Новый подход в диагностике суицидального поведения: обзор зарубежных источников

Несмотря на многолетние клинические исследования в области пре­венции суицидов, самоубийства остаются актуальной общественной проблемой во всем мире. Отмечается, что вопреки возросшему вниманию общественности и продолжающимся исследованиям в области профилактики самоубийств, например в США, на протяжении последних 20 лет число самоубийств быстро растет: уровень самоубийств повысился на 30% в период с 1999 по 2016 год и является десятой ведущей причиной смерти среди населения США [Centers for Disease; Stone, 2018]. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает актуальной разработку, внедрение и оценку инновационных стратегий профилактики самоубийств [National Suicide Prevention, 2018]. В частности, необходим инструментарий для оценки острых краткосрочных, а не хронических суицидальных рисков [National Action Alliance, 2014].

Целью статьи является обзор современных зарубежных направлений, тенденций в области поиска эффективных методов диагностики суицидального риска.

В мировой практике ведутся активные поиски надежного валидного инструмента оценки суицидального риска [Банников, 2018; Банников, 2018а]. Например, специалисты Австралийского института исследований и профилактики самоубийств (The Australian Institute for Suicide Research and Prevention; AISRAP) ставят задачу «смены парадигмы» в диагностических процедурах, направленных на предсказание суицидального риска, аргументируя это данными исследований [13—15; 27]. Работы этих специалистов показали достаточно низкий уровень точности «предсказания» совершения суицида в ближайшем будущем. Так, например, зачастую пациенты, идентифицированные как не входящие в группу риска, после прохождения многочисленных общепризнанных методик диагностики суицидального риска впоследствии совершили самоубийство, тогда как люди, показавшие высокий суицидальный риск, в период наблюдений не совершали попыток суицида [Goldstein, 1991; Jacobs, 1999; Pokorny, 1983].

Косвенно подтверждение этому можно найти на основании данных Центров по контролю и профилактике заболеваний (США); в выборке из более чем 20000 самоубийств о намерении покончить жизнь самоубийством сообщили только 24,5% обследуемых, имеющих психические заболевания, и 22,4% обследуемых, у которых не было известных психических заболеваний [Stone, 2018]. Следовательно, применение мультиинформационного подхода, включающего «эмоциональную реакцию врачей на пациента», может повысить эффективность оценки риска совершения самоубийства [Barzilay, 2019].

Австралийские специалисты [Large, 2016; Large, 2012] показали неэффективность принятой типологизации суицидального риска по принципу «низкий, средний, высокий». Систематический обзор и метаанализ способности оценочных шкал прогнозировать суицид и акты самоповреждений показал, что ни одна из них не предоставляет достаточных доказательств, подтверждающих ее эффективное использование в прогнозировании самоубийств [Chan, 2016]. Кроме того, «... использование этих шкал или чрезмерная опора на выявление факторов риска в клинической практике могут привести к ложным результатам и, следовательно, быть потенциально опасными» [Chan, 2016, с. 277].

Вместе с тем отказ от формализованных процедур оценки суицидального риска может оказаться рискованным шагом. Как предполагает Брайан Дрейпер (B. Draper), эффективная оценка суицидального риска — это систематический процесс, фокусирующийся на обстоятельствах жизненной ситуации человека (включая ряд социальных, экологических, ситуационных, семейных и других областей) и включающий ряд конвергентных процедур сбора данных (например, интервью с семьей, значимыми другими, на рабочем месте и т. д.) [Draper, 2012]. Целью оценки суицидального риска должно быть снижение этого риска, информирование об эффективной и персонализированной помощи человеку в кризисном состоянии, поддержание способности к личностному росту и самовосстановлению; в конечном счете, необходимо улучшить жизненные мотивы и усилить желание жить [Draper, 2012].

В медицинской практике в оппозиции к традиционному подходу к оценке суицидального риска, считающемуся слишком медикализированным и обезличенным, возникает подход к оценке риска, базирующийся на сотрудничестве и клиентоориентированности («терапевтическом альянсе»), при котором сам клиент выступает в качестве «эксперта своей суицидальности» [Michel, 2010].

