Дезадаптивные личностные черты и психопатологическая симптоматика у лиц с первой попыткой суицида и хроническим суицидальным поведением

Суицидальное поведение является актуальной медико-социально­психологической проблемой. Среди суицидентов повторные суицидальные попытки предпринимают от 20% до 60% человек с временным интервалом до трех лет [14]. Анализ незавершенных суицидальных попыток важен для понимания причин и механизмов суицидогенеза. Как подчеркивает Б.С. Положий, количество незавершенных суицидов в несколько раз превышает количество самоубийств с летальным исходом [16]. Повторение суицидальных попыток является одним из наиболее важных предикторов законченных суицидов. Суицидальная попытка является существенным фактором риска для будущего суицидального поведения, включая и законченные суициды. На каждое законченное самоубийство приходится от 10 до 40 суицидальных попыток.

Важным предиктором суицидального поведения является депрессия [24]. Риск суицида у страдающих депрессией в 100 раз выше, чем у здоровых людей. Среди лиц, госпитализированных в психиатрическую больницу в связи с покушением на самоубийство, 60% совершают повторные суицидальные действия в течение полугода после выписки из стационара [19]. Неспособность получать удовольствие, чувство безнадежности, безысходности и, как следствие, бессмысленности жизни являются частыми симптомами депрессии и причинами суицидальных попыток [25].

Отмечается особая роль социальной тревожности в сочетании с депрессией для манифестации суицидального и самоповреждающего поведения [22]. Социальная тревожность способна оказать серьезное негативное влияние на процесс социальной, эмоциональной адаптации и на качество жизни. Это состояние эмоционального дискомфорта, страха, опасения и беспокойства в отношении социальной ситуации и негативной оценки социумом. Социальная тревожность нередко перерастает в социальную фобию, которая может привести к избегающему поведению, дезадаптации и отказу от деятельности. Как показывают исследования, это расстройство связано с высоким риском суицида и злоупотребления психоактивными веществами [12]. Таким образом, суицидогенность тревожности проявляется в том, что она включает в себя субъективное ощущение беспокойства, своей уязвимости, незащищенности, личностной неопределенности. Социальная тревожность также связана с восприятием окружающего мира как чуждого и враждебного, что приводит к социальной изоляции и в сочетании с депрессией повышает риск суицида [9; 26].

Чувство одиночества, в свою очередь, тесно связано с социальной изоляцией и депрессивной симптоматикой. Так, многие авторы описывают чувство одиночества, как недостаток социальных контактов, или как мнимое или реальное отсутствие тесных связей со значимыми другими. Одиночество может быть связано с такими факторами, как смена места жительства, учебы, смерть близких или разрушение значимых отношений. Его следствием нередко является депрессия и суицидальные попытки [44].

По результатам многих исследователей, неоднократные суицидальные попытки чаще всего совершают лица с личностной патологией и пограничным расстройством личности (ПРЛ) [49]. Так, в исследовании первичных и повторных суицидальных попыток в группе с повторными суицидальными попытками статистически чаще отмечались реактивные декомпенсации личностных расстройств: эмоционально-неустойчивое, демонстративное, диссоциальное [3]. Многие зарубежные авторы выделяют группы лиц с расстройствами личности, совершающих суици­ды, относя их к кластеру «В» по DSM-5 (антисоциальное, пограничное, нарциссическое и гистрионическое расстройства) [41; 49]. Согласно исследованиям, 75% лиц с пограничным личностным расстройством предпринимают суицидальные попытки, а 11% амбулаторных и 19% госпитализированных психиатрических пациентов имеют диагноз ПРЛ [41]. Суицидальные попытки и самоповреждения превалируют у пациентов с ПРЛ, причем чаще у женщин [40]. Для них характерны приступы гнева и изменчивый аффект, нестабильные межличностные отношения, ауто­деструктивное поведение и хронические суицидальные мысли, акты самоповреждения и суицидальные попытки [15; 19; 48]. По данным ряда исследователей, более чем 65% пациентов с пограничным расстройством личности закончили жизнь самоубийством и имели в анамнезе суицидальные попытки, что характеризует их как категорию лиц с хроническим суицидальным поведением, импульсивностью и трудностями контроля эмоций. При этом суицидальные попытки могут быть направлены на со­владание с психической болью и сильными эмоциями: чувством отчаяния, сопровождающим реальную или потенциальную потерю [2; 18].

