Cоциально-психологические и патопсихологические факторы риска совершения повторных общественно опасных деяний у лиц с негативно-личностными расстройствами

В статье представлены результаты исследования социально-психологических и патопсихологических факторов риска совершения повторных ООД у лиц с негативно-личностными расстройствами. 94 пациента мужского пола с тяжелыми психическими расстройствами, направленные на принудительное лечение в специализированные стационарные учреждения различной степени строгости режима были обследованы с помощью комплекса методик. Он включал: стандартное патопсихологическое исследование; опросники «Стили саморегуляции поведения» (В.И. Моросановой,1988); опросник «Самоконтроль» (Г. Грасик, 1993), проективную методику исследования социальной апперцепции (М.Ю. Белякова, В.Г. Булыгина, 2011). Были выделены нозоспецифические нарушения регуляторных процессов у обследованной категории пациентов, переменные, значимо отличающие лиц с различной степенью общественной опасности, и переменные, которые отличают больных, совершающих повторные ООД в течение первого года после отмены принудительного лечения. Вывяленные нарушения саморегуляции как целостного процесса, дефектность отдельных его звеньев, профиль низкого самокотроля и социальной апперцепции являются не только психологическими факторами общественной опасности лиц с негативно-личностными расстройствами, но и должны быть мишенями психокоррекционных воздействий во время принудительного лечения.

Введение

Проблема общественной опасности психически больных лиц по-прежнему является одной из наиболее актуальных в современной психиатрии. Среди пациентов, представляющих наибольшую опасность для общества, преобладают лица с дефицитарными психическими расстройствами и изменениями личности, совершившие повторные общественно-опасные деяния (ООД) по негативно-личностному психопатологическому механизму, их количество составляет более 70% от числа лиц, направленных в ПБСТИН [Макушкина].

Эти лица являются наиболее трудным контингентом в плане их психосоциальной реабилитации. Их часто отличает выраженная социальная дезадаптация, отрицание социально-приемлемых форм поведения, высокая степень общественной опасности [Кондратьев, 2006; Котов, 2006]. Судебными психиатрами выделены психопатологические и социально-психологические критерии общественной опасности лиц с тяжелыми психическими расстройствами. Для уточнения критериев выбора или изменения принудительной меры медицинского характера представляется важным изучение патопсихологических факторов риска совершения повторных ООД с обязательным учетом нарушений регуляторных способностей у такой категории пациентов [Булыгина, 2011].

Постановка проблемы

Сторонники различных теоретических подходов к пониманию осознанной произвольной саморегуляции поведения в общей и клинической психологии едины в том, что на эффективность саморегуляции поведения в конкретной ситуации влияют:

1) сформированность и слаженное функционирование отдельных компонентов регуляторного процесса: планирования целей, моделирования условий, программирования действий, оценки и коррекции результатов деятельности;

2) наличие способности к адекватному восприятию и интерпретации социального контекста ситуации, продуцированию альтернатив ее исхода и выбору наиболее адекватного варианта ее разрешения, включающего способность к распознаванию эмоционального контекста ситуации [Конопкин, 1995; Кудрявцев, 2010; Сафуанов, 2003].

Анализ эмпирических исследований свидетельствует о недостаточной изученности особенностей когнитивных подпроцессов саморегуляции у лиц с тяжелыми психическими расстройствами, совершивших повторные ООД. Кроме того, отечественные авторы отмечают роль дефицита социального познания (в частности социальной апперцепции) в качестве предиктора нарушений социального функционирования и социальной адаптации психически больных [Руденко, 2013].

Социальная апперцепция является когнитивным подпроцессом в структуре моделирования значимых условий деятельности. Исследование данного параметра важно при оценке способности психически больных лиц регулировать поведение с учетом ситуационных факторов в целях прогноза их общественной опасности.

