Парафилии как диагностическая категория (реферативный обзор зарубежных исследований)

Трудности, связанные с разграничением сексуальной нормы и патологии, сказываются на возможности точного и грамотного определения категории парафилии. Современное понятие парафилии по-прежнему несет в себе нравственную оценку, подразумевая существование правильной, истинной любви/дружбы. Вместе с тем, попытки определить термин «парафилия» так, чтобы он акцентировал внимание преимущественно на медицинских аспектах девиантного сексуального влечения, пока обречены на неудачу. В данной статье вниманию читателя предлагается обзор дискуссий, ведущихся современными зарубежными авторами по проблеме более четкого определения категории парафилии; показаны затруднения, возникающие при решении указанной задачи. Рассматриваются общественное представление о сексуальном насилии, споры относительно разграничения педофилии и эфебофилии, возможность зоосексуальной ориентации, связь парафилий с другими расстройствами, а также споры относительно определения категории парафилии для новых пересмотров классификаций болезней.

Введение в психиатрию термина «парафилия» было обусловлено необходимостью акцентировать внимание на медицинских аспектах девиантного сексуального влечения, в противовес нравственной оценке, которую несли в себе понятия «извращение», «отклонение», «перверсия» и пр. Вместе с тем, любая классификация парафилий, так или иначе, отражает господствующие в обществе представления о нормальном и отклоняющемся сексуальном поведении [Långström, 2005]). Какое сексуальное поведение признается нормативным, а какое нет, напрямую зависит от культуры общества, в котором поднимается вопрос о разграничении сексуальной нормы и патологии. Более того, построение классификации расстройств осложняется тем, что причины феноменологически схожих форм сексуального поведения могут быть принципиально различны. То есть задача построения классификации сексуальных отклонений, выводящей их из единого источника, оказывается невыполнимой [Лем, 1991].

За рубежом эта проблема анализируется в свете определения категории парафилии и ее отграничения от близлежащих явлений. Обсуждается необходимость пересмотра существующих представлений о конкретных расстройствах, а также возможность исключения некоторых видов парафилий из классификаций болезней.

Особое внимание в рамках таких обсуждений уделяется педофилии. Многие исследователи сходятся во мнении, что представление о педофилии в общественном сознании имеет мало общего с психическим расстройством, отражая, скорее, представление о распространенности сексуального насилия над детьми. В этом контексте широкое распространение получает теория «нравственной паники», согласно которой мнение о повсеместной распространенности педофилии скорее является результатом ложного, мифического представления о ней, нежели отражает реальное положение вещей [Neuilly, 2006]. Исследуя эволюцию представления о педофилии в разные исторические периоды и масштабность освещения этого вопроса в СМИ, авторы делают вывод, что фактическое число преступлений сексуального характера в отношении детей совершенно не соотносится с представлением об их распространенности в обществе и СМИ. Цифры в общественном сознании значительно крупнее, что отражается в статистике, приводимой газетами и телевидением. Вниманию читателя предлагаются данные о росте ложных и ошибочных заявлений о совершении преступлений сексуального характера в отношении детей, что также свидетельствует об увеличении «нравственной паники»  [там же]).

Анализируя «нравственную панику» с точки зрения психоанализа, S. Angelides предлагает объяснение интенсивной и крайне бурной реакции, нередко возникающей в ответ на обсуждение педофилии. Постоянные разговоры на эту тему, а также чрезмерная агрессия по отношению к педофилам связываются с возможностью вытеснения собственной сексуальности, с запретом на ее выражение в детском возрасте. Здесь стоит оговориться, что речь не идет об оправдании педофильных действий, речь идет о реакции общества, несоразмерной с реальной проблемой [Angelides, 2004].

Однако паническое восприятие педофилии связывается и с другими причинами, в частности, с введением реестров сексуальных преступников.    В 90-е годы за рубежом (особенно в США) было реализовано множество законов, направленных на контроль преступлений против половой неприкосновенности. Законы об обязательной регистрации лиц, совершивших насильственные сексуальные преступления, действуют и сейчас. В настоящее время реестры, создаваемые в результате такой регистрации, доступны общественности [Kernsmith, 2009]. Несмотря на широкое одобрение (от 80 до 95 % граждан согласны, что реестры сексуальных преступников должны быть открыты для населения), нет никаких доказательств, что подобная практика каким-либо образом сказывается на предотвращении сексуального насилия [Levenson, 2007]. Более того, некоторые исследователи показывают, что подобные реестры отрицательно сказываются на уровнях тревоги и страха у общества: подозрение начинают вызывать ни в чем неповинные люди [Levenson, 2007; Kernsmith, 2009].

