Когнитивно-поведенческая психотерапия интероцептивного воздействия при лечении синдрома раздраженного кишечника

В статье на основе зарубежных исследований систематизирована психотерапевтическая тактика лечения рефрактерного синдрома раздраженного кишечника (рСРК), которая делает акцент на том, что это расстройство дисрегуляции оси «мозг–кишечник», возникающее под влиянием негативных когнитивно-аффективных особенностей пациента. Представлен спектр личностных особенностей пациентов с рСРК. Описаны афферентные и эфферентные маршруты влияния психологических процессов на формирование и терапию этого синдрома у пациента. Показано, что дисрегуляция в оси «мозг–кишечник» устраняется с помощью комбинированной терапии, включающей когнитивно-поведенческую психотерапию интероцептивного воздействия. Показаны различия между «стандартным» и интероцептивным протоколами когнитивно-поведенческой психотерапии. Выделены психотерапевтические мишени при лечении рСРК. Впервые представлена интероцептивная модель желудочно-специфической тревоги. Описаны очные, дистанционные когнитивно-поведенческие протоколы «второй волны» Дж. Ди Колы, «третьей волны» Б. Лщетсона, когнитивно-поведенческой гипнотерапии СРК-индуцированной агорафобии В. Голдена, а также мультимодальный протокол Хитоми Каваниши. Показана эффективность психотерапевтической работы по каждому из приведенных психотерапевтических протоколов.

Введение

За последние несколько лет в отечественной [1; 2] и зарубежной нейрогастроэнтерологии активно ведется поиск эффективной тактики лечения смешанной формы (СРК-СМ), а также рефрактерного течения синдрома раздраженного кишечника (рСРК) в связи с существенным его влиянием на качество жизни пациента [34; 35]. По сей день в психиатрии и клинической психологии симптомы СРК рассматриваются скорее как проявление у пациента высокого нейротизма, невроза, чрезмерной озабоченности собственным здоровьем и как стремление к поиску внимания и разубеждения [43]. Хотя такие психологические особенности пациентов действительно были подтверждены в ряде зарубежных исследований [15; 26; 38; 48], однако согласно современным патогенетическим моделям синдром раздраженного кишечника следует рассматривать как биопсихосоциальное расстройство, на которое осуществляется влияние со стороны нервной, эндокринной, иммунной, пищеварительной, микробиологической систем
и окружающей среды [38]. В связи с гетерогенной биопсихосоциальной природой СРК, распространенностью синдрома, а также ограниченностью отечественного опыта применения психотерапевтических тактик для лечения данного расстройства цель статьи – познакомить клинических психологов, врачей-психотерапевтов, гастроэнтерологов с различными зарубежными протоколами когнитивно-поведенческой психотерапии (КПП) «второй» и «третьей» волны, а также описать личностные особенности пациентов с СРК, когнитивно-поведенческие мишени, специфику и эффективность КПП для построения эффективной тактики лечения.

Современный взгляд на этиологию синдрома раздраженного кишечника

Этиология СРК многофакторна, индивидуальна у каждого пациента и может быть обусловлена наличием избыточной реактивности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, висцеральной гиперчувствительностью, инфекционными факторами, мальабсорбцией желчных кислот (при СРК-Д), повышенной иммунологической и нейроиммунологической реактивностью, генетической предрасположенностью или психологическими и социальными факторами [35; 44]. В приложении 1 нами показано, что стресс, возникающий в раннем возрасте, связан с повышенным риском развития функциональных желудочно-кишечных расстройств (СРК, ГЭРБ^[1]) во взрослом возрасте [38]. Психологические травмы
в раннем возрасте вызывают эпигенетические изменения в сигнальном пути между центральной и энтеральной нервной системами, что влияет на когнитивно-поведенческие особенности человека, состояние вегетативной нервной системы
и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Это приводит к нарушению глюкокортикоидной отрицательной обратной связи и повышенной восприимчивости к стрессу [38].

Изменения в желудочно-кишечном тракте включают усиление ощущения боли в абдоминальной области, изменения микробиоты кишечника и его транзита,
а также его барьерных функций. Согласно предложенной C.М. О’Махони модели, стресс в раннем возрасте может провоцировать во взрослом возрасте изменения кишечной микробиоты (биотопа) и приводить к симптоматическим функциональным нарушениям ЖКТ [38], что говорит наличии оси «микробиота–кишечник–нервная система», которая активно исследуется отечественными гастроэнтерологами [1].

Личностные особенности пациентов с синдромом раздраженного кишечника

Каждый подтип СРК (запорный, диарейный, смешанный) имеет уникальный набор симптомов, когнитивных и поведенческих особенностей [26]. От 50 до 90% пациентов имеют одно или два коморбидных психических расстройств: тревожный спектр, соматоформное расстройство, рекуррентную депрессию, реже – булимический тип поведения. У 35–49% пациентов наблюдается пограничное личностное расстройство, у 4% – обсессивно-компульсивное расстройство личности, еще у 2% – тревожное [41]. Пациенты с СРК-СМ и рефрактерным течением имеют высокие уровни личностной, социальной тревоги и соматизации, нейротизма, социального дистресса, а также сниженное качество жизни по сравнению
с запорным и диарейным типами. Присутствует целый спектр избегающего поведения (как при СРК-Д) и высокий уровень контроля поведения (как при СРК-З) [38; 43]. В жалобах пациентов с СРК и их поведенческих особенностях наблюдаются симптомы сепарационного тревожного расстройства [50], избегающего или тревожного стиля привязанности. Проанализировав ряд зарубежных исследований [15; 26; 37; 38–40; 42; 44; 48], мы выделили спектр личностных особенностей
(рис. 1), которые влияют на течение симптомов и чувствительность к терапии.

Рис. 1. Личностные особенности пациентов с рефрактерным синдромом раздраженного кишечника.

Примечание. СРК-СМ – синдром раздраженного кишечника смешанного типа. MMPI – Миннесотский многофакторный личностный опросник.

Показанные на рис. 1 особенности во многом определяют повышенную чувствительность пациента к висцеральным ощущениям (visceral perceptual sensitivity, hypersensitivity), склонность к cтресс-индуцированной гипералгезии (stress-induced visceral hyperalgesia) и сниженному ответу как на фармакологическое, так и психотерапевтическое лечение [35; 38].