Необходимо отметить, что в междисциплинарных исследованиях по общей, социальной психологии и психофизиологии накоплен обширный эмпирический материал о взаимосвязи устойчивых индивидных характеристик с особенностями функционирования регуляторной системы. Изначально конструкт «самоконтроль» вызывал интерес у криминологов и социологов [Gottfredson, 1993]. Он изучался в контексте агрессивного криминального поведения, в том числе в рамках общей модели агрессии [DeWall, 2011], а также – когнитивной нейрофизиологической модели саморегуляции [Heatherton, 2011]. Согласно психологической концепции Р. Грасмика, самоконтроль является латентной чертой (предиспозицией), имеющей эмпирически подтвержденную шестифакторную структуру, включающую предпочтение простых задач, склонность к риску, физическую активность, эгоцентризм, импульсивность, несдержанность. Следует добавить, что в зарубежной практике недостаточная способность к самоконтролю рассматривается в качестве одного из предикторов криминального поведения.

Ряд современных работ по судебной и клинической психологии, выполненных с использованием новых теоретических моделей и методических инструментов, был посвящен изучению самоконтроля и социального интеллекта у подростков с выраженными психическими расстройствами и взрослых, больных шизофренией [Булыгина; Heatherton, 2011].

Анализ зарубежных и отечественных исследований позволяет сделать вывод, что составляющие социальной апперцепции (восприятие и интерпретация ситуационного контекста; продуцирование альтернативных вариантов развития ситуации, а также выбор оптимального способа ее разрешения) во взаимодействии с регуляторными процессами и самоконтролем отражают особенности функционирования потенциальной системы саморегуляции поведения в конкретных условиях.

Понимание причин общественно опасного поведения в судебной психиатрии базируется на концепции взаимодействия психопатологических, личностных и ситуационно-социальных факторов. Согласно взглядам отечественных исследователей, основными ситуационными факторами, влияющими на регуляцию поведения, являются сложность стоящей перед субъектом задачи и эмоциогенность ситуации [Кудрявцев, 2010; Сафуанов, 2003].

Таким образом, анализ особенностей функционирования потенциальной системы саморегуляции лиц с тяжелыми психическими расстройствами в ситуации неопределенности требует дополнительного изучения особенностей социальной апперцепции и самоконтроля психически больных лиц. Также психологические переменные, связанные со способностью к осознанной регуляции поведения, необходимо учитывать при определении степени риска совершения повторных ООД больными, к которым ранее применялись принудительные меры медицинского характера. Операциональная схема изучения взаимосвязи представлена ниже.

Оценка регуляторных возможностей позволит прогнозировать успешность социальной адаптации лиц с тяжелыми психическими расстройствами с преобладанием негативной симптоматики и изменений личности, что особенно важно при высокой вероятности возвращения этих больных в асоциальное окружение, недостаточной поддержке со стороны членов семьи и отсутствии стабильного источника дохода.

Материал исследования

Были обследованы две группы больных с тяжелыми психическими расстройствами, представляющих особую общественную опасность 1) больные с диагнозом «шизофрения» 2) пациенты с органическими психическими расстройствами (ОПР). Основную группу составили 94 пациента мужского пола, в возрасте от 23 до 59 лет. Среди обследованных – 38 пациентов с органическими психическими расстройствами (ОПР) и 56 пациентов – с диагнозом шизофрения, находящихся на ПЛ в Московской ПБ № 5 и Орловской психиатрической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением (ПБСТИН). Были обследованы лица мужского пола (71 человек) в возрасте от 19 до 50 лет, с диагнозом ОПР – 40% и шизофрения (F20) – 60% наблюдений. 55% больных находились на стационарном принудительном лечении (ПЛ) в ПБСТИН в связи с совершением повторных ООД, 45% – на стационарном принудительном лечении специализированного типа.

Группа сравнения состояла из 90 лиц мужского пола условной нормы с нормосообразным поведением.

Методы и методики исследования

Для сбора объективных сведений о пациенте использовалась формализованная карта обследования, включающая социально-демографические, криминологические, клинические, психологические переменные. Помимо стандартного патопсихологического обследования познавательных процессов и психологического анализа материалов уголовного дела применялись специфические методики.

