Введение
Одним из предметных видов экспертных исследований в гражданском процессе, которые в настоящее время проводятся в большинстве государственных судебно-психиатрических учреждений Российской Федерации (Шпорт, Макушкина, Муганцева, 2023), являются экспертизы по спорам о воспитании детей. Такие экспертизы назначаются по гражданским делам об определении места жительства детей, порядка общения детей с родителем, проживающим отдельно; ограничении и отмене ограничения родительских прав и в подавляющем большинстве случаев являются комплексными. Как указывает доктор юридических наук П.А. Якушев, по спорам о воспитании детей родителями, не страдающими психическими расстройствами, экспертиза назначается судом «…для диагностики внутрисемейных отношений, выявления психологических особенностей каждого из родителей» (Якушев, 2024, с. 551).
Методология комплексных судебных психолого-психиатрических экспертиз по спорам о воспитании детей разрабатывается в ФГБУ «НМИЦ ПН имени В.П. Сербского» Минздрава России с 2003 года (Сафуанов, 2003). В первых опубликованных методических рекомендациях, посвященных данному виду экспертных исследований, указывалось: «Предметом экспертного психологического исследования являются: психологическая оценка семейного конфликта и отношений родителей; оценка характера воздействия на ребенка длительного конфликта; индивидуально-психологические особенности каждой из сторон; оценка привязанности ребенка к родителям с учетом его возраста, уровня психического развития и степени включенности в семейный конфликт. Предметом экспертного психиатрического исследования являются: оценка психического состояния каждой из спорящих сторон в процессе; оценка психического состояния и качественных, патологически обусловленных нарушений возрастного психического развития у ребенка» (Вострокнутов, Харитонова, Сафуанов, 2004). В последующем компетенция врача судебно-психиатрического эксперта при проведении комплексных судебных психолого-психиатрических экспертиз по спорам о воспитании рассматривалась нами в рамках установления имеющегося или высоко вероятного в будущем вреда психическому здоровью ребенка вследствие как особенностей пролонгированной психотравмирующей ситуации высококонфликтного развода, так и создаваемой одним из родителей социальной ситуации развития ребенка (Сафуанов, Харитонова, Русаковская, 2012; Харитонова и др., 2021). В рамках судебно-психиатрического исследования представлялись подходы к оценке минимально достаточной родительской компетенции, а также родительского отношения (Русаковская, 2018; Русаковская, Новикова-Грунд, Андрианова, 2019). В то же время до настоящего времени ситуационная диагностика семейных отношений рассматривается как преимущественная прерогатива психологов (Сафуанов, 2023), а участие эксперта-психиатра на этапе прогностической клинико-психологической оценки психического развития ребенка, в случае отсутствия у ребенка и родителя каких-либо психических расстройств, становится формальным и приводит к фактическому ограничению компетенции врачей судебно-психиатрических экспертов психическим нездоровьем.
В связи с этим актуальным становится уточнение компетенции психиатра при комплексных судебных психолого-психиатрических экспертизах по спорам о воспитании детей, что является целью настоящей статьи.
Материалы и методы
Анализ нормативно-правовых актов, методологический и экспертологический анализ.
Результаты
Нормативно-правое регулирование компетенции специалистов при комплексных судебных психолого-психиатрических экспертизах по спорам о воспитании
Рассмотрим, получение каких сведений относится к компетенции психиатра с точки зрения нормативно-правового регулирования экспертной деятельности.
Согласно утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 января 2017 г. № 3н, Порядку проведения судебно-психиатрической экспертизы (далее — Порядок № 3н), в государственных судебно-психиатрических экспертных учреждениях либо специализированных судебно-психиатрических экспертных подразделениях проводятся судебно-психиатрические экспертизы. Производство судебно-психиатрической экспертизы осуществляется в виде однородной или комплексной экспертизы, включая комплексные судебные психолого-психиатрические исследования. Таким образом, комплексные судебные психолого-психиатрические экспертизы по спорам о воспитании детей относятся к судебно-психиатрическим экспертным исследованиям, производство которых регулируется Порядком № 3 н. При этом, согласно Распоряжению Правительства РФ от 16.11.2021 № 3214-р, судебно-психиатрические экспертизы входят в перечень видов судебных экспертиз, проводимых исключительно государственными судебно-экспертными организациями.
