Введение
В современной клинической психиатрии наблюдается тенденция к внедрению принципа квази-дименсиональной оценки, который предполагает не только категоризацию выявляемых нарушений, но и возможность измерения степени их выраженности [Aslan, 2023]. Это позволяет объективизировать экспертное заключение и повысить точность диагностики [Ткаченко, 2018].
Одним из актуальных вопросов в судебно-психиатрической практике является оценка когнитивных нарушений преддементного уровня. Для достижения более точной квалификации таких нарушений возникает необходимость в привлечении дополнительных методов оценки, одним из которых может выступать нейропсихологическая диагностика.
Нейропсихологическое обследование имеет ряд специфических преимуществ. Во-первых, оно обладает высокой чувствительностью к выявлению минимальных мозговых дисфункций и нарушений познавательной деятельности. Во-вторых, оно позволяет раскрыть структуру дефекта, картину сочетания нарушенных и сохранных звеньев психических функций, а при необходимости произвести и количественную оценку степени выраженности выявляемых нарушений. В-третьих, оно позволяет определить множественный дефицит психических функций как комплекс закономерно сочетаемых нейропсихологических метасиндромов [Cunha-Bang, 2021].
С использованием дополнительных методов нейровизуализации нарушений работы головного мозга нейропсихологическое обследование позволяет обосновано судить о мозговых механизмах, лежащих в основе выявляемых нарушений. Это делает его особенно полезным для судебно-психиатрической практики, где важно не только определить наличие когнитивных нарушений, но и установить их причину и степень выраженности [Лурия, 2003; Микадзе, 2021].
Таким образом, использование нейропсихологического обследования является актуальным и эффективным подходом для оценки когнитивных нарушений преддементного уровня в судебно-психиатрической практике. Он позволяет повысить точность диагностики и объективизировать экспертное заключение, что, в свою очередь, может повысить качество принимаемых решений в судебно-психиатрической экспертизе.
Цель исследования заключается в уточнении возможностей нейропсихологического обследования для повышения объективизации экспертных решений при судебно-психиатрическом освидетельствовании лиц, привлекаемых к уголовной ответственности.
Задача исследования: выявление экспертно значимых различий в структуре и выраженности нарушений нейрокогнитивного функционирования (недостаточность познавательного функционирования человека в условиях наличия нарушений (или обусловленная изменениями) в работе мозга) у лиц, страдающих психическими расстройствами, привлекаемых к уголовной ответственности относительно юридического критерия («вменяем» и «невменяем»).
Пациенты и методы
На базе отделения экзогенных психических расстройств ФГБУ ГНЦ ПН имени В.П. Сербского» Минздрава России было обследовано 113 подэкспертных мужского пола, средний возраст 42 ± 13, образование: начальное —3 человека (2,8%), неполное среднее — 17 человек (15,3%), среднее, средне-специальное — 62 человека (54,2%), неполное высшее, высшее — 20 человек (18,1%), вспомогательная школа — 11 человек (9,7%). Неспособными в период инкриминируемого деяния осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и руководить ими (ч. 1 ст. 21 УК РФ) были признаны 50 подэкспертных (далее — «невменяемые», группа НВМ), соответственно способными — 63 подэкспертных (далее — «вменяемые», группа ВМ). Были установлены следующие группы диагнозов:
- F00—F09 органические, включая симптоматические, психические расстройства (ОПР) 65 (57,5%) набл., средний возраст — 45 ± 13 лет, из них 39 (60%) — «вменяемые», 26 (40%) — «невменяемые»;
- F20—F29 шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства — 21 (18,6%) набл., средний возраст — 36 ± 11, из них 1 (4,8%) — «вменяемые», 20 (95,2%) — «невменяемые»;
- F60—F62 специфические, смешанные и другие личностные расстройства, а также продолжительные изменения личности не органической этиологии — 15 (13,3%) набл., средний возраст — 37 ± 13, из них 13 (61,9%) — «вменяемые», 2 (9,5%) — «невменяемые»;
- F10—F19 психические расстройства и расстройства поведения, связанные с (вызванные) употреблением психоактивных веществ — 13 (10,7%) набл., средний возраст — 38±11, из них 11 (85%) — «вменяемые», 2 (15%) — «невменяемые»;
В качестве основной была выбрана группа ОПР по причине их актуальности в судебной психиатрии, этиологической определенности (наличие патоморфологического субстрата, возможность его выявления и дифференцированной оценки), специфики клинических проявлений (разные по степени выраженности расстройства, в том числе патогномоничные когнитивные нарушения). Критерий исключения: временные психические расстройства, измененное состояние сознания на момент обследования и/или на момент совершения правонарушения; деменция; умственная отсталость; установочные формы поведения (симуляция, диссимуляция, аггравация); леворукость; амбидекстрия.
