Применение релаксационного биоуправления в лечении и реабилитации пациентов с заболеванием голосового аппарата

В статье рассматриваются вопросы психологической коррекции пациентов с нарушением голоса с применением новейших компьютерных психотерапевтических технологий. В работе описан метод психологической коррекции на основе релаксационного биоуправления. Представлены данные, касающиеся динамики изменения физиологических параметров, психоэмоционального фона, а также состояния голосовой функции с учетом проводимого лечения. Описываются приемы и методы работы на аппарате. На основе полученных данных оценивается эффективность данного метода в реабилитации голосовой функции у больных с нарушением голоса. Обосновывается суждение о том, что релаксационное биоуправление является высокоэффективным и неинвазивным методом лечебно­оздоровительного воздействия в лечении и реабилитации заболеваний голосового аппарата, способствует снижению уровня тревожности, психосоциального стресса, а также повышению уровня жизненных сил. Использование технологии биорелаксации позволяет повысить уровень стрессоустойчивости и обеспечивает выработку стратегий конструктивного поведения в ситуации стресса. Релаксационное биоуправление способствует снижению уровня мышечного напряжения и повышению уровня кожной температуры, поскольку вегетативные реакции пациентов в начале и в конце тренинга достоверно отличалась, а вегетативный баланс к концу курса был смещен в сторону парасимпатических реакций.

Введение

На сегодняшний день постоянно увеличивается число лиц с различными заболеваниями голосового аппарата. Среди возрастных и профессиональных групп населения растет процент больных, обращающихся за медицинской помощью в фониатрические кабинеты. Если в 90-е годы число болезней, связанных с нарушением голоса, составляло 30-40%, то в настоящее время оно выросло до 55-60% [8; 11; 27]. Среди основных факторов развития болезни ученые называют: ухудшение экологической обстановки, возрастающее стрессовое воздействие на человека и психоэмоциональное напряжение в совокупности с общими астенизацией и невротизацией населения [12; 17; 19; 31; 32; 39] . При этом частота голосовой патологии, по данным различных авторов, у детей варьирует от 6 до 34% [6; 28; 35], а у взрослых - от 15 до 44% [1; 8; 9; 30; 36]. В связи с этим особое значение в лечении и реабилитации пациентов с нарушением голоса имеет улучшение эффективности оказываемой помощи с применением новейших компьютерных психотерапевтических технологий. Одной из таких технологий является релаксационное биоуправление, которое основано на методах саморегуляции [3; 4; 5; 13]. Релаксационное биоуправление представляет собой новейшую компьютерную лечебно-оздоровительную технологию, которая базируется на принципах биологической обратной связи [3; 4]. Система биорелаксации широко применяется в восстановительной медицине для лечения пациентов, страдающих психосоматическими заболеваниями. Как указывает в своей работе М.Б. Штарк и соавторы, умение противостоять стрессу в случае психосоматической патологии можно считать ключевым условием как физического, так и психического здоровья [15]. Это умение оказывает влияние и на общий уровень качества жизни человека, и на его способность эффективно функционировать в профессиональном плане, продуктивно разрешать конфликтные ситуации, избегать психосоматизации [3; 4; 5; 13; 22; 34; 37; 38]. М. Шварц (M.S. Schwartz) обращает внимание на то, что с помощью технологии биоуправления пациент начинает понимать и ощущать связь между физиологическими реакциями и его эмоциями, представлениями, мыслями; он обучается чувствовать свое тело, обретает способность к тонкой дифференцировке соматических ощущений и эмоциональных реакций [40].