Повышает риск совершения суицидальных попыток также наличие таких личностных черт, как перфекционизм и нарциссизм. Так, многие авторы выявили связь между перфекционизмом и наличием симптомов тревоги, депрессии и суицидальных мыслей и намерений [5; 7; 22; 23]. Подчеркивается роль дезадаптивного когнитивного и личностного стиля (установление и поддержание нереалистично высоких стандартов и ожиданий, высокий уровень самокритицизма) у пациентов, совершивших попытку самоубийства [31; 32; 45]. В последнее десятилетие исследователями интенсивно изучаются разные типы перфекционизма. Наиболее общепринятым является выделение трех типов, предложенных авторами одной из первых шкал для диагностики перфекционизма П. Хьютом и Г. Флитом: Я-адресованный перфекционизм (высокие стандарты, которые человек предписывает себе и стремится достичь в своей деятельности); социально-предписанный перфекционизм (субъективное восприятие человеком других людей, как предписывающих высокие стандарты и ожидающих от него высоких достижений); перфекционизм, адресованный другим (высокие стандарты, которые адресуются другим людям с ожиданием от них совершенства и высоких достижений) [34; 36; 37]. В отдельную категорию принято выделять перфекционистский когнитивный стиль, который характеризуется фиксацией на ошибках и переживаниями по поводу своего несовершенства [7]. Среди разных видов перфекциониз­ма наиболее деструктивным признан социально предписанный перфек­ционизм, который наиболее тесно связан с выраженной эмоциональной дезадаптацией и риском суицида [4; 29; 33; 38; 47].

Отечественными психологами рассматривалась тесная связь нар­циссизма, перфекционизма и депрессии [21]. Люди с нарциссическими чертами постоянно ищут подтверждения своей грандиозности вовне, их самооценка характеризуется хрупкостью и неустойчивостью [28]. Чрезмерная обеспокоенность предполагаемыми и мнимыми недостатками способствует росту социальной тревожности, в связи с одновременным поиском внимания, одобрения и страхом негативной оценки социумом [1]. Современные исследователи рассматривают особый тип нарциссиз­ма — гиперсензитивный или уязвимый нарциссизм и показывают его связь с риском суицида в ситуациях неудачи, фрустрации, негативной оценки со стороны социального окружения [30]. Социальная изоляция из-за страха самораскрытия перед другими связана с переживанием стыда и нередко становится причиной развития депрессивного состояния и суицидального поведения у лиц с данным типом нарциссизма [42; 43]. Уязвимый и гиперсензитивный нарциссизм также определяют как нарциссическую уязвимость. Так, патологический нарциссизм традиционно описывается в двух формах: нарциссической грандиозности и нарциссической уязвимости [6]. Личности с первым типом нарциссизма отличаются агрессивностью, попытками доказать свое превосходство и уникальность, властностью и низким уровнем эмпатии [39]. Лица с нарциссической уязвимостью склонны к социальной изоляции, негативной аффективности и суицидальным мыслям и попыткам. Они избегают межличностных отношений, так как чрезмерно чувствительны к угрозам для самоуважения и неудачам в самоутверждении, что является препятствием на пути поддержания ощущения своей грандиозности, провоцируя депрессию, повышенную тревожность и чувство неполноценности [6].

Несмотря на многочисленные исследования, доказывающие важную роль депрессии, социальной тревожности и дезадаптивных личностных черт в суицидальном поведении, до сих пор существует дефицит исследований, направленных на сравнение их выраженности в зависимости от частоты суицидальных попыток. В связи с этим в рамках данного исследования решались следующие задачи: 1) сравнить выраженность симптомов депрессии, а также общей и социальной тревожности у пациентов с однократной и неоднократными суицидальными попытками; 2) сравнить выраженность черт пограничного расстройства личности, перфекциониз­ма и гиперсензитивного нарциссизма у лиц с хроническим суицидальным поведением в отличие от лиц, совершивших суицидальную попытку впервые; 3) выявить связь между дезадаптивными личностными чертами и выраженностью психопатологической симптоматики.

Была выдвинута общая гипотеза о том, что у пациентов с неоднократными попытками будут более выражены дезадаптивные личностные черты и психопатологическая симптоматика.