Всем подэкспертным было проведено полное нейропсихологическое обследование по схеме А.Р. Лурия (Лурия А.Р., 2003, 2008) с качественной и количественной оценкой данных с применением системы штрафных баллов [Глозман, 2019] и процедуры нейропсихологического факторного (синдромного) анализа [Корсакова, 2024; Лурия, 2018]. Оценка включала анализ следующих высших психических функций (ВПФ), состояний и их компонентов (табл. 1). Качественный анализ проводился на основе регистрации параметров выполнения проб и тестов (объективные наблюдения выполнения проб, количественная оценка частоты и грубости наблюдаемых симптомов). Все обследованные — праворукие. Для всех испытуемых нейропсихологическое обследование являлось первичным.
Таблица 1
Список психических функций и проб
|
Оцениваемые функции, |
Пробы |
|
Программирование, контроль и регуляция психической деятельности, а также ее серийная организация |
Составление рассказа по сюжетной картинке, динамический праксис, реципрокная координация, графомоторная проба, |
|
Слухоречевая память |
Запоминание двух групп по три слова, пересказ рассказа (с двумя контрцентрами), запоминание последовательности из 6 слов |
|
Зрительно-пространственная память |
Запоминание 5 трудновербализуемых фигур |
|
Зрительный (предметный) гнозис |
Узнавание предметных изображений (реалистические, наложенные, перечеркнутые, недорисованные) |
|
Пространственные функции |
Пробы Хэда, копирование куба, копирование комплексной фигуры Рея—Острица (качество копирования), понимание логико-грамматических и предложных конструкций |
|
Кинестетический праксис |
Праксис позы пальцев (по наглядному образцу без зрительной афферентации) |
|
Слухоречевое восприятие и номинативные функции |
Повторение слов, фраз, предложений, номинация в предметном гнозисе и в спонтанной речи |
|
Нейродинамические характеристики |
Таблицы Шульте, скорость графической деятельности, скорость вычислительных операций в уме, объем движений в праксисе |
В рамках дименсионального подхода был проведен сравнительный анализ состояния психических функций у обследованных с целью установления дифференциальных различий дефицита нейрокогнитивного функционирования. По результатам нейропсихологического обследования в группах сравнения планировалось выявить специфические комбинации нейропсихологических синдромов, характеризующих дефицит психических функций. Различия в структуре метасиндромов (нейропсихологический критерий) должны проявиться как на уровне их общих патологических характеристик (исходя из медицинского критерия), так и при оценке способности субъекта к самоконтролю и регуляции поведения (с учетом юридического критерия). В рамках сравнительного анализа предполагалось оценить степень дефицита психических функций, включенных в выявленные синдромы, а также сравнить частоту факторов, играющих ключевую роль в формировании этих синдромов.
На каждом этапе анализа данных сравниваемые между собой группы испытуемых статистически значимо не различались по возрасту и уровню образования. Полученные при нейропсихологическом обследовании результаты оценивались последовательно при сравнительном анализе в группах: экспериментальной (лица признанные невменяемыми) и контрольной (вменяемые), а также в основной группе ОПР разделенной на экспериментальную и контрольную соответственно. Для обработки полученных данных была использована программа SPSS версия 23, Jamovi ver.2.3.28. Для оценки показателей в клинических группах были использованы T-критерий для независимых выборок, U критерий Манна—Уитни для межгруппового сравнения, бинарный логистический регрессионный анализ для предсказания вероятности события. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.
Результаты и их обсуждение
На первом этапе было проведено сравнение групп лиц, разделенных по психологическому (юридическому) критерию без нозологической отнесенности — признанных неспособными в период инкриминируемого деяния осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и руководить ими (группа НВМ — 50 набл.), и, соответственно, признанные способными в период инкриминируемого деяния осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и руководить ими (группа ВМ — 63 набл.).