Биопсихосоциальная тактика лечения синдрома раздраженного кишечника

При рСРК соматотропная терапия (антибиотики, антидиарейные
и спазмолитические препараты, пробиотические добавки, витамин D) часто обладает низкой эффективностью и используется самим пациентом как «перестраховочная» форма поведения [35], например, в виде приема Лоперамида
(2-4 таблетки и более) перед выходом из дома. Некоторые мета-анализы показывают эффективность психофармакотерапии для снижения абдоминальной боли и нормализации моторики кишечника. Другие исследования показывают, что из-за высокой соматизации и повышенной чувствительности к побочным эффектам эффективность ТЦА и СИОЗС ниже, чем у гастроэнтерологической терапии, также наблюдается плохой ответ на спазмолитики [5; 16; 33; 35; 43]. До 50% пациентов искажают дозировки препаратов, используют формы альтернативного лечения, злоупотребляют спазмолитиками [34], что усиливает болезнь-ориентированное поисковое поведение. В связи с этим Л. Кеефер и А. Беделл предложили биопсихосоциальную тактику лечения СРК (рис. 2), которая делает акцент на том, что это не расстройство «органа», а дисрегуляция оси «мозг (нервная система) – кишечник», которая протекает под влиянием негативных когнитивно-аффективных процессов. Эту дисрегуляцию у пациента можно устранить с помощью cотрудничества врача-гастроэнеролога, психиатра и клинического психолога [24].

Рис. 2. Биопсихосоциальная тактика минимизации синдрома раздраженного кишечника (по Л. Кеефер и А. Беделл [24])

Примечание. ЦНС – центральная нервная система.

На рис. 3 видно, что медикаментозный подход ориентирован на облегчение,
а не на устранение симптомов [24]. Поскольку восприятие ситуаций как стрессовых и специфика когнитивно-аффективных процессов пациента могут непосредственно влиять на функционирование кишечника и способствовать развитию симптомов СРК и коморбидных психических расстройств, лечение должно быть направленно на усиление у пациента навыков выражения и регуляции эмоции. В частности, симптомы СРК у пациента образуют порочный круг, который часто является следствием преобладания у пациента неадаптивных копинг-стратегий совладания со стрессом, примитивных форм защитных механизмов со склонностью
к соматизации [35].

Рис. 3. Взаимосвязь между когнитивно-аффективными процессами, эмоциональными симптомами и желудочно-кишечными реакциями
(по Д. Нелковской и соавторами, 2020 [35])

Выздоровление пациента направлено на разрыв порочного круга (рис. 4). Увеличивается число доказательств эффективности психотерапевтических подходов, направленных на работу с осью «мозг–кишечник»(brain-gut therapies IBS) при лечении рСКР [6; 28; 33; 34; 43; 44]. К таким подходам относятся, когнитивно-поведенческая психотерапия (КПП) «второй» [12; 19] и «третьей» волны [23; 29; 31], желудочно-кишечная гипнотерапия [43] и интерперсональная психодинамическая психотерапия [22]. В связи с тем, что КПП направлена на когнитивную перестройку опыта и поведенческих реакций пациента, мета-анализы показывают эффективность как очного, так и дистанционного ее форматов при лечении рСРК
[3–6; 9; 20; 24; 28; 48; 51].

Клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника

· Российская гастроэнтерологическая ассоциация и Ассоциация колопроктологов рекомендует применять КПП, если в течение 9 месяцев у пациента при назначении фармакотерапии (соматотропной, психофармакотерапии), смене образа жизни и питания не наблюдается улучшений [2].

· Национальный институт качества медицинской помощи (NICE) рекомендует применять КПП (IBS-specific CBT), если в течение 12 месяцев у пациента при назначении фармакотерапии (соматотропной, психофармакотерапии), смене образа жизни и питания не наблюдается улучшений [36].

· Японское общество гастроэнтерологии (Japanese Society of Gastroenterology) рассматривает КПП как «третью» линию лечения, когда наблюдается нечувствительность к «первой» (соматотропная терапия) и «второй» (психофармакотерапия) линиям лечения [16].

· Клинические рекомендации по лечению СРК Канадской ассоциации гастроэнтерологов (Canadian Association of Gastroenterology) рекомендует применять КПП в качестве «второй» линии терапии для пациентов с СРК-СМ [34].

В повседневной отечественной клинической практике никакой вид психотерапии обычно не рекомендуется для пациентов с СРК, если 1) симптомы не тяжелые; 2) они несущественно влияют на качество жизни; 3) пациент не реагирует на фармакотерапию или 4) пациент предпочитает не принимать психофармакотерапию [2]. Однако согласно междисциплинарному (Interdisciplinary approach [35]) и трансдиагностическому (Transdiagnostic approach [44]) подходам рекомендуется подключать КПП, если в течение 1-3 месяцев пациент не реагирует на лечение. Пациенты с СРК запорного типа (СРК-З) извлекут бóльшую выгоду от протокола когнитивно-поведенческой терапии, ориентированного на минимизацию дисфункциональных мыслей, гипермобилизации и перестраховочного поведения. При СРК диарейного типа (СКР-Д) и СРК-СМ больший акцент следует делать на поведенческие стратегии, направленные на избегающее и перестраховочное поведение [26; 49].

Дисрегуляция оси «мозг–кишечник» и когнитивно-аффективные процессы
у пациентов с СРК

В приложении 2 нами показан обзор маршрутов, по которым психологические процессы играют роль в провокации и поддержании симтомокомплекса рСРК [44]. Восприятие жизненных событий как стрессовых выступает одним из факторов, который влияет на дисрегуляцию в оси «мозг–кишечник» и затрагивает вегетативную нервную систему и гормональную систему стресса, повышая висцеральную чувствительность, что оказывает непосредственное влияние на фенотипические характеристики СРК [44]. Неправильное восприятие телесных сигналов происходит из-за дисфункций на различных стадиях обработки интероцептивной информации. Одним из источников дисфункции является спектр дезадаптивных когнитивно-аффективных процессов, участвующих в интероцепции и искажающих восприятие ощущений в теле. К ним относят тревогу о здоровье, симптом-специфическую тревогу, гипервозбуждение с негативным когнитивным смещением, когнитивную ригидность и катастрофизацию [15; 44].

