Семантика переживания психической травмы молодыми женщинами со злокачественными новообразованиями молочной железы

В статье приводятся данные исследования семантического пространства онкологического заболевания как психической травмы. Исследование проведено с использованием модифицированной методики «Семантический дифференциал» (Ч. Осгуда) среди онкологических пациентов со злокачественными новообразованиями молочной железы. На основании полученных результатов делается вывод о том, что тяжесть психической травматизации может определяться семантической нагрузкой ситуации онкологического заболевания. Пациентки со злокачественными новообразованиями, демонстрирующие высокий индекс травматичности, обнаруживают большее количество субъективно значимых отношений в семантическом пространстве, где само заболевание может «означиваться» как угрожающее распаду этих связей. Для пациенток с низким индексом травматичности получено меньшее количество субъективно значимых отношений в семантическом пространстве, а зона напряжения выстраивается в отношении усиления самоидентификации; заболевание при этом не «означивается» как угроза распада Я. Полученные результаты могут быть использованы для определения мишени психологической коррекции в рамках психологической реабилитации пациентов с раком молочной железы.

Целенаправленное изучение влияния онкологического заболевания на психологическое состояние пациентов началось в 80-х годах XX века, хотя и ранее психологическим и социальным проблемам пациентов уделялось внимание в рамках поддерживающей терапии [20-26].

К настоящему времени выделены основные вопросы, касающиеся социальной и психической адаптации онкологических пациентов: изменение образа жизни, в том числе рискового поведения, для снижения риска рецидивов опухолевого роста, возникновение коморбидных заболеваний и состояний, имеющих влияние на ход лечения онкологического заболевания; контроль физических и психологических симптомов во время лечения, снижающих социальное и психическое функционирование пациента (например, нозогении, боль, астенические состояния различного генеза); проблемы психической и социальной адаптации пациентов в ремиссии; психологическая помощь и поддержка пациентов на паллиативном этапе [Чулкова, 2009; Davidson, 1991].

По данным эпидемиологических исследований за последнее десятилетие наблюдается значительный прирост числа больных онкологическими заболеваниями. Первое место среди них занимают злокачественные новообразования молочной железы. Помимо всего прочего наблюдается снижение среднего возраста заболевших женщин с 61 года до 35 лет, увеличение продолжительности жизни и показателей пятилетней выживаемости [Лесько, 2017]. Психологические проблемы, возникающие у пациенток с раком молочной железы (РМЖ), требуют особенного внимания, поскольку специфика заболевания и лечения влияет не только на продолжительность жизни, но и затрагивает глубинно­личностные переживания пациентов. В связи с этой тенденцией проблемы социальной и психической адаптации к заболеванию, психологической реабилитации, качества жизни пациентов со злокачественными новообразованиями молочной железы становятся крайне актуальными.

В рамках психологической науки изучаются психические реакции и состояния пациентов и их родственников на различных этапах онкологического заболевания, определяется вклад психологических, психофизиологических, социальных факторов в процесс адаптации пациентов к ситуации онкологического заболевания, к новому образу жизни. В последнее время наблюдается рост числа отечественных и зарубежных публикаций, связанных с оценкой психологического состояния онкологических пациентов, в фокус этих публикаций попадает в основном уровень дистресса и степень дезадаптации онкологических пациентов. Согласно таким исследованиям, онкологическое заболевание оказывает влияние на психическую деятельность как психогенный и соматогенный фактор: онкологическая патология является одним из тяжелых в соматическом плане факторов, существенно влияющим на психическую деятельность человека и формирующим соматогенные психические нарушения [1-3; 6; 13-14; 19].

Диагностирование угрожающего жизни заболевания создает ситуацию психической травматизации пациента, способную сформировать психические нарушения психогенно-реактивного характера. Кроме того, ситуацию онкологического заболевания принято считать психотравмирующей по ряду факторов, включающих стигматизацию рака в обществе, инвалидизацию, неопределенность, бесконтрольность, необходимость в резком изменении привычного образа жизни. Таким образом, она несет индивидуальную для каждого пациента семантическую нагрузку, включающую весь комплекс представлений и переживаний больного. Учитывая общепринятую включенность в содержание понятия «онкологическое заболевание» социально-культурных и смысловых значений, представляется важным рассмотреть его по крайне мере в рамках двух контекстов: культурно-историческом и знаково-символическом.

