Возможности психологической коррекции сексуальных аномалий в стационаре

Статья посвящена изучению вопроса возможностей психологической коррекции сексуальных аномалий в условиях стационара. Проведен обзор современной отечественной и зарубежной литературы по проблемам лечения расстройств сексуального предпочтения и выделены основные направления терапии расстройств сексуального предпочтения. Представлен сопоставительный анализ трех терапевтических подходов для лечения сексуальных аномалий (психофармакологическое лечение, когнитивно-бихевиоральная терапия, психотерапия) с целью определения их результативности и актуальности роли психолога в проведении терапии. Данные подходы рассмотрены по следующим критериям: мишени терапии, задачи терапии, степень и глубина изменений, конкретные методы лечения. Обозначены положительные и отрицательные стороны разного терапевтического воздействия. Данный обзор позволяет сделать выводы о правильности организации максимально эффективного лечения сексуальных расстройств и о роли психолога в создании и реализации терапевтической схемы. Восполняются также некоторые пробелы в отечественных исследованиях терапии расстройств сексуального поведения.

Введение

Актуальность работы обусловлена большим числом лиц, страдающих сексуальными расстройствами и социальной опасностью, которую они представляют. В связи с этим необходима правильная организация эффективного лечения парафилий, профилактика нарушений сексуального поведения, просвещение социума в вопросах сексуальности. «Нарушения сексуального поведения (в том числе парафилии) можно определить в психологическом плане как своеобразную десоциализацию сексуального поведения» [5].

Для систем исполнения наказаний, психиатрических клиник и прочего необходима схема организации максимально эффективного лечения расстройств сексуального предпочтения. К примеру, в настоящее время в России лечение сексуальных преступников исчерпывается терапией основного психического расстройства и нуждается в дальнейшей разработке [3].

Целью исследования явилось проведение обзора современной литературы по проблемам лечения сексуальных расстройств и выделение основных способов коррекции сексуальных нарушений. Основной задачей анализа и сопоставления методов коррекции аномалий сексуального поведения было определение возможностей психологической помощи лицам с сексуальными девиациями.

Сопоставительный анализ проводился по трем терапевтическим направлениям: психофармакологическое лечение, когнитивно-бихевиоральная терапия, психотерапия, которые рассматривались по следующим критериям: мишени, цели и задачи, степень и глубина изменений, преимущества, недостатки, конкретные методы.

Проявления некоторых сексуальных расстройств могут носить социально опасный характер. Общественно опасным признается лицо, совершившее сексуальное правонарушение с нанесением физического или психологического вреда другим лицам или себе. Например, при садизме, вероятнее всего, будет нанесен физический вред, а при педофилии – психологический. Необходимо учитывать также прогноз динамики поведения в зависимости от течения каждой конкретной парафилии.

Согласно ст. 100, 101 УК РФ назначение принудительного лечения у психиатра или лечения в психиатрическом стационаре зависит от характера психического расстройства, необходимых условий ухода и содержания, существования общественной опасности [8]. Выбор типа принудительных мер медицинского характера (ст. 99 УК РФ) зависит от конечной перспективы, ожидаемой от лечения: «излечение или улучшение психического состояния и предупреждение совершения новых деяний» [там же, с. 37]. Достижение данной цели возможно при правильном выборе программ лечения и реабилитации.

Согласно Г.С. Васильченко «лечение сексуальных расстройств должно быть комплексным по существу, т. е. учитывающим всю структуру заболевания, и направленным не только на стержневой синдром, но и на сопутствующие синдромы, без воздействия на которые нельзя добиться нормализации заболеваний» [2, с. 297].

В России лица с расстройством сексуального предпочтения, совершившие действия сексуального характера (ст. 132 УК РФ), признаются невменяемыми и им назначаются принудительные меры медицинского характера [8].

Согласно отечественным исследователям алгоритм лечения парафилий должен соответствовать алгоритму лечения психических расстройств. Нормализация психического состояния пациента – первая задача при осуществлении терапии. Психофармакологическое лечение обязательно должно сочетаться с психотерапией. Зарубежные исследования также доказывают, что при комбинации двух указанных методов предотвращаются повторные преступления против детей [13].