Вместе с тем, ученые не могут предложить выход из сложившейся ситуации панического восприятия девиантной сексуальности: проблема дифференциации сексуальных расстройств довольно острa и в науке. Проводятся исследования, направленные на разграничение педофилии и близких к ней расстройств, в частности, эфебофилии. Одно из таких исследований проводилось на выборке священнослужителей, совершивших насильственные преступления сексуального характера в отношении несовершеннолетних [Cartor, 2008]. Полученные результаты согласуются с данными других исследователей и показывают, что при педофилии и эфебофилии значимо различаются обстоятельства и способы совершения преступлений. Эфебофилы чаще злоупотребляли психоактивными веществами и чаще, чем педофилы, находились под влиянием алкоголя или наркотиков во время насилия. Они, как правило, находили своих жертв в клубах или местах молодежного отдыха, поддерживали с ними словесный контакт. Среди совершенных действий чаще встречались петтинг, показ порнографического видео, взаимная мастурбация, оральный/генитальный контакты, фелляция в отношении преступника. Педофилы, в отличие от них, выбирали жертв из семей, в отношении которых выполняли социальные функции, а также значимо чаще использовали угрозы в отношении ребенка. Для их действий оказались наиболее характерны проникновения пальцев во влагалище или анус, использование посторонних предметов [там же].

Тем не менее, несмотря на то, что полученные результаты добавляют доказательства в пользу различной природы педофилии и эфебофилии, указывается на существенную проблему в рамках разграничения этих явлений: подавляющее большинство испытуемых нельзя однозначно отнести к какой-либо группе, поскольку они не имеют явных предпочтений по возрасту ребенка  [там же]. Однако важной является сама постановка вопроса. Задолго до таких тщательных исследований уже высказывалось мнение, что сексуальные контакты с детьми не стоит рассматривать категорично, что в этой теме много аспектов, о которых не задумывается общество. Например, указывалось, что население владеет односторонней информацией, а публикации педофилов недоступны в публичных библиотеках, в большинстве научных библиотек, крупных книжных магазинах и даже во многих магазинах для гомосексуалов. Тогда речь также шла о том, что сексуальные контакты с половозрелыми несовершеннолетними качественно отличаются от насильственных сексуальных контактов с детьми, в связи с чем уже десятилетием ранее высказывалось мнение о необходимости пересмотра взгляда на педофилию  [Mirkin, 1999].

Подобного рода обсуждения разворачиваются не только вокруг педофилии. С одной стороны, указывается, что сексуальные девиации получают более широкое распространение: говорится об  интернет-форумах, посвященных почти всем мыслимым формам сексуальных отклонений, о необходимости принимать законы о распространении информации, касающейся сексуальных девиаций, об ограничении доступа в интернет педофилам, находящимся на условно-досрочном освобождении, и т. п. [Lamb, 1998; Durkin, 1999]. С другой стороны, за рубежом все большее распространение получает политика гуманизма.

Постепенные изменения в отношении общества к сексуальной преступности можно наблюдать в описаниях случаев, когда вместо привычного отвержения лицам с  расстройствами сексуального предпочтения  оказывается практически любая возможная помощь в излечении и социализации [Weinberg ., Shmushkevich, 2003; Lally, 2005].

Ко многим сексуальным девиациям призывают относиться более толерантно. Обзорные культурно-исторические работы, посвященные отношению к сексуальному поведению в других обществах и в разные исторические периоды, помогают говорить о сексуальной патологии менее категорично [Bhugra, 2010]. Исследователи, например, апеллируют к тому, что феминистское движение в свое время в значительной степени изменило восприятие пола, а движение гомосексуалов значительно изменило представление о сексуальных предпочтениях. Подобные изменения в обществе ожидаются и в отношении многих других сексуальных расстройств. Основная идея заключается в следующем: то, что когда-то видели в качестве основополагающих моральных норм, в настоящее время рассматривается лишь как исторически и политически обусловленный этап в жизни общества  [Mirkin, 1999]. Указывается, что в области сексуальности некоторые группы находятся в более привилегированном положении, чем другие: их мнения закреплены в законах, отражены в СМИ, озвучены множеством экспертов [Young-Bruehl, 2010]. В таком контексте под сексуальной патологией предлагают понимать именно оскорбительные отношения  [там же].

Однако, несмотря на то что для подобных дискуссий имеются серьезные основания, такие работы, не подкрепленные фактическими данными, оказываются умозрительными. Результаты доказательных научных исследований, в свою очередь, довольно противоречивы, чтобы можно было делать более или менее категоричные выводы.