Чувство неопределенности и потери контроля, возникающее в ситуации онкологического заболевания, можно рассматривать как актуализацию переживания того, что до заболевания поддавалось субъективному контролю: ощущение контролируемости собственной жизни, устойчивых представлений о себе и окружающей действительности, которое редко подвергалось сомнению или эмпирической проверке. Переживание ситуации онкологического заболевания представляет собой процесс трансформации и нестабильности системы значимых отношений, где все межличностные и внутриличностные противоречия на фоне неопределенности «обнажаются».

Субъективная (внутренняя) неопределенность является одним из основных факторов психической травматизации за счет семантической многозначности ситуации онкологического заболевания и актуализации переживания базовой онтологической! тревоги, неуверенности в собственной идентичности. Определенность при этом может являться столь же травмирующей, как и переживаемая неопределенность: со слов В.П. Зинченко, «снятие» неопределенности неизбежно вновь порождает неопределенность, а значит, последняя неопределенность представляет собой динамику самой жизни, противоположностью которой выступает определенность смерти [Зинченко, 2007; Зинченко, 1988].

Ситуация онкологического заболевания представлена чередой противоречивых событий, и переживания репрезантаций этих событий в психической реальности имеет своей целью обретение некоторого «семантического гомеостаза», целостности системы представлений о себе.

В речи пациента мы можем слышать переживание ситуации онкологического заболевания как результат трансформации знаково-символической системы, изменения представлений о психической реальности. Система «знак-значение» при этом динамична и предполагает свою трансформацию во времени, то есть означивание ситуации онкологического заболевания также динамично и нелинейно: Ж. Лакан говорит о скольжении вдоль цепочки означающих, то есть ни одно значение нельзя признать окончательным и исчерпывающим [Куприянова, 2009].

В контексте сказанного необходимо понимать, какое значение имеет для больных сама ситуация онкологического заболевания, вспомнив слова Л.С. Выготского: «при одних и тех же законах мышления процесс будет разный, смотря по тому, в каком человеке он происходит» [Выготский, 1986].

Разворачивание «знака» онкологического заболевания опирается на индивидуальный опыт (переживания травматизации) каждого пациента как процесс означивания поскольку, согласно Л.С. Выготскому, «нет вообще знака без значения. Смыслообразование есть главная функция знака» [Выготский, 1982, с. 162]. Так, часто упоминающийся в исследованиях феномен смерти, несущий психическую травматизацию, включенный в знаково-символическую систему в роли значения жизнеугрожающего заболевания еще до болезни, имеет ряд значений, то есть пациент уже имеет некоторое представление и систему смыслов, отражающих переживание смерти. В ситуации онкологического заболевания феномен смерти оказывается знаком, вбирающим в себя некоторые значения Я пациента, включающие субъективно значимое социально-ролевое функционирование, подвергающееся вынужденной трансформации. Такое переживание столкновения с реальностью, обнаружение собственной «смертности» мы можем слышать в речи пациента, где он сам переживает себя как объект, а «речь помогает ему овладеть этим объектом посредством предварительной организации и планирования собственных действий и поведения» [Выготский, 2005, с. 24]. В речи пациента обнаруживается переживание как процесс упорядочивания, обобщения знаково-символической системы. Таким образом, важным представляется понимание семантической нагрузки психической травмы в ситуации онкологического заболевания.

На базе отделения опухолей молочной железы НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова было проведено исследование семантического пространства психической травмы среди пациенток молодого возраста (36±8 лет) с онкологическими заболеваниями молочной железы (N=50). В выборку вошли женщины с верифицированным диагнозом «злокачественное новообразование молочной железы I-II стадии», получившие комплексное противоопухолевое лечение в течение 9,6±1,4 мес.

Одним из важных аспектов настоящего исследования являлось исследование тяжести психической травматизации у пациенток молодого возраста с РМЖ. С этой целью был использован «Опросник травматических ситуаций» (Life Experience Questionnaire, LEQ) в адаптации Н.В. Тарабриной [Тарабрина, 2014]. Методика позволяет изучить степень влияния предшествующих психических травм пациентов и тяжесть переживания происходящих травматических событий: суммарный индекс травматичности свидетельствует о тяжести переживаемого события, трудностях совладания с ситуацией.

Вся выборка женщин была условно поделена на подгруппы исходя из степени выраженности психической травмы (индекс травматичности (ИТ) по методике LEQ): подгруппа 1 (n=12) - высокая степень выраженности травматичности (ИТ=2,7), подгруппа 2 (n=9) - средняя степень выраженности травматичности (ИТ=2,3), подгруппа 3 (n=29) - низкая степень выраженности травматичности (ИТ=1,5).

