Экономичность психотерапии

В нашей стране в специальной литературе по психотерапии преимущественно представлены работы, посвященные техникам методов психотерапии, реже — их эффективности и совсем редко — экономичности. На сегодняшний день эти вопросы не получили должного рассмотрения. Однако именно экономичность метода должна определять его широкое практическое применение, конечно, при учете других показаний к применению, связанных с критериями научного обоснования метода [2; 4; 5]. Поэтому требуется анализ современных представлений об экономичности психотерапии для оценки ее роли в отношениях методологии отечественных исследований и доказательной практики психотерапии.

Состояние проблемы экономичности психотерапии

Литературный тематический поиск не только отечественных, но и зарубежных источников за последние 5 лет не привел к удовлетворительному результату. Если не учитывать очень косвенные в отношении экономичности психотерапии работы, указывающие на эффективность отдельных методов психотерапии при отдельных расстройствах, то статей и монографий в этом плане не обнаружено. Поиск касался отечественных статей в монографиях и следующих ведущих журналах: «Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова», «Психологический журнал», «Вопросы психологии», «Консультативная психология и психотерапия», «Вестник психотерапии», «Психологическая наука и образование», «Культурно-историческая психология»; «American journal of psychotherapy», «British journal of psychotherapy», «Journal of psychotherapy integration», «Psychological assessment», «Psychology and psychotherapy: theory, research and practice».

Наиболее глубокий и серьезный труд в изучаемой области был опубликован восемь лет назад, в 2012 г. в виде коллективной монографии «Handbook of evidence-based practice in clinical psychology» под редакцией П. Стурмей (P. Sturmey) и М. Херсен (M. Hersen) [11]. В ней приводятся определения многих понятий, в том числе связанных с экономичностью психотерапии, ее влиянием на реализацию основанной на научных доказательствах практики психотерапии при различных психических расстройствах. В частности, в первой части, посвященной основополагающим вопросам, содержится статья о проблемах профессионального тренинга в основанной на доказательствах клинической психологии и путях их решения [6]. Во второй части имеются научные данные об основанной на доказательствах практике психотерапии при всех психических расстройствах: деменции, зависимостях, шизофрении, аффективных расстройствах, панических, обсессивно-компульсивных, соматоформных расстройствах, расстройствах личности и др. [13; 15]. Для каждого расстройства приведены обзорные данные, экспериментальный дизайн, метааналитические обзоры по применяемым методам и направлениям психотерапии, по предотвращению рецидивов, сочетанному лечению и делается общее заключение по основанной на доказательствах практике психотерапии.

Дополнительный и более широкий поиск за более ранний период показал следующее. «American Journal of Psychiatry», начиная с 1992 г., опубликовал редкие заметки читателей, рецензии на монографии и статьи по тематике, связанной с экономичностью психотерапии. Наиболее содержательными из них являются нижеприведенные.

Анализ стоимости-эффективности определен в 1992 г. Дж.Л. Круп­ник (J.L. Krupnick) и Х.А. Пинкус (H.A. Pincus) как техника сравнения стоимости и эффектов определенной программы или вмешательства в случаях, в которых стоимость и эффекты определялись разными методами [16]. Стоимость обычно выражается в денежном содержании, а эффекты — в других единицах. Г.О. Габбарт (G.O. Gabbard) с коллегами в 1997 г. исследовали влияние психотерапии на стоимость лечения психических расстройств. На основе анализа статей за 1984—1994 гг. они пришли к следующим результатам: 80% рандомизированных и 100% не рандомизированных исследований показали уменьшение стоимости лечения после применения психотерапии при шизофрении, биполярном аффективном расстройстве и пограничном расстройстве личности.

В монографии под редакцией Д. Шпигеля (D. Spiegel), опубликованной в 1999 г., были рассмотрены вопросы эффекта и стоимости—эффективности в отношении лечения посттравматического стрессового расстройства, пограничного расстройства личности, психозов, психиатрических аспектов общих заболеваний с применением психотерапии [7].

К дополнительным, более общим источникам изучаемых вопросов можно отнести монографии: А. Рота (A. Roth) и П. Фонаги (P. Fonagy) [24], подробно разобравших понятия оценки эффективности психотерапии, того, какие методы психотерапии более эффективны (значит и менее затратны) при различных расстройствах; Дж.О. Прохазки (J.O. Prochaska), Дж.С. Норкросса (J.C. Norcross) и С.С. ДиКлементе (C.C. DiClemente) [20], предложивших оригинальные подходы для повышения эффективности психотерапии в зависимости от стадии изменений пациента, а также статью автора на русском языке [1].

