Психологическая реабилитация больных туберкулезом легких в фазе интенсивного лечения

Недостаточная результативность терапии туберкулеза легких в значительной степени связана с психологической травматичностью заболевания и курса лечения. В статье представлены теоретические основания и практическое содержание психологической реабилитации в фазе интенсивного лечения туберкулеза легких. Компетентное психологическое сопровождение медикаментозной терапии способствует снижению у больных интенсивности переживаний психического и соматического неблагополучия, улучшению способности к саморегуляции собственного состояния и межличностного взаимодействия в условиях стационара.

Психологическое сопровождение пациентов в настоящее время признается неотъемлемым элементом системы восстановительного лечения при туберкулезе легких [Кошелева, 1990; Виноградов, Черка­шина, Перельман 1991; Сухова, 2004; Долгих, 2005; Janmeja et al., 2005; Ковпак, Третьяк, 2009; Прилипко, 2009]. Однако современные программы психосоциальной поддержки больных туберкулезом легких ориентированы в основном на укрепление их приверженности сложной схеме противотуберкулезной химиотерапии, что решается преимущественно предоставлением пациентам социально-экономической помощи в период лечения. Собственно психологическая работа ограничивается информированием пациентов о природе данного инфекционного заболевания и мероприятиями по ослаблению стигма­тизации больных в семье и сфере профессиональной деятельности. Объем и содержание психотерапевтической деятельности столь невелики, что не требуют непосредственного участия специалиста-психолога и могутт успешно выполняться медицинскими сестрами, прошедшими краткий курс соответствующей подготовки [Sweetland, Acha, Guerra, 2002; Janmeja et al., 2005].

Существующий подход к организации психосоциальной помощи фтизиатрическим пациентам, с одной стороны, отражает практику взаимодействия клинической психологии и медицины в целом, с другой — свидетельствует об отсутствии системы психологической реабилитации во фтизиатрии. Последнее является существенным препятствием осуществления эффективной терапии туберкулеза легких.

Заболевание туберкулезом легких необходимо рассматривать как психо­травмирующую ситуацию, обусловливающую специфические эмоциональные реакции, поведение, и способную изменять мировоззрение, отношение человека к действительности [Фау, Фау, 2002]. «Потрясение» при сообщении диагноза во многом обусловлено и социальной стигматизацией заболевания — распространенными стереотипными ассоциациями туберкулёза с социальным неблагополучием, асоциальным образом жизни. Возникающий страх за свое здоровье и здоровье близких в связи с их потенциальным заражением также усиливает психологическую травматизацию.

Госпитализация, необходимость длительного лечения переживаются как тяжелый стресс, связанный с резким изменением привычного стиля жизни, социального статуса, профессиональными ограничениями, зависимостью от медицинского персонала и сопровождаются стойкими негативными эмоциональными реакциями [Худзик, Толканица, Панкратова, 1997; Фау, Фау, 2002]. Сильным травмирующим фактором становится общение и обмен информацией о болезни с другими пациентами. У впервые выявленных больных уже до начала химиотерапии наблюдаются полиморфные личностные реакции широкой амплитуды: от ситуационной тревожности до пограничных психических нарушений с проявлением астенического, тревожно-депрессивного, обсессивно-фобического симптомо- комплексов [Брюханова, 2011; Долгих, 2005]. Комплекс нозогенных нарушений при туберкулезе легких характеризуется также эмоциональной лабильностью, виновностью, ипохондричностью, страхом перед социальными контактами, пессимистическим видением будущего. Пациенты считают, что болезнь и длительное пребывание в стационаре существенно отразятся на их профессиональной деятельности, взаимоотношениях с коллегами, нередко убеждены в неизлечимости заболевания [Дробижев, 2000; Sweetland, Acha, Guerra, 2002]. Интенсивность психологического неблагополучия часто усиливается на фоне актуальных переживаний пациентов по поводу побочного действия противотуберкулезных химиопрепаратов.