Опросник «Стиль саморегуляции поведения» (Моросанова В.И., 1999),диагностирующий степень развитости осознанной саморегуляции поведения и ее индивидуальные профили, компонентами которых являются частные регуляторные процессы. Опросник состоит из 46 утверждений и работает как единая шкала «Общий уровень саморегуляции», которая характеризует уровень сформированности индивидуальной системы саморегуляции произвольной активности человека. Утверждения опросника входят в состав шести шкал (по 9 утверждений в каждой), выделенных в соответствии с основными регуляторными процессами планирования, моделирования, программирования, оценки результатов, а также и регуляторно-личностными свойствами: гибкости и самостоятельности.

Опросник диагностики самоконтроля (Р. Грасмик, в адаптации В.Г. Булыгиной, А.М. Абдразяковой, 2010),направленный на исследование многомерного конструкта, включающего в себя разные элементы, образующие устойчивую характеристику – самоконтроль, которая является латентной чертой. Данный конструкт имеет шестифакторную структуру, которой соответствуют шкалы опросника: импульсивность, предпочтение простых задач, стремление к риску, физическая активность, эгоцентризм, несдержанность.

Проективная методика изучения социальной апперцепции (М.Ю. Беляковой, В.Г. Булыгиной, 2011),направленная на исследование когнитивных подпроцессов, относящихся к операционально-техническому уровню саморегуляции. Состоит из изображений 22 ситуаций (социально-бытовых, криминальных и связанных с болезнью) с неоднозначным исходом.

Статистическая обработка результатов включила в себя следующие методы исследования.

1)       Описательные статистики и частотный анализ для выделения социально-демографических и клинико-психологических характеристик изучаемых групп.

2)       Метод кросстабулирования.

3)       Однофакторный дисперсионный анализ.

4)       Непараметрический метод сравнения групп U Манна–Уитни.

5)       Кластерный анализ по методу К-средних.

6)       Корреляционный анализ (коэффициент корреляции Спирмена).

7)       Дискриминантный анализ.

8)       Множественный регрессионный анализ.

Обработка данных производилась с помощью статистического пакета SPSS Version 17.0.

Результаты исследования

Социально-демографическая и клинико-патопсихологическая характеристика выборки.

Около половины больных имели среднее образование (46,2%), неполное среднее образование получили 25,8% обследованных,12,9% пациентов обучались во вспомогательной школе, при этом 48,4% от общего числа обследованных учились плохо и пропускали занятия.

В полных семьях воспитывались 29% обследованных, в неполных – 23,7% пациентов, 10,8 % в возрасте до 16 лет находились на попечении родственников. Конфликтные отношения со сверстниками были характерны для 48,4% пациентов, с учителями – для 34,1%. Преобладающими с юношеского возраста патохарактерологическими особенностями являлись возбудимость (40,9% случаев), эмоциональная неустойчивость (34,4% случаев) и шизоидность (22,6% случаев).

Многократные госпитализации в психиатрический стационар (в период до совершения первого ООД) были в анамнезе у 83,9% больных: из них 54,9% больных были госпитализированы в связи с агрессивным поведением, а 31,9% – в связи с ухудшением клинического состояния. Суицидальные попытки в течение жизни были зафиксированы у больных в 39,6% случаев от общего числа наблюдений.

Экзогении в виде неоднократных черепно-мозговых травм наблюдались у 19,4% пациентов. Злоупотребление алкогольными напитками отмечалось у 58,1% обследованных (зависимость от алкоголя была зафиксирована в 29% случаев). Сочетанное употребление ПАВ и алкоголя – было выявлено в 21,5% случаев.

Трудовой стаж отсутствовал у 30,1% пациентов. 17,2% обследованных имели трудовой стаж менее года, около 24% – до трех лет; стаж 9,7% больных составил более 6, но менее 10 лет, и лишь 9,7% обследованных проработали свыше 10 лет. Количество больных, пребывающих в официальном или гражданском браке, составило 11,8% от общего числа обследованных, 26,9% больных были в разводе или овдовели, 61,3% были холосты.

В 67,4% случаев повторное правонарушение было совершено обследованными в состоянии алкогольного опьянения.

