Латентная дисфория в структуре эмоциональных расстройств у пациенток с функциональным запором

Введение

Эмоциональная лабильность, а тем более психоэмоциональные нарушения в настоящее время рассматриваются как характерные черты пациентов с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Эти нарушения являются одной из важных причин ухудшения качества и сокращения длительности ремиссии, а также ухудшения течения соматического заболевания, в том числе и вследствие некомплаентности пациентов [9; 12; 15]. Наиболее часто эмоциональное неблагополучие описывается в категориях тревоги и/или депрессии [3; 17; 22; 24; 29; 31].

Значительно реже внимание исследователей уделяется иным типам эмоциональных расстройств и прежде всего тем, ключевое содержание которых составляют переживания раздражения и недовольства — эмоциональные состояния дисфорического спектра. Так, в некоторых исследованиях были отмечены нарушения в виде гнева и повышенной враждебности [5; 10; 13; 27]. И хотя само наличие подобных данных подчеркивает особый, более сложный и несводимый исключительно к депрессии и тревоге характер эмоционального неблагополучия, вопрос о его роли у таких пациентов остается недостаточно исследованным. Еще труднее распознать как симптом особое эмоциональное состояние, которое характеризуется постоянно присутствующим, но сдерживаемым недовольством, неопредмеченным раздражением, немотивированным напряжением. Мы предполагаем, что здесь речь идет о самостоятельном эмоциональном расстройстве — скрытой, или латентной дисфории (ЛД) [4].

ЛД проявляет себя хроническим чувством неудовлетворенности, склонностью к раздражению как первой и наиболее частой реакции на стрессовые события и склонностью подавлять эти чувства [4]. Именно стремление к подавлению эмоций отличает ЛД от других форм, таких как «открытая» дисфория, наблюдаемая в случаях травм и иных органических поражений головного мозга, химической зависимости или эпилепсии. Если «открытая» дисфория очевидна для окружающих (например, аффективные вспышки с деструктивными действиями, которые включают словесное или физическое насилие) [7; 11; 28], то ЛД проявляется в поведении паравербально и косвенно, например, в форме пассивной агрессии.

Как вариант негативной хронифицированной эмоции ЛД может увеличивать вероятность развития дистресса, что вторично запускает процесс соматизации. Этот механизм лежит в основе развития и поддержания функциональных нарушений [2; 14; 19; 32] и может неблагоприятно влиять на течение заболевания и качество жизни больных.

Будучи новым понятием в описании эмоциональных нарушений, ЛД до настоящего времени не становилась самостоятельным объектом исследования. Для первичной оценки узнаваемости и встречаемости этого феномена в рутинной клинической практике в 2017 году методом социально-психологического исследования был проведен письменный опрос 394 врачей первичного звена медицинской сети в 12 регионах Российской Федерации. Врачам были представлены определение ЛД и три ее основных критерия — недовольство как эмоциональный фон, раздражительность как привычная реакция на обстоятельства и подавление внешнего проявления гнева, — а также был задан вопрос о том, приходилось ли респондентам сталкиваться с такими пациентами в их практике. 81,5% респондентов заявили, что они сталкивались с ЛД у пациентов с функциональными расстройствами, что подтвердило обоснованность выделения феномена как особой формы эмоциональных нарушений [4].

Целью нашего исследования стали проверка гипотезы о том, что ЛД является самостоятельным аспектом эмоциональных расстройств при функциональных нарушениях ЖКТ (на модели функционального запора — ФЗ), а также оценка влияния ЛД на качество жизни пациентов.

Программа исследования

Выборка. В исследовании приняли участие взрослые женщины не старше 65 лет, самостоятельно обратившиеся по поводу симптомов ФЗ в Клинику пропедевтики внутренних болезней им. В.Х. Василенко (Сеченовский Университет, Россия). Включение в исследование только женщин было обусловлено эпидемиологическими данными о значительно большей распространенности ФЗ среди женщин [25]. Таким образом, введенное ограничение по полу позволяло придать исследуемой группе пациентов большую однородность. Органические причины симптомов запора были исключены путем детальной оценки истории болезни, обследования, лабораторных (анализы крови, мочи и кала) и инструментальных (колоноскопии с биопсией) исследований.

Верификация диагноза ФЗ проводилась квалифицированным гастроэнтерологом. В исследование не включались пациентки, имеющие иные хронические соматические заболевания в стадии декомпенсации, а также имеющие диагноз каких-либо психоневрологических расстройств. Участницы исследования не имели на момент исследования в индивидуальном анамнезе опыта обращения за психиатрической помощью.