К примеру, можно встретить исследования, посвященные рассмотрению зоофилии как преступления, парафилии и даже сексуальной ориентации.      С одной стороны, указывается, что в отношении зоофилии существуют большие предубеждения, хотя она всегда была довольно распространена [Beetz, 2002; Miletski, 2002]. Подавляющее большинство информации о зоофилии получается из криминологических отчетов, в то время как есть работы, в которых утверждается, что в основе сексуального контакта с животными может лежать совершенно разная мотивация, а реализуют зоофильные влечения лица с совершенно разным уровнем развития и особенностями личности. Более того, диаметрально различаться может и поведение. Многие из зоофилов утверждают, что очень внимательно реагируют на невербальные сигналы животных и останавливаются, если поняли, что животное чувствует себя неудобно. Некоторые даже пытаются установить своего рода общение с животным, например, подражая его звукам. В связи с этим активной дискуссии подвергается вопрос о насильственном характере подобных действий. Рассматривается возможность эмоциональной вовлеченности в такие контакты и даже возможность зоосексуальной ориентации  [Beetz, 2002; Miletski, 2002]. Под последней авторы понимают постоянные контакты с животными и их предпочтение в качестве сексуального партнера наряду с доброжелательным к ним отношением [11; 5].

С другой стороны, не отрицается значимая связь зоофилии с садомазохизмом. В частности, было показано, что более 4 % зоофилов «всегда» и «в основном» фантазировали о садомазохистских сексуальных актах [Beetz, 2002; Miletski, 2002]. Подчеркивается и обратная связь: в одной из работ было показано, что 7,4 % выборки садомазохистов сообщали о сексуальном опыте с животными [Sandnabba, 2002]. То есть встречаются и патологические варианты зоофилии, примером которых могут послужить насильственные практики с мелкими животными, такими как хомяки и мыши. Некоторые зоофилы размещают их в анус или влагалище, и животное, в конце концов, умирает от удушья [Miletski, 2002].

Дискуссиям подвергается и вопрос о выделении фроттеризма как отдельного расстройства (в DSM-IV-TR он выделяется как отдельное заболевание, в МКБ-10 относится к классу F65.8 – другие расстройства сексуального предпочтения). Речь идет о том, что фроттеризм, по сути, является способом действий робких, неассертивных (неуверенных в себе) насильников, то есть способом действий лиц, со стороны которых очень велика вероятность совершения более серьезных сексуальных посягательств [Horley, 2001].

Высказывается мнение, что трансвеститский фетишизм, как и фроттеризм, являются не самостоятельными расстройствами, а синдромами, которые могут встречаться при разных расстройствах сексуального предпочтения. В исследовании трансвеститского фетишизма, проведенном на огромной выборке почти в 2,5 тысячи человек, было показано, что 2,8 % мужчин  и 0,4 % женщин сообщали по крайней мере об одном эпизоде трансвеститского фетишизма. Более того, было показано, что разлучение с родителями, однополые сексуальные переживания, легко возникающее сексуальное возбуждение, использование порнографии и более высокая частота мастурбации значимо связаны с трансвеститским фетишизмом. Получение сексуального возбуждения от кроссдрессерства также оказывается связано с показателями других парафилий, среди которых получение сексуального возбуждения от причинения боли, обнажение гениталий перед другими, подсматривание [Långström, 2005].

Интересными представляются исследования расстройств гиперсексуальности (среди которых компульсивная мастурбация, зависимость от порнографии, секса по телефону или киберсекса и др.). Учеными высказывается мнение о возможности включения этих расстройств в одну группу с парафилиями. Аргументация строится следующим образом. Расстройства гиперсексуальности, так же как и парафилии, оказываются связаны с психологической травматизацией и значительными нарушениями психосоциального функционирования [Sandnabba, 2002; Kafka, 1999; Kafka, 2001]).  Как и парафилии, они сопровождаются тревогой и требуют много времени для лечения. Более того, им нередко оказываются коморбидны расстройства настроения и злоупотребление психоактивными веществами [Black, 1997]. M.P. Kafka, J. Hennen [Kafka, 1999] показали, что мужчины с расстройствами гиперсексуальности  отличаются от лиц с парафилиями меньшим числом сексуальных девиаций в истории жизни, более высоким уровнем образования, низким уровнем физического или сексуального насилия, а также более стабильной занятостью. Таким образом, исследователи делают вывод, что основное различие между расстройствами гиперсексуальности и парафилиями в том, что сексуальное возбуждение в первом случае реализуется  культурно санкционированными способами [Kafka, 1999; Kafka, 2001].

