных и ценностно-смысловых характеристик наркологических больных и здоровых лиц (абстинентов) в аспекте третичной профилактики [Электронный ресурс] // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2022. Том. 30. № 4. С. 519–529. doi:10.17816/pavlovj109308
  9. Кулаков С. Руководство по реабилитации аддиктов. 4-е изд. Издательские решения, 2020. 468 с.
  10. Миллер У.Р., Роллник С. Мотивационное консультирование: как помочь людям измениться. М.: Эксмо, 2021. 544 c.
  11. Николишин А.Е., Чупрова Н.А., Гофман А.Г., Степанов И.Л., Кибитов А.О. Алкогольная зависимость у пациентов с коморбидной депрессией: темп формирования и клинические особенности [Электронный ресурс] // Вопросы наркологии. 2020. № 10 (193). С. 45–60. doi:10.47877/0234-0623_2020_10_45
  12. Прохазка Д., Норкросс Д., Клименте К. ди. Психология позитивных изменений. Как навсегда избавиться от вредных привычек. М.: Манн, Иванов и Фербер, 2013. 320 c.
  13. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Синдром зависимости от психоактивных веществ: Клинические рекомендации. 2018. 72 с.
  14. Рощина О.В., Розин А.И., Счастный Е.Д., Бохан Н.А. Клиническое значение коморбидности аффективных расстройств и алкогольной зависимости [Электронный ресурс] // Бюллетень сибирской медицины. 2019. Том 18. № 4. С. 110–118. doi:10.20538/1682-0363-2019-4-110-118
  15. Руженкова В.В., Руженков В.А., Хамская И.С. Русскоязычная адаптация теста DASS-21 для скрининг-диагностики депрессии, тревоги и стресса [Электронный ресурс] // Вестник психиатрии, неврологии и нейрохирургии. 2019. № 10. С. 39–46. doi:10.33920/med-01-1910-06
  16. Сиволап Ю.П., Крупицкий Е.М., Менделевич В.Д., Рыбакова К.В., Винникова М.А., Егоров А.Ю., Усов Г.М. Двойной диагноз: «депрессия» и «расстройство употребления алкоголя» [Электронный ресурс] // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 2021. Том 121. № 7. С. 135–140. doi:10.17116/jnevro2021121071135
  17. Фадеева Е.В. Дизайн и методология исследования по изучению мотивации к сохранению трезвости у пациентов с наркологическими заболеваниями на различных этапах лечебно-реабилитационного процесса // Вопросы наркологии. 2023. Том 35. № 3. С. 98–115.
  18. Cheesman A., Read J.P. Prospective Pathways from Affect to Drug Outcomes: Refusal Self-Efficacy in the Context of Peer Influences // Substance Use & Misuse. Vol. 58(1). P. 1–11 doi:10.1080/10826084.2023.2236209
  19. Fernández S.D., Miranda J.J.F., Pastor F.P., Muñoz F.L. Gender and addiction and other mental disorders comorbidity: sociodemographic, clinical, and treatment differences // Archives of Women’s Mental Health. 2023. Vol. 26(5). P. 639–650. doi:10.1007/s00737-023-01353-w
  20. International Standards for the Treatment of Drug Use Disorders: Revised edition incorporating results of field-testing. 2020 [Электронный ресурс] // World Health Organization. URL: https://www.who.int/publications/i/item/international-standards-for-the-treatment-of-drug-use-disorders (дата обращения: 01.12.2023).
  21. Lovibond S.H., Lovibond P.F. Manual for the Depression Anxiety and Stress Scales. 2nd e Sydney: Psychology Foundation of Australia, 1995. 42 p.
  22. Luszczynska A., Scholz U., Schwarzer R. The general self-efficacy scale: multicultural validation studies // Journal of Psychology. 2005. Vol. 139(5). P. 439–4 doi:10.3200/JRLP.139.5.439-457
  23. McHugh R.K., Weiss R.D. Alcohol Use Disorder and Depressive Disorders // Alcohol Research: Current Reviews. Vol. 40(1). doi:10.35946/arcr.v40.1.01
  24. Miller W.R. Tonigan J.S. Assessing drinkers’ motivations for change: The Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale (SOCRATES) // Psychology of Addictive Behaviors. 1996. Vol. 10(2). P. 81–89. doi:10.1037/0893-164X.10.2.81
  25. Plata M.G., Laghi F., Zammuto M., Pastorelli C. Refusal self-efficacy and alcohol-related behaviours in community samples: a systematic review and meta-analysis // Current Psychology. Vol. 42(9). P. 29349–29376. doi:10.1007/s12144-022-03954-7
  26. Ruiz S.M., Oscar-Berman M., Kemppainen M.I., Valmas M., Sawyer R.S. Associations Between Personality and Drinking Motives Among Abstinent Adult Alcoholic Men and Women // Alcohol and Alcoholism. Vol. 52(4). P. 496–505. doi:10.1093/alcalc/agx016
  27. Volkow N.D., Blanco C. Substance use disorders: a comprehensive update of classification, epidemiology, neurobiology, clinical aspects, treatment and prevention // World Psychiatry. 2023. Vol. 22(2). P. 203–229. doi:10.1002/wps.21073

Информация об авторах

Фадеева Евгения Владимировна, кандидат психологических наук, заведующая, отделение организации профилактической помощи в наркологии, Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России), доцент, кафедра клинической и судебной психологии, факультет юридической психологии, Московский государственный психолого-педагогический университет (ФГБОУ ВО МГППУ); младший научный сотрудник, отделение терапии стационарных больных с аддик-тивными расстройствами, Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии имени В.М. Бехтерева (ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева), Москва, Россия, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5411-9611, e-mail: nscnfadeeva@mail.ru

Лановая Алеся Михайловна, научный сотрудник, отделение организации профилактической помощи в наркологии, Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России), Москва, Россия, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4255-7953, e-mail: alesya.lan@gmail.com

Метрики

Просмотров

Всего: 28
В прошлом месяце: 0
В текущем месяце: 28

Скачиваний

Всего: 8
В прошлом месяце: 0
В текущем месяце: 8