От главного редактора: предсказания А.Т. Бека о будущем психотерапии и опыт российских специалистов

Предисловие к данному юбилейному выпуску мы начинаем с теплых поздравлений и выражения благодарности за огромный и судьбоносный для многих людей вклад в развитие мировой психотерапии доктору Аа­рону Беку, юбилей которого отмечается в этом году.

От имени всей редколлегии хочу также выразить глубокую благодарность за любезное согласие написать предисловие к этому номеру журнала дочери профессора Аарона Бека — Джудит Бек — широко известному специалисту в области когнитивной психотерапии, директору знаменитого Бек-Института — учреждения с очень высокими стандартами обучения, подготовившего за годы своего существования сотни профессионалов из разных стран мира. Не могу не вспомнить и тот теплый прием, который был оказан Джудит и сотрудниками института двум первым стипендиаткам из Восточной Европы, когда в трудном для России 1998 году мы вместе с Натальей Георгиевной Гаранян прилетели в Филадельфию для бесплатного обучения в этом замечательном центре.

Также редакция сердечно благодарит наших американских коллег Франка Даттилио и Роберта Лихи — классиков когнитивной психотерапии, чьи книги переведены на многие языки, включая русский, за подготовку специально для нашего журнала статей, посвященных направлениям когнитивной психотерапии, которые они разрабатывают на протяжении многих лет.

Позволю себе немного истории. Ровно 25 лет назад, в 1996 году был опубликован специальный выпуск нашего журнала, посвященный мало знакомому на тот период российским специалистам подходу — когнитивной психотерапии. Редакторами спецвыпуска были клинические психологи Н.Г. Гаранян и А.Б. Холмогорова. Они же получили разрешение на публикацию в этом выпуске отдельных глав книги «Когнитивная терапия депрессий» у самого автора — профессора А. Бека, который также согласился написать предисловие к спецвыпуску 1996 года[1]. Предисловие, в котором он тепло обращается к российским специалистам и указывает на российские корни своей семьи, поражает скромностью создателя когнитивной терапии, тогда уже приобретающей все большее международное влияние. Так, тремя годами ранее в программной статье «Когнитивная психотерапия: прошлое, настоящее и будущее» проф. А. Бек писал: «I conclude that cognitive therapy has fulfilled the criteria of a system of psychotherapy by providing a coherent, testable theory of personality, psychopathology, and therapeutic change; a teachable, testable set of therapeutic principles, strategies, and techniques that articulate with the theory; and a body of clinical and empirical data that support the theory and the efficacy of the theory»[2].

Уверена, что открытость для других взглядов и позиций, уважение к ним, как важная личностная черта доктора А. Бека, сыграли не менее важную роль в стремительном росте влияния когнитивной терапии, чем глубокое научное обоснование и тщательная проверка на эффективность ее методов. Его способность к объединению усилий своих последователей и к поддержке новых конструктивных идей стала важной основой для создания мощного профессионального сообщества ученых и практиков.

И вот, спустя четверть века после знакомства российских специалистов с когнитивной терапией, мы можем сказать, что такое сообщество возникло и развивается и в России. Об этом свидетельствует тот отрадный факт, что 11-ый конгресс наиболее многочисленного международного сообщества когнитивных терапевтов Международной ассоциации ког­нитивно-поведенческой психотерапии (IACBT) планируется провести в России в Санкт-Петербурге 26—29 июня 2024 года. Информация об этом приводится в конце данного спецвыпуска в анонсе конгресса, который специально для нашего журнала подготовил президент Российской Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии Д.В. Ковпак.

Еще 30 лет назад многое было неясно с будущим терапии вообще и когнитивной терапии — в частности. В одной из статей того времени Аарон Бек вместе с профессором Американского университета в Вашингтоне Дэйвом Хаагой попытались дать прогноз, в каком направлении будет происходить развитие психотерапии, и сделали пять следующих предсказаний относительно ее будущего: 1) столкновение с проблемой соотношения методов, специализирующихся на отдельных расстройствах, и трансдиагностических подходов; 2) неуклонный рост требований к научной обоснованности и экономичности; 3) все большее смыкание и пересечение разных школ и подходов; 4) рост разнообразия форм проведения психотерапии; 5) возрастание ее связи с базовыми психологическими науками[3].