Метод

Выборка. В исследовании приняли участие пациенты (N=61), совершившие попытку суицида и находящиеся на лечении в Соматопсихиатритеском отделении НИИ СП имени Н.В. Склифосовского. Половина из них ранее неоднократно совершали суицидальные попытки (49%), вторая половина (51%) — пациенты, совершившие суицидальную попытку впервые. Большинство обследованных — женщины (62%), мужчины составляли 38% от общего числа пациентов в выборке. 45 (74%) пациентов не состояли в браке. Более половины — находились в активном трудоспособном возрасте от 15 до 45 лет (87% от общей выборки), однако почти половина пациентов не были трудоустроены (52,5%). Большинство пациентов (77%) не имели высшего образования: 18 человек — среднее образование: 23 человека — cредне- специальное; 6 человек имели неоконченное высшее образование.

По виду физической травмы были выделены следующие группы: колото-резаные ранения конечностей (X78); колото-резаные ранения головы, шеи, груди и живота (X78); падения с высоты (X80); странгуляционная асфиксия (X70); самоотравление (X61—X69); огнестрельные ранения (X72—X74). Распределение выборки по психиатрическому диагнозу и способам суицидальной попытки представлены ниже (табл. 1).

Таблица 1

Способы суицида у пациентов из разных диагностических групп

Как видно из табл. 1, пациенты разделились на четыре группы, большинство имели диагнозы из класса аффективных расстройств — 29 человек (47,5%) и класса расстройств личности — 29 человек (47,5%), что составляет 95% от всей выборки. Лишь небольшая часть (5%) имели такие диагнозы, как шизофрения и другие острые психозы — 2 человека, и органические заболевания ЦНС — 1 человек.

Большинство пациентов наносили себе колото-резаные ранения конечностей (46 человек), что составляет 75,-4% от общей выборки, при этом половина из них имели аффективные расстройства (24 человека), а вторая половина — расстройства личности (22 человека). Достаточно высокими являются показатели употребления алкоголя в момент самоповреждения и госпитализации — 80% поступивших находились в алкогольном опьянении.

Самая высокая частота совершения суицидальных попыток отмечается у пациентов с аффективными (29 человек) и личностными расстройствами (29 человек), что обусловлено трудностями регуляции аффекта и их низкой способностью выносить душевную боль [17; 27; 40]. Превалирующими способами совершения суицидальной попытки являются колото-резаные ранения конечностей (46 человек), а именно нанесение самопорезов в области предплечий.

Таблица 2

Психопатологические расстройства у лиц с неоднократными суицидальными попытками и с первичной суицидальной попыткой

Из табл. 2 видно, что в обеих грушах преобладают личностные (прежде всего пограничный и импульсивный типы) и аффективные расстройства, при которых отмечается дефицит адаптивных способов совладания со стрессом и тяжелыми жизненными ситуациями. Можно только отметить, что у группы с неоднократными попытками увеличивается число таких диагнозов, как расстройство личности в связи с употреблением ПАВ или адкогошт: 2 человека в группе с однократной попыткой и 5 в группе с повторными попытками. Сколько-нибудь существенной разницы между группами по представленности других диагностических категорий не отмечается.

Методики. Для оценки выраженности психопатологических симптомов в форме симптомов депрессии, общей и социальной тревожности, а также интенсивности чувства одиночества использовались:

1)    Шкала депрессии (Beck, 1961; Тарабрина, 2001) — направлена на оценку выраженности симптомов депрессии [20];

2)    Шкала тревоги (Beck, 1961; Тарабрина, 2001) — направлена на оценку выраженности симптомов тревоги [20];

3)     Шкала социального избегания и дистресса — SADS (Watson, Friend, 1969; Клименкова, Холмогорова, 2017) — направлена на оценку выраженности социального избегания уровня социального дистресса [10];

4)    Шкала страха негативной оценки — BFNE (Leary, 1983; Клименкова, Холмогорова, 2017) — направлена на оценку выраженности страха негативной оценки со стороны других людей [10];

5)    Шкала одиночества (Russell, Pepla, Cutrona, 1980), проходящая апробацию на русскоязычной выборке — позволяет оценить выраженность субъективного ощущения одиночества и чувства социальной изоляции [46].

