Применение Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья в оценке комплексной реабилитации инвалидов

В статье описаны возможности применения Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья в оценке реабилитационного процесса в условиях районного центра социальной реабилитации инвалидов и детей-инвалидов. На примере единичного случая инвалида трудоспособного возраста с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения показан поэтапный алгоритм оценки процесса комплексной реабилитации: 1) оценка потребностей и проблем клиента; 2) планирование реабилитационных вмешательств; 3) выполнение реабилитационных мероприятий; 4) оценка эффективности проведенных реабилитационных мероприятий. Для оценки функционирования клиента использовались стандартизированные методики и шкалы с последующим переводом полученных результатов в категории Международной классификации функционирования. На основе количественных данных был выстроен функциональный профиль клиента, который показал степень нарушений функций организма, ограничения активности и возможности социального участия клиента в определенный временной период. Функциональный профиль использовался в качестве основы для планирования и проведения реабилитационных мероприятий. Итоговая оценка эффективности реабилитации давалась на основании сопоставления достигнутых результатов реабилитации с исходными показателями по основным категориям активности и социального участия клиента с позиции МКФ.

Введение

В современной системе социального обслуживания в Санкт-Петербурге решение проблемы реабилитации инвалидов связано с формированием и развитием специализированных учреждений - центров социальной реабилитации инвалидов и детей-инвалидов. В основе деятельности учреждений лежит комплексный подход, который предполагает, с одной стороны, использование всех направлений реабилитационного вмешательства с целью устранения или более полной компенсации ограничений жизнедеятельности, а с другой - активное вовлечение в реабилитационный процесс окружения инвалида. Понятие реабилитации закреплено в Федеральном законе № 181 от 24.11.1995 «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» и рассматривается как система и процесс полного или частичного восстановления способностей инвалидов к бытовой, общественной, профессиональной и иной деятельности [14]. Конечными задачами комплексной реабилитации являются достижение индивидом максимальной независимости в жизни в соответствии с его желаниями и потребностями, раскрытие его внутренних ресурсов, а также помощь в адаптации к окружающей среде. В связи с этим при разработке индивидуальных реабилитационных маршрутов основной акцент ставится на функционировании человека с ограничениями в повседневной жизни и на его социальной активности. В контексте современного взгляда на практику оказания помощи людям с ограниченными возможностями здоровья (в частности, реабилитации) отмечается внедрение биопсихосоциального подхода к оценке состояния здоровья человека, к планированию реабилитационных мероприятий и к оценке эффективности воздействий. Такой подход базируется на положениях Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) [9]. Согласно данной классификации функционирование и ограничения жизнедеятельности человека в связи с изменениями здоровья описываются с позиций состояния его организма (функций и структур) и взаимодействия с окружением (активности и участия) под влиянием контекстовых факторов.

Процесс комплексной реабилитации имеет циклическую структуру [17], основными элементам которой являются: 1) оценка потребностей и проблем клиента; 2) планирование реабилитационных вмешательств; 3) выполнение реабилитационных мероприятий; 4) оценка эффективности проведенных реабилитационных мероприятий. Важнейшим элементом комплексной реабилитации инвалидов является контроль качества выполнения реабилитационных мероприятий. В настоящее время накоплено достаточно публикаций об использовании в реабилитационной практике инструментов оценок, разработанных на основе положений МКФ [Войтенко, 2011; Дерманова, 2002; Орлов, 2012; Рубинштейн, 1970; 10; 13]. МКФ открывает широкие возможности для эффективного междисциплинарного взаимодействия на основе единой системы категорий для определения функционального профиля инвалида и составления индивидуального маршрута реабилитации. Все вышесказанное определяет необходимость разработки и внедрения инструментов оценки качества и эффективности процесса комплексной реабилитации в условиях районного центра социальной реабилитации инвалидов и детей-инвалидов с целью его мониторинга и совершенствования.

Целью данной работы является рассмотрение возможностей применения МКФ для оценки реабилитационного процесса в центре социальной реабилитации инвалидов и детей-инвалидов.