Стоит отметить, что в лечении лиц  с сексуальными расстройствами важным фактором для благоприятного течения терапии является индивидуальная чувствительность пациента: культура, тип личности, интеллект, когнитивные способности и т. п. Эффективность процесса терапии и результат зависят от  того, каким образом больной взаимодействует с процессом лечения. В связи с этим можно сказать об уникальности терапевтической программы для каждого конкретного человека, о необходимости адаптировать лечение с целью повышения эффективности терапевтического вмешательства и уменьшения вероятности рецидива (совершение повторного сексуального правонарушения). В России лица, не страдающие парафилией, но имеющие иное психическое расстройство, при совершении сексуального преступления подвергаются только лишь терапии основного заболевания [13]. 

Психофармакологическое лечение

Мишени

Необходимость психофармакологического лечения возникает при наличии коморбидного психического расстройства (аффективные расстройства, расстройства личности, употребление психоактивных веществ, когнитивные расстройства и т. п.).

Антиандрогены воздействуют на уровень тестостерона в крови и применяются чаще для лечения «агрессивных» парафилий, таких как педофилия, садизм и т. п., а также при гиперлибидемии. И.А. Басинской и Г.Е. Введенским были определены показания к применению антиандрогенов:

• шизофрения со смешанными аффективными и галлюцинаторно-параноидными расстройствами;
• органические расстройства личности с дисфорическими и смешанными  аффективными расстройствами;
• умственная отсталость с дисфорическим синдромом [1].

Антидепрессанты назначаются при ярко выраженном обсессивно-компульсивном расстройстве, дисморфофобии. В целом схема лечения антидепрессантами индивидуальна для каждого пациента с сексуальной девиацией.

Нормотимики используются при обсессивной половой дисфории, нарушениях половой идентичности, так как при данных расстройствах наблюдается дефицит серотонинергических систем лимбической коры, базальных ганглиев и лобных долей.

Нейролептики показаны к применению при наличии психопатологических синдромов наряду с коморбидными парафилиями.

Задачи

Психофармакологическое лечение назначается для нормализации состояния пациента.

Антиандрогены снижают уровень тестостерона в крови, следовательно, снижается уровень агрессии.

Антидепрессанты восстанавливают нарушенную серотонинергическую функцию. Наиболее эффективны следующие препараты: кломипрамин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина [6].

Нормотимики показаны при дефиците серотонинергических систем лимбической коры, базальных ганглиев и лобных долей.

Нейролептики наиболее эффективны при психопатоподобных состояниях.

Степень и глубина изменений

Существует общая схема изменений при психофармакологическом лечении.

В течение первого месяца лечения происходит понижение уровня сексуальной возбудимости и расторможенности (при их наличии), уменьшение частоты мастурбации и поллюции. На втором месяце лечения уменьшается частота проявлений компонентов сексуальной аномалии: реже возникают фантазии с эротическим содержанием, появляется общая пассивность вплоть до сонливости, снижение уровня тревожности и напряженности. К четвертому и пятому месяцу психическое состояние пациента стабилизируется.

Применение антидепрессантов и нейролептиков при лечении лиц с сексуальными девиациями в стационаре может отрицательно сказаться на эрекции и эякуляции. Побочный эффект в виде угнетения данных функций может оказать влияние на успешность дальнейшей адаптации пациента с половыми партнерами.

При лечении антиандрогенами наблюдается положительный терапевтический результат среди больных с «агрессивными» парафилиями и с сексуальной расторможенностью [1].

В целом зарубежные авторы сходятся во мнении, что нет достаточного количества исследований, чтобы однозначно говорить о положительном воздействии психофармакологического лечения на лиц с парафилиями. Недостатком медикаментозного лечения является вероятность осложнений со стороны сердечно-сосудистой и других систем.

Конкретные методы

Методами лечения в данном подходе к терапии расстройств сексуального предпочтения является применение различных препаратов смешанного действия.

Когнитивно-бихевиоральная терапия

Мишени

При лечении сексуальных преступников терапевтическая схема опирается на индивидуальный уровень риска, потребности и чувствительность. Под чувствительностью понимается факт того, что лечение должно осуществляться в соответствии с особенностями и способностями каждого конкретного человека [11].

Мишенями когнитивно-бихевиоральной терапии являются когнитивные искажения и когнитивные процессы, способность к близости и отношениям, умение управлять эмоциями и навыки саморегуляции, аномальное сексуальное влечение. Эмпатия рассматривается как мишень для терапии, если относить ее к изменчивому состоянию, а не к личностной характеристике.