В итоговую выборку вошло 60 женщин в возрасте от 18 до 62 лет (34,72±11,43 года), страдающих ФЗ (в соответствии с IV Римскими диагностическими критериями). Средняя продолжительность ФЗ составляла 12,84±11,34 лет.

Этическое соглашение. Данное исследование было проведено в соответствии с рекомендациями ICH E6, Revision 2. Исследование было одобрено Локальным этическим комитетом ФГБНУ «Научный центр психического здоровья» 19.11.2019, протокол № 592.

Методы исследования. Исследование включало оценку соматических симптомов ФЗ, эмоционального состояния и качества жизни. Оценка соматических симптомов проводилась квалифицированными гастроэнтерологами. Психологическое обследование проводилось клиническими психологами после соматического обследования и занимало в среднем 60 минут.

Оценка соматических симптомов ФЗ. В рамках исследования оценивались следующие соматические симптомы ФЗ: частота стула (количество дефекаций в неделю), форма стула (по Бристольской шкале стула, BSC), интенсивность вздутия (по визуальной аналоговой шкале (ВАШ)), ощущение неполного опорожнения, натуживание, затруднение эвакуации [20].

Оценка эмоциональных нарушений и качества жизни. Тревога оценивалась с помощью опросника ситуационной и личностной тревожности Спилбергера (STAI) [8; 26], депрессия оценивалась по шкале оценки депрессии Гамильтона (HAM-D) [6; 16], а соматизация, депрессия, тревога и дистресс были измерены с помощью Четырехмерного опросника симптомов (4DSQ) [30]. Наличие ЛД оценивалось с помощью специально разработанного чек-листа. Для оценки качества жизни использовался опросник SF-36 [33].

HAM-D — один из наиболее часто используемых и надежных психодиагностических инструментов для оценки наличия и тяжести симптомов депрессии. Оценка проводится на основании полуструктурированного интервью. В исследовании использовалась стандартная версия HAM-D из 17 пунктов. Оценка ниже 8 интерпретировалась как отсутствие признаков депрессии.

Опросник ситуационной и личностной тревожности Спилбергера (STAI) — самоопросник, состоящий из двух частей, каждая из которых содержит по 20 пунктов. Выраженный уровень тревожности (высокая тревожность) констатируется при общем балле 45 и более (для каждой из частей).

4DSQ — самоопросник из 50 пунктов. Методика дает оценку степени выраженности четырех типов эмоциональных расстройств: дистресс (16 вопросов), депрессия (6 вопросов), тревога (12 вопросов) и соматизация (16 вопросов). Итоговыми показателями служат суммы баллов по четырем субшкалам, отражающим четыре типа оцениваемых эмоциональных нарушений. Оценка дистресса является диагностически значимой при 10 и более баллах; депрессия — 2 баллах и более; тревожность — 8 баллах и более; соматизация — 10 баллах и выше.

SF-36 широко используется в исследованиях для оценки качества жизни пациентов с различными заболеваниями и доказал свою эффективность. SF-36 — самоопросник, состоящий из 11 пунктов, который обеспечивает оценку качества жизни пациентов по 8 суб-шкалам: физическое функционирование (PF); ограничения ролей, вызванные проблемами с физическим здоровьем (RP); телесная боль (BP); общая восприятие здоровья (GH); жизнеспособность (VT); социальное функционирование (SF); ограничения ролей, вызванные эмоциональными проблемами (RE) и психическое здоровье (MH). Каждая шкала оценивается от 0 до 100 баллов, причем более высокие баллы указывают на лучшее качество жизни. Существует русскоязычная версия анкеты с подтвержденной достоверностью и нормативными данными для населения России [1].

ЛД оценивалась с помощью специально разработанного чек-листа «Латентная Дисфория» [4]. Разработка чек-листа включала несколько этапов. На первом этапе был составлен список из 22 возможных клинических признаков ЛД. Список был предложен для оценки 19 экспертам, (психиатры, клинические психологи, гастроэнтерологи и неврологи). В рамках проведенного экспертного опроса каждому из экспертов после ознакомления с описанием феномена ЛД предлагалось оценить, какие из приведенного списка признаков наиболее характерны для пациентов с ЛД, встречавшихся в его (ее) клинической практике. По результатам экспертной оценки в окончательный вариант чек-листа были включены 12 пунктов: соматизация как реакция на стресс; страх собственных эмоциональных реакций; отрицание негативных эмоций; избегание здоровой конкуренции; обидчивость; уязвимость к критике; тягостная зависимость от отношений; чувство недооцененности; драматизация и пафос в изложении жалоб; частичная социальная незрелость; подавленная раздражительность и противоречивое отношение к лечению и диагностическим процедурам.