Исследование в подгруппах проводилось с использованием модифицированной методики «Семантический дифференциал» Ч. Осгуда. Психосемантический подход, лежащий в основе данной методики, показал свою эффективность при оценке различных сторон психической репрезентации индивидуального опыта: «психосемантическая парадигма рассматривает индивида как носителя субъективного опыта, обладающего индивидуальной системой смыслов. Субъективный опыт представляется в виде семантического пространства, осями которого являются обобщенные смысловые основания, используемые испытуемым для соотнесения и противопоставления стимулов или объектов» [Вассерман, 1994; Вассерман, с. 15].

Необходимо упомянуть, что шкалы семантического дифференциала являются метафорическим выражением отношения пациента к заболеванию. В семантическом пространстве отражен личностный смысл какого-либо объективного значения. В полученном пространстве значений фиксируется сближение понятий, на которые пациент реагирует сходным образом, и разведение понятий, имеющих различные эмоциональные связи. Расстояние между понятиями выражается определенным числом (семантическое расстояние), что в общем виде позволяет различать оценки одного и того же понятия разными подгруппами пациентов, а также разных понятий одним и тем же пациентом.

В качестве переменных использовались отобранные на основании литературного анализа 24 пары противоположных по смыслу прилагательных, представляющие разные субъективные оценки психотравмирующей ситуации болезни. Литературный анализ осуществлялся на основе отечественных и зарубежных исследований в области психической травмы онкологических пациентов с опухолями молочной железы. Были проанализированы 116 зарубежных и 83 отечественных научных статьи, опубликованных в период с 2010 по 2019 годы.

Оцениваемыми категориями в нашем исследовании служили ролевые позиции и понятия, согласно доступной научной литературе, определяющие травматичность ситуации заболевания - «Я», «Я - женщина», «Я - жена», «Я - мать», «Я в прошлом», «Я в будущем», «Смерть», «Онкологическое заболевание». Пациенткам предлагалось оценить каждую категорию («Я», «Я - женщина», «Я - жена», «Я - мать», «Я в прошлом», «Я в будущем», «Смерть», «Онкологическое заболевание») по списку попарно сгруппированных прилагательных, выражающих противоположные характеристики оцениваемого понятия. Чем ближе показатель к цифре «3», тем больше данное прилагательное характеризует данное понятие (табл. 1).

Таблица 1

Бланк модифицированной методики «Семантический дифференциал»

Посредством эксплораторного факторного анализа мы выделили основные смысловые оси семантического пространства ситуации болезни. Отобранные данные пригодны для проведения факторного анализа (мера Кайзера-Мейера- Олкина - 0,612; коэффициент Бартлетта - 0,003). Затем с помощью метода главных компонентов было выделено 3 фактора (суммарная объясненная дисперсия - 63,7%). Результаты факторизации оценки ситуации представлены в Приложении. Реконструкция модели семантического пространства дает возможность увидеть ситуацию болезни с точки зрения восприятия самого пациента. В своих исследованиях Ч. Осгуд показал, что при шкалировании по наиболее универсальным оценочным шкалам наиболее весомыми базисными факторами групповых семантических пространств являются факторы - Оценка, Сила, Активность. Данные факторы также были использованы для построения семантического пространства ситуации болезни в настоящем исследовании.

Первый фактор (объясненная дисперсия - 26,5%) включал следующие прилагательные: с одной стороны, обретенный, дающий возможности, безопасный, полноценный, защищенный, красивый, обнадеживающий, желанный; с другой - утраченный, ограничивающий, опасный, ущербный, уязвимый, безобразный, безнадежный, невыносимый. То есть один полюс смысловой оси семантического пространства негативно оценивает ситуацию болезни, другой полюс дает позитивную оценку ситуации болезни. Данный фактор характеризует оценку ситуации болезни с точки зрения угрозы жизни и был нами обозначен как фактор «Оценка».

Второй фактор (объясненная дисперсия - 19,5%) включал, с одной стороны, такие характеристики, как усталый, напряженный, боязливый, громкий, слабый, медленный, жестокий, твердый; с другой стороны - энергичный, расслабленный, смелый, тихий, сильный, быстрый, добрый, мягкий. На данной смысловой оси семантического пространства расположены значения, описывающие эмоциональное восприятие интенсивности ситуации болезни. Данный набор противоположных по смыслу характеристик позволяет обозначить этот фактор как «Сила».