Некоторые исследования выявляют корреляцию между изменением самооценки во время терапии и изменениями в мишенях, на которые направлена терапия [10].

Задачи

Перед началом лечения проводится оценка факторов риска, что позволяет подобрать такой уровень вмешательства, при котором терапия будет максимально эффективной. Затем оцениваются потребности пациента, в связи с чем устанавливается мишень для индивидуальной терапии. Следующим шагом оценивается чувствительность пациента и предполагается перспективное решение возникающих в ходе лечение трудностей. Оценка указанных параметров проводится и до и после лечения. Вместе с тем оценивается эффективность терапии на разных ее стадиях.

Сторонники когнитивно-поведенческого вмешательства полагают, что когнитивные функции личности связаны с ее поведением и влияют на него. Соответственно, аномальное сексуальное поведение рассматривается как паттерн, который возникает и существует благодаря подкреплению патологических реакций на определенный раздражитель. Следовательно, можно заключить, что основными задачами когнитивно-бихевиоральной терапии является:

• обнаружение и корректировка когнитивных искажений;
• замещение искаженных реакций на социально-приемлемые;
• снижение уровня аномального возбуждения;
• создание условий для социальной и сексуальной адаптации;
• управление аффективными состояниями;
• изменение мышления.

По завершении лечения сексуальные правонарушители нуждаются в психосоциальной поддержке,  т. е. в наблюдении и коррекции возможных факторов риска рецидива.

Степень и глубина изменений

Стоит отметить, что наиболее эффективным будет та терапевтическая схема, которая подобрана с учетом всех индивидуальных особенностей пациента. Если речь идет о лечении человека, совершившего сексуальное преступление, то лечение учитывает индивидуальные динамические факторы риска правонарушителя. Соответственно более интенсивная терапия применятся к лицам с высоким риском и, согласно исследованиям, оказывает наибольший терапевтический эффект, нежели терапия, направленная на лиц с низким риском [11].

Основным положительным результатом применения когнитивно-бихевиоральной терапии является снижение вероятности возникновения рецидива при лечении сексуальных преступников [14].

Эффективность когнитивно-бихевиоральной терапии не зависит от добровольного или принудительного ее применения. Особенно позитивный результат возникает при лечении сексуальных преступников с умственной отсталостью и диссоциальной психопатией [9]. Эффективность данной терапии продемонстрирована также во время группового взаимодействия, целью которого являлась коррекция образов мужчин и женщин у сексуальных правонарушителей [15].

Конкретные методы

Обнаружение автоматических мыслей. Пациента просят обращать внимание на любое проявление нормального сексуального поведения, постепенно усложняя перед ним задачу. Впоследствии больной способен «останавливать» девиантные мысли и фантазии.

Для лиц с педофилией используют тренинг личностной уверенности. Согласно когнитивно-поведенческому подходу педофильное поведение формируется как паттерн единственно возможного способа общения с внешним миром вследствие негативного прошлого сексуального опыта.

В когнитивно-бихевиоральном подходе к лечению сексуальных девиаций используются поведенческие методики (например, техника прогрессивной мышечной релаксации Е. Джекобсона).

После указанной выше методики обычно используется систематическая десенсибилизация, направленная на устранение тревожности в период социальной адаптации. Так как мышечная релаксация не совместима с возбуждением, схема метода выглядит следующим образом: выстраивается иерархия ситуаций, вызывающих аномальное сексуальное влечение, и вместе с представлением самого легкого стимула пациент неоднократно использует мышечную релаксацию до тех пор, пока возбуждение при определенном стимуле не перестает возникать. 

Аверсивная терапия заключается в прикреплении негативных переживаний к стимулам, вызывающим аномальное сексуальное возбуждение. Отрицательной реакцией могут быть как прикреплённые к изображению возбуждающего стимула удары тока и прием препаратов, вызывающих неприятные для пациента реакции организма, так и внушение неблагоприятных последствий девиантного поведения.

Метод пресыщения напоминает аверсивную терапию, но негативное отношение к ранее возбуждающим стимулам достигается с помощью предъявления их в большом объеме в различное время, что вызывает отрицательные эмоции и неприятные ощущения у пациента. К примеру, пациента вынуждают совершать мастурбаторные действия, опираясь на девиантные сексуальные фантазии после сексуальной разрядки с опорой на недевиантные стимулы.

Тренинг фантазий заключается в изменении содержания фантазий, когнитивных процессов, поведения.