На следующем этапе для каждого из отобранных 12 признаков была разработана процедура определения его наличия (включавшая вопросы для интервью и рекомендации для наблюдений) и составлен итоговый вариант чек-листа «Латентная Дисфория» (см. Приложение 1). Процедура его проведения представляет собой полуструктурированное интервью, в рамках которого экспертом (врачом или клиническом психологом) оценивается наличие/отсутствие каждого из 12 отобранных признаков ЛД. При наличии признака присваивается оценка в 1 балл, при отсутствии — 0 баллов. Основным показателем является итоговый балл по всему чек-листу, представляющий собой сумму баллов по всем пунктам.

Заключительным этапом разработки стала проверка применимости и психометрических свойств чек-листа, проведенная уже в рамках настоящего исследования.

Статистический анализ. Для статистической обработки данных использовался пакет статистических программ Statistica v. 10.0. Для анализа различий применялся непараметрический U-критерия Манна-Уитни. Для оценки корреляционных связей использовался непараметрический критерий Спирмена. Результаты оценивались как достоверные на уровне p<0,05. Для определения факторной структуры чек-листа «Латентная Дисфория» применялся метод эксплораторного факторного анализа (вращение Varimax).

Результаты

В начале исследования была проведена оценка надежности выбранных психометрических методик для данной популяции больных. Показатель а Кронбаха по опроснику HAM-D составил для 0,78; показатели по субшкалам STAI — 0,86 для Ситуационной тревожности и 0,85 для Личностной тревожности. Оценки надежности шкал опросника 4DSQ находились в диапазоне от 0,80 до 0,93. а Кронбаха для большинства шкал опросника SF-36 также превысил уровень достаточного (0,70). Оценки ниже достаточного уровня были получены только для двух шкал опросника SF-36: Ролевое эмоциональное функционирование (а=0,57) и Социальное функционирование (а=0,56). Вероятной причиной низкой согласованности по этим двум шкалам может быть малое количество входящих в них пунктов (2 и 3 соответственно).

Была проведена первичная оценка психометрических свойств чек-листа. В рамках исследования не было зафиксировано случаев отказов от его выполнения со

стороны пациенток. Также не было отмечено случаев затруднений в понимании пациентками вопросов чек-листа. Общая продолжительность заполнения чек-листа составляла в среднем около 10 минут, что свидетельствовало о его хорошей переносимости. Чек-лист показал близкую к достаточной внутреннюю надежность (а Кронбаха=0,65). Внутришкальные корреляции варьировали от 0,15 до 0,61 (табл. 1).

Таблица 1

Корреляции пунктов чек-листа Латентная Дисфория
с показателем общего балла по чек-листу

Для определения структуры чек-листа был применен метод эксплораторного факторного анализа. Возможными оказались двух-, трех-и четырехфакторная модели, из которых была выбрана четырехфакторная как описывающая наибольший объем дисперсии (57,7%). Полученная факторная модель представлена в таблице 2.

В первый фактор вошли пункты «Драматизация и пафос предъявляемых жалоб», «Подавляемое раздражение», «Частичная социальная незрелость» и «Противоречивое отношение к лечению и диагностическим процедурам». Этот фактор может интерпретироваться как недостаток психологической зрелости.

Второй фактор отражает нарциссическую уязвимость, в него вошли оценки по пунктам «Чувство недооцененности» и «Обидчивость».

Наиболее высокие нагрузки в третьем факторе получили пункты «Уязвимость к критике», «Отрицание негативных эмоций» и «Соматизация как реакция на стресс», при этом знак обнаруженных связей оказался различным. По всей вероятности, это фактор отражает тенденцию к переживанию негативного эмоционального опыта либо психологически, либо путем изменения соматического самочувствия.

С последним фактором оказался связан пункт «Избегание здоровой конкуренции» и в меньшей степени пункт «Тягостная зависимость от отношений», что позволяет определить его психологическое содержание как трудности в межличностных отношениях.

В силу того, что латентная дисфория является новой психологической категорией и ранее не включалась в методики, направленные на ее оценку, конструктная валидность оценивалась с помощью соотнесения с близкими конструктами дистресса и раздражения, измеряемыми посредством HAM-D и 4DSQ. Общий балл чек-листа ЛД коррелировал с пунктом HAMD «Психическое беспокойство» (r=0,33;       p=0,010), который включал оценку раздражительности,

и субшкалой 4DSQ «Дистресс» (r=0,45; p<0,001). Разработанный чек-лист значимо не коррелировал с возрастом (r=0,14; p=0,276).