Многие авторы высказывают сомнение, что существующие классификации болезней грамотно отражают реальное положение вещей. Анализируются недостатки современных классификаций, указывается на некорректность диагностических критериев парафилий и их несоответствие стандартам  МКБ (международной классификации болезней) и DSM (американской классификации болезней – Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders). Указывается, что раздел парафилий не отражает текущего состояния научных знаний и противоречит основополагающему положению классификаций болезней, согласно которому диагноз должен основываться на данных объективной науки, а не на политических или социальных мотивах. Высказывается мнение, что критерии диагностики для оценки необычных сексуальных интересов как  патологичных опираются на бездоказательные и даже непроверенные положения. Авторы много раз подчеркивают, что решения о включении того или  иного типа поведения в класс расстройств должно приниматься на основе научных данных, а не морали [Moser, 2006]. Схожее мнение высказывалось и в [Alexander, 1999], где указано на использование психиатрических учреждений в качестве тюрем. И в настоящее время такая точка зрения – не редкость [Fabian, 2011].

Объективные исследования показывают, что некоторые формы сексуального поведения, включенные в современные классификации болезней, являются здоровыми [Moser, 2006]. В конечном итоге, исследователями высказывается мнение о необходимости отмены диагнозов фетишизма, фетишистского трансвестизма и садомазохизма [Reiersøl, 2006]. Подобные предположения делались и раньше – выдвигались основания и для замены всей категории парафилий в DSM [Långström, 2005].

Тем не менее, есть данные, подтверждающие обоснованность класса расстройств сексуального предпочтения.  Показано, что расстройства сексуального предпочтения имеют схожую этиологию: подтверждаются результаты о тесной связи сексуальных девиаций с проблемами полоролевой социализации. Более того, при психических  расстройствах, которым сопутствуют сексуальные отклонения, отмечаются коммуникативные трудности, которые при раннем начале заболевания вызывают проблемы при усвоении полоролевых стереотипов [Robinow, 2009].

Соответственно, многие авторы бьются над попыткой четкого определения категории парафилии для будущих пересмотров классификаций болезней. Например, A.C. Hinderliter [Hinderliter, 2011]  указывает на множество проблем, связанных с определениями термина «парафилия», предлагающимися для нового пересмотра DSM. Вместе с тем, своего определения парафилии, более точного, автор не предлагает, поскольку категория парафилий в DSM – по его мнению – является чрезвычайно разреженной, включающей очень разнородные явления (их, с его точки зрения, следует либо исключить, либо значительно уменьшить в размерах). Высказывается мнение, что в DSM-V парафилии должны быть определены узко, как можно более четко и очень осторожно, поскольку постановка диагноза может испортить жизнь большому числу людей  [там же].

В приведенном анализе литературы показаны затруднения, возникающие при попытке более четкого определения категории парафилий. Представляется важным, что объема проводимых исследований оказывается недостаточно для более или менее категоричных выводов о специфике расстройств сексуального предпочтения. Это подчеркивает необходимость более подробного исследования указанных расстройств для решения острых практических вопросов, стоящих в отношении больных с диагнозом парафилии.