По мнению исследователей, в современных условиях интенсивной антибактериальной терапии психологические проблемы являются основными при лечении туберкулеза [Худзик, Толканица, Панкратова, 1997]. Большая психологическая травматичность туберкулеза, обусловливая развитие у пациентов пограничных нервно-психических аффективных и астенических расстройств, может являться причиной недостаточной результативности лечения, преждевременного прекращения терапии [Ковпак, Третьяк, 2009; Брюханова, 2011]. Недостаток информации, искаженные представления о характере своего заболевания и его последствиях, по клиническим наблюдениям, также негативно влияют на приверженность лечению [Валиев, 1999; Филипсон, 2000].

Следовательно, компетентное психологическое сопровождение медикаментозной терапии, целями которого являются стабилизация эмоционального состояния и увеличение психологических ресурсов пациента, возможно рассматривать в качестве существенного фактора повышения эффективности противотуберкулезной терапии.

Однако необходимость разработки теоретических оснований и практического содержания психологической реабилитации больных туберкулезом легких определяется не только стрессогенным влиянием информации о наличии заболевания [Мясищев, 1966; Дробижев, 2000] и непосредственной связью между психическим состоянием пациента, уровнем complains и эффективностью проводимого лечения [Кошелева, 1990; Худзик, Толканица, Панкратова, 1997; Валиев, 1999; Сухова, 2004; Janmeja et al., 2005]. Современные исследования преморбидных личностных характеристик и доминирующих эмоций, способствовавших формированию психоэмоциональных нарушений у больных туберкулезом легких до манифестации заболевания, расширили представления о роли негативных аффективных состояний в развитии данной соматической патологии [Психологическое и нейропсихологическое..., 2007; Стрельцов, Сиресина, Золотова, 2009].

Учет не только динамики актуального психоэмоционального состояния пациентов, но и патогенных особенностей их системы отношений позволяет расширить задачи психологической помощи больным туберкулезом легких — перейти от психологического сопровождения пациентов на этапах медикаментозной терапии к восстановлению статуса здорового человека, психотерапевтического воздействия на психологические факторы риска заболевания.

Основными задачами психологической реабилитации больных туберкулезом легких на первом этапе терапии — в фазе интенсивного лечения — являются:

•    диагностика особенностей социально-психологического статуса заболевшего человека;

•    помощь пациентам в выработке моделей конструктивного поведения на этапе адаптации к стационарным условиям;

•           коррекция неадекватных типов отношения к болезни;

•    укрепление сотрудничества с лечащим врачом, формирование оптимистичного отношения к процессу лечения;

•    уменьшение страха, тревоги, неопределенности и других негативных эмоциональных реакций, поддержание у пациента чувства контроля над происходящим;

•           профилактика нозогенных расстройств;

•           обучение пациентов приемам психологической самопомощи;

•    формирование адекватного отношения к реакциям организма на прием противотуберкулезных препаратов;

•    создание мотивации на обсуждение и осознание психологических причин, содействовавших возникновению туберкулезного процесса.

Важно подчеркнуть, что решение реабилитационных задач, направленных на оптимизацию психоэмоционального состояния пациентов, относится не только к профессиональной сфере специалиста-психолога. Положительное влияние на эмоциональное состояние больных оказывает взаимодействие медицинского персонала с пациентами, основанное на понимании их переживаний и особенностей реагирования на этапе интенсивного лечения. Атмосфера доброжелательного, уважительного отношения к пациенту, направленного на поддержку его самооценки во фтизиатрическом лечебном учреждении, способствует повышению приверженности терапии [Гройсман, 1969; Sweetland, Acha, Guerra, 2002; Психологическое и нейропсихологическое... , 2007]. Создание соответствующей психологической обстановки можно рассматривать и в качестве формы общего психо­коррекционного воздействия на больных туберкулезом легких, в соответствии с полученными в исследовании данными об их преморбидных личностных особенностях («судейская» позиция, повышенная требовательность и оппозиционность к окружающим, обидчивость, неспособность конструктивно разрешать проблемные ситуации) [Стрельцов и др., 2012].