К ключевой форме дезадаптивных когнитивно-аффективных процессов относят желудочно-кишечную специфическую (gastrointestinal-specific anxiety) или висцеральную (visceral anxiety) тревогу. Это не общая тревога, а форма симптом-специфической тревоги, характеризующейся беспокойством и бдительностью вокруг ощущений со стороны ЖКТ, которые могут колебаться от нормальных функций организма (голод, сытость, вздутие) до симптомов, связанных
с существующими нарушениями (боли в животе, диарея, запор). Беспокойство
и бдительность обычно объединяются в страх перед потенциальным возникновением ощущений или симптомов в жизненных ситуациях, в которых они могут возникнуть. Это приводит к избегающему и «перестраховочному» СРК-специфическому поведению. Тревога способствует поддержанию СРК, действуя как эндогенный стресс, который влияет на изменения в нейроэндокринных ответах даже при отсутствии внешнего стресса. Было показано, что желудочно-кишечная специфическая тревога предсказывает тяжесть симптомов и удовлетворенность качеством жизни пациентов, приводит к повышенной болевой чувствительности, гипервозбудимости и дезадаптивным копинг-реакциям [35; 37; 38; 44].

Согласно модели «Страх–избегание» Дж. Влаеина (Fear-Avoidance Model [45]), настороженная реакция на доброкачественные желудочно-кишечные ощущения приводит к физическому и психологическому гипервозбуждению, что впоследствии способствует развитию спектра поведенческого избегания ситуаций, провоцирующих эти ощущения. Центральным фактором в данной модели является катастрофизация абдоминальных ощущений. У пациентов наблюдается повышенная активность таламуса, островкой коры, передней поясной извилины
и префронтальной коры, что говорит о повышенной дезадаптивной гипербдительности и избирательном внимании к ощущениям со стороны ЖКТ [38; 43]. Гипербдительность и избирательное внимание к симптомам предполагает нейрофизиологическую основу повышенной висцеральной чувствительности [35]. Желудочно-кишечную специфическую тревогу следует рассматривать как первичное эмоциональное нарушение при СРК и как опосредующую переменную между такими факторами, как нейротизм, личностная тревожность и тяжесть гастроэнтерологических симптомов [37; 43].

Интероцептивная модель желудочно-специфической тревоги при СРК

На рис. 4 представлена интероцептивная модель желудочно-специфической тревоги при СРК (Gastrointestinal specific CBT model of IBS [48]).

Рис. 4. Интероцептивная модель желудочно-специфической тревоги при синдроме раздраженного кишечника (цит. по [48])

Страх перед кишечными симптомами у пациентов напрямую влияет на интенсивность желудочно-кишечной тревоги. Когда пациент испытывает желудочно-кишечные симптомы, у него появляются тревожные мысли, которые вызывают и усиливают поведенческие реакции на симптомы [48]. Эти поведенческие реакции могут быть:

·  избегающими, когда пациент избегает ситуации, в которых симптомы могут усугубиться. В таких ситуациях пациент ощущает смущение, неудобство, ограниченность, отказывается от употребления определенных продуктов питания, пропускает приемы пищи перед поездкой куда-либо;

·  «перестраховочными», которые проявляются в виде «чрезмерных» усилий контролировать симптомы, например, ношение дополнительного нижнего белья, свободной одежды, «очистительное» туалетное поведение, ощупывание живота, постоянная сдача анализов, обращение к врачам.

 Желудочно-кишечная специфическая тревога, перестраховочное поведение
и искаженная оценка восприятия собственного тела с негативным смещением
(«а вдруг это...») провоцируют усиление симптомов и нарушение нормальной перистальтики за счет тонуса брюшной стенки, что увеличивает риски появления абдоминальной боли. Стремление «контролировать» висцеральные телесные сигналы возникает из-за: жестких внутренних стандартов оценки себя и других; пессимизма при восприятии информации; депривации собственных эмоций; ощущения недостатка в самоконтроле; феномена «что-то еще нужно делать»
и поиска «гарантий»; убежденности в собственной «уязвимости» и/или «бракованности».

Мишени когнитивно-поведенческой психотерапии интероцептивного воздействия при лечении СРК

Обзор зарубежной литературы за последние 10 лет [9; 13; 25; 27; 36] позволил нам выделить общие тенденции в тактике проведения когнитивно-поведенческой психотерапии СРК (см. приложение 3). С одной стороны, психотерапевтическая тактика строится на развитии гибких когнитивно-аффективных процессов, ориентирована на разрыв порочного цикла желудочно-кишечной специфической тревоги, а также на модификации глубинных негативных убеждений (потребность
в одобрении, чувство избыточной ответственности, стремление прогнозировать, перфекционизм). С другой стороны, КПП также направлена на минимизацию спектра болезнь-ориентированного поведения и желудочно-кишечной специфической тревоги. Приведенные мишени являются провоцирующими
и поддерживающими факторами СРК.

«Стандартный» и интероцептивный протоколы
когнитивно-поведенческой психотерапии СРК

На данный момент в зарубежной практике не существует единого согласованного протокола КПП для терапии СРК [35]. Большинство протоколов уделяют внимание работе с общей тревогой, изменению неадаптивных мыслей
и болезнь-ориентированного поведения, усилению осознанности и доверия к телу, нежели желудочно-кишечной специфической тревоге [6; 20; 27; 28; 45]. Протоколы, ориентированные на работу с желудочно-кишечной тревогой, как правило, включают методы, основанные на экспозиции (interoceptive exposure-based CBT program for IBS) [11; 12; 14; 19; 27; 31].

Недавно начали применяться мультикомпонентные протоколы (multicomponent cognitive-behavioral treatments) [23], направленные не только на управление общими симптомами СРК, но и на снижение симптомов депрессии, тревоги, булимического типа поведения, эмоционального голода. В табл. 1 показано, что «стандартные» протоколы КПП сосредоточены на снижении у пациента реактивности стресса на события повседневной жизни, в то время как интероцептивные протоколы делают акцент на снижении тревожного
и избегающего реагирования на висцеральные ощущения.

Таблица 1

Когнитивно-поведенческий подход к лечению рефрактерного синдрома раздраженного кишечника

Протокол интероцептивного воздействия на симптомы
СРК «второй волны» Дж.Ди Колы

Первый протокол КПП (CBT with interoceptive exposure to visceral sensations) был предложен Дж.Ди Колой и направлен на исправление у пациента неправильного восприятия как интероцептивных, так и экстероцептивных сигналов, связанных
с гастроэнтерологическими симптомами [12]. Ниже представлены техники, включенные в протокол.

