Введение
В настоящее время исследование посттравматического стресса как одного из психологических последствий влияния на человека стрессоров высокой интенсивности является актуальной и высоко востребованной темой не только в науке, но и в разных сферах практики. Специальное внимание уделяется изучению посттравматического стресса, связанного с переживаниями, вызванными постановкой диагноза «угрожающее жизни заболевание». Замечено, например, что даже при благоприятном физическом состоянии человека, которому была сделана операция по поводу онкологического заболевания, его психическое состояние не всегда оценивается как удовлетворительное, поэтому целью реабилитации становится не только восстановление физического здоровья, но и оказание психологической помощи.
В области изучения последствий «невидимых» стрессоров высокой интенсивности данный вопрос активно дискутируется с 1994 года, когда в перечень психотравмирующих событий были включены угрожающие жизни заболевания. Механизм психотравматизации при переживании опасных для жизни заболеваний имеет свою специфику в силу того, что данный тип стрессоров является «информационным». В этом случае переживание воздействия стрессора высокой интенсивности может быть в большей степени опосредовано личностными характеристиками больного.
Несмотря на значимость изучения личностных особенностей при анализе психологических последствий воздействия стрессора «угрожающее жизни заболевание», их вклад в совладание с интенсивными переживаниями до сих пор оказывается малоизученным. Более того, например, при обследовании пациентов с опухолями головного мозга неврологическая симптоматика часто ошибочно подменяется психиатрической [Assefa, 2012; Madhusoodanan, 2015; Radzik, 2009; Schwartz, 2013; Tsai, 2009] и даже при правильной постановке диагноза исключает изучение психологической картины болезни. Эти ошибки в первую очередь возникают при постановке диагноза «менингиома».
Менингиома - это доброкачественная опухоль паутинной мозговой оболочки мозга разной локализации. Несмотря на доброкачественный характер, данная опухоль может угрожать жизни по причине риска перерождения в злокачественное образование [Mainio, 2003]. Малочисленность психологических исследований, проводимых на группах больных, оперированных по поводу менингиомы, можно объяснить существенным влиянием неврологической симптоматики. Тем не менее этот факт не исключает возможности изучения психологических последствий постановки диагноза менингиомы при наличии слабо выраженных неврологических симптомов и минимальных когнитивных нарушений. Этот вывод подтверждается тем, что различия между пациентами, оперированными по поводу менингиомы, в большей степени обусловлены не локализацией опухоли и неврологической симптоматикой, а травматичностью переживания этого события и уровнем посттравматического стресса [Kangas, 2011; Kangas, 2012].
Тяжелое соматическое заболевание, угрожающее жизни человека, вызывает не только физическое страдание и боль, но и целый комплекс переживаний - тревогу, депрессию, уныние, чувство вины, которые усугубляют соматическое и психическое состояние человека [Low, 2015; Trudel-Fitzgerald, 2018]. Осведомленность о том, что тяжелые, в том числе онкологические, заболевания часто сопровождаются переживанием депрессии и тревоги, ставит перед современными учеными и практиками вопрос о необходимости оказания больному человеку квалифицированной психологической помощи [Desautels, 2018; Jacobsen, 2015]. Однако результативность этой интервенции может быть высокой, если субъект окажется готовым принять помощь, т.е. будет мотивирован на обращение за социальной поддержкой.
Несмотря на очевидную зависимость тяжелобольного человека от окружающих его людей, он не всегда открыт общению и часто занимает отстраненную позицию. Показано, например, что в поведении онкологических больных может наблюдаться преобладание покорно-застенчивого стиля общения [Иванова, 2009], возникать дистанция в отношениях с другими людьми как следствие переживания робости, страха, социальной тревожности. По мнению И.В. Никитиной и А.Б. Холмогоровой, застенчивость не является психическим расстройством и, в отличие от социальной фобии, выступает в качестве непатологической черты характера [Никитина, 2010], тем не менее также сдерживает активность субъекта, влияет на уровень его функционирования, ограничивает возможности построения перспективных планов [Василенко, 2011; Ральникова, 2011; Nelson, 2016]. Определяя застенчивость как тревогу и дискомфорт, возникающие в ситуациях оценки субъекта значимыми людьми [Asendorpf, 1989], исследователи формулируют новые вопросы. Данные вопросы касаются индивидуально-психологических различий в проявлении застенчивости [Каменева, 2014; Краснова, 2005], причин ее возникновения, а также связи с другими эмоциональными реакциями [Никитина, 2011].