Следует подчеркнуть особое значение взаимоотношений с лечащим врачом, которые формируются на начальном этапе адаптации к стационару и лечению, когда пациент растерян, раним, стремится к конкретным и понятным ему рекомендациям, при этом отличается суженным объемом внимания, фрагментарностью восприятия. Информационная и эмоциональная поддержка, коммуникативная компетентность и участливо-терпеливое отношение со стороны врача-фтизиатра создают у больного чувство защищенности, повышают доверие и уверенность в благополучной перспективе лечения, эти факторы могут оказаться решающими в ходе заболевания [Худзик, Толканица, Панкратова, 1997]. Отсутствие необходимого эмоционального контакта, информации о течении своей болезни и лечебных процедурах приводят к кризису доверия между врачом и больным человеком, вызывая у пациентов состояния страха, подавленности, агрессивности, в ряде случаев — способствуют формированию реакции отрицания болезни, алкоголизации.

Поводом обращения больных туберкулезом легких за психологической помощью к специалисту, как правило, являются различные проявления астено-невротического состояния (страх, тревога, сниженный фон настроения, повышенная раздражительность, нарушения сна и аппетита), негативный опыт межличностного общения с другими пациентами, а также тревожащие их актуальные жизненные проблемы.

Системный характер реабилитационных задач по нормализации психологического статуса пациентов, повышению уровня функционирования личности предполагает как индивидуальную, так и групповую формы работы. В соответствии с результатами, полученными в ходе научно-практической работы в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН, эффективной формой работы с больными туберкулезом легких является психологическая коррекция методом групповых дискуссий. Указанный методический подход применяется в целях обучения, развития, установления взаимоотношений в группе и представляет собой групповое обсуждение какой-либо проблемы, оказывающее воздействие на основные составляющие самосознания Самопонимание, отношение к себе, саморегуляцию) [Осипова, 2000]. Входе тематических групповых дискуссий, проводимых в интенсивной фазе терапии туберкулеза легких, происходило обучение пациентов адекватному отношению к актуальным вопросам, связанным с заболеванием и лечением. Усилия специалистов-психологов направлялись на оказание эмоциональной поддержки участникам группы, коррекцию их представлений о себе и о болезни, укрепление мотивации к лечению, обучение навыкам конструктивного взаимодействия в стационаре.

Приводим темы групповых дискуссий:

1.    «Режим в отделении» — объясняется важность соблюдения пациентами лечебно-охранительного режима, дисциплинированного приема лекарственных препаратов.

2.    «Отношение к болезни» — обсуждаются вопросы оптимистичного отношения к процессу лечения. Внимание концентрируется на важности активного содействия успеху лечения, ответственного отношения к рекомендациям и назначениям врача.

3.   «Лечение и психологическое состояние» — разъясняется связь психического и соматического в организме человека. Обсуждаются необходимость принятия актуальной жизненной ситуации заболевания и роль аффективного перенапряжения в формировании и течении болезни.

4.    «Сохранение личностной активности» — объясняется важность сохранения жизненных интересов, социальных контактов как психологического ресурса выздоровления и возвращения к активной и полноценной жизни. Обсуждаются возможности сохранения профессиональной деятельности и компенсации нарушенного социального функционирования в период интенсивного лечения.

Групповые дискуссии могут носить также спонтанно-импровизированный характер, с выбором темы по индивидуальным запросам пациентов. После каждого тематического сообщения психолога проводилось обсуждение полученной информации с пациентами, обмен мнениями, оценками, личным опытом. Общее количество групповых дискуссий составляло в среднем 4—6 встреч (в зависимости от групповой динамики), с частотой 2 раза в неделю и длительностью 60—90 мин. Оптимальной являлась численность группы от 7 до 10 человек. Позиция психолога носила информирующе-обучающий характер и предполагала создание обстановки эмпатии и сотрудничества, предъявление модели доброжелательного взаимодействия.

