Психологическая терапия онлайн: о чем говорят исследования

Группа известных специалистов в области психотерапии из университетов Швеции, Дании и Нидерландов подготовила большой обзор по сравнительной эффективности когнитивно-поведенческой терапии с использованием Интернета (ИКПТ) при психических и соматических расстройствах, по сравнению с очной КПТ с использованием той же методологии.

Авторы отмечают, что первые исследования по применению ИКПТ в лечении психических расстройств появились в конце 90-х гг. прошлого века. Изначально ИКПТ копировала содержание и продолжительность очной психотерапии. Выполненные с тех пор более двухсот рандомизи­рованных контролируемых испытаний показали клиническую эффективность ИКПТ в сравнении с контрольными группами. Обычно ИКПТ использовали в лечении тревожных расстройств и депрессии, но были и примеры ее применения при субклинических проблемах, например, прокрастинации и перфекционизме.

Терапия обычно заключается в первоначальном скрининге или диагностике с целью разработки программы лечения для пациента. После фазы оценки состояния пациенту назначают терапевта и в письменной форме сообщают план лечения (продолжительность, смена модулей). Модули копируют очную терапию и состоят из информации и упражнений (например, психообразование, запись своих мыслей и эксперименты с поведением). Каждый модуль завершается вопросами по теме, требующими письменного анализа или расширенного объяснения. Пациент отправляет ответы на них терапевту, который дает обратную связь относительно успехов пациента. Человеческое взаимодействие в ИКПТ в формате сопровождения может варьировать в диапазоне 1—15 минут в неделю, и, как показывают исследования, такое общение приносит положительные результаты.

Новый метаанализ подтвердил эквивалентность обоих терапевтических форматов — онлайн-терапии и очной. Отмечены некоторые интересные, хотя и незначимые, находки относительно предпочтительности ИКПТ или очной КПТ при определенных диагнозах. Наиболее очевидное преимущество очной КПТ проявилось для двух фобий, связанных с животными (боязнь пауков и змей). Возможная причина — в том, что при очной КПТ терапевт, работая со стимулом фобии, предъявляет пациенту змею или паука, тогда как при ИКПТ в качестве стимулов используются только тексты и картинки. Возможно, ситуация изменится с расширением применения виртуальной реальности. Другое различие касалось социального тревожного расстройства: результаты его терапии оказывались чуть лучше при ИКПТ. Это можно понять, если исходить из того, что сам терапевт может быть объектом фобии. В таком случае при очной КПТ пациент тратит больше сил на то, чтобы внутренне собраться, что будет мешать его полноценной концентрации на терапии.

Авторы указывают на ряд ограничений данного исследования: гетерогенность исследуемых клинических состояний и отсутствие учета формата терапии (индивидуального или группового), потенциального негативного эффекта (встречается у 5,8% пациентов при ИКПТ и у 5—10% — при очной КПТ) и долгосрочных эффектов.

Онлайн-КПТ при проблеме одиночества

Одиночество считается распространенным источником дискомфорта, который основывается на субъективном расхождении между действительной и желаемой социальной ситуацией. У некоторых людей чувство одиночества становится устойчивым состоянием, которое в свою очередь ассоциировано с широким спектром психиатрических и психологических проблем. Несмотря на небольшое количество существующих протоколов лечения, интервенции на основе КПТ уже показали свой положительный эффект. Данное исследование шведских ученых из Университета Линкепинга посвящено изучению эффективности 8-недельной онлайн-терапии с компонентами КПТ с целью снижения чувства одиночества.

Учеными были рекрутированы 73 психически здоровых участника, которых рандомизированно отнесли в группу терапии или в контрольную группу «листа ожидания». Параметры участников оценивали с помощью стандартизованных шкал самооценки степени одиночества, депрессии, социальной тревоги, обеспокоенности и качества жизни до начала терапии и после ее окончания. Линейный регрессионный анализ показал значимое воздействие онлайн-терапии на показатель первичного исхода для одиночества и показатели вторичного исхода для качества жизни и социальной тревоги, по сравнению с контролем. Результаты указывают на потенциальную пользу онлайн-КПТ в облегчении одиночества, но нужны дополнительные исследования долгосрочных эффектов, а также механизмов, лежащих в основе действия этой терапии.