Серьезным и крупным трудом в этой области считается книга, подготовленная С.Г. Лазара (S.G. Lazar) [21], в которой вновь подчеркивается огромная потребность в исследованиях стоимости-эффективности в психотерапии, прежде всего, психических расстройств. Например, сообщается, что существует явный дефицит исследований и публикаций об экономичности психотерапии, тогда как в США лечение только тревожных расстройств обходилось в 46,6 миллиарда долларов в год. В краткой и положительной рецензии на книгу Лазара говорится о тяжком грузе психических расстройств для любой страны, выражающемся в прямых и непрямых затратах специальных учреждений и государства [18]. Эффективные по затратам специальные службы, связанные с психотерапией, могут принести ощутимый экономический эффект. По мнению автора рецензии, немедикаментозные вмешательства следует стандартизировать, обеспечивать соответствующими руководствами и финансово поддерживать, с чем трудно не согласиться.

Даже психоаналитически ориентированные специалисты, пусть в более общем виде, но обращают внимание на важность оценки стоимости-эффективности соответствующего метода психотерапии [8]. Большой вклад в создание более эффективной и экономичной психотерапии внесли известные специалисты М.Дж. Ламберт (M.J. Lambert) и Дж.С. Норкросс (J.C. Norcross). Первый из них подготовил монографию по предотвращению неудач в лечении, связанном с психотерапией [17]. Второй был редактором коллективной монографии о психотерапевтических отношениях, которые «работают» (приносят положительный результат) [22]. Оба труда, особенно второй, опираются на основанную на доказательствах психотерапию и, несомненно, способствуют экономичности психотерапии.

Конечно, помимо англоязычной литературы существуют (еще более редкие по рассматриваемой тематике) источники на других иностранных языках. Так Б. Пушнер (B. Puschner), С. Крафт (5. Kraft) в 2008 г. подготовили статью о стоимости-эффекте методов психотерапии на немецком языке [23]. В ней сообщается о внебольничной психотерапии 122 пациентов, с учетом двухлетнего наблюдения, сравнении психо­динамической и когнитивно-поведенческой психотерапии. Незначительные преимущества имела последняя. Разработана методика оценки стоимости-эффекта психотерапии. Также нельзя забывать о революционной для судьбы психотерапии немецкоязычной монографии К. Граве (K. Grawe), Р. Донати (R. Donati), Ф. Бернауэр (F. Bernauer) [10], в которой содержится множество исследований по сравнительной, высоконаучной оценке эффективности разнообразных методов психотерапии с указанием критериев отбора.

Цель данной публикации состоит в теоретико-методологическом рассмотрении вопросов экономичности психотерапии, представленных преимущественно зарубежными авторами.

Ключевые понятия и проблемы при оценке экономичности
психотерапии

В разных странах созданы различные системы финансирования здравоохранения в области психического здоровья. Вне зависимости от системы финансирования, средств никогда не бывает достаточно для удовлетворения всех потребностей в этой области. В связи с таким недостатком выбор должен осуществляться на основе лучшего использования ресурсов. При этом необходимо решение следующих вопросов. Стоит ли делать больший вклад в подготовку клинических психологов или увеличивать бюджет на медикаментозную терапию? Что должно иметь приоритет: разнообразие специалистов или увеличение числа лечебных сессий? Какие инвестиции для широкого круга лечебных стратегий должны быть первоочередными, преимущественными при определенных расстройствах? Следует ли ограничивать длительность и частоту лечебных занятий с определенными пациентами для расширения круга лечебных программ у первичных пациентов? Следует ли применять групповую терапию, которая иногда менее оптимальна для определенного пациента, или лечить индивидуально, что нередко редуцирует лишь отдельные симптомы при более дорогостоящей индивидуальной терапии по сравнению с групповой? Могут возникать и другие вопросы. Ни один из вопросов не является в первую очередь экономическим, но все они связаны с недостаточностью ресурсов обеспечения. Важно понимать, что поставленные вопросы касаются вида ресурсов и того, какие потребности являются профилактическими или лечебными, насколько они идентифицируемы и как часты. Все это касается и экономики, в частности взаимоотношений между используемыми ресурсами, службами их обеспечения, результатом для индивида, семьи и общества [14].