Систематическая десенсибилизация или метод градуированной экспозиции (graduated exposure therapy). Совместно с пациентом составляется иерархия дистресс-стимулов, связанных с его желудочно-кишечной специфической тревогой (ситуации, образы). Стимулы ранжируются от 0 до 100 баллов, где 0 – нет тревоги, 100 – чрезмерно выраженная тревога. В таблицах 2 и 3 приведены примеры иерархии избегаемых ситуаций, а также продуктов питания наших пациентов
с рСРК, проходивших психотерапию.

Таблица 2

Иерархия избегаемых ситуаций пациентки с рСРК диарейного типа
с посттравматическим стрессовым расстройством (сексуальное насилие)

Таблица 3

Иерархия избегаемых продуктов питания пациента с СРК-СМ
с генерализованным тревожным расстройством

После составления иерархии пациента обучают техникам управления физиологическим гипервозбуждением с помощью техник переобучения дыхания (breathing retraining technique [12]) и абдоминально-направленной прогрессирующей мышечной релаксации.

При движении совместно с пациентом по списку с иерархией тревожных стимулов на каждом шаге происходит сопряжение релаксационной реакции
с дистресс-ситуацией. Сначала эта процедура проводится совместно со специалистом в кабинете, потом закрепляется самостоятельно дома. Каждый шаг отрабатывается 2-4 раза, чтобы уменьшить степень интенсивности тревоги. Затем процедура управления физиологическим гипервозбуждением применяется
к следующему элементу в списке иерархии тревоги.

Интероцептивная экспозиция. Пациенту приводят следующую аналогию: повышенная бдительность к желудочно-кишечным ощущениям похожа на пребывание в большой шумной комнате, которая заполнена говорящими людьми. Когда кто-то случайно упоминает в разговоре с другим человеком ваше имя, вы можете очень чутко отреагировать, несмотря на наличие шума и то, что этот человек не обращается непосредственно к вам [11; 12]. Точно так же желудочно-кишечные сигналы могут быть значимой информацией для пациента из-за страха, что они сигнализируют о симптомах «чего-то угрожающего», «потери контроля», «чего-то постыдного». Совместно с психологом выделяются телесные ощущения, которые вызывают у пациента повышенную концентрацию внимания и тревогу (табл. 4)

Таблица 4

Пример иерархии интероцептивной экспозиции у пациентки
с СРК-СМ и коморбидным паническим расстройством

После составления иерархии психолог моделирует серию интероцептивных упражнений, которые нужно повторять пациенту, чтобы смоделировать физиологические ощущения, связанные с желудочно-кишечной специфической тревогой, и разрушить ассоциации между конкретными внутренними сигналами от организма и тревожными реакциями. Приведем примеры типичных упражнений
в рамках интероцептивной индукции (interoceptive inductions) [11; 43]:

· надавливание на мышцы живота 60-90 секунд;

· надуть живот «шариком» на 60 секунд;

· положить бутылку с теплой водой на живот на 5 минут;

· спонтанно принять пищу;

· выпить кофе;

· надеть тесную одежду;

· втянуть живот на 40 секунд;

· надавливать на область рядом с пупком в течение 60 секунд;

· напрягать мышцы тела в течение 1 минуты или замереть в положении скручивания как можно дольше;

· сфокусировать внимание на определенном телесном ощущении (например, урчании) в течение 90 секунд;

· повторять слово «спокойствие» снова и снова в течение 5 минут, при этом смотреть на абдоминальную область;

· выполнить естественные экспозиционные упражнения (naturalistic exposure exercises). Например, во время дискомфортных ощущений сделать физические упражнения (поприседать), выпить кофе или газированный напиток, съесть то, что избегает пациент [11].

Наряду с техниками экспозиции применяются психообразование о причинах возникновения СРК; обучение техникам снижения физиологического (абдоминальное дыхание) и психологического гипервозбуждения (реструктуризация тревожных мыслей, декатастрофизация).

Эффективность. В отличие от техник управления вниманием (attention control), управление стрессом с помощью дыхательных упражнений по протоколу КПП интероцептивного воздействия существенно снижает симптомы СРК (по Bowel Symptom Composite Score) у пациентов со смешанным, запорным и диарейным типами СРК, коморбидными паническим расстройствам. Пациенты сообщали
о снижении желудочно-кишечной специфической тревоги (по Visceral Sensitivity Index), улучшении общего качества жизни (IBS-QOL) и расширении рациона [11]. КПП интероцептивного воздействия может сопровождаться коротким приемом бензодиазепинов, СИОЗСН или ТЦА в случае тяжелой и острой степеней тяжести СРК, что получило название комбинированной тактики. Комплаенстность протоколу КПП составляет 60–84% в отличие от техники управления вниманием (35–40%) и стрессом (28–31%) [43]. Техники экспозиции хорошо переносятся пациентами со средней и тяжелой степенями тяжести СРК. Ремиссия длится до
6 месяцев [11; 12; 43].

Протокол интероцептивного воздействия на симптомы
СРК «третьей волны» Б. Лщетсона

Протокол, представленный нами в приложении 4, был предложен
Б. Лщетсоным и соавторами и интегрирует экспозиционную терапию, терапию усиления осознанности (mindfulness-based Stress Reduction), и терапию принятия
и ответственности (acceptance and commitment therapy, ACT) [30–32]. Первоначально протокол был разработан для дистанционного формата работы с пациентами
с СРК-Д, страдающими вздутием и абдоминальной болью, но далее начал применяться и в очном формате индивидуальной (12 еженедельных сессий по 1-1,5 часа) и групповой (10 сессий, 2 часа, 4-6 пациентов в группе) терапии пациентов со всеми типами СРК.

При экспозиционной терапии в рамках данного протокола поведенческие техники чаще всего объединяются вместе, например, при появлении дискомфортных ощущений не ходить в туалет сразу (через 1-10 минут), носить обтягивающую одежду, чтобы вызвать ощущение давление в животе. Пациентов также обучают техникам осознанности во время экспозиции, т.е. преднамеренному процессу наблюдения за ощущениями без оценки, осуждения и прибегания
к «перестраховочному» поведению.