Новая стратегия расширяет пользу от КПТ по Интернету

Ученые из шведского Каролинского института поэкспериментировали с новой адаптивной стратегией КПТ по Интернету, которая в первый месяц выявляет пациентов с высоким риском безуспешной психотерапии. Результаты показывают, что таким пациентам КПТ тоже может пойти на пользу, если ее адаптировать с учетом специфических потребностей конкретного пациента и стоящих перед ним задач. КПТ по Интернету эффективно используется при депрессии, паническом расстройстве, проблемах со сном и ряде других психологических трудностей. Многие исследования за последние 20 лет показали пользу от такой психотерапии, которая сопоставима с очной психотерапией. Клиническая практика уже приняла этот подход на большей части территории Швеции. Но, как и при любом другом методе, не всем данная терапия помогает в достаточной мере. Пока не найден способ заранее определить пациентов, которым КПТ с использованием Интернета принесет пользу, а для кого может оказаться бесполезной. Новая адаптивная стратегия лечения позволяет определить это к четвертой неделе психотерапии. Исследование выполнено на 251 пациентах, которые получали КПТ по Интернету в связи с бессонницей.

Онлайн-КПТ помогает детям
с функциональными болями в животе

По данным шведского исследования, онлайн-КПТ (ОКПТ) может оказаться полезной в лечении болей в животе у детей, физическая причина которых не обнаруживается при обследовании. Известно, что около 13% от общей детской популяции страдают функциональным абдоминальным болевым расстройством (ФАБР), т. е., они испытывают боль и у них присутствуют прочие желудочные симптомы, но без каких-либо физических причин. У многих детей с ФАБР понижено качество жизни, и их семьи часто обращаются за медицинской помощью, что приводит к росту затрат общества. По настоящее время не получено доказательных данных о том, что лекарственная терапия или диета могут помочь детям с такими проблемами. Ранее шведские ученые уже показали эффективность ОКПТ для подростков с синдромом раздраженного кишечника (это один из диагнозов, включенных в ФАБР).

В новом исследовании приняли участие 90 шведских детей с ФАБР в возрасте 8—12 лет вместе с их родителями. Все дети до включения в исследование были осмотрены врачом и обследованы психологом, чтобы проверить у них наличие ФАБР. Была проведена рандомизация выборки, на основе которой одних детей включили в группу 10-недельной ОКПТ на основе экспозиционной терапии, а других — в группу стандартной медицинской помощи. Результаты показывают, что у получавших ОКПТ детей повысилось качество жизни, снизилась частота желудочных проблем и редуцировался страх симптомов расстройства, а также понизилось избегание определенных ситуаций, по сравнению с детьми, получавшими стандартную медицинскую помощь. «ОКПТ удобна тем, что ее можно получать независимо от географического места проживания, для нее не требуется отрывать родителей от работы, а детей от школьных занятий», — комментирует первый автор Мария Лалуни (Maria Lalouni). Во время ОКПТ дети отрабатывали принятие симптомов и преодоление ситуаций, которых они предпочитали избегать. Примерами экспозиционных упражнений являются употребление еды, которая вызывает симптомы расстройства (например, пицца или мороженое), или посещение школы несмотря на боль в животе. Родителям давалось задание уделять меньше внимания симптомам детей и больше внимания рекреационной деятельности. Семьи получали ОКПТ в домашних условиях и имели возможность связаться с психологом посредством текстовых сообщений на интернет-платформе. Авторы указывают на экономичность ОКПТ по сравнению со стандартной медицинской помощью.

Онлайн-терапия для обсессивно-компульсивного расстройства

В австралийском университете Флиндерс разработана онлайн-КПТ для обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР). Она включает в себя терапевтические стратегии, комментарии экспертов, видеоролики людей, описывающих свой опыт ОКР, и загружающиеся ресурсы. Терапия бесплатна и доступна на определенном сайте. Результаты применения ОКПТ с сопровождением терапевта в сравнении с прогрессивной релаксацией у пациентов с ОКР изложены в новой публикации научной группы разработчика данной терапии профессора Майка Кириоса (Mike Kyrios). Авторы отмечают благоприятный исход терапии, независимо от возраста, пола и интенсивности ОКР. Более того, эффект онлайн-терапии сохранялся после завершения терапии. КПТ считается наиболее эффективной терапией для ОКР — она в три раза эффективнее использования лекарств, хотя очные сессии с клиническим психологом не всегда возможны. «У пациентов с ОКР есть дополнительная проблема — им настолько стыдно, что они не обращаются за помощью. Они опасаются, что другие их будут осуждать, и тогда их состояние ухудшается, а оно влияет на все аспекты их жизни», — говорит Кириос. — «В этом смысле онлайн-терапия предлагает уникальную возможность лечения, включая диагностику без посещения клиники».