В фониатрической практике методы биологической обратной связи начали широко применять еще в конце 80-х - начале 90-х годов. Об эффективности метода биологической обратной связи в профилактике возникновения нарушений голосового аппарата и реабилитации данной группы пациентов писали такие выдающиеся деятели здравоохранения, как Г.Ф. Иванченко (1991), Ю.Е. Степанова (2004), Ю.С. Василенко (2003) и др. Также о положительном влиянии БОС-метода в комплексной реабилитации заболеваний голосового аппарата говорили представители психолого-педагогической практики: Е.В. Лаврова (1995), О.Н. Вовк (2005), М.Н. Теречева (2014), О.С. Орлова (1998) и др. Так, О.С. Орлова, например, отмечает, что современный подход к реабилитации голосовой функции у лиц разных возрастных категорий требует комплексного медико-психолого­педагогического воздействия, которое реализуется в том числе и с помощью применения системы адаптивного биоуправления [25]. Причем, как пишет автор, применение в фониатрической практике биологической обратной связи значительно повышает эффективность коррекционно-педагогического воздействия на голос. Э.М. Сохадзе и соавторы в своей работе указывают, что длительное неблагоприятное социально-психологическое воздействие заметно уменьшает эффективность функционирования голосового аппарата, снижает уровень профессиональной деятельности, меняет субъективную оценку качества жизни пациентом [34]. Ввиду этого вовремя проведенные коррекционные мероприятия с применением системы биоуправления позволяют не только сохранить голос, но и удержать психическое равновесие.

Биоуправление работает по принципу единства, в основе которого заложена идея целостного функционирования как голосоречевого аппарата, так и центральной нервной системы человека в целом.

Реабилитация пациентов с нарушением голоса с использованием биорелаксации базируется на общих принципах биоуправления, в основе которых лежит обучение пациентов навыкам самоконтроля, где биологическая обратная связь делает доступным процесс обучения психофизиологическому контролю, а применяемый прибор представляет пациенту информацию о его физиологических параметрах, которая в обычных условиях сознательно не воспринимается. Наблюдая за изменениями этих параметров, пользуясь различными психологическими установками, а также следуя инструкциям специалиста, пациент учится самопроизвольно регулировать их, достигая при этом состояния наибольшего комфорта и расслабления [3; 5; 13; 29; 37; 38]. Добившись результата, пациент закрепляет изменения психовегетативного статуса и голоса дальнейшими тренировками. С помощью данной технологии пациент начинает осознавать, а самое главное - ощущать связь между физиологическими реакциями, соматическим и психоэмоциональным состояниями. Человек постепенно осознает механизм взаимодействия между его реакциями и мысленными установками, научается чувствовать свое тело, приобретает навык глубокой дифференциации соматических проявлений и эмоционально-поведенческих реакций [40].

Стоит отметить, что как таковая методика биорелаксационного управления заключается в визуальном экранном представлении, которое управляется физиологическими функциями пациента. Достижение положительного результата осуществляется за счет выявления и закрепления эффективных стратегий поведения, контроля и саморегуляции психовегетативного статуса. Программа разработана ГУ НИИ Молекулярной биологии СО РАМН (Штарк М.Б., Джафарова О.А., 2002) и широко применяется в медицине, коррекционной педагогике и даже спорте.

Цель исследования: изучение эффективности многократного применения релаксационного биоуправления в лечении и реабилитации пациентов с заболеваниями голосового аппарата.

Задачи исследования:

1. оценить динамику изменений психофизиологических параметров у пациентов с нарушением голоса;

2. проанализировать данные первичного (до курса биорелаксации и повторного (после курса биорелаксации) клинико-психологического тестирования;

3.  выяснить субъективную оценку качества голоса пациентов после курса.

Новизна работы заключается в технологии исследования, ядром которой является релаксационное биоуправление на основе метода биологической обратной связи, позволившей расширить представления о компьютерных методиках лечебно­коррекционной работы с пациентами, имеющими патологию голосового аппарата, и их эффективности.

Эмпирическая база исследования

Исследование проводилось на базе ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии Федерального медико-биологического агентства России». За 2016 год курс релаксационного биоуправления в отделении фониатрии ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» прошли 85 пациентов (74 взрослых и 11 детей) с нарушением голоса в возрасте от 10 до 56 лет (46 мужчин и 39 женщин). Преобладали лица молодого и трудоспособного возраста (29±1,7 года). В структуре гортанной патологии преобладала гипотонусная дисфония - 39 пациентов (46%); узелки голосовых складок - 25 случаев (29%); парезы и параличи гортани - 12 обратившихся (14%), из них - 9 парезов (10,6%) и 3 паралича (3,4%); спастическая дисфония -    5 пациентов (7%); афония - 3 пациента (4%).