Среди повторных ООД, совершенных обследованными, отмечается уменьшение количества имущественных преступлений и увеличение доли убийств. Большая часть повторных ООД (36,7%) была совершена ими по прошествии года после отмены предыдущего ПЛ, 27,8% повторных преступлений – в течение первого года, 14,4% – спустя 3 года, в 14,4% случаев – не ранее чем через 5 лет после отмены предыдущего ПЛ.

На момент обследования 77% больных были инвалидами второй группы. Течение заболевания квалифицировалось врачами как стабильное в 33,3% случаев, быстропрогредиентное – в 24,7%, медленно прогредиентное – в 18,3%, патологическое развитие личности – в 10,8% наблюдений. За период настоящего ПЛ не нарушали режимные требования отделения 57,8% больных, вербальная агрессия отмечалась в 30,1% наблюдений, физическая агрессия – в 11,8%, негативизм – в 19,6%, аутоагрессия – у 7,6% обследованных.

С целью выявления наиболее существенных переменных для разделения больных по степени общественной опасности был проведен дискриминантный анализ переменных, полученных в ходе исследования, а также патопсихологических характеристик испытуемых (табл. 1).

Таблица 1

Результаты дискриминантного анализа переменных, существенных для разделения испытуемых по типу ПЛ

При повышении степени общественной опасности наиболее значимыми переменными являются: нарушение критичности, снижение уровня обобщения и опора на субъективно-эмоциональные критерии при понимании условных смыслов, низкое развитие эмоционально-волевой сферы, неспособность интерпретировать ситуации в соответствии с заданным контекстом, субъективизм ассоциативной сферы; продуцирование агрессивных и социально неприемлемых вариантов решения проблем; склонность предлагать не соответствующие содержательному и социальному контексту варианты развития ситуации.

Данные результаты подтверждаются проверкой значимых различий (U-критерия Манна–Уитни) между больными, находящимися на ПЛ в ПБСТИН, и больными, находящимися на ПЛ в психиатрической больнице специализированного типа. Для больных, обладающих более высокой степенью общественной опасности (направленные на ПЛ в ПБСТИН) в большей степени свойственно давать интерпретации ситуаций, не соответствующие заданному контексту, предлагать агрессивные и социально неприемлемые варианты развития ситуации.

Далее был проанализирован такой значимый для оценки эффективности проведенной лечебно-реабилитационной работы и для оценки риска совершения повторных ООД показатель, как период времени, прошедший с момента прекращения ПЛ и совершения нового ООД.

Лиц, совершивших повторное ООД в течение периода меньше года с момента отмены ПЛ, значимо отличали такие клинико-социальные характеристики, как низкий образовательный уровень и злоупотребление спиртными напитками в анамнезе. При проведении патопсихологического обсследования были выявлены трудности в установлении больными логических связей.

В качестве психологических предикторов совершения повторных ООД в течение первого года после выписки с ПЛ можно выделить такие, как: снижение общего уровня осознанной саморегуляции поведения, не связанность звеньев регуляторной системы, раздражительность, эгоцентризм (табл. 2).

Результаты дискриминантного анализа показали, что данным лицам также были свойственны недопонимание смысла ситуации и ее интерпретация вне заданного контекста, неспособность к четкой дифференциации эмоций персонажей по модальности и продуцирование большего числа социально неприемлемых вариантов развития ситуации (табл. 3).

Таблица 3

Результаты дискриминантного анализа переменных, существенных для совершения повторного ООД в течение первого года после окончания ПЛ

Заключение

Особенности психологической структуры саморегуляции, самоконтроля и социальной апперцепции у лиц с негативно-личностными психическими расстройствами характеризуются сочетанием дефектности этапов планирования и программирования деятельности, неадекватным восприятием ситуации из-за недостаточной оценки ее значимых условий и деталей. Предпочтение агрессивных, социально неприемлемых и неконструктивных альтернатив дальнейшего развития ситуации связано с такими индивидуально-типическими особенностями, как импульсивность и стремление к риску.

