Опыт психолингвистического анализа содержания бреда при дебюте параноидной шизофрении

В статье представлен опыт психолингвистического анализа содержания бреда при дебюте параноидной шизофрении. Были изучены 100 историй болезни пациентов обоего пола с диагнозом «шизофрения, параноидная форма» (F20.0). Пациенты были поделены на четыре группы в зависимости от пола и возраста (юность и первый период зрелости), когда произошел дебют заболевания. Для реализации психолингвистического анализа содержания бреда на лексическом уровне языка был использован индуктивный контент-анализ на преимущественно синтаксическом уровне языка - дедуктивный контент-анализ. В статье отражены варианты статистической обработки данных контент-анализа и способы их графического представления. Сделан вывод о том, что психолингвистический анализ выявляет специфику содержания бреда в группах пациентов, выделенных по полу и возрасту дебюта параноидной шизофрении.

Введение

Параноидная форма шизофрении (F20.0), в соответствии с критериями МКБ-10, характеризуется двумя основными симптомами - бредом и галлюцинациями. Бред, являясь качественным нарушением мышления, эксплицируется через патологические поведение и речь. Бредовое умозаключение представляет собой продукт мышления конкретного больного [Циркин, 2012], поэтому неразрывно связано с его индивидуально-психологическими особенностями, которые оказывают влияние на клиническую картину любого заболевания [Войтенко, 2011]. Таким образом, анализ речевых высказываний пациентов, страдающих параноидной шизофренией с бредом, позволяет делать выводы не только о нарушениях мыслительной деятельности, но и о социально-психологических характеристиках больных.

В философии постмодернизма мир рассматривается как текст, который может быть представлен в форме речевого акта. Анализ языка, речи конкретного индивида (используется, например, процедура деконструкции) позволяет очертить индивидуальное семиотическое поле, то есть множество взаимосвязанных значений и смыслов, и таким образом реконструировать реальность говорящего (к примеру, Ж. Деррида реконструировал философские системы Ф. Ницше, М. Хайдеггера, М. Фуко и других, обозначив их базовые теоретические концепты) [Бушмакина, 2003; Деррида, 2000].

Реализацией постмодернистской концепции «мир как текст» может являться психолингвистический подход к анализу патологической психопродукции, реализованный отечественными психиатрами. Пионером в этой области по праву считается Ф.И. Случевский [Случевская, 2012]. Им было показано, что патологические мышление (атактическое мышление) и речь (шизофазия) взаимосвязаны, но в каждом конкретном случае необходимо выяснять, что первично, а что вторично [Случевский, 1975]. Ф.И. Случевский модифицировал классический ассоциативный эксперимент и одним из первых использовал лингвистические методы при исследовании патологии речи и мышления при шизофрении [Случевская, 2012].

Б.Е. Микиртумов и его ученики широко использовали клинико-семантический анализ лексики психически больных [Микиртумов, 2007; Шведовский, 2015]. В частности, было показано, что при персекуторном бреде в рамках шизофрении высказывания пациентов несут в себе имплицитное значение - «скрытая угроза», при этом больные уверены, что включены в некую «игру» [8;      10]. Было выявлено, что при шизофреническом аутизме лексика пациентов образует тематические ряды - «перерождение», «иное существование» и «предназначение», а смысловая структура отражается в категориях «новизна», «свой/чужой» и «призвание» [Микиртумов, 2012].

Лингвистический анализ, на наш взгляд, может быть успешно применен в клинической психологии для психодиагностики. Во-первых, он лишен таких недостатков стандартизированных опросных инструментов, как очевидность формулировок и невозможность оценки имплицитных реакций [Бурлачук, 2006], поскольку посредством анализа слов-знаков и их взаимоотношений позволяет работать одновременно с эксплицитным (значение слов) и имплицитным (смысл слов) уровнями. Во-вторых, строгая процедура обработки данных предоставляет возможность корректной интерпретации, снимая тем самым вопросы в отношении недостаточной валидности и субъективности выводов, возникающие ко всем проективным методикам [Рассказова, 2016].