Дизайн исследования

В дизайн исследования «ДО» и «ПОСЛЕ» курса биорелаксации входило патопсихологическое тестирование (компьютерный вариант АПК «Нейрософт»), целью которого было выявление изменений психоэмоционального статуса пациентов.

В исследовании применялись методики:

1.  «Самооценка тревожности» Ч.Д. Спилбергера и Ю.Л. Ханина;

2.«Тест на истощение жизненных сил и депрессию» А.А. Аппелса;

3.  «Шкала психосоциального стресса» Л. Ридера;

4.  опросник «Индекс жизненного стиля» Р. Плутчика, Г. Келлермана и Х. Конте.

При проведении курса биоуправления были использованы релаксационные сессии «Цветы» и «Автомастер», входящие в программно-аппаратную серию «БОСЛАБ-РЕЛАКС» программно-аппаратного комплекса «БОСЛАБ». Курс состоял в среднем из 10 сеансов, в каждом из которых было по 2 сессии, продолжительностью от 10 до 20 минут.

Оценка параметров

В ходе сессий оценивали динамику изменений температуры пальцев и электромиографического сигнала посредством графических представлений (рис. 1). В каждом сеансе тренинга определялась степень его эффективности.

Рис. 1. Динамика изменений электромиографического сигнала в курсе тренинга у пациента N

Поскольку основной задачей для пациента было снижение уровня мышечного напряжения, наиболее эффективным считался тот сеанс, где регистрировалось понижение мышечного тонуса в среднем не менее чем на 2 мкВ.

Для статистического анализа применялись: критерий углового преобразования Фишера, однофакторный и многофакторный дисперсионный анализ, а также непараметрический критерий Вилкоксона, поскольку распределение в вариационных рядах было далеко от нормального.

Работа на аппарате представляла собой комплекс процедур, во время проведения которых с помощью электромиографического (ЭМГ) и температурного (Т°) датчиков передавалась информация о состоянии уровней мышечного напряжения и кожной температуры пациента на экран монитора (рис. 2).

Рис. 2. Датчики: электромиографический (а) и температурный (б) 

Температура пациентов измерялась на дистальной фаланге пальца руки и отражала состояние периферических сосудов. Понижение периферической температуры указывало на спазм сосудов, что могло быть проявлением хронического стресса. Если регистрировались высокие показатели температуры пальцев, то это свидетельствовало о преодолении пациентом стрессовой нагрузки.

Для достижения максимальной эффективности курса релаксационного биоуправления, пациент должен был научиться расслаблять мышцы шеи, плечевого пояса, круговую мышцу рта, мимические мышцы лица и уметь на практике использовать новые поведенческие стратегии. Лишь в этом случае пациент мог улучшить свои физиологические показатели по сравнению с исходными данными.

После завершения курса биоуправления оценивались уровни мышечного напряжения и кожной температуры. Динамику считали положительной в случае, если мышечное напряжение уменьшалось от первой сессии к последующей и одновременно вырастала периферическая температура тела.

Результаты исследования и их обсуждение

Объективно уровень напряжения мимической мускулатуры снижался от первой к десятой сессии от изначально высоких значений (15-25 мкВ) для каждого пациента до 4-5 мкВ. Опираясь на изменение графических данных от сеанса к сеансу, положительную динамику можно было наблюдать в первые 5-10 минут каждой сессии. Следует отметить, что навыки саморегуляции в целом у пациентов оставались неустойчивыми на протяжении 2-3 сессий, контролировать мышечное расслабление некоторое время они не могли, так как к концу каждой сессии наблюдалось лишь небольшое нарастание значений электромиографии. Но уже начиная с 4-й сессии, согласно результатам проведенного однофакторного дисперсионного анализа (табл. 1), пациенты демонстрировали положительную динамику в отношении уровня мышечного напряжения и навыков самоконтроля.

Таблица 1

Результаты однофакторного анализа динамики электромиографии группы пациентов

Примечания: полужирным начертанием выделены показатели, значимо отличающиеся от показателей 1 сеанса, p<0,01.

Что касается температурных показателей, то руки у ряда пациентов (n=11) были изначально достаточно теплыми (около 91,7-93,3 F), и повышать температуру кончиков пальцев в такой ситуации было очень трудно. Тем не менее пациенты успешно справлялись с поставленной задачей.