Материал и методы исследования

В данной статье на основе конкретного случая (далее - клиент) рассматриваются возможности применения МКФ для оценки реабилитационного процесса в СПб ГБУСОН «Центр социальной реабилитации инвалидов и детей- инвалидов Невского района Санкт-Петербурга» (далее - СПб ГБУСОН «ЦСРИДИ Невского района»).

Было получено информированное добровольное согласие клиента на участие в исследовании. Реабилитационный процесс в центре социальной реабилитации осуществлялся в несколько этапов. Подробно описание реабилитационного процесса в учреждении представлено в наших предыдущих публикациях [Яньшин, 2004].

Клиент В., 50 лет. Клинический диагноз: последствия геморрагического ОНМК от 15.10.2010 года в виде речевых нарушений (смешанная афазия), спастического правостороннего гемипареза, координационных нарушений. ЦВБ. Удаление внутримозговой гематомы в левой височной и лобной долях. Гипертоническая болезнь 3-й степени, риск - 3. Дефект черепа в левой височной области. Инвалид 1-й группы.

В СПб ГБУСОН «ЦСРИДИ Невского района» поступил на курс реабилитации в апреле 2012 года по направлению невролога поликлиники. До этого периода в основном проводились мероприятия медицинского характера, санаторно-курортное лечение, занятия с логопедом. Жалобы при обращении: затруднения в речи, трудности в ходьбе.

По данным индивидуальной программе реабилитации инвалида (ИПР) у клиента В. отмечаются ограничения 2-й степени в способности к самообслуживанию и в способности к передвижению, а также ограничения 3-й степени в способности к трудовой деятельности. Анализ медицинской документации показал наличие стойких и выраженных нарушений функций организма: психических (внимания, памяти, мышления, эмоционально-волевой сферы), речевых (нарушения устной и письменной речи), статодинамических (двигательных функций туловища, конечностей, статики, координации движения, повышенный мышечный тонус) и функции кровообращения.

Беседу с клиентом и его родственником (в данном случае - с женой) при первичном обращении проводил специалист по социальной работе. По результатам беседы был заполнен «социальный паспорт». Из беседы известно, что клиент состоит в браке, есть сын; имеет среднее профессиональное образование, по профессии сварщик; в настоящее время не трудоспособен, получает пенсию по инвалидности. Социально-средовые условия достаточно благополучные: собственная квартира, есть лифт, домофон. Клиент пользуется техническими средствами реабилитации (ТСР): трехопорная трость, кресло для ванны, противоскользящий мат в ванну. При посещении центра социальной реабилитации нуждается в сопровождающем (жена) и в услугах социального такси. Пожелания клиента по составу реабилитационной программы в учреждении: занятия в тренажерном и спортивном залах, массаж, спелеокомплекс, тренировочная квартира (восстановление ограничений жизнедеятельности),логопед,студия изобразительной деятельности, музыкальная студия и культурно-досуговые мероприятия.

С целью разработки индивидуальной реабилитационной программы специалистами (психологом, логопедом, специалистом по социальной работе, инструктором по физической культуре) была проведена оценка функций организма и ограничений жизнедеятельности.

Для оценки нарушений когнитивных, эмоциональных и речевых функций использовались стандартные методики: методика для изучения внимания «Таблицы Шульте», методика для изучения памяти «Заучивание 10 слов», методики для исследования мышления «Соотношение пословиц и фраз» и «4-й лишний» [11], Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) для оценки эмоциональной сферы [Мишина, 2010], методы нейропсихологической диагностики (Л.И. Вассерман, С.А. Дорофеева, Я.А. Меерсон) [Гудилина, 2012], количественная оценка речи по методике Т.В. Ахутиной, Н.М. Пылаевой [Алешина, 2000], методика оценки речи при афазии [15]. Оценка ограничений повседневной активности клиента проводилась по шкале функциональной независимости FIM с помощью Опросника ежедневной активности [16], а также на основании опыта специалистов по специально разработанным шкалам оценки с использованием категорий разделов «активность и участие» МКФ [Дерманова, 2002].