Таким образом, психолингвистический анализ высказываний пациентов с любой психиатрической патологией может дать возможность проникновения в их патологическую реальность.

В психиатрической литературе имеются указания на то, что пол пациентов влияет на клиническую картину шизофрении [Riecher Rossler, 2000; Takahashi, 2000], на вероятность заболевания ей, на эффективность терапии нейролептиками [Oades, 2000], однако значение пола в определении содержания бреда изучено недостаточно.

Схожая ситуация имеется с возрастными особенностями больных. Было показано, что возраст влияет на течение шизофренического процесса и его клинику [Шахматов, 1996]. Отдельные работы, так или иначе затрагивающие вопрос о влиянии возраста дебюта параноидной шизофрении на содержание бреда (например, [Шизофрения: мультидисциплинарное исследование /, 1972]), не были центрированы на нем, носили обобщенный характер и рассматривали бредообразование при шизофрении исключительно с позиций психопатологии, не учитывая психологические особенности больных.

Вместе с тем исследование половозрастного фактора бредообразования позволит углубить представление о клинической картине параноидной шизофрении и понять психологические механизмы психопатологических состояний.

Целью  исследования является выявление возможностей психолингвистического анализа содержания бреда при дебюте параноидной шизофрении у пациентов разного пола и возраста.

Организация и методы исследования

Были изучены 100 историй болезни пациентов обоего пола с диагнозом «шизофрения, параноидная форма, параноидный синдром» (F20.0). Анализу были подвергнуты фабулы бреда, зафиксированные на момент первичного попадания больных в психиатрические учреждения, что позволило исключить влияние медикаментозного лечения на бредовые переживания. Изучение содержания бреда на параноидном этапе параноидной шизофрении дало возможность отобрать бредовые идеи, находящиеся на одной стадии «эволюции» (этап кристаллизации бреда по В. Маньяну [цит. по: 9]). У всех пациентов стаж болезни до первого стационирования не превышал трех лет.

Бредовые суждения пациентов соответствовали трем критериям бреда, предложенным К. Ясперсом [Ясперс, 1997]:  субъективная убежденность больного в правильности своих умозаключений; невозможность коррекции бреда с помощью опыта и вытекающих из него выводов; несоответствие субъективных убеждений объективной реальности. Это позволило отдифференцировать их от сверхценных образований, заблуждений, ситуативных переживаний и других подобных феноменов, которые могут быть характерны для определенных социальных групп.

Пациенты были поделены на две группы по половому признаку. Внутри каждой группы были выделены две подгруппы в зависимости от возраста больных на момент начала шизофренического процесса: 1) дебют в юности («ранний» дебют); 2) дебют в первый период зрелости («поздний» дебют).

В группу мужчин с ранним дебютом эндогенного заболевания вошли 20 человек, средний возраст на момент дебюта составил 18,6±1,6 лет; с поздним дебютом - 30 человек, средний возраст - 31,4±6,9 лет.

В группу женщин с ранним дебютом шизофренического процесса вошли 20 человек, средний возраст на момент дебюта составил 18,0±2,2 лет, с поздним дебютом - 30 человек, средний возраст - 31,2±5,6 лет.

Для реализации психолингвистического анализа содержания бреда на лексическом уровне языка был использован индуктивный контент-анализ, на преимущественно синтаксическом уровне языка - дедуктивный контент-анализ.

В основе индуктивного контент-анализа лежит процедура извлечения категорий «снизу». Исследователь не придумывает новые категории, а работает с исходными единицами текста, то есть лексемами (словами).

В ходе индуктивного контент-анализа подсчитывалось общее количество одинаковых лексем (знаменательные части речи: существительное, прилагательное, числительное, местоимение, глагол, наречие и слова категории состояния) в каждой экспериментальной группе. По количеству одинаковых лексем, включая их грамматические формы, вычислялся уровень значимости, применяемый для текстов небольшого объема («обозримые объемы текста») [Еремеев, 2013; Плохинский, 1970]:

•4-5 лексем - р<0,1;

•  6-7 лексем - р<0,05;

•   8-10 лексем - р<0,01;

•   11 и больше лексем - р<0,001.