Вместе с тем специалисты отмечают, что для создания эффективного инструментария оценки риска самоубийства необходимо учитывать, что, во-первых, полезность непосредственного заявления клиента о своем намерении совершить суицид для выявления неминуемого риска переоценена [Stone, 2018]; а во-вторых, несмотря на то, что рекомендуемым подходом в психиатрии при оценке суицидального риска является интеграция данных, полученных от многочисленных информаторов (близких, сослуживцев, знакомых, информации из социальных сетей и пр.), этот параметр недостаточно используется в инструментах оценки риска самоубийств [Kraemer, 2003]. Такой широко распространенный инструмент для оценки риска самоубийств, как самоотчет о суицидальных мыслях, оказывается не является однозначно достоверным в предсказании риска суицидальных действий, особенно в краткосрочный период [Schuck, 2019].

Пытаясь преодолеть вышеописанные противоречия, суицидологи стремятся создать диагностический инструментарий, позволяющий более эффективно оценивать риск самоубийства.

Так, уже упомянутая группа исследователей из AISRAP составила Скрининговый инструмент для оценки риска самоубийства (Screening Tool for Assessing Risk of Suicide, STARS) [Hawgood, 2016]. STARS — не количественная, а качественная методика, направленная на получение данных, основанных на рассказе клиента о текущем суицидальном состоянии. В основании данного инструмента — идея важности терапевтического альянса пациента и психотерапевта, акцент на сотрудничестве как главном средстве получения, раскрытия информации о возможном самоубийстве.

Авторы скрининга полагают, что обычно испытываемое чувство стыда по поводу переживания суицидальности, которое часто препятствует такому раскрытию, может быть смягчено доверительным и чутким терапевтическим альянсом. Они предлагают (нелинейно) специалисту (врачу, психотерапевту, психологу) придерживаться определенной структуры в проведении консультативной работы с клиентом [Hawgood, 2016]. Например, для проведения полуструктурированного интервью с клиентом предлагается учитывать (и фиксировать результаты в соответствующих опросных листах) несколько областей: а) первичные кризисные вопросы о суицидальном поведении; б) факторы риска суицидального поведения (причем если суицидальное поведение «не является критическим», то предлагается начать опрос с «ненавязчивого расспроса в виде обычного разговора»); в) антисуицидальные или «защитные» факторы [Hawgood, 2016].

Авторы подчеркивают, что разделы опросника и его вопросы не являются последовательными и разработаны как примеры для облегчения доступа к переживаниям клиента. Инструментарий также содержит раздел клинических замечаний, т. е. заметок специалиста, документирующих ряд заключений, выводов, основанных на работе с клиентом, для облегчения дальнейшей работы с ним других специалистов, с целью составления плана безопасности и пр. Авторы подчеркивают, что данные, полученные в результате использования STARS, не могут быть достаточно надежными, когда они получены от одного клиента, несмотря на признание того, что он является лучшим автором своей истории; даже в контексте самой глубокой вовлеченности в терапевтический процесс действительное намерение умереть может быть не раскрыто. Поэтому авторы скрининга настоятельно рекомендуют (несмотря на трудоемкость) документировать информацию, полученную от ближайших родственников, партнеров, друзей, близких клиента [Hawgood, 2016].

Заключительный раздел STARS условно можно охарактеризовать как планирование безопасности. Раздел содержит: результаты консультирования клиента по поводу нахождения стратегий удержания от суицидальных действий, информацию о готовности клиента к поиску выхода из создавшейся ситуации, его готовности искать и принимать разного вида помощь в преддверии кризисного (предсуицидального) состояния. Дополнительно уделяется внимание выработанному совместно клиентом и специалистом плану мероприятий (содержательных и организационных), направленных на снижение риска суицида. Специалисту также рекомендуется документировать свои консультации, проведенные с родственниками, опекунами клиента, другими специалистами. Заключительный раздел скрининга содержит выводы о наблюдаемой и прогнозируемой суицидальной активности клиента, о выработанной стратегии безопасности для клиента, дальнейшие наблюдения за выполнением стратегии, доказательства проведенных дополнительных консультаций с коллегами-специалистами [Hawgood, 2016].

Авторы скрининга убеждены в том, что данный метод позволит не только более деликатно диагностировать суицидальный риск, но и уменьшать тревожность специалиста, одновременно повышая эффективность помощи клиенту [Hawgood, 2016].