Таблица 2

Факторная структура чек-листа Латентная Дисфория

Примечание. Жирным начертанием выделены пункты, вошедшие в каждый из факторов (нагрузка более 0,5).

Для определения балла-отсечки, при котором констатируется наличие ЛД, использовался экспертный метод. Оценка больных по чек-листу, который проводился клиническим психологом, сравнивалась с заключением группы независимых экспертов, состоящих из двух клинических психологов и врача-психиатра, о соответствии эмоционального нарушения каждой пациентки критериям ЛД (недовольство как эмоциональный фон, раздражительность как привычная реакция на обстоятельства и подавление внешнего проявления гнева). В результате было установлено, что пациентки, у которых, согласно экспертной оценке, констатировалось наличие ЛД, набирали по чек-листу 5 баллов и более.

С целью определения места ЛД в структуре эмоциональных нарушений у больных с ФЗ была проанализирована частота встречаемости исследуемых эмоциональных нарушений (тревоги, депрессии и ЛД) и их сочетаний. У 30 (50%) пациенток отмечалась высокая ситуационная тревожность (средний балл — 52,57±3,53), а высокая личностная тревожность отмечалась у 44 (73%) пациенток (средний балл — 51,77±4,63). 30 (50%) пациенток имели признаки депрессии от легкой до умеренной степени тяжести (средний общий балл HAM-D — 8,40±4,30). 29 (48%) пациенток имели ЛД (средний балл по чек-листу ЛД — 7,00±1,75). Пациенток, у которых не отмечалось признаков ни одного из оцененных эмоциональных нарушений, было 12      (20%). Картина сочетаний различных эмоциональных нарушений представлена на рисунке.

Хотя бы один вид эмоционального неблагополучия отмечался у 48  (80%)пациенток. При этом обнаружилась высокая степень сочетаемости нескольких эмоциональных нарушений:21  (35%) пациентка имела сразу два вида эмоциональных нарушений, у 17 (28%) — обнаружены все три вида нарушений. Один вид эмоционального неблагополучия имел место только у 10 (17%) больных: в 9 случаях — тревога, в одном случае — ЛД. Депрессия изолированно от других эмоциональных нарушений не встречалась.                                                           

Дополнительно для определения связей между различными формами эмоциональных нарушений был проведен корреляционный анализ. Как видно из представленных в таблице 3 данных, тревога, депрессия и ЛД умеренно связаны между собой, что подтверждает предположение о самостоятельности ЛД в структуре эмоциональных нарушений у больных с ФЗ.

Таблица 3

Корреляции между параметрами эмоциональных нарушений
по общей группе пациенток

Затем общая выборка была поделена по критерию наличия ЛД. 29 пациенток составили подгруппу «ЛД» — с выраженными показателями латентной дисфории, а 31 пациентка — подгруппу «не-ЛД» — с низкими показателями. Сравнение выраженности тревоги и депрессии у пациенток двух подгрупп представлено в табл. 4. Сравнительное исследование показало, что наличие ЛД сопровождалось большей выраженностью как тревоги, так и депрессии.

При анализе различий между группами по отдельным пунктам шкалы HAMD оказалось, что в подгруппе женщин с ЛД следующие признаки депрессии оказались более выражены: депрессивное настроение (p=0,002), бессонница (пробуждения после

засыпания) (p=0,026), сниженная работоспособность (p=0,002), ажитация (p=0,025), психическая тревога (p=0,002), соматическая тревога (р=0,046), выраженность общих соматических симптомов (р=0,001), признаки ипохондрии (р=0,006) и снижение критики к своему состоянию (p=0,038). При этом не обнаруживалось различий по таким типичным для депрессии нарушениям, как чувство вины и психомоторная заторможенность.

Таблица 4

Различия в выраженности тревоги и депрессии у женщин
с выраженными и низкими показателями ЛД

Различия по показателям 4DSQ
у женщин с выраженными и низкими показателями ЛД

Большинство показателей качества жизни было ниже в подгруппе ЛД по сравнению с подгруппой не-ЛД (табл. 6). Различия в средних значениях не были обнаружены только по физическому функционированию и ролевому эмоциональному функционированию. При этом если большинство показателей качества жизни у пациенток с ЛД были заметно ниже (на 10-20 баллов) популяционных норм [1], то качество жизни пациенток без ЛД было сопоставимо с популяционными данными, а по некоторым показателям даже превышало их. Различий между подгруппами пациенток в выраженности соматических симптомов обнаружено не было (см. Приложение 2).