В основе дедуктивного контент-анализа лежит процедура привнесения категорий извне, то есть на исходное содержание «сверху» накладывается матрица, разработанная исследователем. В качестве методологического базиса для разработки данной матрицы была применена структурно-типологическая теория текста В.Я. Проппа, реализованная им в работе «Морфология сказки» [Пропп, 1928].

В.Я. Пропп предложил в качестве основы классификации функции, выполняемые действующими лицами (персонажами). В этом случае действия персонажей (их функции) являются постоянными величинами, а названия персонажей - переменными. «Под функцией понимается поступок действующего лица, определенный с точки зрения его значимости для хода действия» [Пропп, 1928, с. 30-31].

Полученные эмпирические данные обрабатывались с использованием углового преобразования Фишера (ф-критерий Фишера) и кластерного анализа.

Исследование проводилось  на базе   СПбГБУЗ  «Городской психоневрологический диспансер № 7 (со стационаром)», г. Санкт-Петербург.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты индуктивного контент-анализа. Частотность лексем в содержании бреда у мужчин и женщин с ранним и поздним дебютом параноидной шизофрении представлена в табл. 1-4.

Таблица 1

Лексемы в содержании бреда мужчин с ранним дебютом шизофрении

Таблица 2

Лексемы в содержании бреда женщин с ранним дебютом шизофрении

Таблица 3

Лексемы в содержании бреда мужчин с поздним дебютом шизофрении

Таблица 4

Лексемы в содержании бреда женщин с поздним дебютом шизофрении

Рассмотрим лексемы, встречающиеся в выделенных группах чаще всего (при р<0,05; р<0,01; р<0,001).

В группе мужчин с ранним дебютом параноидной шизофрении наиболее распространенными лексемами являются «все» и «люди». Это может свидетельствовать о феномене генерализации, что психологически можно связать с юношеским максимализмом. Клиническим выражением данной особенности будет параноидная  настроенность: больные становятся подозрительными, недоверчивыми, им кажется, что окружающие относятся к ним недоброжелательно или даже враждебно [Базыма, 2005].

В группе женщин с ранним началом процессуального заболевания статистически значимого преобладания одних лексем над другими не выявлено.

В группе мужчин с поздним дебютом шизофрении превалируют лексемы «следить», «люди», «мочь» и «сатана». Это может также указывать на параноидную настроенность («люди могут следить»), только в данном случае добавляется потусторонний персонаж, связанный, очевидно, с религиозной верой.

В группе женщин с поздним началом эндогенного заболевания чаще встречаются лексемы «она», «коллеги», «мысли», «работа», «воздействовать», «любить», «люди», «муж», «окружающие» и «следить». Можно заключить, что здесь имеют место генерализация, феномен идеаторных автоматизмов, а также темы слежки, трудовой деятельности, любви и семьи.

Таким образом, общим для всех выделенных групп, за исключением женщин с ранним началом шизофрении (это может быть обусловлено недостаточной репрезентативностью выборки), является генерализация в содержании бреда. Отмечается определенная половозрастная специфика: у мужчин с поздним дебютом в бредовой фабуле появляется религиозный компонент, у женщин - темы воздействия, трудовых отношений, любви и семьи.

Как видно из приведенной интерпретации данных, классическая процедура индуктивного контент-анализа обладает существенными ограничениями, поскольку главным образом опирается на «языковую интуицию исследователей» [Микиртумов, 2012] и не позволяет выявить иерархию лексем. Чтобы преодолеть данный недостаток, нами был использован метод семиопсихометрического описания текста [Еремеев, 2003]. При помощи тетрахорического коэффициента корреляции Пирсона были рассчитаны ассоциативные связи между лексемами. Ассоциативность в данном случае - совместное появление слов-категорий в одном и том же тексте, то есть в бреде конкретного больного. Для описания композиции категориальной структуры была использована тригонометрическая интерпретация коэффициентов корреляции (радианы угла по Фишеру). В результате были получены четыре преобразованных корреляционных матрицы устойчивых категорий бреда больных шизофренией. Все расчеты производились вручную.