Результаты и их обсуждение

Для фиксации результатов, полученных в ходе беседы и обследования, была разработана специальная форма - «Оценка функционирования». Она включала в себя набор категорий МКФ из разделов «функции организма», «активность и участие» и «факторы окружающей среды». В настоящее время в специальной литературе описаны базовые наборы кодов МКФ для разных нозологических групп [12]. С учетом специфики работы центра социальной реабилитации нами был разработан единый набор кодов МКФ для инвалидов трудоспособного возраста и набор кодов МКФ для детей-инвалидов. Данные наборы кодов МКФ легли в основу оценки функционирования клиентов. В зависимости от ведущих функциональных нарушений и ограничений жизнедеятельности у данных категорий граждан и их потребностей для оценки отбирались соответствующие категории МКФ.

Результаты обследования когнитивных и эмоциональных функций показали достаточно высокий уровень мотивации клиента к восстановлению, эмоциональную неустойчивость, наличие признаков астенического состояния. Ориентация во времени и в пространстве была нарушена в умеренной степени. Речь была нарушена в выраженной степени (трудности в понимании обращенной речи: реакция после нескольких повторений; трудности в понимании письменной речи, выраженные нарушения собственной речи). Темп деятельности медленный, с выраженной тенденцией к нарастанию утомляемости, среднее время продуктивной работы - 4 минуты. Затруднен процесс переключения внимания с одного элемента на другой.

Результаты обследования речевой функции отразили следующие ее характеристики: спонтанная речь практически отсутствует; полная невозможность пересказа; грубый аграмматизм; повторение серии речевых рядов невозможно; речь медленная, монотонная; длительные паузы между словами; объем движений артикуляционных органов ограничен, называние ограниченного числа объектов; большое количество литеральных и вербальных парафазий; трудности в понимании ситуативной речи; ограниченная возможность чтения простых текстов; грубое нарушение письма.

Оценка повседневной активности клиента по шкале функциональной независимости FIM с помощью Опросника ежедневной активности, а также на основании опыта специалистов выявила ограничения в самообслуживании (прием пищи, личная гигиена, мытье, одевание), в приготовлении пищи, в выполнении работы по дому; трудности в использовании бытовых приборов, в способности заботиться о сохранности домашнего имущества. Отмечались значительные трудности в выполнении действий правой рукой, выраженные трудности в использовании точных движений кисти, поднятии и переносе объектов, выраженные ограничения в изменении позы тела и в поддержании положения тела, выраженные ограничения ходьбы, нарушение координации движений. Передвижение в помещении было возможно только с посторонней помощью и с использованием ТСР; отмечались значительные трудности в подъеме по ступенькам и значительно выраженные трудности передвижения в различных местах. Имелись существенные трудности в восприятии внешней информации (понимание обращенной устной и письменной речи) и в изложении собственных мыслей и желаний как в устной, так и в письменной формах. Возникали затруднения при выполнении последовательности действий, а также при выполнении повседневного распорядка. Социальная интеграция характеризовалась следующими особенностями: хорошие взаимоотношения в семье, жена оказывала помощь при выполнении необходимых действий, клиент посещал реабилитационные мероприятия в сопровождении жены. Вследствие выраженных нарушений речи испытывал существенные трудности при взаимодействии с окружающими. Испытывал значительные трудности в решении проблем, связанных с личными, социальными, финансовыми и другими потребностями. Отмечалась полная зависимость от окружающих при выполнении различных заданий на работе. Выраженные трудности, требующие помощи со стороны окружающих, наблюдались в организации и выполнении досуговой деятельности (дома и в реабилитационном центре).

Согласно положениям МКФ, составляющие «функции организма» и «активность и участие», предназначенные для оценивания степени выраженности проблем, имеют пять градаций: 0- нет проблем, 1 - легкие проблемы, 2 - умеренные, 3 - выраженные, 4 - абсолютные проблемы. Факторы окружающей среды могут рассматриваться как облегчающие факторы (+) или как барьеры (-) в реабилитационном процессе.

