Введение
Расстройства аутистического спектра (РАС) характеризуются устойчивым нарушениями социальной коммуникации и социального взаимодействия (Al-Beltagi, 2021; DSM-5, 2022, p. 56). Социальное общение и взаимодействие строятся на основе социально-эмоциональной взаимности и невербального коммуникативного поведения, что является проблемными областями у детей с расстройствами аутистического спектра (Lerner, White, McPartland, 2022; Locke et al., 2010).
Понимание различных социальных причинноследственных связей определяется исследователями как одна из ключевых особенностей развития ребенка (Гринспен, Уидер, 2013, с. 512). Отечественные исследователи Романовский, Ицкович, Стриха (2022) обнаружили статистически значимую связь между шкалой FEAS «Эмоциональное мышление» и шкалой RCDI-2000 «Социальность» в областях социального и речевого развития, что подтверждает важность умения распознавать и выражать эмоции в контексте социального взросления (Романовский, Ицкович, Стриха, 2022).
Одним из широко применяемых методов коррекции нарушенной коммуникации и эмоциональной регуляции у детей является игровая терапия, центрированная на ребенке (ИТЦР) (Moss, Hamlet, 2020). Основная цель ИТЦР — создание среды, в которой ребенок почувствует себя в безопасности, услышанным и принятым (Ray, Crenshav, Stewart, 2024). Уникальные принимающие отношения ведут ребенка к доступу ко внутренним ресурсам, усиливая независимость и формируя навыки решения жизненных задач (Лэндрет, 2022; Rogers, 1961). В мета-анализе Parker было проанализировано 23 исследования эффективности ИТЦР. Результаты показали, что применение ИТЦР демонстрирует эффект средней выраженности на проявления экстернализации и нежелательного/проблемного поведения в целом и низкий эффект на проявления агрессивного поведения (Parker et al., 2021).
Несмотря на то, что метод ИТЦР достаточно хорошо исследован, применение его у детей с РАС ограничено, дети редко проявляют инициативу, что затрудняет недирективный формат. (Kuhaneck, Spitzer, Bodison, 2020).
В ходе анализа англоязычной литературы отобраны несколько исследований влияния игровой терапии, центрированной на ребенке с аутизмом. В одном исследовании участвовали дети с аутизмом, которые были рандомно распределены на экспериментальную группу (EXP, n = 34, средний возраст 7,50 лет) и контрольную группу (WL, n = 31, средний возраст 7,47 лет). Группа (EXP) проходила индивидуальные 45-минутные сессии игровой терапии раз в неделю в течение 8-ми недель. После прохождения терапии группа (EXP) показала значительное увеличение амплитуды альфа-ритма ЭЭГ и улучшение социального поведения по шкалам SRS-2, AQ-child и ABAS-II. В группе (WL) изменения как в нейронной, так и в поведенческой активности остались незначительными (Kim-Lui, Chan, Ouyang, 2024).
Schottelkorb et al. провели пилотное исследование, направленное на изучение эффективности ИТЦР. В исследовании принимали участие 23 ребенка с РАС в возрасте от 4-х до 10-ти лет. Были организованы две группы: основная, из 12-ти участников, получивших терапию ИТЦР, и контрольная, из 11-ти участников. Распределение по группам было случайным. Вмешательство длилось 6 недель. Основная группа показала улучшение базовых симптомов, связанных с аутизмом: рост социальной коммуникации, уменьшение проблем с вниманием, агрессией и экстернализацией (Schottelkorb, Swan, Ogawa, 2020).
Исследование J. Balch, D. Ray было направлено на изучение того, как принимающие и эмпатические отношения со стороны игрового терапевта влияют на улучшение социального взаимодействия и снижение проблемного поведения у детей с РАС. По их мнению, в терапии детей с аутизмом существует пробел, связанный с отсутствием внимания к межличностной динамике. В данном исследовании участвовали 5 детей в возрасте от 6-ти до 8-ми лет. Вмешательство длилось в среднем 20 недель. Результаты продемонстрировали, что игровая терапия оказала положительное влияние на троих участников исследования: наблюдался средний прирост по шкалам опросника SEARS, связанным с саморегуляцией/ответственностью, социальной компетентностью и эмпатией. Два других участника отреагировали на вмешательство неоднозначно (Balch, Ray, 2015).
Ray et al. выясняли, что именно делает ИТЦР эффективной для развития саморегуляции у детей с РАС. Так как игровая терапия является процессом взаимодействия, авторы предполагают, что именно качественные отношения со взрослым становятся условием для развития саморегуляции у ребенка (Koukourikos et al., 2021; Ray et al., 2017). Когда ребенок чувствует себя в безопасности во время проведения игровой терапии, у него появляется возможность развивать навыки саморегуляции эмоций и поведения. D. Ray et al. установили, что специфические техники ИТЦР, такие как возвращение ответственности и установление ограничений, способствуют развитию саморегуляции (Ray et al., 2013).