Существуют нарушения психологической структуры саморегуляции, самоконтроля и социальной апперцепции, специфичные для различных нозологических групп. Больных с ОПР значимо отличает стремление к риску, эгоцентризм и импульсивность. При понимании основного смысла ситуации отсутствует способность к восприятию нюансов взаимоотношений между персонажами, больные демонстрируют равнозначность выбора агрессивных и неагрессивных вариантов дальнейшего развития событий, склонность идентифицироваться с персонажем-агрессором. У больных шизофренией дефектным звеном социальной апперцепции является снижение способности адекватно понимать смысл ситуации. При этом больные склонны предлагать социально-приемлемые способы разрешения ситуации, исходя из субъективного видения ее контекста.

Для лиц с негативно-личностными расстройствами, совершивших повторные ООД, характерно раннее возникновение поведенческих нарушений, неспособность к поддержанию стабильных межличностных отношений во взрослом возрасте, злоупотребление алкоголем и неоднократные суицидальные попытки в течение жизни. При наличии в анамнезе многократных госпитализаций в психиатрический стационар в связи с неадекватным поведением и гетероагрессией больные способны удерживаться от нарушений режима в условиях стационарного принудительного лечения.

Лиц, совершающих повторные ООД в течение первого года после отмены ПЛ, значимо отличают наличие нарушений социальной апперцепции в виде трудностей понимания смысла ситуации, интерпретация ситуаций вне заданного контекста, неспособность к дифференциации эмоций персонажей по модальности и продуцирование большего числа социально неприемлемых вариантов развития ситуации; нарушения саморегуляции в виде несвязанности регуляторных процессов между собой, а также нарушения самоконтроля в связи с преобладанием раздражительности и эгоцентризма.

1. Булыгина В.Г. Диагностика и коррекция расстройств поведения и агрессивных форм реагирования у несовершеннолетних с органическим и психическими расстройствами, совершивших общественно опасные действия // Агрессия и психические расстройства/ под ред проф. В.В. Вандыша. ФГБУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского» М.,2006. Т.2. С. 149–179.
2. Булыгина В.Г. Роль клинической психологии в профилактике общественно опасных действий психически больных / Психология и право. 2011. № 1. С. 44–54.
3. Кондратьев Ф.В. Аспекты проблемы общественной опасности лиц с психическими расстройствами // Российский психиатрический журнал. М. 2006. №3. С. 64–68.
4. Конопкин О.А. Психическая саморегуляция произвольной активности человека (структурно-функциональный аспект)//Вопросы психологии. 1995. №1. С. 5–13.
5. Котов В.П., Мальцева М.М. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре: руководство для врачей. М.:ГНЦ ССП им. В.П. Сербского. – 2006. – 346 с.
6. Кудрявцев И.А., Лапшина Е.Н. Психологические подходы к проблеме саморегуляции и их прикладное значение для решения вопросов судебно-экспертной практики (ст. 22 УК РФ): Аналитический обзор. М.: ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава», 2010. 38 с.
7. Макушкина О.А., Казаковцев Б.А. Оценка эффективности профилактики и  общественно опасных действий психически больных  // Психическое здоровье –2012ю –№4 (71). – С. 3-11.
8. Руденко С.Л., Рычкова О.В. Нарушения социального интеллекта и социального функционирования при шизофрении // Социальная и клиническая психиатрия. 2013. Т. 23. №1. С. 27–33.
9. Сафуанов Ф.С. Психология криминальной агрессии. М.: Смысл, 2003. 300 с.
10. DeWall C.N., Anderson C.A., Bushman B.J. The general aggression model:Theoretical extensions to violence // Psychology of Violence. 2011. №1. P. 245–258.
11. Gottfredson M.R., Hirschi T. Commentary: Testing the general theory of crime // J. Res. Crime Delinq. – 1993. – Vol. 30. – P. 47–54.
12. Heatherton T.F., Wagner D.D. Cognitive neuroscience of self-regulation failure // Trends in Cognitive Science. 2011. №15. P.132–139.