Другой группой исследователей предлагается Модульная оценка риска неминуемого самоубийства (Modular Assessment of Risk for Imminent Suicide, MARIS) [Calati, 2020]. Инструментарий учитывает: 1) важность зависящих от состояния пациента факторов риска суицида; 2) необходимость косвенной оценки суицидальных намерений, а не только самоотчетов о суицидальных намерениях; 3) «традиционные» факторы риска; 4) эмоциональные реакции врачей на суицидальных пациентов. Методика рассчитана на использование при стационарном лечении и состоит из четырех модулей (два из которых оцениваются самим пациентом, а два врачами). Первые два модуля (для пациентов) оценивают: 1) предшествующее самоубийству наличие определенного когнитивного/аффективного состояния (чувство безвыходности ситуации в сочетании с эмоциональной и когнитивной дисрегуляцией) и 2) общее отношение пациентов к самоубийству (следует избегать прямых вопросов о непосредственном намерении самоубийства). Два модуля, предназначенные для заполнения врачами, изучают:

1)     стандартные факторы суицидального риска (например, предыдущая попытка самоубийства, злоупотребление психоактивными веществами) и

2)     эмоциональные реакции врачей на пациента [Calati, 2020].

Примеры вопросов, содержащихся в модулях, приведены далее.

—    Модуль самоотчета пациента (модуль 1) содержит вопросы: «Вы чувствовали, что ваша голова может взорваться от слишком большого количества мыслей?», «Вас беспокоили мысли, которые не имели смысла?», «Неужели вы попали в ловушку?» и пр.

—   Модуль-опросник мнения пациента о самоубийстве (модуль 2) содержит утверждения для оценки, например: «Большинство людей, совершающих самоубийство, не верят в загробную жизнь», «Иногда суицид происходит только из-за жизненных проблем», «Обычно родственники жертвы самоубийства не имели ни малейшего представления о том, что происходит вокруг нее (жертвы)», «Длительное саморазру­шительное поведение, такое как алкоголизм, может представлять собой бессознательное самоубийство» и т. д.

—   Модуль оценки врачом стандартных факторов риска (модуль 3) включает сведения о способе предыдущей попытки суицида (если она была), сведения о том, употребляет ли пациент алкоголь (или страдает алкоголизмом), способен ли он мыслить рационально, сообщает ли о намерении завершить жизнь и пр.

—    Модуль описания врачом своих эмоциональных реакций на пациента (модуль 4) содержит вопросы типа: «Мне казалось, что у меня связаны руки или что я попал в затруднительное положение» (при общении с пациентом), «Я чувствовал(а) себя виноватым/ой из-за своих чувств к нему/к ней», «Я думал, что для него/для нее жизнь действительно не стоит того, чтобы жить», «От этого пациента у меня мурашки побежали по коже», «Мне пришлось заставить себя соединиться с ним/с ней», «Я чувствую, что способен(на) помочь ему/ей» и пр. [Calati, 2020].

Результаты внедрения данного инструментария показали, что возможно предсказывать краткосрочный риск суицида без опоры на непосредственное вербальное заявление самого пациента, причем наиболее значимые результаты получены по модулю 4 (эмоциональные реакции врача на пациента) [Calati, 2020].

Описанные выше работы по диагностике суицидального риска в основном ставят задачу исследования краткосрочного прогноза совершения суицида. Причем авторы утверждают, что традиционная оценка факторов риска самоубийств ограничена, во-первых, тем, что исследования, как правило, рассматривали индивидуальные факторы риска изолированно, а не во взаимодействии друг с другом; во-вторых, оценка риска часто недостаточно «чувствительна ко времени», так что большинство выявленных факторов риска суицида являются прогностическими для хронического, а не для острого риска [Cohen, 2019; Large, 2011; O`Connor, 2011; Oquendo, 2006].