Согласно подпункту «а» пункта 10 Порядка № 3н, психиатрическое исследование должно включать сбор объективного анамнеза, включая данные «о семейном и социальном статусе», «особенностях реагирования на различные жизненные ситуации», особенностях поведения в период действий, «по поводу которых ведется производство по данному делу». В судебно-психиатрических экспертизах по спорам о воспитании в отношении ребенка такими действиями является история жизни ребенка; в отношении каждого из родителей — история родительства: поведение в период беременности; участие в уходе за новорожденным и удовлетворении базовых потребностей ребенка в различные возрастные периоды; обеспечение его безопасности; решение субъективных воспитательных задач; действия, направленные на физическое, интеллектуальное и социальное развитие ребенка; устойчивые паттерны взаимодействия с ребенком в повседневной жизни и методы его воспитания. Исследование сведений, содержащих такую информацию и имеющихся в материалах дела, осуществляется всеми членами комиссии экспертов — и психологами, и психиатрами, но оформляется в исследовательской части заключения врачом судебно-психиатрическим экспертом за подписью всех членов комиссии.
Согласно подпункту «б» пункта 10 Порядка № 3н, психиатрическое исследование включает также сбор субъективного анамнеза. При проведении судебно-психиатрической экспертизы по спорам о воспитании при исследовании родителей сбор субъективного анамнеза, наряду со сведениями, относящимися к индивидуальному анамнезу родителя (изложение в хронологической последовательности событий жизни, включая семейный, детский, трудовой, социальный, супружеский анамнез, историю болезни), включает получение анамнестических сведений о ребенке. Необходимость решения данной задачи в рамках судебно-психиатрического исследования родителя определяется как тем, что в общей психиатрии анамнез, полученный со слов родителей, традиционно рассматривается в отношении ребенка как объективный, противопоставляясь субъективному анамнезу, полученному со слов самого ребенка, так и тем, что эти сведения имеют непосредственное отношение к предмету экспертного исследования. В связи с этим судебно-психиатрическое интервью родителя включает вопросы об особенностях протекания беременности и родов, раннем психомоторном развитии, адаптации в образовательных учреждениях, перенесенных психических травмах, особенностях реагирования ребенка на различные жизненные ситуации, предпочитаемых занятиях, круге общения, особенностях психического состояния и поведения в различном возрасте, в том числе в пред- и постразводный период, взаимоотношениях со всеми членами семьи и окружающими. Полученные сведения при оформлении заключений отражаются врачом судебно-психиатрическим экспертом как в заключении в отношении родителя при описании его психического статуса, так и в заключении в отношении ребенка, с обязательным указанием источника, откуда эти сведения получены. При этом в связи с тем, что и ребенок, и родители являются объектами судебно-психиатрического исследования, получение у родителя анамнестических сведений в отношении ребенка, с одной стороны, позволяет обеспечить требуемые ст. 8 Федерального закона от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» полноту и всесторонность экспертного исследования, с другой стороны, не нарушает установленный статьей 16 того же закона запрет на самостоятельный сбор материалов для производства судебной экспертизы.
Наконец, согласно Порядку № 3н, проводимое врачом судебно-психиатрическим экспертом клиническое (психопатологическое) исследование может включать анализ письменной продукции, различных видов художественной и творческой деятельности лица, в отношении которого производится судебно-психиатрическая экспертиза, что позволяет врачу-психиатру использовать при обследовании такие методики, как «Родительское сочинение», а также психосемантические методы исследования (Бурменская, 2017; Бурменская, Захарова, Карабанова, 2021; Русаковская, Новикова-Грунд, Андрианова, 2019).
Таким образом, анализ нормативно-правовых документов, регулирующих проведение судебно-психиатрических экспертиз, получение большого массива данных, непосредственно связанных с деятельностью родителя по воспитанию ребенка и к истории взаимодействия родителей с ребенком, отношению родителя к ребенку и его воспитанию в различные периоды жизни, является задачей психиатра.