Эффективность онлайн-КПТ в лечении психических расстройств

Авторы данного обзора рассматривают вопрос эффективности ОКПТ в терапии депрессии, генерализованного тревожного расстройства, панического расстройства, обсессивно-компульсивного расстройства, посттравматического стрессового расстройства, расстройства адаптации, биполярного расстройства, хронической боли и фобий. Кроме этого, исследуется роль ОКПТ в лечении сахарного диабета с коморбидными психическими расстройствами. Особое внимание уделено теме экономической эффективности ОКПТ (соотношение эффекта и затрат) и влиянию ОКПТ в отдаленных сельских районах. В основу обзора легли 373 статей.

Среди достоинств ОКПТ авторы отмечают, что эта форма терапии помогает пациентам лучше понять свою болезнь. Одним из основных ограничений в клинических испытаниях с использованием ОКПТ является отсутствие надлежащей группы «цифрового плацебо». Отмечена значительная эффективность ОКПТ в лечении расстройств сна, в профилактике суицидов, в работе с женщинами с послеродовыми психическими расстройствами. Вместе с тем не очевидна эффективность ОКПТ в лечении наркологических расстройств.

По данным литературы, люди, проживающие в сельской местности, имеют меньший доступ к медицинской помощи, чем городские жители, и потому для них ОКПТ — это дополнительная возможность получения помощи специалистов. Однако в этих же районах хуже доступ к Интернету, что является существенным ограничением для помощи онлайн. Кроме того, значительное число пациентов предпочитают очные сессии КПТ с «живым» терапевтом, так что роль терапевта нуждается в дальнейших исследованиях.

Эффект онлайн-тренингов в профилактике симптомов тревоги
и депрессии у подростков не доказан

Доказательств того, что когнитивный тренинг онлайн может предотвратить у подростков появление жалоб на тревогу и депрессию, не получено. Об этом свидетельствует исследование различных тренингов, выполненное в Амстердамском университете. В ходе диссертационного исследования автор Де Воогд (de Voogd) рассмотрела эффект различных когнитивных тренингов онлайн, направленных на снижение негативных когнитивных процессов, например, приписывания нейтральным реакциям в социальных медиа негативных посланий. Подобные искажения могут усиливать чувство тревоги и депрессии. По признаку наличия/ отсутствия жалоб эмоционального характера было выделено две группы подростков, в которых исследовалось, как внимание к положительным эмоциям влияет на жалобы эмоционального характера. В обеих группах удалось увеличить внимание к положительным эмоциям. Отмечено также снижение тревоги и депрессивных жалоб и улучшение эмоциональной устойчивости, но не больше, чем у подростков, не получавших тренинг. Автор не исключает, что адаптация тренинга может привести к ожидаемому эффекту, например, если тренинг будет сфокусирован на жалобах подростка или будет им более интересен.

Онлайн-терапия при телесном дисморфическом расстройстве

Согласно данным исследования группы шведских и британских ученых, онлайн-КПТ может помочь людям, страдающим телесным дисморфическим расстройством (ТДР). Это крупнейшее клиническое испытание, когда-либо проведенное с ТДР, и первое исследование, оценивающее воздействие на это состояние программы онлайн-терапии. Телесное дисморфическое расстройство (дисморфофобия) — это широко распространенное тревожное расстройство, при котором у человека искажено представление о собственной внешности и он затрачивает много времени на беспокойство о том, как он выглядит. В данном исследовании ученые оценивали эффективность направляемой терапевтом онлайн-КПТ для ТДР (ОКПТ-ТДР) в сравнении с поддерживающей терапией онлайн. Участниками исследования стали 94 взрослых пациента с диагнозом ТДР, которые на протяжении 12 недель получали ОКПТ-ТДР или поддерживающую терапию онлайн. Во время терапии ни у кого из участников не было очного контакта с терапевтом и обе группы отслеживались на протяжении трех месяцев после окончания терапевтического воздействия. ОКПТ-ТДР, по сравнению с поддерживающей терапией, привела к значимому улучшению по параметрам тяжести симптоматики, депрессии и качества жизни, причем это улучшение сохранялось в течение минимум трех месяцев после окончания терапии. Через полгода 56% респондентов, получавших ОКПТ-ТДР, были признаны респондерами, т. е., их симптомы снизились на 30% и более, по сравнению с 13% респондеров в группе поддерживающей терапии. Среди получавших ОКПТ-ТДР 39% перестали соответствовать диагностическим критериям ТДР. У участников из контрольной группы, которые переключились на ОКПТ-ТДР с опозданием на полгода, состояние также улучшилось. Несмотря на отсутствие очного контакта с терапевтом, данная форма терапии хорошо принималась пациентами и не было сообщений о серьезных неблагоприятных эффектах терапии.