Многообразие существующих моделей суицидального поведения (модель развития суицидального поведения у подростков, интерперсональная модель, когнитивная теория суицидального поведения, интегративная модель суицидального поведения, мотивационно-волевая модель, концептуальная модель суицидального поведения) позволяет в целом приблизиться к пониманию необходимости изучения различий между долгосрочным и краткосрочным суицидальным риском [Положий, 2015; Bridge, 2006; Joiner, 2005; Mann, 1998; O`Connor, 2011; Wenzel, 2008]. Так например, многие современные теории основаны на модели, предложенной Дэвидом Шлоттом и Джорджем Кламом (Schotte D.E., Clum G.A.) еще в 80-х годах XX века, в которой ранее существовавшие уязвимости, будь то биологические или когнитивные, становятся острыми факторами риска в момент, когда они усугубляются сильным для человека стрессом [Schotte, 1987]. Аналогично ряд авторов проводят различие между факторами риска и факторами, приводящими к самоубийству, причем первые представляют собой долгосрочные факторы уязвимости, а вторые — непосредственные причины, вызывающие суицид [Tucker, 2015]. В мотивационно-волевой модели авторы предлагают двухступенчатую модель, в которой суицидальная идея имеет место на мотивационной стадии, а суицидальное действие — на волевой стадии [O`Connor, 2011]. Во время мотивационной стадии переживания поражения и унижения вызывают чувство безвыходности, которое затем порождает суицидальные идеи и намерения. Основные показатели моти­вационной стадии включают в себя стратегии реагирования человека на недостижимые цели, на восприятие себя как обременительного для общества и чувство отсутствия принадлежности к группе. Волевые показатели включают импульсивность, приобретенные способности, облегчающие суицид (бесстрашие, повышенный болевой порог), социальный опыт и доступ к средствам совершения суицида [O`Connor, 2011] (рис.).

Согласно комплексной нарративно-кризисной модели самоубийства, люди достигают суицидального кризиса, если у них есть особая уязвимость и если они переживают свою историю жизни как тупиковую последовательность событий — суицидальный нарратив [Galynker, 2017]. Модель состоит из трех компонентов: уязвимые черты характера, суицидальный нарратив и синдром суицидального кризиса. Черты уязвимости включают в себя все статические факторы риска, которые относительно стабильны во времени и не связаны с острым суицидальным поведением. Они также включают в себя факторы врожденного темперамента, такие как бесстрашие и пессимизм, ранние неблагоприятные переживания, например, травма в детстве, и культурные и социальные факторы, такие как социальная приемлемость самоубийства в качестве решения проблем. Суицидальный нарратив, второй компонент модели, вытекает из теории нарративной идентичности, которая постулирует, что индивиды формируют свою идентичность, интегрируя свой жизненный опыт во внутреннюю развивающуюся автобиографическую историю, которая дает людям чувство целостности и цели в жизни. Модель нарративно-кризисного положения предполагает, что самоубийцы чувствуют себя охваченными своими суицидальными повествованиями или идеями о бесполезном прошлом, невыносимом настоящем или отсутствием будущего [Calati, 2019; Galynker, 2017]. Синдром суицидального кризиса, третий компонент нарративно-кризисной модели, представляет собой эмоциональное состояние, характеризующееся невыносимой тревогой, возбуждением, острой ангедонией, потерей когнитивного контроля. Результатом такого состояния становится самоубийство, вызванное эмоциональным побуждением прекратить боль и мучительные негативные размышления. Модель нарративного кризиса постулирует, что неизбежный риск самоубийства в первую очередь определяется интенсивностью синдрома суицидального кризиса, которую можно измерить по шкале суицидальных кризисов [Calati, 2019; Galynker, 2017].

Рис. Нарративно-кризисная модель развития суицидального поведения [Cohen, 2019; Galynker, 2017].

Важно отметить, что в то время как активизация нарратива происходит в контексте суицидального кризиса, сам по себе нарратив (как в значительной степени когнитивная конструкция) недостаточен для того, чтобы реально ускорить суицидальное поведение. Но повествование о суицидальных мыслях и намерениях повышает риск суицидального поведения через запуск острого негативного аффективного состояния, которое авторы назвали суицидальным кризисным синдромом (СКС) [Cohen, 2019; Yaseen, 2019]. Причем хотя склонность к активизации нарратива может представлять собой устойчивую черту характера некоторых людей, активизация суицидального повествования в целом создает острое психологическое состояние, способствующее заметному повышению суицидального риска. Также авторы допускают возможность, что суицидальное повествование ускоряет СКС или что СКС активизирует суицидальное повествование и/или они оказывают взаимно усугубляющее воздействие друг на друга [Cohen, 2019].

Таким образом, авторы считают, что хотя суицидальный нарратив обеспечивает когнитивное содержание, в котором самоубийство становится приемлемым вариантом для решения проблемы, именно СКС в конечном счете запускает суицидальное поведение [Cohen, 2019; Yaseen, 2019].