1. Ткаченко А.А., Введенский Г.Е., Дворянчиков Н.В. Судебная сексология. М., 2001.
2. Лем С. Эротика и секс в фантастике и футурологии // Журн. «Человек». 1991. № 5-6.
3. Alexander Jr.R. Civil commitment of sex offenders to mental institutions // Journ. of health & Social Policy. 1999. Vol. 11. Issue 3.
4. Angelides S. Historicizing affect, psychoanalyzing history: Pedophilia and the discourse of child sexuality // Journ. of Homosexuality. 2004. Vol. 46. Issue 1.
5. Beetz A. Love, violence, and sexuality I relationships between humans and animals. Aachen, 2002.
6. Beetz A.M. Bestiality/zoophilia: a scarcely investigated phenomenon between crime, paraphilia, andlove // Journ. of Forensic Psychology Practice. 2004. Vol. 4. Issue 2.
7. Beirne P. Rethinking bestiality: towards a concept of interspecies sexual assault. Companion animals and us. Cambridge: Cambridge University Press, 2000.
8. Bhugra D., Popelyuk D., McMullen I. Paraphilias across cultures: contexts and controversies // Journ. of Sex Research. 2010. Vol. 42. Issue 2.
9. Black D.W., Kehrberg L.L.D., Flumerfelt D.L., Schlosser S.S. Characteristics of 36 subjects reporting compulsive sexual behavior // American Journ. of Psychiatry. 1997. Vol. 154.
10. Cartor P., Cimbolic P., Talon J. Differentiating pedophilia from ephebophilia in cleric offenders // Sexual Addiction & Compulsivity, 2008.       Vol. 15. Issue 4.
11. Donofrio R. Human/animal sexual contact: A descriptive-exploratory study. Doctoral Dissertation. San Francisco, CA: The Institute of Advances Study of Human Sexuality, 1996.
12. Durkin K.F., Bryant C.D. Propagandizing pederasty: a thematic analysis of the online exculpatory accounts of unrepentant pedophiles // Deviant Behavior. 1999. Vol. 20. Issue 2.
13. Fabian J.M. Paraphilias and predators:the ethical application of psychiatric diagnoses in partisan sexually violent predator civil commitment proceedings // Journ. of Forensic Psychology Practice. 2011. Vol. 11. Issue 1.
14. Hinderliter A.C., Defining paraphilia in DSM-V: do not disregard grammar // Journ. of Sex & Marital Therapy. 2011. Vol. 37. Issue 1.
15. Horley J. Frotteurism: A term in search of an underlying disorder? // Journ. of Sexual Aggression. 2001. Vol. 7. Issue 1.
16. Kafka M.P. The paraphilia-related disorders: a proposal for a unified classification of nonparaphilic hypersexuality disorders // Sexual Addiction & Compulsivity. 2001. Vol. 8. Issue 3.
17. Kafka M.P., Hennen J. The paraphilia-related disorders: An empirical investigation of nonparaphilic hypersexuality disorders in outpatient males // Journ. of Sex & Marital Therapy. 1999. Vol. 25. Issue 4.
18. Kernsmith P.D., Craun S.W., Foster J. Public attitudes toward sexual offenders and sex offender registration // Journ. of Child Sexual Abuse. 2009.    Vol. 18. Issue 3.
19. Lally M.C., Freeman S.A. Perspectives: the struggle to maintain neutrality in the treatment of a patient with pedophilia // Ethics & Behavior. 2005. Vol. 15. Issue 2.
20. Lamb M., Cybersex: research notes on the characteristics of the visitors to on-line chat rooms // Deviant behavior. 1998. Vol. 19.
21. Långström N., Zucker K.J. Transvestic fetishism in the general population // Journ. of Sex & Marital Therapy. 2005. Vol. 31. Issue 2.
22. Levenson J.S., Brannon Y.N., Fortney T., Baker J. Public perceptions about sex offenders and community protection policies //Analyses of Social Issues and Public Policy. 2007. Vol. 7. Issue 1.
23. Miletski H. Understanding bestiality-zoophilia. Bethesda, MD: Author, 2002.
24. Mirkin H. Pattern of sexual politics: feminism, homosexuality and pedophilia // Journ. of Homosexuality. 1999. Vol. 37. Issue 2.
25. Moser C. Paraphilia: Another confused sexological concept // Kleinplatz P.J. (Ed.) New directions in sex therapy: innovations and alternatives. Philadelphia: Brunner-Routledge, 2001.
26. Moser C., Kleinplatz, Peggy J. DSM-IV-TR and the paraphilias // Journ. of Psychology & Human Sexuality. 2006. Vol. 17. Issue 3.
27. Neuilly M.A., Zgoba K. Assessing the possibility of a pedophilia panic and contagion effect between France and the United States // Victims & Offenders. 2006. Vol. 1. Issue 3.
28. Prescott J., Rockoff J. Do sex offenders registration and notification laws affect criminal behavior? Olin Center for Law & Economics, University of Michigan Law School, 2008.
29. Reiersøl O., Skeid S. The ICD Diagnoses of Fetishism and Sadomasochism // Journ. of Homosexuality. 2006. Vol. 50. Issue 2.
30. Robinow O. Paraphilia and transgenderism: a connection with Asperger’s disorder? // Sexual and Relationship Therapy. 2009. Vol. 24. Issue 2.
31. Sandnabba N.K., Santtila P., Nordling N., Beetz A.M., & Alison L. Characteristics of a sample of sadomasochistically-oriented males with recent experience of sexual contact with animals // Deviant Behavior. 2002. Vol. 23. Issue 6.
32. Schneider J.P., Schneider B. Sex, lies and forgiveness: couples speak out on the healing from sexual addiction. Center City, MN: Hazeldon Educational Materials, 1991.
33. Weinberg ., Shmushkevich M., Barash I., Lubin G., Kaplan Z. “I am nobody”: A case study of suicidal dynamics in pedophilia // Archives of Suicide Research. 2003. Vol.7. Issue 4.
34. Young-Bruehl E. Sexual diversity in cosmopolitan perspective // Studies in Gender and Sexuality. 2010. Vol. 11. Issue 1.