Для оценки выраженности черт гиперсензитивного нарциссизма, перфекционизма и пограничного расстройства личности (враждебности, зависимости, импульсивности) использовались:

1)    Трехфакторный опросник перфекционизма (Гаранян, Холмого­рова, Юдеева, 2018), включающий шкалы — озабоченность оценками со стороны других при неблагоприятных сравнениях с ними; высокие стандарты и требования к себе; негативное селектирование и фиксация на собственном несовершенстве. Первая шкала тестирует социально- предписываемый перфекционизм, вторая — Я-адресованный перфек­ционизм, третья —перфекционистский когнитивный стиль [7];

2)        Шкала гиперсензитивного нарциссизма (Hendin, Cheek, 2013) — проходит апробацию на русскоязычной выборке, предназначена для оценки скрытого нарциссизма (гиперчувствительности, неуверенности, стыда и беспокойства) [6; 35];

3)    Опросник дисфункциональных убеждений при пограничном расстройстве личности PBQ-BPD (Beck, 1990; Конина, Холмогорова, 2016) — предназначен для экспресс-диагностики пограничных черт и последующей работы с убеждениями, лежащими в их основе [11]. Включает три шкалы — недоверия, зависимости, защиты, каждая из которых измеряет определенные, устойчивые личностные черты. Выраженность этих черт связана с ростом интенсивности психопатологических проявлений [6].

Результаты исследования

При сравнении выраженности различных психопатологических симптомов в группах пациентов с одной и с неоднократными суицидальными попытками не выявлено значимых различий ни по одному показателю. Отсутствие различий можно связать с недостаточным объемом выборки, а также с тем, что в период госпитализации после попытки суицида в остром кризисном состоянии находились пациенты обеих групп.

Ниже приводятся сравнения выраженности различных дезадаптивных личностных черт в группах (табл. 3). Видно, что выраженность большинства черт значимо нарастает при наличии суицидальных попыток в прошлом.

Таблица 3

Выраженность дезадаптивных личностных черт при первичной суицидальной попытке и неоднократных суицидальных попытках (критерий Манна—Уитни)

На первый план выходят значимые различия по опроснику дисфунк­циональных убеждений при ПРЛ по подшкалам недоверия и защиты. Трудности регуляции аффекта, склонность быть включенным в напряженные отношения, переживание мнимой или реальной угрозы отношений, ожидание предательства или отвержения, непорядочности со стороны близких людей (шкала «Недоверие») и склонность к импульсивному прерыванию отношений «на опережение» (шкала «Защита») больше выражены у пациентов с неоднократными суицидальными попытками.

Статистические значимые различия между группами отмечаются только по показателю озабоченности оценками, который в современной типологии перфекционизма соответствует наиболее деструктивному типу — социально предписываемому перфекционизму. Имеется тенденция к значимым различиям по шкалам «Высокие стандарты» и «Негативное селектирование», причем показатели по шкале «Высокие стандарты» ниже у пациентов, совершивших неоднократные суицидальные попытки, а показатели по шкале «Негативное селектирование» повышаются в случае повторных суицидальных попыток. Это соответствует имеющимися данным о меньшей деструктивности Я-адресованного перфек­ционизма, которому соответствует шкала «Высокие стандарты деятельности». Я-адресованный перфекционизм включает в себя внутреннюю мотивацию быть совершенным и незрелое мышление по принципу «все или ничего» [38]. Социально предписанный перфекционизм, напротив, включает внешнюю мотивацию совершенства, т. е. убежденность, что другие люди ожидают от индивида совершенства и необходимость соответствия их ожиданиям. Только выполнение этих невозможных требований, по их мнению, может гарантировать принятие, любовь, чувство принадлежности группе и предупредить отвержение и заброшенность. В случае же невыполнения этих ожиданий, например, при совершении ошибок, промахов, затруднениях в деятельности запускаются переживания безнадежности и при беспомощности [7]. Таким образом, наиболее важным фактором перфекционизма, провоцирующим неоднократные аутоагрессивные действия, является социально предписанный перфек­ционизм, связанный с тревогой относительно ожиданий социума, чувством одиночества и риском развития депрессии.

Также выявлены значимые различия между группами по показателям гиперсензитивного нарциссизма: уровень нарциссизма выше у пациентов, совершивших неоднократные суицидальные попытки по сравнению с совершившими суицидальную попытку впервые. Лица с гипер­сензитивным нарциссизмом в отличие от грандиозного типа склонны испытывать чувство вины и тревоги, неуверенности в себе, что блокирует потребность в самореализации и провоцирует аутоагрессивное поведение [47].