Для проверки своих предположений авторский коллектив [Cohen, 2019] с помощью колумбийской шкалы оценки тяжести суицида (Columbia-Suicide Severity Rating Scale) обследовал 289 амбулаторных психиатрических пациентов в возрасте от 18 до 65 лет с расстройствами настроения или психотическими расстройствами, находившихся в крупной городской больнице (США). Также в процессе обследования производилась оценка тяжести суицидальных явлений, включающая в себя суицидальные идеи, подготовку и действия (на основе сообщений пациентов о наличии у них в прошлом суицидальных мыслей или действий, прерванных по собственной воле или третьим лицом попыток суицида). Оценка суицидальных явлений проводилась в трех временных рамках: за прошедший месяц, за прошедшее время (исключая прошедший месяц) и за всю жизнь (прошедшее время и прошедший месяц).

Были также использованы два авторских опросника [Cohen, 2019]:

—    опросник для оценки СКС (содержащий 50 утверждений, предлагаемых к оценке по четырехбалльной шкале). Данный опросник состоит из 5 субшкал, фиксирующих на основе самоотчета наличие ощущения безвыходности (ловушки), чрезмерной подавленности, панической диссоциации, страха смерти, эмоциональной боли.

—   опросник суицидального нарратива (содержащий 13^2 вопроса, предполагающих ответы по пятибалльной шкале).Для данного исследования использовалось 6 шкал методики: социальное поражение, лгн^гнс^е унижение, нарушенное чувство принадлежности, восприятие себя бременем для других, недостижимость целей и невозможность вернуться к реалистичным целям.

Стоит отметить, что по всей выборке суицидальные намерения фиксировались очень часто, причем более 85% испытуемых сообщили о том, что в течение всей жизни имели место те или иные формы суицидальных проявлений, и более трети сообщили о фактических суицидальных попытках. Более 50% обследованных сообщили о некоторых типах суицидальных проявлений за предыдущий месяц [Cohen, 2019].

Исследователи выдвинули гипотезу о том, что шесть различных психологических факторов риска сольются в единую конструкцию, называемую суицидальным нарративом [Cohen, 2019]. Частично гипотеза подтвердилась, но вместо одного компонента в результате анализа выделилось два независимых фактора: межличностный и фактор ориентации на цель. Межличностный фактор, состоящий в основном из восприятия себя бременем для других, социального поражения, унижения и подавленной принадлежности, отражает глубоко негативный взгляд на себя по отношению к другим людам, характеризующийся отчуждением и стыдом. Более того, межличностный фактор был существенно связан с суицидальными явлениями во всех трех временных диапазонах. Таким образом, потеря надежды на привязанность к другим м/ или основополагающего чувства собственного достоинства может привести к экзистенциальному кризису, в результате которого сама жизнь теряет свою ценность. Межличностный фактор также значимо коррелировал с тяжестью СКС. Авторами обсуждается многомерность суицидального кризиса, включающего как когнитивные, так и аффективные элементы. Фактор ориентации на цель включает недостижимость целей и невозможность вернуться к реалистичным целям и в меньшей степени — личное унижение. Этот фактор относится к гибкости и устойчивости человека перед лицом своих неудовлетворенных целей. Люди с трудностями в этой области становятся зацикленными на поставленной цели и не могут переориентироваться, когда цель не может быть достигнута. Связь фактора со шкалой унижения говорит о том, что фрустрация цели в какой-то степени связана с чувством унизительной неудачи. Удивительно, но фактор ориентации на цель не коррелировал с суицидальными явлениями в любой момент времени [Cohen, 2019]. Это не согласуется с предыдущими исследованиями [O`Connor, 2011]. Кроме того,вопреки ожиданиям исследователей фактор ориентации на цель не имел никакого отношения к СКС.

Выводы

1.    Среди зарубежных специалистов происходит переоценка эффективности традиционных методов диагностики суицидального риска.

2.    Поиски эффективных методов диагностики суицидального риска уводят специалистов от простой фиксации самоотчетов клиента/пациента к проведению подробных консультаций с широким кругом близких, родных, сослуживцев клиента/пациента, а также документированию личных переживаний от общения с клиентом/пациентом.

3.    Необходимо разрабатывать новые инструменты для оценки острых краткосрочных суицидальных рисков [Barzilay, 2019].

4.    Комплексная нарративно-кризисная модель самоубийства включает в себя долгосрочные и краткосрочные факторы риска и на сегодняшний день является наиболее разработанной клинико-психопатологической моделью и может быть использована в отечественной практике после проведения соответствующих дополнительных исследований, валидизации и пр.