Эффективность. По сравнению с техниками управления стрессом (дыхательные техники, прогрессирующая мышечная релаксация) применение КПП
у пациентов с СРК-СМ приводило к более значительному снижению соматизации, симптомов СРК, желудочно-кишечной специфической и общей (агорафобия, генерализованное тревожное и паническое расстройства) тревоги, а также тревоги
о здоровье. Наблюдалось улучшение качества жизни. Отмечалось уменьшение количества дней, проведенных «на больничном», а также сокращение эпизодов некоторых форм избегающего и перестраховочного поведения. Ремиссия длится до 6 месяцев [10; 30–32].

Протокол когнитивно-поведенческой гипнотерапии
СРК-индуцированной агорафобии

В. Голденом был предложен протокол, интегрирующий КПП и гипнотерапию (gut-directed hypnotherapy [18]), с целью снижения СРК-индуцированной агорафобии (irritable-bowel-syndrome-induced agoraphobia). Приведем пример данной формы агорафобии со слов пациентки с рСРК-Д: «подруга пригласила на праздник и там было много народу, там один туалет, и это стресс… мне захочется в туалет, я один раз схожу… А вдруг пойду в туалет, и он будет занят?.. я не дотерплю». Пациентка избегает обедать с коллегами, выступать на совещаниях, встреч с руководителем, ездить в машине с коллегами по работе. Перед работой, совещаниями, встречами
с руководителем принимает 3-4 пакетика «Смекты».

Протокол включает в себя когнитивные (декатастрофизация), поведенческие (систематическая десенсибилизация, дыхательные техники) техники и обучение самогипнозу для ситуативного управления желудочно-кишечной специфической тревогой [18]. Ниже приведены этапы психотерапии СРК-индуцированной агорафобии [18].

· Ориентация в состоянии пациента. Сбор анамнеза, оценка психического состояния. Обсуждение ожиданий от лечения. Когнитивная гипнотерапия и СРК. Минимизация неверных представлений о гипнозе.

· Снижение гипервозбуждения. Гипнотическая индукция. Ознакомление
с базовыми навыками гипноза (расслабление, воображение, внушение). Обучение технике «живое дыхание» для снижения желудочно-кишечной тревоги. Создание индивидуальных образов релаксации. Разработка поведенческого сценария успокаивающего самогипноза в ситуации тревоги, абдоминальных симптомов. Применение метафоры реки: «Представьте, ваш кишечник как длинную, спокойную реку. Почувствуйте, каково сейчас течение этой реки? Спокойно дышите. Вдох 2 сек. и выдох 4 сек. На каждом медленном выдохе расслабляйте свой живот. Фокусируйте внимание на образе реки, ее течении. Представьте, что с помощью медленного, спокойного выдоха вы охлаждаете напряженные стенки вашего кишечника, очищая и исцеляя его. Обратите внимание, как меняется течение реки? Спокойно дышите
в течение 1-2 минут».

· Обучение и усиление прямого самогипноза с помощью метода двух столбцов (The two-column method, [18]) позволяет минимизировать катастрофизирующее мышление (см. табл. 5).

Таблица 5

Пример выполнения метода двух столбцов пациентки с рСРК смешанной формы с паническим расстройством

· Гипноанализ для изучения межличностных отношений. Специфика материнской сепарации(maternal separation [8; 50]). Показано, что отношения
с матерью и материнская забота влияют на состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, когнитивных и эмоциональных процессов. Изменения в этих отношениях вызывают устойчивые изменения в центральной нервной системе на уровне толстой кишки. Например, наличие сильной обиды на мать, которая не простила пациентке (28 лет, рСРК-Д, паническое расстройство с агорафобией) переезд в Москву и постоянно критиковала ее за то, что она недостаточно часто посещает мать. Когда пациентка ездила к матери, та намекала ей, что этого недостаточно. Эта ситуация формировала у пациентки стремление скрывать эмоции (недовольство ситуацией, чувство вины и зависимости), что, согласно модели интернализации эмоций М. Басты и соавторов (Internalization Hypothesis Model [7]), усиливало физиологическое и психологическое гипервозбуждение, приводя к СРК-индуцированной агорафобии (поездки в общественном транспорте, перелет
в другую страну [22]). Проведение гипноанализа позволило составить гибкий поведенческий план взаимодействия с матерью и закончить процесс сепарации от матери.

· Прекращение гипнотерапии и составление противорецидивного плана.

Эффективность. Протокол апробировался на 25 пациентов с СРК-Д
с метеоризмом в качестве основного симптома. 23 пациента завершили психотерапию в течение 15 сессий. По данным исследователей, у пациентов снизились частота проявлений СРК-индуцированной тревоги и степень выраженности СРК. Ремиссия составила 6 месяцев [18].

Мультимодальный протокол КПП интероцептивного воздействия Х. Каваниши

В связи с трудоемкостью проведения полного протокола КПП (например,
в амбулаторных условиях) Хитоми Каваниши предложил протокол лечения, дополненный видеоматериалами для пациентов (CBT-interoceptive exposure with complementary video materials, CBT-IE-w/vid) [23]. Перевод протокола представлен нами в приложении 5. Протокол включает 10 еженедельных сессий длительностью 60 минут. Сессии сопровождаются наглядными видеоматериалами, которые охватывают инструкции по психообразованию, выполнению домашних заданий относительно лечения, чтобы пациенты могли готовиться дома к следующим сессиям со специалистом [23].

Эффективность. По сравнению с пациентами, получающими только психообразовательную помощь и соматотропную терапию, применение протокола КПП показало выраженное снижение симптомов СРК (IBS-SI-J) и желудочно-кишечной тревоги (VSI) у пациентов с рефрактерным типом СРК и повышение удовлетворенности качеством жизни (IBS-QOL-J) при дальнейшем трех-
и шестимесячном наблюдении. У этих пациентов снизились бдительность
к телесным ощущениям (BVS-J) и симптомы общей тревоги (STAI). Использование видеоматериалов в КПП сократило время, затрачиваемое на очную терапию на 40% (с 66 до 38 минут), в то время как эффективность терапевтических вмешательств осталась прежней [23].