Полученная предметно-ассоциативная структура бреда для каждой группы больных была нами представлена ранее [Рождественский, 2015а1]. В качестве примера приведем выявленную структуру для группы мужчин с поздним началом шизофрении (рис. 1).

Удалось выделить ядро содержания бреда, включающее в себя лексемы «воздействовать», «люди», «мир» и «мочь», а также периферию, что позволило более детально и информативно проанализировать фабулу бреда.

Рис. 1. Корреляционный граф содержания бреда у мужчин с поздним дебютом шизофрении

Примечания. Лексемы: 1 - воздействовать, 2 - все, 3 - жена, 4 - кто-то, 5 - люди, 6 - мир, 7 - мочь, 8 - сатана, 9 - следить, 10 - хотеть, 11 - чувствовать.

Таким образом, индуктивный контент-анализ содержания бреда при дебюте параноидной шизофрении дает возможность выявлять типичные лексемы, иерархически их располагать, выделяя ядро и периферию, и делать выводы относительно основных тем бредовых переживаний. Его слабой стороной, на наш взгляд, является большая привязка к имеющимся лексемам и игнорирование синтаксической структуры высказываний, что ограничивает эвристичность исследований. Для преодоления данных недостатков может быть применен дедуктивный контент-анализ.

Результаты дедуктивного контент-анализа. Было выделено 20 функций персонажей в содержании бреда мужчин и женщин с дебютом параноидной шизофрении; ниже приведем некоторые из них.

1.«Влияние/воздействие». К этой категории относятся указания больных на то, что они находятся под влиянием, воздействием кого-либо, ощущают данное воздействие («знакомый заставляет вспоминать прошлое», «бес какой-то во мне поселился»). При этом субъектом воздействия может выступать и неодушевленный персонаж (например, «проезжающие машины указывали, куда идти, что делать»).

2. «Вредительство». В эту функцию входят действия персонажей бреда, включая самого больного, результат которых расценивается как причинение вреда пациенту. Вред может иметь характер совершенного действия либо являться потенциальным, иметь физическую основу либо ментальную. К этой категории были отнесены такие высказывания больных, как: «на работе хотели отравить», «кто-то, кто завидует, ссорит с девушками», «Бог заставляет страдать», «я - раб инопланетных разумных существ», «мать хочет отравить, стереть память», «я убил печень и мозг» и другие.

3. «Слежка». К этой функции относятся указания больных на наличие слежки, в том числе с использованием современных технических средств («телефон прослушивается», «нужно говорить тихо: в квартире жучки, у стен есть уши», следят ФСБ, мафия).

4. «Странное поведение». В эту категорию были включены высказывания больных, содержание которых может быть проинтерпретировано как необычное, подозрительное, странное поведение. Примеры высказываний: «косо смотрят в транспорте», окружающие люди на улице «подозрительно смотрят», «окружающие ощущают неприятный запах <моего тела>, морщатся, оборачиваются».

5. «Обладание сверхспособностями». В данную группу входят указания на обладание сверхспособностями как самим больным («могу читать мысли окружающих», «чувствую внутренние миры людей», «владею телепатией»), так и другими персонажами («люди в транспорте слышат мысли», «мои мысли известны окружающим»).

6.   «Избранность/значительность». К этой категории отнесены прямые указания больных на их явное отличие от других людей, за исключением наличия сверхспособностей («я особенный, творческая личность, талант», «работаю в ФСБ», «по телевизору замечал 25-й кадр, где разыгрывались актерами сцены из моей жизни»), ощущение собственной избранности («как будто всё для меня», «избран, должен занять место Бога после второго пришествия»), наличие высокопоставленных или влиятельных родственников, что косвенно также указывает на собственную значительность («влиятельные родственники во всех посольствах и странах»).