Для каждой группы был определен профиль нейрокогнитивного функционирования, который оказался более выражен в группе НВМ, где структура дефицита нейрокогнитивного функционирования выглядела следующим образом. На первый план выходили выраженные или умереннее нарушения функций программирования, регуляции и контроля, серийной организации психической деятельности, чаще выраженные нарушения слухоречевой памяти, легкое или умеренное снижение пространственных функций и зрительно-пространственной памяти, легкое снижения слухоречевого восприятия и номинативной стороны речи на фоне умеренного снижения нейродинамических характеристик психической деятельности. В группе ВМ указанные нарушения были менее выраженными. При этом значимые различия между группами отмечались по функциям программирования, регуляции и контроля за психической деятельностью (р = 0,000), слухоречевой памяти (p = 0,002), серийной организации психической деятельности (р = 0,003), зрительного (предметного) гнозиса (р = 0,004), а также переработки слухоречевой информации (р = 0,043) (табл. 2).
При сравнении групп на нейропсихологическом синдромальном уровне было выявлено следующее сочетание нейропсихологических факторов (метасиндром). В группе НВМ на первый план вышел фактор программирования, регуляции и контроля (передние-лобные) (42%); активации—инактивации (базально лобные и глубинные) (34%); кинетический, инертности—подвижности (задние-лобные) (27%); пространственных и квазипространственных синтезов (теменно-височно-затылочный) (25%); слухоречевой (височные) (23%); кинестетический (теменные) (23%); зрительных синтезов (затылочные) (8%). У обследованных группы ВМ был выявлен следующий полифакторный состав метасиндрома: программирования, регуляции и контроля за психической деятельностью (передние-лобные) — 32%; активации-инактивации (базально лобные и глубинные) — 27%; кинетический, инертности-подвижности (задние-лобные) — 24%; пространственных и квазипространственных синтезов (теменно-височно-затылочный) — 21%; кинестетический (теменные) — 21%; слухоречевой (височные) — 15%; зрительных синтезов (затылочные) — 6%. Статистически значимые различия между группами были выявлены по таким факторам, как программирование, регуляция и контроль за психической деятельностью (р = 0,000), слухоречевой (р = 0,000), активации-инактивации (р = 0,007). Расхождения по этим функциям между группами были максимальными.
Таблица 2
Сравнение групп, разделенных по способности осознавать характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, «вменяемые» (ВМ), «невменяемые» (НВМ) (тяжесть когнитивных нарушений приведена в %)
|
Оцениваемые функции, состояния и их компоненты |
Группа НВМ, n 50 |
Группа ВМ, n 63 |
ДИ 95%, P = |
|
Слухоречевая память |
44 ± 18** |
34 ± 13 |
0,002 |
|
Серийная организация психической деятельности |
39 ± 16** |
30 ± 13 |
0,003 |
|
Программирование, контроль и регуляция психической деятельности |
39 ± 15** |
28 ± 13 |
0,000 |
|
Нейродинамические характеристики психической деятельности |
35 ± 27 |
28 ± 21 |
0,147 |
|
Пространственные функции |
34 ± 16 |
29 ± 15 |
0,113 |
|
Зрительно-пространственная память |
31 ± 25 |
26 ± 21 |
0,288 |
|
Слухоречевое восприятие и номинативные функции |
17 ± 10* |
13 ± 8 |
0,043 |
|
Кинестетический праксис |
12 ± 11 |
14 ± 8 |
0,280 |
|
Зрительный гнозис |
12 ± 8** |
7 ± 7 |
0,004 |
Примечание: ДИ — доверительный интервал; T-критерий для двух независимых выборок: «**» — р = 0,01, «*» — р = 0,05.
На втором этапе был осуществлен поиск значимых различий нейрокогнитивного дефицита у лиц с разным экспертным решением — «вменяемых» (ВМ — 39 набл.) и «невменяемых» (НВМ — 26 набл.); но уже у лиц, страдающих ОПР (основная группа), который показал, в группе ОПР НВМ отмечаются выраженные нарушения по функциям программирования, регуляции и контроля, серийной организации психической деятельности, слухоречевой памяти, пространственных функций и нейродинамических характеристик, в то время как в группе ОПР ВМ выраженность нарушений по указанным параметрам не превышала умеренных значений. Наиболее значимые различия между группами отмечались по таким функциям, как программирование, регуляция и контроль (р = 0,006), серийная организация психической деятельности (р = 0,002), слухоречевая память (р = 0,000) пространственные функции (р = 0,023), нейродинамические характеристики (р = 0,043) (табл. 3).