Результаты обследования по стандартизированным методикам и шкалам были переведены в категории МКФ и занесены в форму оценки. Наглядно описание проблем и ресурсов клиента представлено в функциональном профиле (см. Приложение), который показывает степень нарушений функций организма, ограничений активности и возможности социального участия клиента в определенный временной период. Список проблем составлен с учетом оценки клиентом своего состоянии и с учетом профессиональной оценки специалиста. Описание контекста жизни и быта клиента дает информацию о позитивном или негативном влиянии факторов окружающей среды на его функциональное состояние. Функциональный профиль служит наглядной иллюстрацией основных проблем и ресурсов клиента и позволяет сформулировать индивидуальные цели реабилитации. Свои пожелания в отношении реабилитационных мероприятий клиент выразил еще на этапе первичной оценки. В терминах МКФ цели определяются внутри компонентов функционирования и в приоритетном порядке их выполнения в соответствии с периодами курсов реабилитации.

Постановка целей реабилитации клиента осуществляются на заседании Реабилитационной комиссии, где присутствуют врач, психолог и специалисты различных направлений реабилитации. Определение целей реабилитации клиента по МКФ осуществляется в следующей последовательности: сначала выделяют наиболее проблемные области и сильные стороны клиента, затем выделяются домены, над которыми предстоит работать, внутри доменов определяют те категории, которые станут целями вмешательства на данном курсе реабилитации.

На заседании Реабилитационной комиссии утверждается индивидуальный реабилитационный маршрут, включающий в себя преимущественно мероприятия по физической и социальной реабилитации, и определяются структурные подразделения, в которых будет проводиться реабилитационная работа. В таблице отражены цели клиента В. и структурные подразделения, где проводятся реабилитационные мероприятия.

Таблица

Индивидуальный маршрут реабилитации клиента в СПб ГБУСОН «ЦСРИДИ Невского района» за период 2015-2017 гг.

Цель реабилитационных вмешательств в категориях МКФ в соответствии с индивидуальным маршрутом реабилитации отмечалась в направлениях к специалистам. Каждый специалист, опираясь на поставленные цели, выстраивал свою логику проведения оценки, подбирал необходимые оценочные инструменты, методики и техники вмешательства. После завершения курса реабилитации каждый специалист проводил оценку выполнения целей вмешательств. Куратор (специалист по социальной работе) собирал направления от специалистов, на основе обобщенных результатов делал общее заключение об эффективности выполнения реабилитационных мероприятий. Оценка выполнения целей вмешательств отражала эффективность проведенных реабилитационных мероприятий.

В данной работе представлены оценки выполнения целей нескольких курсов реабилитации за период 2015-2017 годов по основным категориям разделов активности и участия. Динамика показателей активности и участия у клиента после проведения реабилитационных мероприятий в СПб ГБУСОН «ЦСРИДИ Невского района» показана на рисунке.

Рис. Динамика показателей активности и участия клиента после проведенияреабилитационных мероприятий

На рисунке видно, что наибольшая динамика достигнута в восстановлении способностей к самообслуживанию (прием пищи и одевание), в восприятии устных сообщений при общении, в межличностных взаимодействиях, в преодолении стрессовой ситуации, в передвижении в различных местах (внутри помещения и за его пределами). Таким образом, профили функционирования клиента, полученные по результатам оценок в начале и в конце курсов реабилитации, наглядно отражают эффективность комплексной реабилитации инвалидов.

Заключение

В современных исследованиях показано, что использование МКФ в практике реабилитации инвалидов позволяет оценить улучшение жизнедеятельности и социального участия клиента, даже если нарушения остаются на прежнем уровне, что является необходимым условием для достижения конечной цели комплексной реабилитации. Необходимо подчеркнуть, что использование отдельных шкал и методик не позволяет провести системный анализ состояния клиента, определить цель реабилитации. В то время как применение МКФ в практике учреждения создает возможности для эффективного междисциплинарного взаимодействия на основе единой системы категорий для планирования и проведения реабилитационных мероприятий. Таким образом, применение МКФ как интегративного показателя работы каждого специалиста позволяет объективно оценить эффективность проводимых реабилитационных мероприятий.

Приложение

Функциональный профиль клиента В