Переобусловливание действует противоположно обозначенным выше методам. Сильные эмоциональные переживания и физические ощущения пациента во время возбуждения или оргазма привязываются к недевиантному стимулу. Терапия протекает весьма эффективно в силу того, что данные подкрепления являются очень мощными стимулами для возникновения условной реакции возбуждения.

Психотерапия и психокоррекция

Мишени

Целью психотерапии является:

• субъективное благополучие пациента;
• перемена симптоматики;
• изменение глубинных структур личности (возможно только после прохождения первых двух этапов).

А.А. Ткаченко пишет, что основной целью психотерапии и психокоррекции расстройств сексуального предпочтения является выработка замещающего поведения, обеспечивающего эмоциональную регуляцию пациента [7].

Задачи

Этапы психотерапии повторяют этапы онтогенеза в обратном порядке.

1. Разрушение паттерна отклоняющегося поведения.
2. Лечение аффективных и психосоматических расстройств.
3. Коррекция нарушений половой идентичности.
4. Формирование замещающего поведения.

Перед началом лечения пациента просят вспомнить наиболее яркий для него случай возникновения и совершения девиантного поведения с целью узнать о переживаниях пациента при проявлении парафилии, стимулах, запускающих аномальное сексуальное поведение, психическом состоянии до, во время и после проявления расстройства. Психотерапевтом также оценивается невербальная активность пациента.

На первом этапе терапии объект аномального сексуального влечения перестает быть стимулом для девиантного поведения. Нарушается эмоциональная регуляция лица с сексуальным расстройством и, как следствие, возникают аффективные, психосоматические расстройства; в некоторых случаях возникает критическое отношение к своему аномальному поведению, что является позитивным терапевтическим эффектом [16].

Задачей следующего этапа терапии является купирование аффективных и психосоматических расстройств. Основная использующаяся на данном этапе методика  – индукции трансовых состояний. Она приводит к исчезновению аффективных нарушений и критичного отношения к возможному повторению аномального сексуального поведения.

На третьем этапе происходит соответственно психокоррекция половой идентичности. Формируется новое «Я-реальное» и «Я-идеальное».

На четвертом этапе вырабатывается и реализуется поведение, замещающее парафильное. Изменяются механизмы восприятия, мышления, поведения с целью внесения изменений и перестройки шаблонов поведения: в данном случае – аномального сексуального поведения.  

Степень и глубина изменений

По окончании  курса психотерапии наблюдается снижение агрессивности пациента, снижение аутоэротических тенденций, амбивалентное восприятие мужчин и женщин исчезает. Увеличивается количество маскулинных характеристик и уменьшается количество фемининных характеристик, составляющих «Я-идеальное». Увеличивается связь между «Я-реальным» и «Я-идеальным», снижается между «Я-реальное» и «мужчина должен быть» [4].

Эффективность психотерапии и психокоррекции определяется отсутствием фантазий эротического содержания, включая девиантные фантазии, наличием замещающего поведения, изменением сексуальных предпочтений,  изменением восприятия мужчин и женщин.

На первом этапе психотерапии показателем изменений будет возникновение аффективных колебаний: вербальные и невербальные проявления пациента не совпадают при фантазировании.

На втором этапе снижается либидо, частота паталогических фантазий; пациент становится спокойнее, повышается общий фон настроения вплоть до эйфории, или, напротив, возникают депрессия, растерянность, тревога ввиду уменьшения фиксации на сексуальной сфере.

На третьем этапе психотерапии происходит сближение «Я-реального» и «Я-идеального», увеличивается расстояние между «Я-реальное» и «мужчина должен быть», о чем говорилось выше как о значимом результате лечения.

Конкретные методы

Основным методом психотерапии и психокоррекции расстройств сексуального поведения является нейролингвистическое программирование. Данный метод включает в себя широкий набор методик, направленных на когнитивные, эмоциональные и поведенческие компоненты идентичности; подразумевается терапия на подсознательном уровне с расстройствами психического и физического «Я».

На первом этапе терапии чаще используют методику «диссоциации». Реже используется письменное изложение переживаний, после чего снижается эмоциональность пациента касательно описанного им эпизода, появляется возможность перевести воспоминания о сексуальном отклонении из ассоциированной формы в диссоциированную. Также применяется разрушение мышечного паттерна при работе с позой и походкой.