Данные, полученные в ходе однофакторного анализа динамики кожной температуры от сессии к сессии (табл. 2), также свидетельствует о совершенствовании навыков саморегуляции.

Таблица 2

Результаты однофакторного анализа динамики кожной температуры группы пациентов

Примечания: полужирным начертанием выделены показатели, значимо отличающиеся от показателей 1 сеанса, p<0,01.

Важно сказать и об объективных изменениях в структуре эмоционально­личностной сферы пациентов, начиная со 2-4 сеанса курса биорелаксации (табл. 3).

Таблица 3

Результаты однофакторного анализа группы пациентов по данным патопсихологического тестирования

Примечания: ЛТ - личностная тревожность; СТ - ситуативная тревожность; ИЖС - истощение жизненных сил; ПСС - психосоциальный стресс; полужирным начертанием выделены показатели, значимо отличающиеся от показателей 1 сеанса, p<0,01.

К концу курса обучения навыкам саморегуляции в группе пациентов статистически значимо снизились уровни ситуативной и личностной тревожности (табл. 4).

Таблица 4

Динамика уровня тревожности «ДО» и «ПОСЛЕ» курса биорелаксации (средние значения баллов по тесту Спилбергера-Ханина)

Примечания: * - различия значимы при p<0,05; ** - различия значимы при p<0,01.

На наш взгляд, это произошло потому, что, применяя инструмент обратной связи (релаксационный тренажер), пациенты не тратили время и усилия на идентификацию внутренних физиологических состояний. Положительная динамика уровня тревожности в результате курса биоуправления свидетельствует о способности пациентов к психической релаксации. Освоение техник саморегуляции при этом происходит осознанно, в русле рационально-эмоциональной психотерапии.

Поскольку известна прямая зависимость между вегетативными нарушениями и тревожными состояниями, можно предположить, что, тренируя осознанный контроль над своими мыслями и эмоциями (а именно этим занимается пациент, концентрируясь на ощущении расслабленности мышц), пациенты гармонизируют состояние вегетативной нервной системы, о чем могут свидетельствовать изменение уровня тревожности, улучшение общего самочувствия, повышение жизненного тонуса, отмечаемые пациентами к концу тренинга.

При этом изменение показателей личностной и ситуативной тревожности при каждой патологии голоса является стабильным (рис. 3).

Результаты анализа динамики говорят о том, что в каждой нозологической группе имеет место достоверное снижение уровня тревожности (T=3,725; n=85; p<0,01), причем существенной разницы между нозологиями по этому показателю нет (ф*=-0,987; n=85; p>0,05). Пациенты с одинаковой успешностью обучаются мышечной и психической типам релаксации.

Рис. 3. Уровни тревожности по нозологиям «ДО» и «ПОСЛЕ» курса биорелаксации (средние значения баллов по тесту Спилбергера-Ханина).

Примечания: СТ - ситуативная тревожность; ЛТ - личностная тревожность, p<0,01.

Результаты анализа динамики говорят о том, что в каждой нозологической группе имеет место достоверное снижение уровня тревожности (T=3,725; n=85; p<0,01), причем существенной разницы между нозологиями по этому показателю нет (ф*=-0,987; n=85; p>0,05). Пациенты с одинаковой успешностью обучаются мышечной и психической типам релаксации.

Также можно отметить изменение показателей по уровню психосоциального стресса и жизненных сил (табл. 5).

Таблица 5

Динамика уровня психосоциального стресса и истощения жизненных сил «ДО» и «ПОСЛЕ» курса биорелаксации (средние значения баллов по тестам А. Ридера и А. Аппелса)

Примечания: * - различия значимы при p<0,01.

Как видно из табл. 5, у пациентов значимо различались показатели уровня психосоциального стресса и уровня истощения жизненных сил до и после курса биорелаксации. Это может быть связано с тем, что в личностном плане у пациентов на фоне проводимой релаксационной терапии формировалась способность противостоять стрессу, которая является главным условием сохранения психического и соматического здоровья.

Умение управлять стрессом позволяет повысить эффективность жизнедеятельности (в связи с чем меняется показатель жизненных сил), а также способствует снижению количества конфликтных ситуаций в повседневных делах, оперативному принятию правильных решений в условиях жесткого ограничения по времени и расширению набора эффективных поведенческих стратегий в стрессовых ситуациях на основе процесса рационализации (рис. 4).