Опыт психотерапии показывает, что эмоциональное сопереживание для больных туберкулезом легких более значимо по сравнению с конструктивной поддержкой, лишенной внешне выраженного сочувствия [Кошелева, 1990]. Следовательно, недирективная позиция психолога, с эмоциональным принятием больного и отказом от критической оценки его суждений, располагает к более открытому изложению пациентом своих представлений о болезни и лечении, тревогах и опасениях. Особенно значима возможность расслабления через эмоциональное отреагирование переживаний в ходе безопасного и эмоционально принимающего общения для пациентов с мнительным отношением к своему состоянию [Кошелева, 1990].

Необходимо отметить важнейшую роль психологического механизма идентификации с психологом, который актуализируется в ходе психологической работы и состоит в неосознанном заимствовании больным сил, оптимизма, способности к преодолению трудностей у специалиста, способствующего мобилизации позитивных качеств и личностных ресурсов пациента в процессе выздоровления.

По мнению 80,8 % участников групповых дискуссий, полученный ими опыт участия в психокоррекционной групповой работе способствовал снижению интенсивности переживаний психического и соматического неблагополучия, улучшению саморегуляции собственного состояния. У пациентов сложилось более четкое представление о значимой роли эмоционального состояния в развитии заболевания и выздоровлении, что сопровождалось ослаблением придирчивости, негативизма к окружающим, повышением уровня личностного функционирования. Типичными ответами в самоотчетах пациентов являлись: «Приобретаю душевное спокойствие», «Могу смотреть на некоторые вещи по-другому», «Жизнь может быть полегче», «Пересмотрю свое отношение к себе и своей жизни», «Эмоциональное состояние улучшилось», «В моих силах преодолеть черты характера, мешающие мне выздороветь», «Состояние депрессии пропадает», «Все, включая здоровье, в моих руках».

В условиях длительного лечения в стационаре большое значение имеет организация вынужденного досуга больных туберкулезом легких. Учебная деятельность, рукоделие (вязание, бисероплетение и пр.), чтение, посещение парков, просмотры развивающих и образовательных программ, видеофильмов являются средствами отвлечения от мыслей, связанных с болезнью, оптимизации психологического состояния, преодоления синдрома госпитализма. Важным фактором оздоровления пациентов может стать разнообразная трудовая деятельность, необходимость и целесообразность которой во фтизиатрическом учреждении давно отмечена [Гройсман, 1969]. Выбор занятия зависит от уровня интеллектуального развития пациента, его эмоционального и клинического состояния, возможностей учреждения и т. п.

Таким образом, большая психологическая травматичность туберкулеза легких может являться причиной развития различных нозогенных расстройств у пациентов и обусловливать недостаточную результативность лечения, преждевременное прекращение терапии. Основные практические задачи психологической реабилитации в фазе интенсивного лечения предусматривают оказание помощи пациенту в адаптации к условиям стационара, коррекцию неадекватных типов отношения к болезни, создание мотивации на активное сотрудничество со специалистами, обучение адекватному отношению к актуальным вопросам, связанным с заболеванием и лечением. Компетентное психологическое сопровождение медикаментозной терапии способствует снижению у больных интенсивности переживаний психического и соматического неблагополучия, улучшению способности к саморегуляции собственного состояния и межличностного взаимодействия в условиях стационара. Информационную и эмоциональную поддержку со стороны врача-фтизиатра, а также создание соответствующей атмосферы во фтизиатрическом лечебном учреждении необходимо рассматривать в качестве важнейших реабилитационных психологических факторов в процессе выздоровления и восстановления социально-психологического статуса личности пациентов.

1. Брюханова Н.С. Психическая травматичность туберкулеза // Социальные аспекты проблемы детского туберкулеза: материалы Российской научно-практ. конф. 16—18 ноября 2011 г. Омск, 2011. С. 70—74.