Интересными являются исследования, в которых застенчивость, депрессия, раздражительность, аффект, эмоциональная стабильность сопоставляются с разными модусами эмоциональной самоэффективности в управлении гневом, унынием, страхом, виной и др. [Caprara, 2013]. Показано, например, что чем меньше человек способен справляться с унынием и печалью, тем интенсивнее он переживает депрессию; чем хуже он регулирует уныние/печаль и стыд/смущение, тем сильнее он чувствует себя застенчивым. Более глубокое понимание застенчивости возникает и при исследовании различий в уровне чувствительности человека к позитивной, негативной и амбивалентной лицевой экспрессии, оцененной по показателям нейронной активности головного мозга [Tatham, 2013]. Выявлено, что в отличие от людей с низким уровнем застенчивости, которые оказались более восприимчивыми к положительной лицевой экспрессии слабой интенсивности, застенчивые люди больше фиксируются на негативной и амбивалентной лицевой экспрессии умеренной интенсивности.
Сопоставляя разные модели социальной тревожности -интерперсональную и когнитивную - И.В. Никитина и А.Б. Холмогорова отмечают, что значительную роль в развитии разного рода расстройств играют неблагоприятные социальные отношения [Никитина, 2011]. Исследуя связь между социальной фобией и особенностями семейной истории (тревожностью, детской застенчивостью, травматическим опытом, нейротизмом, экстраверсией), Р.Т. Стэмбергер и др. выделили подтипы социальной фобии: генерализованный, характеризующийся более высоким уровнем нейротизма и высокими показателями застенчивости в детстве, низким уровнем экстраверсии; и специфический, определяемый наличием в семейной истории большого числа психотравмирующих событий. Оказалось, что при наличии одновременно двух показателей - детской застенчивости и высокой частоты психотравмирующих событий - риск развития социальной фобии значительно возрастает [Stemberger, 1995].
При анализе психологических последствий переживания по поводу угрожающего жизни заболевания важно учитывать внутреннюю субъективную картину болезни человека, который продолжает активно взаимодействовать с другими людьми. В ситуациях социального общения происходят оценка больным своего Я и сравнение со здоровыми людьми, повышается чувствительность к оценкам других людей. С одной стороны, возникает страх быть воспринятым другими иначе, чем это было раньше, что приводит к повышению эмоциональной лабильности.
С другой стороны, пациент сам начинает переживать состояние дисфункциональности, возникает чувство неполноценности, которое сопровождается повышенной депрессивностью и застенчивостью. Эти особенности описывают в своем исследовании Е.Г. Щукина и Л.С. Булыгина, отмечая, что для людей, имеющих онкологическое заболевание, в качестве доминирующей выступает субъективная оценка пациентом реакции референтной группы на собственное заболевание; появляются застенчивость, робость, склонность к извиняющемуся поведению [Щукина, 2006].
Высокий уровень тревожности пациентов с психосоматическими заболеваниями может быть связан как с эмоциональной лабильностью и застенчивостью, так и с виктимным поведениям. Застенчивость и склонность к виктимному поведению на фоне общей тревожности часто образуют особый конструкт, который модифицирует структурную и функциональную организацию личности больных [Соловьева, 2012]. При развитии меланхолического типа отношения к болезни у пациентов могут присутствовать и признаки застенчивости, и признаки спонтанной агрессивности. Последняя - в виде аутоагрессивных реакций [Кожевникова, 2011]. Такое проявление агрессии связано с повышенным чувством вины, покорно-застенчивым стилем общения, характерным для больных, имеющих угрожающее жизни заболевание [Василенко, 2011; Иванова, 2009]. Застенчивость в этом случае определяется комплексом эмоциональных реакций - страхом, эмоциональной возбудимостью, тревожностью, а также фрустрацией [Миронова, 2012]. Эти данные косвенно указывают на то, что у людей, имеющих опасное для жизни заболевание, застенчивость имеет не экстравертную, а интровертную направленность.
В целом следует сказать, что депрессия, застенчивость, эмоциональная лабильность, нередко сопутствующие тяжелому соматическому заболеванию, возникают при интенсивном переживании субъектом этого события, которое становится для него психотравмирующим [Тарабрина, 2010; Тарабрина, 2016]. Выступая в разных своих проявлениях, эти симптомы могут быть показателями отношения к социуму, либо показателями отношения к себе. В настоящей работе уровень психотравматизации проявляется в выраженности посттравматического стресса и его отдельных симптомов - вторжения, избегания и физиологической возбудимости, и, как предполагалось, связан с депрессивностью, застенчивостью и эмоциональной лабильностью, что и стало основанием для формулировки цели и гипотезы исследования.
Цель исследования - определить различия в показателях депрессивности, застенчивости и эмоциональной лабильности при сравнении групп респондентов с разным уровнем посттравматического стресса как отсроченной реакции на стрессор высокой интенсивности - угрожающее жизни заболевание.
Гипотеза исследования: при высоком уровне посттравматического стресса, вызванного сообщением о наличии у человека угрожающего жизни заболевания, уровень депрессивности, застенчивости и эмоциональной лабильности также оказывается высоким, причем выявленные особенности являются маркерами негативного отношения личности к себе, а не к миру.