Интернет форма когнитивно-поведенческой
экспозиционной психотерапии СРК

Протокол впервые предложен Э. Хедман и соавторами и был направлен на снижение избегающего и «перестраховочного» типов поведения у пациентов
с СРК-СМ и СРК-Д типами [19]. Лечение состоит из 12 модулей, занимающих в общей сложности 12 недель. Модули предоставлялись пациенту через специальную интернет-платформу – Regul8 web-based self-management sessions – и включали
в себя составление индивидуальной модели СРК пациента, обучение техникам осознанности, выяснение специфики желудочно-кишечной тревоги у пациента, протокол интероцептивного воздействия, экспозицию тревоги о здоровье, а также болезнь-ориентированного поведения, профилактику рецидивов. Каждый модуль сопровождался набором домашних заданий. Контакт со специалистом осуществлялся строго по электронной почте.

Эффективность. В отличие от техник управления напряжением при применении КПП у пациентов с СРК-СМ или СРК-Д наблюдалось снижение желудочно-кишечной специфической тревоги (VSI), а также тревоги о здоровье (HAI). Пациенты в среднем завершили около двух третьей модулей. Ремиссия сохранялась 12 месяцев [19].

Телефонные формы когнитивно-поведенческой
экспозиционной психотерапии СРК

Протокол разработан Х. Эверитт, применяется для терапии пациентов с рСРК
и включает в себя психообразование, поведенческие и когнитивные техники управления ЖК-специфической тревогой, здоровое питание, упражнения по декатастрофизации, техники управления стрессом, минимизации сканирования тела с помощью интероцептивной терапии, противорецидивный план [14]. Терапия включает руководство самопомощи для пациента, 6 телефонных консультаций по 60 минут и две 60-минутные бустерные сессии спустя 4 и 8 месяцев с момента начала терапии. За счет меньшего болезнь-ориентированного поведения происходят снижение симптомов СРК и повышение удовлетворенности качеством жизни. Приверженность составляет 84%. Ремиссия длится около 12 месяцев [14].

Т. Лии и коллеги разработали дополнительный протокол дистанционной КПП СРК для женщин «Разум над настроением» (ICBT «Mind Over Mood»). Он ориентирован на овладение поведенческим, эмоциональным и когнитивным контролем при СРК-Д и СРК-СМ и включает 13 сессий длительностью 60 минут, которые проводятся 1-2 раза в неделю в течение 6 недель [29]. Сессии
1-4 направлены на обучение пациентов поведенческим стратегиям снижения
ЖК-специфической тревоги; сессии 5-7 – на обучение эмоциональным стратегиям снижения когнитивного гипервозбуждения, сессии 8-9 включают поведенческие техники снижения избегающего (туалетного) поведения; сессии 10-13 посвящены техникам декатастрофизации и противорецидивному плану.

Эффективность. Данный протокол снижает у пациентов с СРК-СМ и СРК-Д общие симптомы расстройства (BSSS), желудочно-кишечную специфическую тревогу (VSI), симптомы депрессии (CES-D) и тревоги (STAI-S). Ремиссия длится около 6 месяцев [29].

Выводы

· «Стандартные» протоколы когнитивно-поведенческой психотерапии, применяемые при лечении рСРК, сосредоточены на снижении у пациента реактивного реагирования на стресс, связанный с событиями повседневной жизни,
в то время как интероцептивные протоколы за счет воздействия на висцеральные ощущения делают акцент на 1) устранении дезадаптивных когнитивно-аффективных процессов, участвующих в интероцепции и искажающих восприятие ощущений в теле; 2) спектре болезнь-ориентированного поискового поведения.

· К дезадаптивным когнитивно-аффективным процессам у пациентов с СРК относят: желудочно-кишечную специфическую или висцеральную тревогу, тревогу о здоровье, симптом-специфическую тревогу, гипервозбуждение с негативным когнитивным смещением, когнитивную ригидность и катастрофизацию. Эти процессы устраняются с помощью поведенческих (абдоминальное дыхание)
и когнитивных (когнитивная реструктуризация, декатастрофизация) техник.

· К спектру болезнь-ориентированного поискового поведения при СРК относят избегающее и «перестраховочное» поведение, которые устраняются
с помощью экспозиционных техник (систематическая десенсибилизация, интероцептивная и естественная экспозиция).

· Выделяют следующие интероцептивные протоколы: «второй волны»
Дж. Ди Колы; «третьей волны» Б. Лщетсона; когнитивно-поведенческую гипнотерапию СРК-индуцированной агорафобии В. Голдена и мультимодальный протокол Х. Каваниши. Форматы проведения: очный (индивидуальный
и групповой); дистанционный (интернет-платформа. телефонная форма)
и комбинированный, включающий видеоматериалы.

· Очные и дистанционные интероцептивные протоколы снижают степень выраженности симптомов СРК, желудочную-кишечную специфическую тревогу, «перестраховочное» и избегающее поведение, симптомы тревоги о здоровье
и общую тревогу; повышают удовлетворенность качеством жизни. Ремиссия составляет от 6 до 12 месяцев.