Рассмотрим коротко каждое их этих предсказаний и соотнесем с современным положением дел и опытом российских специалистов. Раскрывая первое предсказание, авторы критикуют все большее дробление диагностических единиц в классификациях психических расстройств, подчеркивая, что высокая коморбидность многих расстройств свидетельствует об общих генетических и психологических факторах, которые к ним предрасполагают. Соответственно, они ожидают в будущем рост количества исследований, выделяющих трансдиагностические факторы психических расстройств, включая когнитивные факторы. Это предсказание полностью оправдалось, и в данном выпуске это направление исследований будет представлено статьей О.Д. Пуговкиной с соавторами, посвященной руминациям, которые из статуса фактора хронификации депрессии постепенно переходят в статус трансдиагностического фактора психической патологии. При этом в статье показано, что для развития представлений о нарушениях мышления, включая как специфические, так и трансдиагностические механизмы, необходима психологическая теория нормального развития и функционирования мышления (смотри пятое предсказание).

Второе предсказание касается включения психотерапии в пакет рекомендуемых методов лечения сервисами психического здоровья и неизбежного запроса страховых компаний на сравнительные доказательные исследования эффективности и экономичности разных подходов для разных расстройств. Авторами отмечается также, что на тот момент получено уже достаточно доказательных данных об эффективности когнитивной терапии (КТ) депрессий, но требуется дальнейшее проведение исследований для обоснования ее эффективности и экономичности при лечении других расстройств. В настоящее время имеется большое количество метаанализов, доказывающих эффективность КТ для широкого спектра психических расстройств. В одной из статей этого номера показана роль когнитивной психотерапии для понимания механизмов и лечения сравнительно недавно выделенной диагностической единицы со специфическими факторами-предикторами. Это статья М.А. Падун о так называемом комплексном посттравматическом расстройстве.

Еще одна статья данного выпуска касается описания и предварительной оценки эффективности программ комплексной реабилитации пациентов, проживающих в психо-неврологических интернатах (ПНИ). В настоящее время в России происходит очень значимое для всей системы здравоохранения и социальной защиты событие — идет реформа ПНИ. В статье М.Е. Сисневой — клинического психолога, принимающего самое непосредственное участие в реализации реформы и разработке программ пси­хосоциальной реабилитации психически больных, проживающих в ПНИ, описаны применяемые методы реабилитации и данные предварительной оценки их эффективности. Автор опирается на уже имеющиеся данные о доказанной эффективности комплексной реабилитации, включающей методы когнитивной терапии, для наиболее тяжелого контингента пациентов с хроническими психическими расстройствами. Такие исследования служат важным дополнительным обоснованием необходимости реформ ПНИ, проживание в которых связано не только с неблагоприятными гуманитарными последствиями в виде социальной изоляции людей, но и с большими и ничем не оправданными расходами. М.А. Сиснева также соотносит принципы и методы работы с этими пациентами с новым направлением когнитивной психотерапии, которое было инициировано самим А. Беком — Recovery Oriented Cognitive Therapy (CT-R) — когнитивной терапией, ориентированной на восстановление[4].