Функциональный подход
В настоящее время в общей психиатрии широко применяется основанная на холистическом биопсихосоциальном подходе концепция функционального диагноза, который рассматривается как удобный открытый конструкт целостного мониторинга состояния пациента, позволяющий включать в анализ различные параметры в зависимости от решаемых научно-практических задач и синтезировать более широкий круг сведений об интерпсихических процессах и отношениях, семейных связях и социальных аспектах жизнедеятельности пациента (Ошевский, Солохина, 2023; Коцюбинский и др., 2011; Коцюбинский, 2017; Незнанов, Коцюбинский, Мазо, 2020). В судебной психиатрии функциональный диагноз предполагает не только выявление психопатологических проявлений заболеваний и установление диагноза психического расстройства или констатацию его отсутствия, но исследование интересующих суд функциональных способностей (Дмитриева, Шостакович, 2001; Вандыш-Бубко, 2012; Макушкин, 2017; Осколкова, 2017). Подобный функциональный подход при проведении судебно-психиатрических экспертиз традиционно применяется как за рубежом (Condie, 2003; Goethals, 2018; Grisso et al., 2003), так и в отечественной практике. Так, при судебно-психиатрических экспертизах в связи с изменением гражданско-правового статуса исследуется адаптированность подэкспертного в повседневной жизни, способность к осмыслению гражданско-правовых вопросов или оперированию финансами (Русаковская, 2024; Харитонова, Русаковская, Васянина, 2023, 2024; Харитонова и др., 2024).
В спорах о воспитании при исследовании родителей, независимо от их психического здоровья, такими функциональными способностями являются забота о ребенке; отношение к нему; родительские представления и установки; поведение, направленное на воспитание ребенка, организацию его образовательного и социального маршрута; эмоциональная поддержка. Подобные вопросы выходят за уровень индивидуальной диагностики родителя и относятся также к уровню ситуационной диагностики детско-родительских отношений, обеспечивая получение того массива данных, на основании которого экспертом-психологом формируется относящийся к его специальным знаниям экспертный вывод о ключевом экспертном понятии, соотносящимся с философией и практикой воспитательных подходов каждого из родителей (Herman, 1997) — родительском отношении, а также формируются экспертом-психологом или интегративно экспертные выводы о вреде психическому здоровью ребенка.
Компетенция психиатра на различных этапах исследования
Вслед за Ф.С. Сафуановым, «исходя из представления о трех этапах (индивидуальная психодиагностика членов семьи, ситуационная диагностика семейных отношений, прогностическая оценка психического развития ребенка) проведения КСППЭ семьи» (Сафуанов, 2023), проанализируем соотношение компетенций врача судебно-психиатрического эксперта и психолога на разных этапах экспертизы, а также применяемые ими методы исследования.
Согласно пункту 6 Порядка № 3н, производство амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы начинается с момента изучения экспертами или комиссией экспертов предоставленных им объектов исследования и материалов дела. В связи с этим этапу индивидуальной диагностики предшествует предварительный этап — изучение всеми членами экспертной комиссии материалов гражданского дела и составление врачом-докладчиком, в качестве которого выступает врач судебно-психиатрический эксперт, «объективного анамнеза» семьи в целом и каждого из ее членов в отдельности. Объективный анамнез семьи в целом, в отношении каждого из родителей включает расположенные в хронологической последовательности сведения о предшествующем опыте отношений с другими партнерами, взаимоотношениях с будущим супругом до брака и до наступления беременности, характере взаимоотношений в семье в период родительства с выделением событий, оцениваемых сторонами спора как причины развода. Представляется отраженная в материалах дела история конфликтных отношений в период развода с описанием действий подэкспертных, как в качестве стороны судебного спора, так и в качестве родителя. Объективный анамнез ребенка содержит приведенные в хронологической последовательности данные о его здоровье, особенностях его психического и социального развития (сведения из медицинской документации, характеристики из образовательных учреждений, данные портфолио); значимые события пролонгированной психотравмирующей ситуации высококонфликтного развода с описанием особенностей реагирования ребенка на эти события; сведения, отражающие отношение ребенка к каждому из родителей и другим членам семьи с учетом изменений социальной ситуации развития; участие в процессуальных действиях. Результаты проведенного анализа оформляются врачом-докладчиком в исследовательской части заключений при описании семейного анамнеза каждого из подэкспертных и материалов и обстоятельств рассматриваемого дела.