В табл. 4 представлены корреляционные связи между показателями психопатологической симптоматики и дезадаптивных личностных черт (гиперсензитивный нарциссизм, перфекционизм и черты ПРЛ).

Как видно из табл. 4, черты ПРЛ, а также показатели перфекциониз­ма и нарциссизма коррелируют почти со всеми психопатологическими показателями, т. е. трудности в межличностном взаимодействии, ожидание предательства и ощущение постоянной готовности к разрыву отношений, уверенность в высоких ожиданиях со стороны окружающих при фиксации на собственном несовершенстве связаны с социальным дистрессом и избеганием, мнимым или реальным одиночеством и симптомами тревоги и депрессии. Исключение составляет шкала опросника перфекционизма «Высокие стандарты», что подтверждает данные многих авторов о меньшей деструктивности Я-адресованного перфеционизма по сравнению с социально предписанным.

Таблица 4

Корреляционные связи между показателями психопатологических симптомов и дезадаптивных личностных черт у лиц с суицидальным поведением (n=61)

Примечание: «*» — при p<0,01 (критерий ранговых корреляций ро Спирмена); «**» — при p< 0,01 (критерий ранговых корреляций ро Спирмена).

Обсуждение результатов

В статье представлены результаты сравнения выраженности психопатологических симптомов, а также дезадаптивных личностных черт у лиц с однократной и неоднократными суицидальными попытками. Так как, по мнению многих авторов, первичная суицидальная попытка повышает риск неоднократных попыток в будущем, сравнение выраженности психопатологических симптомов и дезадаптивных личностных черт у лиц с хроническим суицидальным поведением и первичной суицидальной попыткой очень важно как для психотерапевтической работы с данной категорией людей, так и для предотвращения повторных суицидальных попыток, снижения риска развития хронического суицидального поведения.

По данным нашего исследования, выраженность симптомов депрессии, общей и социальной тревожности у лиц с первичной и неоднократными суицидальными попытками не имеет значимых различий, что может быть связано с недостаточным количеством выборки, а также с тем, что в период госпитализации после попытки суицида в остром кризисном состоянии находились пациенты обеих групп.

Однако при сравнении выраженности дезадаптивных личностных черт у данных групп, мы видим, что черты ПРЛ, перфекционизма и гиперсензитивного нарциссизма нарастают по мере вовлечения в суицидальное поведение. Некоторые авторы также отмечают, что деза- даптивные личностные черты и ригидные когнитивные схемы под воздействием стресса могут выполнять функцию запуска аутоагрессивного поведения [8]. Нехватка навыков совладания со стрессом у данной категории пациентов приводит к дезадаптивным стратегиям совладания со сложными жизненным обстоятельствами и заостряет выраженность дезадаптивных личностных черт. Так, при работе с пациентами с ПРЛ известный специалист в области хронического суицидального поведения Марша Линехан отмечала важность приобретения этими пациентами навыков стрессоустойчивости, эмоциональной регуляции, межличностного взаимодействия, чтобы снизить риск повторных суицидальных попыток и самоповреждений, избежать все большей дезадаптации и ухудшения качества жизни в целом [13]. По данным нашего исследования, рост числа суицидальных попыток у пациентов сопровождается большей выраженностью таких дезадаптивных личностных черт, как трудности в регуляции аффекта, недоверие к социуму, ожидание предательства и отвержения, сочетающихся с чрезмерной чувствительностью к оценке окружающих, чувством неуверенности, тревоги, которые могут приводить к социальной фобии и депрессии и мешать потребности в самореализации и самосовершенствовании. Следовательно, очень важно начинать психотерапевтическую работу с данной группой пациентов как можно раньше, акцентируя внимание на вышеперечисленных дезадаптивных чертах личности.

Важно отметить, что единственным показателем в числе дезадаптивных личностных черт, который на уровне тенденции оказался выше в группе с однократными попытками, был показатель, отражающий собственные высокие стандарты деятельности или Я-адресованный пер­фекционизм. Этот факт требует специального анализа в свете научной дискуссии о низком уровне дезадаптивности и даже относительной адаптивности этого аспекта перфекционизма. В качестве обоснования последнего утверждения приводится его противопоставление по критерию мотивации совершенства — при Я-адресованном перфекционизме она внутренняя, основанная на собственных высоких стандартах, в отличие от социально предписанного перфекционизма, при котором доминирует внешняя мотивация или потребность соответствовать высоким требованиям со стороны других людей.