На втором этапе больше внимания уделяется работе с имитативным поведением: подражание позе, походке, разыгрывание поведения в различных ситуациях. Методика индукции трансовых состояний приводит к исчезновению аффективных и психосоматических нарушений и критичного отношения к возможному повторению аномального сексуального поведения.

Задачи третьего этапа психотерапии решаются с помощью терапевтических аналогий и метафор.

На четвертом этапе, в конце психотерапевтического курса, к указанным в третьем этапе методикам добавляется шестишаговый или семишаговый рефрейминг (переосмысление) поведения [12].

Полученные в процессе обзора современной литературы по вопросам лечения сексуальных расстройств данные представлены и обобщены в сравнительной таблице.

Сопоставление методов терапии аномального сексуального поведения

Итак,  нами был проведен сопоставительный анализ трех терапевтических подходов к лечению сексуальных аномалий, результаты которого позволяют заключить, что максимально благоприятное течение терапии сексуальных расстройств и ее эффективность обусловлены в первую очередь подбором методов лечения с учетом индивидуальных особенностей пациента. Каждый этап лечения сопровождается психологом и предполагает коррекцию методов терапии, их адаптацию к изменяющемуся состоянию личности, нуждающейся в помощи. По окончании  лечения пациент нуждается в психосоциальной поддержке в первую очередь для успешной адаптации в обществе. Терапия сексуальных расстройств может включать в себя использование методов всех вышеуказанных подходов к лечению.

Своевременность и доступность психологической помощи людям с расстройствами сексуального поведения дает возможность предупреждения возникновения сексуальных девиаций, проведения профилактической работы, выявления личностей, попадающих в группу риска, а также возможность корректировки и подбора методов в течение всего курса терапии.

1. Басинская И.А., Введенский Г.Е. Лечение антиандрогенами психически больных, совершивших сексуальные правонарушения. – Материалы XV съезда психиатров России. – М., 2010. С 167–203.
2. Васильченко Г.С. Общая сексопатология. – М.: Медицина, 1977. – 488 с.
3. Дворянчиков Н.В., Демидова Л.Ю. Проблема расстройств сексуального предпочтения по материалам зарубежных исследований. – Юридическая психология. 2011. № 4. С 35–42.
4. Дворянчиков Н.В., Носов С.С., Саламова Д.К. Половое самосознание и методы его диагностики. – М.: Флинта,Наука. 2011. – 216 с.
5. Дворянчиков Н.В. Психологическое исследование в сексологической экспертизе обвиняемых по сексуальным правонарушениям. Психологическая наука и образование. 2012. № 2. [Электронный ресурс] URL: https://psyjournals.ru/psyedu_ru/2012/n2/53470_full.shtml 
6. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб.: Медицинское информационное агентство, 1995. – 567 с. 
7. Ткаченко А.А., Введенский Г.Е., Дворянчиков Н.В. Судебная сексология: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2001. – 560 с. 
8. Уголовный кодекс Российской Федерации. – М.: Проспект, КноРус, 2013. – 192 с.
9. Abracen J., Looman J., Langton C. Treatment of sexual offenders with psychopathic traits: Recent research developments and clinical // Trauma Violence Abuse. 2008. № 9. Р. 144–166.  
10. Gendreau P., Goggin C. The effects of prison sentences on recidivism // Public Works and Government Services Canada. 1999. № 37. Р. 144–153.
11. Gendreau P., Goggin C., & Paparozzi M. Principles of effective assessment for community corrections // Federal Probation. 1996. № 60. Р. 64–70.
12. Grinder J., Bandler R. The structure of magic 2: a book about communication and change // Science and behaviour Books. 1967. 321 p.
13. Hanson R.K., Morton-Bourgon Kelly. Predictors of sexual recidivism: an updated meta-analysis // Public safety and emergency preparedness Cananda. 2004. 48 p.
14. Losel F., Schmucker M. The effectiveness of treatment for sexual offenders: A comprehensive meta-analysis // Journal of Experimental Criminology. 2005. Vol. 1. № 1. P. 117–146. doi 10.1007/s11292-004-6466-7.
15. Moertl K., Buchholz M.B., Lamott F. Gender constructions of male sex. Offenders in Germany: narrative analysis from group psychotherapy // Archives of sexual behavior. 2010. 39 p.
16. Pervan S., Hunter M. Cognitive distortions and social self-esteem in sexual offenders // Applies psychology in Criminal Justice. 2007. № 3. Р. 75–91.