На первом этапе индивидуальной диагностики родителя врачом судебно-психиатрическим экспертом, как указывалось ранее, осуществляется не только клинико-психопатологическое исследование, направленное на определение возможного психического расстройства родителя или констатацию психического здоровья (Сафуанов, 2023), но также сбор субъективного анамнеза родителя, с акцентом на истории отношения к ребенку, его воспитания, поведения во взаимодействии с ним; действий, осуществленных в качестве его законного представителя; уточнение «объективного» анамнеза ребенка. В случае выявления у родителя психического расстройства, как в анамнезе, так и на момент судебно-психиатрического исследования, или акцентуации характера задачей эксперта является выделение патохарактерологических или акцентуированных личностных особенностей, влияющих на родительское поведение и отношение к ребенку.
В компетенцию медицинского психолога на данном этапе экспертизы входит обязательное, в соответствии с Порядком № 3н, патопсихологическое исследование, играющее достаточно важную роль в установлении диагноза психического расстройства. В связи с задачей определения индивидуально-психологических особенностей родителя, что в контексте подобных экспертиз включает не только личностные особенности, но и присущий родителю стиль воспитания, родительскую позицию (Сафуанов, 2023), в рамках экспериментально-психологического исследования медицинскими психологами применяются методики, направленные непосредственно на оценку стиля воспитания и родительской позиции (Сафуанов и др., 2023а; Полкунова, 2022).
Задачами второго этапа — ситуационной диагностики семейных отношений — являются диагностика отношения ребенка к каждому из родителей, диагностика отношения каждого из родителей к ребенку, определение способности ребенка к выработке самостоятельных решений по вопросам, затрагивающим его интересы (Сафуанов, 2023). По нашему мнению, решение данных задач является совместной компетенцией и реализуется и психологом, и врачом судебно-психиатрическим экспертом различными методами. Если эксперты-психологи для решения задач второго этапа применяют наблюдение, проективные и экспериментальные методики исследования (Сафуанов и др., 2021; Сафуанов и др., 2022; Сафуанов и др., 2023б; Савина и др., 2024), то врач судебно-психиатрический эксперт для решения данных задачи применяет наблюдение и судебно-психиатрическое интервью. При этом, как мы указывали ранее (Русаковская и др., 2021), стоящие перед экспертами задачи оценки психического состояния ребенка в общем контексте его развития и семейных взаимоотношений, раскрытия особенности отношения родителей к ребенку, требуют от врачей-психиатров особого подхода, как к построению судебно-психиатрического интервью, так и к описанию психического статуса.
При проведении судебно-психиатрического интервью, помимо решения основной задачи получения информации, необходимой для решения экспертных вопросов, врач судебно-психиатрический эксперт, так же, как врач-психиатр или врач-психотерапевт общей практики, должны быть нацелены: на установление продуктивного контакта с подэкспертным, с достижением альянса и ощущением взаимного понимания; восприятие и оценку как информации, которую подэкспертный сообщает, так и содержания беседы в более широком смысле (невербальных проявлений, стиля высказываний, активных и пассивных глаголов, используемых в речи предикатов); осознавание процессуальных аспектов интервью, а именно отношений между экспертом и подэкспертным; оценку психического статуса, в том числе психопатологических симптомов, особенностей мышления и речи, особенностей эмоционального реагирования, личностных особенностей (Маккинон, Майклс, Бакли,, 2021; Tomm, 1987). Как указывает Маккинон, «…самая важная техника сбора психиатрической истории — это позволить пациенту рассказать свою историю своими словами и в том порядке, который он выберет сам. И содержание, и порядок, в котором пациент излагает свою историю, раскрывают ценную информацию». При этом умелый интервьюер распознает моменты, когда будет уместно задать нужные вопросы» (Маккинон, Майклс, Бакли, 2021, с. 58).