[1] ГЭРБ – Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

1. Ивашкин В.Т., Зольникова Ю. Синдром раздраженного кишечника с позиций изменений микробиоты // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2019. Том 29. № 1. С 68–76. DOI: 10.22416/1382-4376-2019-29-1-84-92
2. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Баранская Е.К. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017. Том 27. № 5. С. 76–93. DOI: 10.22416/1382-4376-2017-27-5-76-93
3. Мелёхин А.И. Дистанционная когнитивно-поведенческая психотерапия синдрома раздраженного кишечника: специфика и эффективность // Современная зарубежная психология. 2018. Том 7. № 4. С 56–74. DOI: 10.17759/jmfp.2018070407
4. Мелёхин А.И. Специфика психотерапевтической тактики при лечении синдрома раздраженного кишечника В книге: Актуальные проблемы психиатрии
   и наркологии в современных условиях Материалы всероссийской научно-практической конференции «I Кандинские чтения», посвященной 170-летию со дня рождения В.Х. Кандинского. 2019. С. 74–76.
5. Мелёхин А.И. Экспозиционная когнитивно-поведенческая психотерапия при лечении нарушении кишечно-мозгового взаимодействия // Neurodynamics. Журнал клинической психологии и психиатрии. 2020. Том 2. № 1. С. 20–41.
6. Altayar O., Sharma V., Prokop L.J. Psychological therapies in patients with irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Gastroenterology Research and Practice. 2015. Vol. 3. № 2. Р. 11–19.
   DOI: 10.1155/2015/549308
7.  Basta M., Chrousos G.P., Vela-Bueno A. Chronic insomnia and stress system // Sleep Med Clin. 2007. Vol. 2. № 2. Р. 279–291. DOI: 10.1016/j.jsmc.2007.04.002
8. Ben-Israel Y., Shadach E., Levy S., et al. Possible involvement of avoidant attachment style in the relations between adult IBS and reported separation anxiety in childhood // Stress Health. 2016. Vol. 32. Р. 463–471. DOI: 10.1002/smi.2642
9. Blanchard E.B., Scharff L., Payne A. Prediction of outcome from cognitive behavioral treatment of irritable bowel syndrome // Behaviour Research and Therapy. 1992. Vol. 30. № 6. Р. 647–650. DOI: 10.1016/0005-7967(92)90011-5
10. Boersma K., Ljótsson B., Edebol-Carlman H. Exposure-based cognitive behavioral therapy for irritable bowel syndrome. A single-case experimental design across 13 subjects // Cognitive Behaviour Therapy. 2016. Vol. 45. № 6. Р. 415–430. DOI: 10.1080/16506073.2016.1194455
11. Craske M.G., Wolitzky-Taylor K.B., Labus J. A cognitive-behavioral treatment for irritable bowel syndrome using interoceptive exposure to visceral sensations // Cognitive Behaviour Therapy. 2011. Vol. 49. № 6. Р. 413–421. DOI: 10.1016/j.brat.2011.04.001
12. DeCola J.P. Deliberate exposure to interoceptive sensations: a cognitive-behavioral treatment for irritable bowel syndrome. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering. 2001. Vol. 62. Р. 60–73.
13. Enck P., Lackner J.M. Cognitive behavioural therapy for IBS: results or treatment as usual? // Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 2019. Vol. 16. № 9. Р. 515–526. DOI: 10.1038/s41575-019-0174-2
14. Everitt H.A., Landau S., O'Reilly G. Cognitive behavioural therapy for irritable bowel syndrome: 24-month follow-up of participants in the ACTIB randomised trial // The Lancet Gastroenterology and Hepatology. 2019. Vol. 4. № 11. Р. 863–872. DOI: 10.1016/S2468-1253(19)30243-2
15. Farnam A., Somi M.H., Sarami F. Five personality dimensions in patients with irritable bowel syndrome // Neuropsychiatric Disease and Treatment. 2008. Vol. 4. № 5.
    Р. 959–962. DOI: 10.2147/NDT.S3836
16. Fukudo S., Kaneko H., Akiho H. Evidence-based clinical practice guidelines for irritable bowel syndrome // Journal of Gastroenterology. 2015. Vol. 50. № 1. Р. 11–30. DOI:10.1007/s00535-014-1017-0
17. Ghandi F., Sadeghi A., Bakhtyari M. Comparing the Efficacy of Mindfulness-Based Stress Reduction Therapy with Emotion Regulation Treatment on Quality of Life and Symptoms of Irritable Bowel Syndrome // Iranian Journal of Psychiatry. 2018. Vol. 13. № 3. Р. 175–183. DOI: 10.31080/ecgds.2019.06
18.  Golden W.L. Cognitive-behavioral hypnotherapy in the treatment of irritable-bowel-syndrome-induced agoraphobia // International Journal of Clinical & Experimental Hypnosis. 2007. Vol. 55. № 2. Р. 131–146. DOI: 10.1080/00207140601177889
19. Hedman E., Axelsson E., Görling A. Internet-delivered exposure-based cognitive-behavioural therapy and behavioural stress management for severe health anxiety: randomised controlled trial // The British Journal of Psychiatry. 2014. Vol. 205. № 4.
    Р. 307–314. DOI: 10.1192/bjp.bp.113.140913
20. Holmes E.A., Ghaderi A., Harmer C.J. Commission on psychological treatments research in tomorrow's science // The Lancet Psychiatry. 2018. Vol. 5. № 3. Р. 237–286. DOI: 10.1016/S2215-0366(17)30513-8
21. Hunt M.G., Moshier S., Milonova M. Brief cognitive-behavioral internet therapy for irritable bowel syndrome // Cognitive Behaviour Therapy. 2009. Vol. 47. № 9. Р. 797–802. DOI: 10.1016/j.brat.2009.05.002
22. Hyphantis T., Guthrie E., Tomenson B. Psychodynamic interpersonal therapy and improvement in interpersonal difficulties in people with severe irritable bowel syndrome // Pain. 2009. Vol. 145. Р. 196–203. DOI: 10.1016/j.pain.2009.07.005
23. Kawanishi H., Sekiguchi A., Funaba M. Cognitive behavioral therapy with interoceptive exposure and complementary video materials for irritable bowel syndrome (IBS): protocol for a multicenter randomized controlled trial in Japan // Biopsychosocial Medicine. 2019. Vol. 6. № 13. Р. 14–19. DOI: 10.1186/s13030-019-0155-2
24. Keefer L., Bedell A. Irritable Bowel Syndrome / In A. Wenzel (ed.) The SAGE Encyclopedia of Abnormal and Clinical Psychology. 2018. 36 р. DOI: 10.4135/9781483365817.n766
25.  Kennedy T.M., Chalder T., McCrone P. Cognitive behavioural therapy in addition to antispasmodic therapy for irritable bowel syndrome in primary care: randomised controlled trial // Health Technology Assessment. 2006. Vol. 10. № 19. Р. 1–67.
    DOI: 10.3310/hta10190