В своей работе мы продолжаем исследовательскую линию, начатую доктором Ди Рэй и его коллегами, внимательно изучающими терапевтические навыки и личность терапевта (Ray et al., 2017, p. 10).
Цель настоящего исследования — специализировать процедуру ИТЦР в работе с детьми с РАС с применением контент-анализа вербальных и невербальных паттернов поведения терапевта.
Материалы и методы
- Терапевт и исследователь
- Участники
- Сеттинг, описание вмешательства
-
Методы сбора данных
-
Использовался метод ИТЦР, направленный на создание условий для свободного выражения ребенка в игре и отражения его внутреннего опыта. (Лэндрет, 2022, с. 15; Jayne, Purswell, Stulmaker, 2020).
-
Эмпирический материал был собран путем видеофиксации игровых сессий с детьми.
-
Включенное наблюдение проводил специально приглашенный исследователь;
-
Процедура сбора данных
Исследователь наблюдал каждую диаду «терапевт — ребенок». Все наблюдаемые сеансы записывались на видео. Для уточнения выделенных категорий исследователь проводил интервью с игровым терапевтом. В ходе интервью производился совместный просмотр видео; игровому терапевту предлагалось выразить мнение о взаимоотношениях, причинах того или иного поведения и переживаниях ребенка во время сессий.
- Анализ данных
- Проводился качественный контент-анализ для изучения характеристик личности терапевта. Предметом исследования являлось его поведение. Видеоматериалы игровых встреч переводились в транскрибируемый текст с последующим индуктивным способом выделения категорий (Бусыгина, 2011). Первичное выделение категорий проводилось тремя независимыми кодировщиками. В ходе группового обсуждения были согласованы и выделены ключевые категории, представленные в исследовании.
- Использован метод иерархической кластеризации (метод Уорда) для группировки сессий по схожим характеристикам и для выявления стратегий, применяемых игровым терапевтом (Гитис, 2001). Кластерный анализ был проведен в среде Python 3.9 с использованием библиотеки SciPy и построением дендрограммы в Matplotlib. В качестве входных данных использовалась матрица относительных частот (доля времени), отражающая распределение активности терапевта по 16-ти категориям терапевтических действий каждой сессии.
Результаты
- выделенные в ходе контент-анализа категории вербального и невербального поведения игрового терапевта,
- анализ сходств и различий в подходах терапевта в ходе разных сессий, дендрограмма кластеризации сессий.
- Выделенные в ходе контент-анализа категории
По результатам проведенного исследования был выявлен минимальный достаточный набор категорий для установления доверительного контакта с ребенком, соответствующий протоколу ИТЦР. Выделенные выше категории уточняют первичный этап проведения ИТЦР, так как период сбора данных длился один месяц.
- Анализ сходств и различий в подходах терапевта
Обсуждение результатов
Цель исследования заключалась в специализации метода игровой терапии, центрированной на ребенке (ИТЦР), для работы с детьми с расстройствами аутистического спектра (РАС) путем анализа вербальных и невербальных паттернов поведения терапевта. В ходе анализа эмпирических данных было установлено, что игровой терапевт в своей работе использовал уже выделенные другими специалистами и авторами ИТЦР базовые категории поведения терапевта для нейротипичных детей, такие как: отражение действия — OD, укрепление самоценности — US, отражение эмоций — OE, отражение содержания — OS, отражение намерения — ON, установление ограничений — UO, возвращение ответственности — OV, отражение большего смысла — OBS, мостик/связь со следующей встречей — MSV, поиск предмета — переходного объекта — PPO, отражение отношения — OO, реплика в игре — RI.
Помимо уже существующих базовых категорий, применяемых при работе с нейротипичными детьми, в работе с детьми с РАС терапевт дополнительно использовал следующие категории: самопредъявление терапевта — ST, завершение — Z, пассивное слушание — PS, эмоциональное присоединение — EP. В результате был выделен минимально достаточный набор категорий, обеспечивающий на начальном этапе установление доверительного контакта с ребенком с РАС в соответствии с протоколом ИТЦР. По результатам кластерного анализа игровых сессий можно сделать предположение о гибкости и адаптивности терапевтического подхода с учетом актуальных особенностей ребенка и этапа терапии.
Заключение
Выделен минимальный набор категорий поведения терапевта, достаточный для установления контакта с ребенком с РАС, показана поведенческая адаптивность терапевта на основе кластерного анализа, сформулированы основания для уточнения протокола ИТЦР на раннем этапе терапии для детей с РАС. Предполагается дальнейшее изучение процедуры специализации ИТЦР в работе с РАС, изучение новых категорий при большем числе игровых терапевтов, на большей выборке детей с РАС, с наличием групп сравнения и при более длительном периоде проведения эмпирической части. При расширенной выборке планируется продолжить углубленное изучение стратегий комбинирования категорий поведения с целью повышения эффективности ИТЦР и увеличения гибкости терапевтических подходов.
Ограничения. Малая выборка детей, недостаточное число игровых терапевтов, ограниченный срок для описания эмпирической части, отсутствие анализа проверки надежности категорий, утерянный материал 8-й сессии.