Примечания: ПСС - психосоциальный стресс; ИЖС - истощение жизненных сил, p<0,05.

Можно видеть, что наиболее высокий уровень психосоциального стресса, а также истощения жизненных сил до проведения курса релаксации демонстрировали пациенты с афонией. Практически на одном и том же уровне эти показатели были выявлены у пациентов с узелками голосовых складок, с парезами и параличами гортани, а также со спастической дисфонией. При гипотонусной дисфонии был получен наименьший уровень психосоциального стресса и истощения жизненных сил, что может быть связано с тем, что данная патология в наименьшей степени оказывает влияние на коммуникативную и профессиональную деятельность пациентов [2; 25; 27; 31; 32]. Анализ динамики показателей к концу тренинга биоуправления позволяет говорить о том, что наилучший результат удалось получить у пациентов с гипотонусной дисфонией, парезами и параличами гортани. А вот пациенты с узелками голосовых складок, спастической дисфонией и афонией демонстрировали более высокие показатели по завершению курса. Это может быть связано и с типом реагирования пациентов на болезнь, и с представлением внутренней картины болезни, и с общей продолжительностью лечебно­реабилитационных мероприятий при каждой патологии, и со степенью нарушения коммуникативной функции, равно как со степенью ограничения профессиональной деятельности, и с трудностями в бытовой сфере, что в совокупности оказывает влияние на качество жизни пациентов той или иной нозологической группы. Это определяет как и в какой степени пациент будет развивать стрессоустойчивость и повышать уровень своей жизнестойкости, поскольку эти два параметра являются интегральными компонентами качества жизни. В целом же стоит сказать о том, что изменение показателей психосоциального стресса и истощения жизненных сил к концу тренинга релаксационного биоуправления в каждой нозологической группе является достоверным (T=0,893; n=85;   p<0,01). Курс релаксационного биоуправления способствовал и изменению показателей ряда психологических защит (табл. 6).

Таблица 6

Изменение психологических защит (Индекс жизненного стиля) в основной группе «ДО» и «ПОСЛЕ» курса биоуправления

Согласно представленным в таблице данным, результатом тренинга релаксационного биоуправления является снижение уровня таких психологических защит, как отрицание, подавление, проекция, замещение, которые являются неадаптивными и не способствуют эффективным стратегиям поведения в ситуации стресса.

В то же время отсутствие значимых изменений таких психологических защит, как регрессия, компенсация и рационализация, подтверждает данные, полученные в ходе других исследований: взаимосвязь между указанными типами психологических защит и психосоциальным стрессом не установлена [7; 14; 16; 24; 29; 33; 38].

Нами также был проведен корреляционный анализ между психофизиологическими показателями (табл. 7).

Таблица 7

Корреляции между психофизиологическими и личностными показателями

Примечания: ЭМГ - электромиография; Т° - кожная температура; ЛТ - личностная тревожность; СТ - ситуативная тревожность; ИЖС - истощение жизненных сил; ПСС - психосоциальный стресс. Коэффициенты корреляции статистически значимы при * -p<0,05 и ** - p<0,01.

Как можно видеть, по всем параметрам были получены корреляции с положительным знаком. Получение корреляции с положительным знаком говорит о том, что при понижении уровня мышечного напряжения и повышении температуры снижаются уровни личностной и ситуативной тревожности, уровень психосоциального стресса, а также уровень таких психологических защит, как отрицание, подавление, проекция, замещение, которые являются неадаптивными.

По результатам проведенных тренингов, у 100% пациентов (n=85) был достигнут высокий уровень релаксационного самоконтроля. Это наглядно демонстрируют данные факторного анализа, представленные в табл. 8.

Таблица 8

Результаты многофакторного анализа динамики психофизиологических показателей общей выборки пациентов

Примечания: ЭМГ - электромиография; Т° - кожная температура; ЛТ - личностная тревожность; СТ - ситуативная тревожность; ИЖС - истощение жизненных сил; ПСС - психосоциальный стресс.