Следовательно, все лица, которые принимают решения (в диапазоне от тех, кто контролирует центральный бюджет, до обеспечивающих обслуживание пациентов), нуждаются в ясном понимании основ, обеспечивающих выбор того или иного решения. В настоящее время идет поиск основанных на доказательствах подходов как в политике обоснования, так и практике финансового обеспечения, поэтому при осознании скудности ресурсов следует привлекать для принятия решений различные, связанные с ресурсами критерии. Таковыми могут являться максимально эффективные терапевтические воздействия при реально возможных ресурсах, интеграция большего числа пациентов с долговременными психическими проблемами в русло социальной жизни, расширенный и равноправный доступ к эффективной терапии, повышение ясности в размере оплаты, которая требуется от человека для обеспечения его лечения, повышение целенаправленности необходимых служб на нужные потребности.

Такие, связанные с ресурсами, критерии можно обобщить (в соответствии с терминологией, принятой в англоязычной специальной литературе) в виде двух понятий: эффективности (или количественной успешности — efficiency) и равноправия (equity) [11].

Эффективность означает достижение максимального эффекта в представлении служб обеспечения или лучших достигаемых исходов, касающихся реализации потребностей, смягчения симптомов, улучшения качества жизни при особом объеме бюджета или фиксированном числе лечебных сессий в неделю. Например, можно улучшить эффективность, если скорректировать излишек контролирующих, управляющих лиц, малоэффективную комбинацию ресурсов, неверное соотношение между более простыми, но и более дешевыми методами психотерапии в сравнении с более сложными, но дорогостоящими, недостаток обеспечения социальной поддержкой, отсутствие точной целенаправленности в распределении ресурсов и др.

Равноправие определяется ясностью распределения доступности, оплаты и результатов между индивидами или группами общества. Большинство систем психического здоровья неравноправны. В них открыто не распределяются ни выгоды, ни тяготы. Вместо открытости, обнаруживается влияние (осознанное или неосознанное) социальных, экономических и демографических характеристик. Доступность оплаты и применения основанного на доказательствах лечения зависит от пола, этнической принадлежности, возраста, языка, религии, уровня дохода, принадлежности к социоэкономической группе и места проживания. Проблема может заключаться и в точности понимания термина «ясность». Ясность противопоставлена неясности. Для большинства людей неясно, почему каждый представитель популяции имеет возможность получать одинаковую поддержку или объем лечения в системе психического здоровья, тогда как большинство людей не нуждаются в такой поддержке, а меньшая часть испытывают в этом значительную потребность. Ясность, в общем, не то же самое, что равное обеспечение потребностей. Равноправное распределение ресурсов сферы психического здоровья обычно означает преимущественное предоставление ресурсов людям с большей потребностью в них или тем, кто меньше способен оплачивать лечение по сравнению с людьми, обладающими высокими доходами.

Существуют другие проблемы, затрудняющие пользование службами психического здоровья. Например, П.С. Ванг (P.S. Wang) с соавторами [25] сообщают, что только около 1/3 тех, кто мог бы получить выгоду от лечения тревоги, расстройств настроения и зависимостей, обращаются за официальной помощью. Это связано с давно известной, но не устраненной во всех странах мира проблемой стигматизации, связанной с психическим расстройством, убеждениями, что лечение необязательно будет эффективным (проблема комплаенса), или неясностью существования проблем для самого пациента. Также у многих пациентов существует низкий уровень идентификации потребностей. Пациенты с тяжелыми психическими расстройствами (например, с шизофренией) лечатся чаще, чем лица с менее тяжелыми расстройствами (например, с умеренной депрессией). Оказывают влияние расовые и этнические различия. Группы меньшинств обычно имеют меньший доступ к высококвалифицированным специалистам. Для улучшения положения требуется планировать усилия по повышению осведомленности населения в сфере психических расстройств, уменьшению дискриминации, перераспределению финансирования и т. д. Конечно, разрешение сложностей связано, прежде всего, с наличием и распространенностью специальных служб. В сфере психотерапии таковыми являются службы клинических психологов и врачей-психотерапевтов. Дефицит подобных служб существует во всех странах мира, включая наиболее экономически развитые. Это является еще одним фактором необходимости правильной политики перераспределения средств и ресурсов.

В нашей стране в постсоветский период, в частности, в связи с открытием «рынка психотерапии», обострилась проблема отсутствия преемственности лечения, особенно в области психотерапии, когда значительно расширился репертуар методов психотерапии, обострилась профессиональная конкуренция, но не нашли широкого применения известные критерии научности (прежде всего научной оценки эффективности) психотерапии [3; 5]. В связи с этим пациенты при оказании им амбулаторной (вне стационарной) и/или стационарной помощи при переходе из одного лечебного учреждения в другое или от одного специалиста к другому не получают последовательной, основанной на научных доказательствах психотерапии. Понятно, что такие пациенты оказываются в ситуации неоправданно длительного, часто противоречивого и малоэффективного лечения.