Третье предсказание А. Бека и Д. Хааги связано с широко дискутируемой во время написания ими статьи возможностью создания так называемой Общей психотерапии, интегрирующей лучшие достижения различных подходов. Именно так, кстати, «Общая психотерапия», называлась книга известного швейцарского ученого, исследователя психотерапии Клауса Граве, вышедшая тоже в 1990-х годах, но несколько позже[5] (Grave, 1999). А. Бек и Д. Хаага подчеркивают, что если такое поглощение когнитивной терапии и произойдет, то интегрированы должны быть, в первую очередь, мишени и методы работы с когнициями, а также принципы коллаборативного эмпиризма, т. е. сотрудничества клиента и психотерапевта, направленного на проверку и оценку адекватности и полезности системы убеждений и стратегий поведения клиента. Авторами допускается также учет рекомендаций со стороны коллег из психодинамического лагеря относительно полезности интеграции когнитивной психотерапии с интерперсональными подходами и использования отношений терапевта и клиента в ходе терапии как модели для проверки и перестройки убеждений клиента. Такой интегративный подход был разработан и апробирован нами совместно с Н.Г. Гаранян в 1990-е годы в работе с соматоформными расстройствами[6]. Работа с отношениями в диаде клиент— психотерапевт является также частью схема-терапии, которая сейчас бурно развивается в России, и в сентябре этого года состоялась международная конференция по схема-терапии, которая впервые проходила в Москве. Следует также отметить, что в настоящее время интеграция психодинамического и когнитивного подходов происходит во многом стихийно в работе представителей обоих подходов. Таким образом, и третье предсказание А. Бека о будущем психотерапии сбывается.

Полностью сбылось четвертое предсказание А. Бека и Д. Хааги относительно того, что доминирующий тогда формат очной терапии по 50 минут раз в неделю обязательно будет дополнен другими форматами, включая дистанционное консультирование, компьютерные технологии, психоо­бразовательные материалы. Действительно, пандемия ускорила и без того активно развивающийся процесс внедрения дистанционных форм психотерапии в разных форматах. Этот процесс закономерно вызывает тревогу у многих практикующих психотерапевтов, но важно подчеркнуть и один из его позитивных моментов — он делает доступной психологическую помощь все большему кругу людей, которые в ней нуждаются. Как показано авторами одной из статей данного спецвыпуска О.А. Сычевым и соавт., в ситуации вынужденной изоляции во время пандемии многие люди испытывают значительные психологические трудности и нуждаются в самых различных форматах психологической поддержки. При этом авторы показали, что именно предложенный в свое время А. Беком в качестве фактор-протектора психического здоровья реалистичный оптимизм позволил предсказывать поведение и самочувствие людей во время самоизоляции.

Наконец, пятое предсказание касается необходимости установления более тесной связи между психотерапией и базовыми психологическими дисциплинами. Наиболее важными для психотерапии среди таких дисциплин, на наш взгляд, являются теория развития и теория мышления и его рефлексивной регуляции. В статье О.Д. Тучиной с соавторами показана важная роль современных концепций проспективного мышления и его рефлексивной регуляции в исследовании психологических механизмов, позволяющих прогнозировать длительность ремиссии у пациентов с зависимостью от алкоголя.

Традиционно когнитивная терапия опиралась на представления когнитивной психологической науки о развитии когнитивных функций в онтогенезе, в том числе на модель Ж. Пиаже. Позднее для объяснения появления ранних малоадаптивных схем Дж. Лиотти была привлечена модель привязанности Дж. Боулби, показавшего, как отношения со взрослыми на самых ранних этапах развития закладывают «рабочие модели» отношений с миром и людьми в зрелом возрасте.

На наш взгляд, большим потенциалом для дальнейшей разработки и оптимизации психотерапевтических подходов обладает также культурно-историческая концепция развития высших психических функций Л.С. Выготского, основанная на базовой идее совместного, интерперсо­нального характера становления и развития всех психических процессов у человека. Ее близость многим базовым принципам когнитивной терапии была показана нами в ряде статей[7].

Тесно связанные с культурно-исторической психологией концепции мышления и его регуляции могут обогатить психологическую теорию, на которую опирается когнитивная психотерапия. Применительно к психической патологии эти концепции развивались знаменитой дипломницей К. Левина и сотрудницей Л.С. Выготского Б.В. Зейгарник и ее учениками. Попытки интеграции разработок в области культурно­исторической психологии и психологии мышления с идеями и методами когнитивной терапии содержатся и в статьях настоящего номера.