Персонажи в содержании бреда были объединены в следующие группы:

1. «неопределенный персонаж» («кто-то», «голоса»);
2. «сам(а) больной(ая)»;
3. «внеземной разум» («инопланетяне», «пришельцы»);
4. «государственные организации» («спецслужбы», «ФСБ», «КГБ»);
5. «персонифицированный мужской персонаж» («коллега по работе», «молодой человек», «один из братьев Свидетелей Иеговы», «начальник», «мальчик»);
6.  «соседи»;
7. «коллеги        по работе»  («коллеги-мужчины»,   «коллеги-женщины», «сослуживцы»);
8. «окружающие люди» («люди на улицах», «окружающие», «какие-то люди», «злые люди», «все», «находящийся рядом человек», «общество»);
9.  «духовные сущности положительные» («Бог», «ангелы», «Небесный Отец»);
10.  «мать»;
11. «мир вокруг»;
12. «муж/сожитель/любовник»;
13.  «негосударственные организации» («секта», «террористы»);
14. «духовные сущности отрицательные» («дьявол», «демоны», «сатана», «бес»);
15. «персонифицированный женский персонаж» («женщина», «подруга»);
16. «известная личность» («Олег Погудин»);
17. «ровесники» («друзья», «сверстники», «новобранцы»);
18. «другие родственники» («родственники», «сестра», «бабушка»);
19. «жена»;
20.  «больные в палате»;
21. «родители».

Были введены понятия «валентность функции» и «валентность персонажа». Валентность функции - это количество персонажей, которые ее выполняют. Валентность персонажа - это количество функций, которые он выполняет. Чем выше валентность, тем более напряженным является функция или персонаж, то есть можно судить об их большем значении для конкретного пациента.

Для наглядности нами было предложено графическое представление валентности. Приведем в качестве примера валентность функций и персонажей в группе женщин с поздним дебютом параноидной шизофрении (рис. 2).

Рис. 2. Связь функций и выполняющих их персонажей в группе женщин с поздним дебютом шизофрении

Примечания. В кружках расположены порядковые номера функций (вверху) и персонажей (внизу), приведенные в тексте. Над и под кружками цифрами обозначена валентность функций и персонажей.

Выявление связи функций и персонажей в содержании бреда пациентов с дебютом шизофрении, а также их валентности позволяет, к примеру, судить о том, насколько масштабны те или иные патологические идеи [Рождественский, 2014б]; выявлять характеристики образов окружающей действительности (нами были описаны родительские образы больных шизофренией [Рождественский, 2014] и их представления о себе и людях вокруг [Рождественский, 2015]).

Приведенный выше тип обработки данных дедуктивного контент-анализа позволяет делать преимущественно качественные выводы. Для качественно­количественной обработки нами был проведен подсчет частоты встречаемости функций и персонажей для каждой экспериментальной группы больных, результат которого был подробно описан в предыдущих работах [Рождественский, 2014а; Рождественский, 2015а]. Приведем в качестве примера частотность функций в группе мужчин с параноидной шизофренией (табл. 5).

Таблица 5

Функции персонажей бреда у мужчин с шизофренией

Оперирование частотными данными для каждой функции и персонажа не может дать информацию о структуре содержания бреда при дебюте параноидной шизофрении. Чтобы показать структуру бреда, нами был использован кластерный анализ [Рождественский, 2015б; Рождественский, 2015б1]. Приведем пример кластерного дерева содержания бреда в группе женщин с ранним дебютом параноидной шизофрении (рис. 3).

Таким образом, дедуктивный контент-анализ содержания бреда при дебюте параноидной шизофрении позволяет работать не только с лексическим уровнем языка, но и с синтаксическим, что дает возможность более корректно анализировать смысл высказываний. Статистические процедуры обеспечивают представление иерархической структуры выделенных функций и персонажей.

Выводы

1.   Психолингвистический анализ выявляет половозрастную специфику содержания бреда при дебюте параноидной шизофрении.

2.   Применение психолингвистического анализа к содержанию бреда при шизофрении позволяет выделять основные темы болезненных переживаний пациентов разного пола и возраста.