26. Kibune-Nagasako C., Garcia-Montes C., Silva-Lorena S.L. Irritable bowel syndrome subtypes: clinical and psychological features, bodymass index and comorbidities // Revista Española de Enfermedades Digestivas, 2016. Vol. 108. № 2. Р. 59–64. DOI:10.17235/reed.2015.3979/2015
27.  Kinsinger S.W. Cognitive-behavioral therapy for patients with irritable bowel syndrome: current insights // Psychology Research and Behavior Management. 2017. Vol. 10. № 5. Р. 231–237. DOI: 10.2147/PRBM.S120817
28. Lackner J.M., Mesmer C., Morley S. Psychological treatments for irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis // Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2004. Vol. 72. № 2. Р. 1100–1113. DOI: 10.1037/0022-006X.72.6.1100
29. Lee T.Y, Hsieh T.C, Sung H.C. Internet-Delivered Cognitive Behavior Therapy for Young Taiwanese Female Nursing Students with Irritable Bowel Syndrome-A Cluster Randomized Controlled Trial // International Journal of Environmental Research and Public Health. 2019. Vol. 16. № 5. Р. 8–19. DOI: 10.3390/ijerph16050708
30. Ljótsson B., Falk L., Vesterlund A. Internet-delivered exposure and mindfulness based therapy for irritable bowel syndrome-A randomized controlled trial // Behaviour Research and Therapy. 2010. Vol. 48. № 30. Р. 531–539. DOI: 10.1016/j.brat.2010.03.003
31. Ljótsson B., Hedman E., Andersson E. Internet-delivered exposure-based treatment vs. stress management for irritable bowel syndrome: a randomized trial // American Journal of Gastroenterology. 2011. Vol. 106. № 8. Р 1481–1491. DOI: 10.1038/ajg.2011.139
32. Moayyedi P., Andrews C.N., MacQueen G. Canadian Association of Gastroenterology Clinical Practice Guideline for the Management of Irritable Bowel Syndrome // Journal of the Canadian Association of Gastroenterology. 2019. Vol. 2. № 1. Р. 6–29. DOI: 10.1093/jcag/gwy071
33. Mohiuddin A.K. Alternative Measures for IBS Management // American Journal of Biomedical Science & Research. 2019. Vol. 5. № 5. Р 4–19. DOI: 10.34297/AJBSR. 2019.05.000947
34. Nelkowska D.D. Treating irritable bowel syndrome through an interdisciplinary approach // Annals of Gastroenterology. 2020. Vol. 33. № 1. Р. 1–8. DOI: 10.20524/aog. 2019.0441
35. NICE guideline. Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis and Management of Irritable Bowel Syndrome in primary care. London: Royal College of nursing London. Royal College of nursing. 2008. Vol. 57. № 2. 72 p.
36. Nicholl B.I., Halder S.L., Macfarlane G.J, et al. Psychosocial risk markers for new onset irritable bowel syndrome-results of a large prospective population-based study // Pain. 2008. Vol. 137. Р. 147–155. DOI: 10.1016/j.pain.2007.08.029
37. O'Mahony S.M., Clarke G., Dinan T.G Irritable Bowel Syndrome and Stress-Related Psychiatric Co-morbidities: Focus on Early Life Stress // Handbook of Experimental Pharmacology. 2017. Vol. 239. № 1. Р. 219–246. DOI: 10.1007/164_2016_128
38. Phillips K., Wright B.J., Kent S. Irritable bowel syndrome and symptom severity: evidence of negative attention bias, diminished vigour, and autonomic dysregulation // The Journal of Psychosomatic Research. 2014. Vol. 77. № 4. Р. 13–19. DOI: 10.1016/j.jpsychores.2014.04.009
39. Porcelli P., De Carne M., Leandro G. The role of alexithymia and gastrointestinal-specific anxiety as predictors of treatment outcome in irritable bowel syndrome // Compr Psychiatry 2017. Vol. 73. № 7. Р. 127–135. DOI: 10.1016/j.comppsych.2016.11.010
40. Stasi C., Caserta A., Nisita C. The complex interplay between gastrointestinal and psychiatric symptoms in irritable bowel syndrome: A longitudinal assessment // Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2019. Vol. 34. № 4. Р. 713–719. DOI: 10.1111/jgh.14375
41. Tayama J., Nakaya N., Hamaguchi T. Effects of personality traits on the manifestations of irritable bowel syndrome // BioPsychoSocial Medicine. 2012. Vol. 30.
    № 6. Р. 20–29. DOI: 10.1186/1751-0759-6-20
42. Using Central Neuromodulators and Psychological Therapies to Manage Patients with Disorders of Gut-Brain Interaction. A Clinical Guide / W. H. Sobin (ed.). Springer, NY, 2019. 191 р. DOI: 10.1007/978-3-030-18218-2
43. Van Oudenhove L., Crowell M.D., Drossman D.A. Biopsychosocial Aspects of Functional Gastrointestinal Disorders // Gastroenterology. 2016. Vol. 18. № 16. Р. 1–23. DOI: 10.1053/j.gastro.2016.02.027
44. Vlaeyen J., Linton S.J. Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: A state of the art // Pain. 2000. Vol. 85. Р. 317–332. DOI:10.1016/S0304-3959(99)00242-0
45. Weaver T.L., Nishith P., Resick P.A. Prolonged Exposure Therapy and Irritable Bowel Syndrome: A Case Study Examining the Impact of a Trauma-Focused Treatment on a Physical Condition // Cognitive and Behavioral Practice. 1998. Vol. 5. № 1. Р. 103–122. DOI: 10.1016/S1077-7229(98)80023-0
46. Windgassen S., Moss-Morris R., Everitt H. Cognitive and Behavioral Differences Between Subtypes in Refractory Irritable Bowel Syndrome // Behavior Therapy. 2019. Vol. 50. № 3. Р. 594–607. DOI: 10.1016/j.beth.2018.09.006
47. Windgassen S. Exploring cognitive and behavioural factors in irritable bowel syndrome. Dissertation. 2018. 218 p. URL: https://ethos.bl.uk/OrderDetails.do?uin =uk.bl.ethos.769940 (дата обращения 22.06.2020)
48. Windgassen S., Moss-Morris R., Goldsmith K. Key mechanisms of cognitive behavioural therapy in irritable bowel syndrome: The importance of gastrointestinal related cognitions, behaviours and general anxiety // The Journal of Psychosomatic Research. 2019. Vol. 118. Р. 73–82. DOI: 10.1016/j.jpsychores.2018.11.013
49. Yi L., Zhang H., Sun H. Maternal Separation Induced Visceral Hypersensitivity from Childhood to Adulthood // Journal of Neurogastroenterology and Motility. 2017. Vol. 23.
    № 2. Р. 306–315. DOI: 10.5056/jnm16089
50. Yuki O., Satsuki K., Yoshitoshi T. Development of cognitive behavior therapy for irritable syndrome (CBT-IE): a pilot study in Japan // Japanese journal of psychosomatic medicine. 2016. Vol. 56. № 6. Р. 10–19. DOI: 10.1016/j.brat.2009.05.002

PlumX

Метрики публикации