Представляется, что особенно важными для развития психотерапии являются понятия культурно-исторической психологии, разрабатываемые современными последователями Л.С. Выготского и отраженные в методологических схемах, некоторые из которых я бы хотела представить в заключение своего предисловия в качестве опыта российских специалистов.

Первая схема (рис. 1) касается организации мышления в процессе преодоления и разрешения проблемных ситуаций[8]. Она легла в основу целого цикла исследований организации и динамики мышления при разрешении проблемных ситуаций как здоровыми людьми, так и страдающими различными психическими расстройствами. В статье О.Д. Пуговкиной с соавторами в основе анализа понятия руминации, ставшего объектом острой научной дискуссии в последнее время, лежит именно эта модель; там же рассматриваются некоторые работы из упомянутого цикла. Как видно из рисунка ниже, процесс мышления в этой схеме представлен как движение с переключением по четырем уровням: личностному, рефлексивному, предметному и операциональному. Схема позволяет исследовать и вскрыть механизмы нарушения конструктивного движения, направленного на решение поставленной задачи или возникшей проблемы.

Вторая схема (табл. 1) описывает структуру рефлексивного акта, предложенную еще в XIX веке И.Г. Фихте и модифицированную Н.Г. Алек­сеевым и В.К. Зарецким для изучения рефлексивной регуляции мышления. Она приводится в сопоставлении с механизмами перестройки мыслительного процесса в классической модели когнитивной терапии А. Бека[9]. Эта схема хорошо иллюстрирует процесс, с помощью которого когнитивный психотерапевт организует рефлексию в каждой конкрет-

ной ситуации, что постепенно приводит к восстановлению нарушенных процессов саморегуляции у пациентов.

Таблица 1

Структура рефлексивного акта по Фихте—Алексееву—Зарецкому и схема работы когнитивного психотерапевта (Холмогорова, 2001)

Следующая схема (табл. 2) описывает структуру рефлексивного акта в сопоставлении с механизмами перестройки мыслительного процесса в классической модели когнитивной терапии А. Бека и в моделях представителей третьей волны, что позволяет лучше понять общее и различное в этих подходах и обосновать методологическое единство обеих «волн» — классической и новаторской. Если классическая терапия А. Бека или когнитивная терапия второй волны возникли в результате победившей и поглотившей бихевиоризм когнитивной революции, то когнитивную терапию третьей волны можно рассматривать как итог рефлексивной или метакогнитивной революции в современной психологии и психотерапии. Роль рефлексии для психического здоровья в сложном современном мире становится все более очевидной и представления о ней проникают во все без исключения направления психотерапии, что хорошо иллюстрирует рис. 2. В статьях этого номера, посвященных механизмам восстановления пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом (О.Д. Тучина с соавторами), депрессией (О.Д. Пуговкина с соавторами) и другими тяжелыми психическими расстройствами (М.Е. Сиснева), особое внимание уделяется развитию рефлексивных способностей и поддержке субъектной позиции пациентов.

Ниже приводится схема (табл. 2), иллюстрирующая различия механизмов психологической помощи в разных направлениях современной когнитивной психотерапии. Рефлексия рассматривается в ней как сложный акт, состоящий из ряда действий, каждое из которых соответствует определенной функции рефлексии: фиксации, объективации, дифференциации, интеграции и, наконец, перестройке содержания мышления и его оснований. Техники, разработанные представителями второй и третьей волны психотерапии, не противопоставляются в ней друг другу, а рассматриваются как совместный обогащенный ресурс для всех специалистов в области когнитивно-бихевиоральной терапии[10]. Это соответствует второму предсказанию А. Бека и Д. Хааги о путях развития терапии в направлении все большей интеграции в противовес узкоспециализированным подходам. Именно такая интегративная направленность отличает и предлагаемые в одной из статей данного номера реабилитационные программы для пациентов из ПНИ.