Третий фактор (объясненная дисперсия - 17,7%) на одном полюсе содержит прилагательные активный, дружелюбный, бодрый, отзывчивый, избавляющий, живой, радостный, устойчивый. На противоположном - пассивный, агрессивный, вялый, равнодушный, уничтожающий, безжизненный, мучительный, изменчивый. Фактор был назван нами «Активность».

В соответствие с теоретической моделью, положенной в основу данной методики, полученные три фактора рассматриваются нами как основные смысловые оси семантического пространства психической травмы с точки зрения ее восприятия испытуемыми. При анализе полученных данных мы использовали метод интервалов, где расстояние между ролевыми позициями и понятиями, представленными как точки в многомерном пространстве, характеризует их взаимосвязи (табл. 2).

По результатам исследования получено, что для пациенток подгруппы 1, демонстрирующих высокий индекс травматичности, характерны усиление идентификации с ролью матери, жены и напряжение в отношении переживания себя в роли женщины, что отражается в близости расстояний между категориями «Я», «Я - мать», «Я - жена» при одновременном отдалении категории «Я - женщина» от этой группы понятий. Также пациентки данной подгруппы демонстрируют зону напряжения в отношении категорий «Я», «Я в прошлом», «Я в будущем», что может быть соотнесено с вербализуемыми пациентками переживаниями, связанными с поиском причин заболевания, чувством вины за его возникновение, чувством неопределенности, утратой контроля над будущим.

Таблица 2

Расстояние между понятиями в семантическом пространстве

Близость в семантическом пространстве категорий «Я - мать», «Я - жена», «Онкологическое заболевание» и «Смерть» можно рассматривать как ассоциирование переживания потери значимых отношений личности и социально­ролевого функционирования с символом смерти в ситуации заболевания.

Пациентки подгруппы 2, для которых характерен средний индекс травматичности, демонстрируют отдаленность категорий «Я», «Я - женщина», «Я - жена» от группы категорий «Я», «Я-мать», что можно расценивать как усиление идентификация с ролью матери при одновременном обесценивании восприятия себя в роли женщины и жены, что находит свое отражение в структуре переживаний женщин о косметических изменениях на фоне лечения, чувстве стыда в связи с этим. Также пациентки данной подгруппы, аналогично подгруппе 1, демонстрируют сближение расстояний между категориями «Я», «Я в прошлом», «Я в будущем», что может быть также соотнесено с отраженными пациентками переживаниями, связанными с поиском причин заболевания и чувством вины за его возникновение, ощущением «неправильно» прожитой жизни; направленность в будущее переживания чувства неопределенности, утраты контроля.

Пациентки подгруппы 3, показывающие низкий индекс травматичности, демонстрируют близость категорий «Я», «Я - женщина» и отдаленность их от группы категорий «Я - жена», «Я - мать», что можно расценивать как преобладание переживаний самовосприятия при одновременном дистанцировании от роли матери и жены, что находит свое отражение в структуре переживаний женщин о направленности переживаний в отношении образа Я, поиска идентичности в иных социально-ролевых моделях. Кроме того, пациентки данной подгруппы сообщали о постепенном снижении чувства вины и жалости к себе в контексте утраты (временной или постоянной) фертильности на фоне лечения, преобладании переживаний самовосприятия и самоценности, попытках изменения образа жизни, повышения качества жизни. Также пациентки данной подгруппы, в отличие от других подгрупп, демонстрируют значительное расстояние между категориями «Я», «Я в прошлом», «Я в будущем», что может быть также соотнесено с отраженными пациентками переживаниями, связанными с самовосприятием в настоящий момент жизни. Значительное расстояние категорий «Смерть» и «Онкологическое заболевание» от остальной группы категорий можно расценивать как отсутствие напряжения в отношениях данных понятий. Вероятно, для данной подгруппы пациентов травматический характер онкозаболевания не определяется распадом значимых отношений личности, чем может объясняться низкий индекс выраженности психической травматизации.

Таким образом, исходя из полученных результатов, мы можем говорить о том, что зоной напряжения в семантическом пространстве являются соотношение образа «Я» и социально-ролевых моделей пациента, их трансформация и смещение во времени. В свою очередь понятия «Онкологическое заболевание» и «Смерть» являются эмоционально окрашенными, нагруженными переживаниями объектами, связанными в контексте этого переживания со значимыми ролевыми моделями для пациентов, с большим количеством субъективно значимых отношений в семантическом пространстве ситуации болезни. Травматичность ситуации лечения и заболевания определяется изменчивостью представления о себе, динамикой образов Я в различных ролевых позициях, где само заболевание и сопровождающие его лечебные процедуры лишь опосредованно влияют на семантическое поле переживания пациента.