По матрице факторных нагрузок признаков первый и второй факторы (длительность сессии и общая продолжительность сеанса) были определены как факторы клинической эффективности курса релаксационного биоуправления, которые во всех случаях определялись уровнем отношения мышечного напряжения к показателям кожной температуры, степенью снижения личностной и ситуативной тревожности, изменением по показателю психосоциального стресса, а также снижением ряда психологических защит после проведенного курса (0до - бпосле).

В целом можно говорить о значительном уменьшении нервно-психического напряжения у пациентов с голосовой патологией, об улучшении настроения, повышении стрессоустойчивости и активности психической деятельности, нормализации мышечного тонуса (табл. 9), что оказало значительное влияние на субъективную оценку качества голоса, а также способствовало выработке стратегий конструктивного поведения в ситуации стресса.

Таблица 9

Анализ меры величины эффекта между различными параметрами

Примечания: ЭМГ - электромиография; Т° - кожная температура; ЛТ - личностная тревожность; СТ - ситуативная тревожность; ИЖС - истощение жизненных сил; ПСС - психосоциальный стресс.

Все пациенты, как они сами отмечали, с большим удовольствием занимались на релаксационном тренажере, особенно дети, поскольку их очень сильно привлекали игровые сюжеты и необычность занятия. Нами было отмечено, что сократился подготовительный этап фонокоррекционной работы по постановке правильного речевого дыхания, улучшилось качество голосовых модуляций. Все пациенты чувствовали большую уверенность в себе и в восстановлении голоса.

Выводы

Таким образом, основываясь на полученных результатах исследования, мы можем сделать следующие выводы:

1.  релаксационное биоуправление способствовало снижению уровня мышечного напряжения и повышению уровня кожной температуры, поскольку вегетативная реакция пациентов в начале и в конце тренинга достоверно отличалась, а вегетативный баланс к концу курса был смещен в сторону парасимпатических реакций;

2.  курс сеансов релаксационного биоуправления способствовал снижению уровней тревожности и психосоциального стресса, а также повышению уровня жизненных сил;

3. благодаря курсу биорелаксации изменился уровень показателей ряда психологических защит;

4.  в результате корреляционного анализа выяснилось, что при понижении уровня мышечного напряжения и повышении температуры (конгруэнтная реакция) снижаются уровни личностной и ситуативной тревожности, психосоциального стресса, а также уровень таких психологических защит, как отрицание, подавление, проекция и замещение;

5. в результате анализа меры величины эффекта между различными параметрами фактор электромиографии и кожно-гальванической реакции были определены как факторы клинической эффективности курса релаксационного биоуправления.

Заключение

В результате исследования мы пришли к поставленной цели: была изучена эффективность многократного применения релаксационного биоуправления в лечении и реабилитации пациентов с заболеванием голосового аппарата.

Выяснилось, что использование технологии биорелаксации позволяет повысить уровень стрессоустойчивости и способствует выработке стратегий конструктивного поведения в ситуации стресса. Релаксационное биоуправление формирует способность противостоять излишней возбудимости и повышенной эмоциональности, что является основным условием сохранения психического и физического здоровья. Многократное пребывание в состоянии релаксации и расслабления снижает уровень мышечного и эмоционального напряжения пациентов, позже этот рефлекс саморегуляции закрепляется в реальной жизни и в сфере голосоведения.

Вырабатываемое умение управлять своими психофизиологическими параметрами позволяет повысить эффективность профессиональной деятельности, способствует расширению набора эффективных стратегий поведения в стрессовых ситуациях.

Технология релаксационного биоуправления позволяет расширить арсенал лечебно-профилактических и коррекционных мероприятий при патологии гортани. Использование метода БОС в фониатрической практике способно улучшить общее звучание голоса и показатели нарушенных голосовых функций, значительно устранить речевую и голосовую неуверенность, говорить легко, без усилия, поскольку пациент обучен расслаблению мышц лица, шеи и плечевого пояса. Применение программного обеспечения «БОСЛАБ» в дополнение к традиционным методам фониатрии и фонопедии сокращает сроки выздоровления и способствует успешной реабилитации пациентов с нарушениями голоса. Положительные результаты работы подтверждают продуктивность применения метода биологической обратной связи в работе с пациентами, имеющими нарушения голоса.