Таблица 3
В группе ОПР, разделенной по способности осознавать характер
и социальную опасность своих действий и управлять ими «вменяемые» (ВМ),
«невменяемые» (НВМ) (тяжесть когнитивных нарушений приведена в %)
и социальную опасность своих действий и управлять ими «вменяемые» (ВМ),
«невменяемые» (НВМ) (тяжесть когнитивных нарушений приведена в %)
|
Оцениваемые функции, состояния и их компоненты |
Группа ВМ, |
Группа НВМ, |
UM |
|
Слухоречевая память |
36 ± 13 |
51 ± 16** |
0,000 |
|
Нейродинамические характеристики психической |
36 ± 21 |
51 ± 26* |
0,043 |
|
Серийная организация психической деятельности |
34 ± 14 |
46 ± 14** |
0,002 |
|
Программирование, контроль и регуляция психической деятельности |
32 ± 14 |
44 ± 17** |
0,006 |
|
Пространственные функции |
32 ± 16 |
42 ± 17* |
0,023 |
|
Зрительно-пространственная память |
29 ± 21 |
39 ± 24 |
0,492 |
|
Слухоречевое восприятие и номинативные функции |
15 ± 7 |
20 ± 11 |
0,094 |
|
Кинестетический праксис |
16 ± 8 |
18 ± 10 |
0,245 |
|
Зрительный гнозис |
7 ± 7 |
15 ± 9** |
0,002 |
Примечание: UM — Критерий U Манна—Уитни для независимых выборок; «**» — р = 0,01, «*» —р = 0,05.
На нейропсихологическом синдромальном уровне в группе ОПР ВМ можно выделить следующее сочетание факторов (в порядке выраженности по убыванию): программирование, регуляция и контроль (передние-лобные) — 34%; активации—инактивации (базально лобные и глубинные) — 31%; кинетический, инертности—подвижности (задние-лобные) — 27%; пространственных и квазипространственных синтезов (теменно-височно-затылочный) — 23%; кинестетический (теменные) — 22%; слухоречевой (височные) — 18%; зрительных синтезов (затылочные) — 6%.
При обследовании лиц группы ОПР НВМ был выявлен следующий профиль: программирование, регуляция и контроль (передние-лобные) — 46%; активации—инактивации (базально лобные и глубинные) — 41%; кинетический, инертности—подвижности (задние-лобные) — 35%; пространственных и квазипространственных синтезов (теменно-височно-затылочный) — 29%; кинестетический (теменные) — 29%; слухоречевой (височные) — 28%; зрительных синтезов (затылочные) — 10%. Наибольшие различия между группами отмечались со стороны лобных (р = 0,004), височных (р = 0,004) и подкорковых структур (на медиобазальном уровне) (р = 0,005). Которые являлись устойчивыми (облигатными) нарушениями нейрокогнитивного функционирования при ОПР.
Для утончения уровня предсказательной способности оценок нейрокогнитивного функционирования по совокупности данных нейропсихологического обследования относительно способности субъекта в период инкриминируемого деяния осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и руководить ими («вменяем») или его неспособности в период инкриминируемого деяния осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и руководить ими («невменяем») был применен бинарный логистический регрессионный анализ. По его результатам общая предсказательная величина прогноза о «невменяемости» при оценке когнитивных функций без нозологической отнесенности составляет 79% (0,790) (AIC 105); у лиц, страдающих ОПР, точность предсказания о «вменяемости» — 85% (84,7) и решений о «невменяемости» 71% (70,7) (AIC 30) случаев. Наибольшую предсказательную силу модели имели такие параметры, как программирование, регуляция и контроль, обработка слухоречевой информации.
Таким образом, результаты нейропсихологического обследования могут быть использованы для верификации и объективизации экспертного решения при определении способности лиц, страдающих психическими расстройствами, к произвольной регуляции своего поведения в период совершения инкриминируемого деяния.
Информативным с точки зрения вклада в экспертную оценку на уровне базисных общепатологических характеристик психического расстройства может быть установление структуры и степени выраженности нейропсихологических нарушений, в первую очередь для категории органически обусловленного нейрокогнитивного дефицита.