2. Валиев Р.Ш. Лечение больных туберкулезом легких с учетом особенностей их личности и отношения к болезни // Проблемы туберкулеза. 1999. № 2. С. 27—31.

3. Виноградов М.В., Черкашина И.И., Перельман М.И. Психическое состояние больных с ограниченными формами туберкулеза легких // Проблемы туберкулеза. 1991. № 10. С. 41—43.

4. Гройсман А.Л. Коллективная психотерапия. Харьков, 1969. 212 с.

5. Долгих Н.О. Состояние ситуационно#личностного реагирования у впервые выявленных больных туберкулезом и их специфическое лечение с использованием психотерапии: автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 2005. 23 с.

6. Дробижев М.Ю. Нозогении (психогенные реакции) при соматических заболеваниях: автореф. дисс. … докт. мед. наук. М., 2000. 25 с.

7. Ковпак Д.В., Третьяк Л.Л. Депрессия. Диагностика и методы лечения. СПб.: Наука и Техника, 2009. 320 с.

8. Кошелева Г.Я. Клинико#психологические характеристики больных туберкулезом легких и их динамика в процессе комплексного лечения: автореф. дисс. … канд. мед. наук. Л., 1990. 24 с.

9. Мясищев В.Н. О соотношении соматического и психического в заболеваниях человека // Неврозы и соматические расстройства: Сб. ст. Л., 1966. С. 3—19.

10. Осипова А.А. Общая психокоррекция: учебное пособие для студентов. М., 2000. 512 с.

11. Прилипко Н.С., Разумов А.Н. Совершенствование организации этапности и преемственности лечения больных в учреждениях здравоохранения // Вестник восстановительной медицины. 2009. № 5 (33). С. 13—16.

12. Психологическое и нейропсихологическое сопровождение терапии туберкулезалегких: методическое пособие / Н.Н. Сиресина, В.В. Стрельцов, Н.В. Золотова [и др.]. М., 2007. 73 с.

13. Стрельцов В.В., Баранова Г.В., Сиресина Н.Н., Столбун Ю.В., Васильева И.А. Возможности оптимизации психологического состояния больных туберкулезом легких в процессе индивидуальной психологической коррекции // Туберкулез и болезни легких. 2012. № 3. С. 31—37.

14. Стрельцов В.В., Сиресина Н.Н., Золотова Н.В. и др. Изменение психоэмоционального состояния больных туберкулезом легких на фоне психологического и нейропсихологического сопровождения противотуберкулезной терапии // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2009. № 4. С. 31—36.

15. Сухова Е.В. Необходимость психологической коррекции у больных туберкулезом легких // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2004. № 10. С. 34—36.

16. Филипсон О.Н. Влияние отношения больных туберкулезом к заболеванию на эффективность лечения // Проблемы туберкулеза. 2000. № 3. С. 11—15.

17. Фау Е.А., Фау Г.А. Туберкулез как фактор «потрясения» // Сб. научных работ, посвященный 120#й годовщине открытия Робертом Кохом возбудителя туберкулеза. СПб., 2002. С. 66—69.

18. Худзик Л.Б., Толканица В.А., Панкратова Л.Э. Психологические и нравственные аспекты подготовки врача во фтизиопульмонологической клинике медицинского университета // Проблемы туберкулеза. 1997. № 2. С. 58—59.

19. Janmeja A.K., Das S.K., Bhargava R., Chavan B.S. Psychotherapy improves compliance with tuberculosis treatment. Respiration 2005; 72 (4): 375—80.

20. Sweetland A., Acha J., Guerra D. Enhancing adherence: the role of group psychotherapy in the treatment of multidrug#resisant tuberculosis in urban Peru. In: Cohen A., Kleinman A., Saraceno B.E., eds. The world mental health casebook: social and mental health programs in low#income countries. New York: Kluwer Academic, 2002:51—79.