С учетом того, что при судебно-психиатрических исследованиях эксперт обязан обеспечить полноту и объективность экспертного исследования в условиях временных ограничений амбулаторной экспертизы, а также положительного опыта применения Стандартизированного протокола экспертного исследования в делах по заявлениям об изменении гражданско-правового статуса (Харитонова, Русаковская, Васянина, 2023), доработан для использования в экспертной практике «Анамнестический опросник для родителей», который ранее применялся нами в исследовательских целях (Русаковская и др., 2020). Как в российской, так и в зарубежной клинической практике подобные формализованные формы сбора у пациента сведений, имеющих медицинское значение, применяются достаточно широко (Ackermann et al., 2015; Dehnert, Bergmann, Kluge, 1978; Hunt, Chan, Mehta, 2011) и, несмотря на имеющиеся ограничения (Pezalla, Pettigrew, Miller-Day, 2012), доказали свою эффективность. Р.А. Маккинон, указывая, что такие анкеты экономят время, предостерегал от их использования, так как они лишают терапевта и пациента возможности исследовать чувства, возникающие в ходе непосредственной беседы, а также могут придать интервью искусственность. В то же время при амбулаторных судебно-психиатрических исследованиях эксперт, с одной стороны, обязан обеспечить полноту и объективность экспертного исследования, с другой стороны, ограничен временными рамками. В таких условиях, если анамнестический опросник предлагается для заполнения каждому из родителей после проведения основной части судебно-психиатрического интервью, он, во-первых, помогает эксперту получить сведения, которые могли быть не обсуждены в ходе беседы; во-вторых, расширяет возможности родителей изложить свои представления об истории развития ребенка. Тем самым его применение способствует большей вовлеченности родителей в процедуру исследования и более эффективной ее организации.
Наконец, одной из сложностей описания психического статуса при проведении экспертиз по спорам о воспитании является неприспособленность психиатрического тезауруса к описанию невербального и речевого поведения, конкретных особенностей эмоционального реагирования и поведения в значимых для оценки индивидуально-психологических особенностей социальных ситуациях, а также в пролонгированной ситуации семейного конфликта подэкспертных, не имеющих психических нарушений. Однако отсутствие психического расстройства не отменяет задачу феноменологического описания подэкспертного, делающего его узнаваемым.
Рис. Компетенции врача судебно-психиатрического эксперта и психолога
на различных этапах комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы
по спорам о воспитании
на различных этапах комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы
по спорам о воспитании
Fig. Competences of a forensic psychiatric expert and psychologist at various stages of
a comprehensive forensic psychological and psychiatric examination in disputes over upbringing
a comprehensive forensic psychological and psychiatric examination in disputes over upbringing
Таким образом, если члены семьи психически здоровы, на этапе ситуационной диагностики врач судебно-психиатрический эксперт получает и анализирует информацию, имеющую прямое отношение к личной истории родительства и к оцениваемой психологами категории родительского отношения, что определяет совместную компетенцию специалистов при оценке данной категории. Различные задачи, выполняемые психиатрами и психологами в рамках комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы по спорам о воспитании детей, иллюстрирует рисунок, на котором компетенции психиатра обозначены синим, психолога — желтым, совместные компетенции — зеленым цветом.
Заключение
Таким образом, при производстве комплексных судебных психолого-психиатрических экспертиз по спорам о воспитании в отношении психически здоровых родителей компетенция психиатра не ограничивается констатацией отсутствия психического расстройства, но предполагает использование психиатрических методов для исследования категорий, имеющих юридическое значение: личной истории родительства, психологического анамнеза ребенка, родительского отношения.
Несомненно, такой подход расширяет требования к профессиональным компетенциям врачей судебно-психиатрических экспертов и предполагает обязательную подготовку в области психологии развития, семейной психологии; владение навыками не только психиатрического, но и, в большей степени, психотерапевтического интервью.
В то же время, по нашему мнению, такой подход в наибольшей степени соответствует как Порядку проведения судебно-психиатрической экспертизы (Приказ Минздрава РФ от 12.01.2017 № 3н), так и требованиям полноты судебно-психиатрических исследований. Необходимо проведение дальнейших исследований, направленных на оценку эффективности применения Анамнестического опросника для родителей в ходе комплексных судебных психолого-психиатрических экспертиз по спорам о воспитании детей.