Задачей исследования было определение значимых различий параметров нейрокогнитивного функционирования в группах лиц с разным экспертным решением «вменяем»/«невменяем» (в первую очередь в группе ОПР). Результаты нейропсихологического обследования показали, что тяжесть нейрокогнитивных нарушений в выборке лиц, признанных «невменяемыми». была достоверно выше, чем признанных «вменяемыми». В первую очередь это касалось таких параметров, как программирование, регуляция и контроль (р = 0,006), последовательная организация умственной деятельности (р = 0,002), слухоречевая память (р = 0,000), пространственные функции (р = 0,023), нейродинамические характеристики (р = 0,043). Следовательно, можно говорить об общем дефиците нейрокогнитивного функционирования в диапазоне умеренных и выраженных значений у лиц, страдающих ОПР и признанных «невменяемыми». У них с большей частотой были диагностированы когнитивные нарушения средней и выраженной степени тяжести [Folesani, 2022]. В частности, ряд авторов, в том числе Seidl H., Nilsson T., Hofvander B. и др., обнаружили, что наиболее часто у обвиняемых, признанных «вменяемыми», отмечаются более сохранные показатели общего интеллекта, внимания и памяти (включая слухоречевую и эпизодическую память, а также различные компоненты управляющих функций, чем у лиц, признанные «невменяемыми», которые, соответственно, отличаются значительно более низкими показателями когнитивного функционирования [Goldstein, 2019]. С точки зрения нейропсихологических синдромов, для лиц, страдающих психическими расстройствами и признанных неспособными осознавать противоправность своих действий и руководить ими в момент правонарушения, облигатными являются нарушения, указывающие на заинтересованность со стороны лобных, височных и подкорковых структур (на медиобазальном уровне) [Barlati, 2023; Black, 1975; Clark, 2017].
Исследуемая выборка включала широкий возрастной диапазон, причем участники основной группы (ОПР) были самыми старшими и у них наблюдался наибольший разброс по степени выраженности нарушений нейрокогнитивного функционирования. Это может быть обусловлено тем, что с возрастом происходят изменения в нейрокогнитивном функционировании, которые могут влиять на процессы мышления, восприятия и поведение, а также прогредиентной динамикой психического расстройства.
С позиции концепции о трех блоках мозга А.Р. Лурия [Лурия, 2018] полученные результаты нейропсихологического обследования могут быть интерпретированы следующим образом. Ведущий синдром связан с нарушением регуляторных функций, что отражается во всех видах психической деятельности. Дезориентировка в текущих условиях может быть связана с неполным отражением, в случае дефицитарности структур II блока, всего объема поступающей информации, потерей той ее части, которая может быть существенной для адекватного принятия решения о возможных последующих действиях. Это может привести к ошибочным решениям и неадекватным поступкам. В этом случае возможно определенное сочетание конкретных синдромов с ведущей ролью синдромов, относящихся к III и II блокам мозга на фоне снижения нейродинамического обеспечения психической деятельности (I блок). Это, в свою очередь, указывает на слабость мнестической сферы, а также снижение нейродинамики в осуществлении психической деятельности в целом.
Заключение
Нейропсихологическое обследование позволяет определить структуру и степень выраженности нарушения условий (факторов), обеспечивающих интактность программирования, регуляции и контроля, мнестической сферы, нейродинамических характеристик психической деятельности.
Нейропсихологическая диагностика, как в общей психиатрии, так и в судебно-психиатрической экспертизе, способствует решению нескольких задач:
- позволяет провести категоризацию симптомов и квалифицировать их;
- может быть использована для верификации нарушений нейрокогнитивного функционирования, что помогает определить характерные паттерны при нарушении определенных систем ГМ и/или определенных нозологических категорий в психиатрии;
- дает дополнительную возможность определения степени выраженности наблюдаемых нарушений через систему ранжирования наблюдаемых симптомов.
Таким образом, нейропсихологическая методология синдромного анализа позволяет связать рассматриваемую патологию головного мозга и/или психического расстройства со спецификой нарушений когнитивного функционирования [Точилов, 2009], а при необходимости производить не только качественную, но и количественную оценку выраженности выявленных нарушений, что отражает современный дименсиональный диагностический подход в клинической психиатрии. Результаты нейропсихологического обследования могут быть дополнительным источником верификации экспертного решения на уровне как медицинского, так и психологического критерия — обоснования дифференцированного вывода о способности или неспособности субъекта в период инкриминируемого ему деяния в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и руководить ими. Нейропсихологическое обследование может быть эффективным инструментом в судебно-психиатрической практике для более точной диагностики и объективизации экспертного заключения [Farris, 2022]. Таким образом, использование метода нейропсихологического обследования, в первую очередь для категорий лиц с органически обусловленными психическими расстройствами, с экспертно значимыми когнитивными нарушениями, в судебно-психиатрической практике является актуальным и перспективным [Aslan, 2023].