Настоящее исследование проводилось на базе НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко Минздрава России. В рамках договора между Институтом психологии РАН и НМИЦ нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко реализуется проект, направленный на изучение психологических последствий опасного для жизни заболевания - менингиомы. Проект включает в себя процедуру обследования пациентов, которая разделена на два этапа. Первый этап проводится через 6 дней после удаления опухоли и включает в себя полуструктурированное интервью (составители - Н.В. Тарабрина, Н.Е. Харламенкова, М.А. Падун, Л.Х. Ароян), сбор анамнеза, а также оценку самочувствия, активности и настроения (методика «Самочувствие, активность, настроение», САН). В этой статье представлена часть результатов, которые были получены на втором этапе исследования. Данный этап проводится не ранее, чем через месяц после постановки диагноза «менингиома» различной локализации. Обследование респондентов на втором этапе включает целый комплекс методик, который направлен на диагностику последствий переживания угрожающего жизни заболевания. Результаты по трем методикам из семи, используемых в исследовании, представлены в данной статье.
Участники исследования: пациенты, оперированные по поводу менингиомы головного мозга. Объем выборки - 25 человек (22 женского пола, 3 мужского пола) в возрасте от 30 до 70 лет, средний возраст - 55 лет; станд. отклонение по возрасту - 11,9. Пациенты подбирались с учетом наличия минимального когнитивного дефицита. Все респонденты подписывали информированное согласие.
Для проверки гипотезы применялись следующие методики:
1. Шкала оценки влияния травматического события (ШОВТС) (Impact of Event Scale - IES-R) в адаптации H.B. Тарабриной [Тарабрина, 2001];
2. Шкала базисных убеждений (World assumptions scale, WAS) в адаптации М.А. Падун, А.В. Котельниковой [Падун, 2008];
3. Фрайбургский многофакторный личностный опросник (Freiburg Personality Inventory, FPI), модифицированная форма опросника В (в разработке А.А. Крылова и Т.И. Ронгинской [Тарабрина, 2001]);
4. Анкета психологической безопасности, разработанная в лаборатории психологии посттравматического стресса Института психологии РАН, которая представляет собой список из 60 слов-дескрипторов, наиболее часто ассоциирующихся с психологической безопасностью. Респондентам предлагается оценить степень близости того или иного дескриптора к своему представлению о безопасности по шкале от +2 (абсолютно соответствует) до -2 (совершенно не соответствует).
При статистическом анализе данных применялся программный пакет STATISTICA 10: описательная статистика (Min - минимальное значение, Max - максимальное значение, LQ и UQ - нижний и верхний квартили, Med - медиана), критерий Краскела-Уоллиса (H), ранговая корреляция Спирмена (rs), U-критерий Манна-Уитни на уровне значимости p<0,05.
Результаты
С целью проверки гипотезы исследования выборка была разделена на две группы по показателю выраженности посттравматического стресса (ПТС); использовался квартильный анализ Интегрального показателя (ИТ) методики «ШОВТС» (Min=0, Max=76, Med=26), где LQ (16 баллов) - нижний квартиль, а UQ (41 балл) - верхний квартиль. В первую группу «Низкий ПТС» вошли респонденты со значениями по ИТ от 0 до 16 баллов (Med=13, n=9). Во вторую группу «Высокий ПТС» вошли респонденты, ИТ которых находился в диапазоне от 17 до 76 баллов (Med=34, n=16). Такое деление было продиктовано тем, что предварительный анализ данных респондентов со средними и высокими значениями ПТС не показал различий (U критерий Манна-Уитни, Краскела- Уоллиса>0,05) по изучаемым параметрам, поэтому данные респонденты были объединены в одну группу «Высокий ПТС».
С помощью критерия U Манна-Уитни (на уровне значимости р<0,05) было выявлено, что обе группы различаются по всем показателям посттравматического стресса - вторжению, избеганию, физиологическому возбуждению (методика ШОВТС) (табл. 1).
Таблица 1
Согласно полученным данным в группе «Высокий ПТС» уровень посттравматического стресса значимо выше, в том числе и по отдельным показателям (симптомам ПТС) - вторжению, избеганию, физиологической возбудимости.
Анализ различий по показателям Фрайбургского личностного опросника, проведенный с помощью критерия U Манна-Уитни, позволил выявить различия между двумя сравниваемыми группами по таким характеристикам, как депрессивность, застенчивость и эмоциональная лабильность (табл. 2).
Таблица 2
Различия по шкалам Фрайбургского личностного опросника между группами
«Низкий ПТС» и «Высокий ПТС»
Примечание: * - значимые различия.
Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что при наличии выраженного посттравматического стресса у респондентов наблюдаются более высокие показатели по депрессивности («Низкий ПТС»: Med=4; «Высокий ПТС»: Med=6), эмоциональной лабильности («Низкий ПТС»: Med=4; «Высокий ПТС»: Med=7), застенчивости («Низкий ПТС»: Med=6; «Высокий ПТС»: Med=7).
Отметим, что выявленные различия по показателям депрессивности, застенчивости, эмоциональной лабильности не обязательно указывают на избегание социального контакта, а, вероятнее всего, маркируют особые внутренние переживания, связанные с неуверенностью и аутоагрессией, которая может сопутствовать ПТС при угрожающих жизни заболеваниях.
Для проверки данного предположения был проведен корреляционный анализ связи депрессивности, застенчивости и эмоциональной лабильности с дескрипторами Анкеты психологической безопасности (критерий Спирмана rs, p<0,05). Особое внимание уделялось связям с дескрипторами, которые имеют отношение к социальной поддержке, социальным отношениям («надежное окружение», «помощь, поддержка» и др.). Были выявлены связи депрессивности с дескриптором «самосохранение» (rs=-0,46, p=0,022), застенчивости - с показателем «отстраненность от реальности» (rs=0,42, p=0,038), эмоциональной лабильности - с дескриптором «надежда на лучшее» (rs=0,43, p=0,032). Отсутствие связей с показателями социальной поддержки отношения к близким и друзьям, другим людям в целом косвенно подтверждает предположение о том, что при выраженном ПТС сопряженные с ним высокие показатели застенчивости, депрессивности и эмоциональной лабильности, указывают не столько на избегание социальных контактов, сколько на интравертную направленность человека, имеющего тяжелое соматическое заболевание. Для дополнительной проверки этого предположения было решено проверить наличие или отсутствие значимых связей между показателями застенчивости, депрессивности, эмоциональной лабильности и показателями методики «Шкала базисных убеждений» (табл. 3).
Таблица 3
Связи показателей методики «Шкала базисных убеждений»
и депрессивности, застенчивости и эмоциональной лабильности
у больных с диагнозом «менингиома»
Примечание: * - значимые связи на уровне р<0,05, ** - значимые связи на уровне р<0,01.
Полученные данные подтверждают наше предположение о том, что при высоком уровне посттравматического стресса, вызванного сообщением о наличии у человека угрожающего жизни заболевания, уровень депрессивности, застенчивости и эмоциональной лабильности также оказывается высоким, причем выявленные особенности являются маркерами негативного отношения личности к себе, а не к миру. Сделанный вывод касается двух из трех характеристик - депрессивности и застенчивости. Показано, что связи этих особенностей с базисными убеждениями относительно социального мира - его доброжелательности и справедливости - оказались незначимыми, тогда как наличие связи с базисными убеждениями человека относительно своей личности - образом Я, удачей и убеждением в контроле - было статистически подтверждено.
Отсутствие сопряженности эмоциональной лабильности с базисными убеждениями, скорее всего, отражает нестабильные переживания человека по поводу последствий угрожающего жизни заболевания. Однако стоит отметить, что при наличии высоких значений по показателю застенчивости именно эмоциональная лабильность может стать пусковым механизмом в развитии реакции аутоагрессии. Связь депрессивности с убеждениями о собственной удачливости косвенно указывает на наличие тенденции обвинять в случившемся именно себя. Из этого следует, что при обследовании группы людей, имеющих угрожающее жизни заболевание, необходимо проводить анализ не отдельных личностных характеристик, а оценивать их профиль, его особую конфигурацию и выявлять механизмы, коррекция которых может способствовать более благоприятным исходам реабилитационных мероприятий.
Выводы
1) Одним из психологических последствий постановки человеку диагноза «менингиома» - угрожающего жизни заболевания - является посттравматический стресс разного уровня интенсивности.
2) У людей с диагнозом «менингиома» высокому уровню посттравматического стресса сопутствуют высокие показатели депрессивности, застенчивости и эмоциональной лабильности.
3) Отсутствие связей депрессивности и застенчивости с показателями социальной поддержки указывает на наличие аутоагрессии либо на интравертную направленность личности.
4) Значимые связи показателей базисных убеждений относительно своей личности (Образ Я, Удача, Убеждение в контроле) с депрессивностью и застенчивостью и отсутствие таких связей с убеждениями о социальном мире (Доброжелательность окружающего мира и Справедливость) подтверждают предположение о том, что выявленные особенности являются маркерами негативного отношения личности к себе, а не к миру.
Финансирование
Работа выполнена при финансовой поддержке Российского Фонда Фундаментальных Исследований (РФФИ) (проект № 18-013-00324 «Эмоциональноличностные изменения у больных менингиомой в постоперационном периоде»).