Таблица 6

Различия по показателям качества жизни (SF-36) у женщин
с выраженными и низкими показателями ЛД

Обсуждение результатов

Результаты исследования подтвердили гипотезу о том, что ЛД выявляется у женщин с ФЗ как отдельный феномен. Мы обнаружили, что латентная дисфория выявляется почти у половины пациенток с ФЗ. Кроме ЛД, у этих пациенток обнаружились и другие эмоциональные нарушения. При этом выраженность симптомов со стороны ЖКТ не отличала их от пациенток без ЛД. Выраженность депрессии у пациенток с ЛД была больше, чем описывали другие исследователи, не учитывающие этот аспект эмоциональных нарушений [23]. Депрессивный синдром по своему качеству отличался от типичной депрессии отсутствием чувства вины и признаков заторможенности. Напротив, у пациенток с ЛД отмечались ажитация, напряжение и ипохондрическая тревога. Помимо клинически значимых депрессии и тревоги, у этих пациенток выявлялись клинически значимые признаки соматизации и дистресса по опроснику 4DSQ. Неожиданной находкой оказался факт, что пациентки с выраженными эмоциональными нарушениями не отличались по тяжести соматических расстройств от общей группы. Это отличало участниц текущего исследования от исследований пациентов с синдромом раздраженного кишечника [18; 21], в которых большая выраженность эмоциональных нарушений была связана с большей выраженностью соматических расстройств.

Мы обнаружили, что качество жизни было снижено только у пациенток с ЛД. При сопоставимой объективной выраженности симптомов ФЗ у пациенток с ЛД и без ЛД, пациентки с ЛД отмечали более выраженные связи соматического страдания и повседневного функционирования. Такой результат можно объяснить низкой дифференцированностью восприятия эмоциональных и физических явлений как характерную особенность пациенток с ЛД.

Пациентки, участвующие в исследовании, никогда ранее не консультировались у психиатра и не жаловались на свои эмоциональные проблемы врачам, однако именно эти проблемы в значительной степени снижали их качество жизни. Полученные нами результаты позволяют предположить, что наличие ЛД у пациенток с функциональными расстройствами является фактором, выделяющим их в особую группу, которая требует к себе специального внимания со стороны не только гастроэнтерологов, но и специалистов в области психического здоровья.

Предложенный чек-лист в данном исследовании оказался практичным инструментом для выявления ЛД, хотя более подробное определение его психометрических свойств потребует дополнительных исследований:тест-ретестовой надежности, исследований в других клинических группах, в группе контроля.

Показатель внутренней согласованности чек-листа (а Кронбаха) оказался несколько ниже достаточного. Вероятно, это связано с тем, что проявления латентной дисфории включают в себя различные аспекты: эмоциональные, поведенческие, личностные, межличностные, что нашло свое отражение и в факторной структуре чек-листа. Низкая корреляция с общим баллом одного из пунктов («Отрицание негативных эмоций»), возможно, также связана с многокомпонентностью нарушения, в связи с чем некоторые аспекты его могут стоять особняком от других.

Дальнейшие исследования латентной дисфории будут направлены на дифференциацию феномена от близких психологических явлений, таких как враждебность, подавленная агрессия, раздражение, а также на изучение ее распространенности при других патологических состояниях.

Выводы

ЛД оказывается отдельным самостоятельным аспектом эмоционального неблагополучия у женщин, страдающих функциональным запором, и выявляется у половины таких пациенток.

ЛД расширяет спектр хорошо известных эмоциональных нарушений у пациенток с функциональным запором.

ЛД связана с более низкими показателями качества жизни пациенток и не зависит от тяжести соматических проявлений функционального заболевания.

Полученные результаты следует рассматривать как предварительные в связи с рядом ограничений исследования. Исследование проведено на относительно небольшой выборке больных, состоящей только из лиц женского пола, поэтому экстраполировать полученные выводы на мужскую популяцию преждевременно. Ограничениями исследования также являются отсутствие клинической группы сравнения, например, больных другими функциональными расстройствами (синдром раздраженного кишечника), а также с органическим поражением ЖКТ (язвенная болезнь желудка, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, болезнь Крона, онкологические заболевания ЖКТ), а также отсутствие контрольной группы здоровых лиц.

Приложение 1

Для специалиста. Не является самоопросником! Не выдается на руки пациенту.

Чек-лист «Латентная дисфория»

Определение и критерии

Латентная дисфория — это длительное, видимое, но сдерживаемое человеком раздражение, не имеющее явных признаков гнева или агрессии в поведении, а также характерная неадекватная реакция на внешние события. Латентная дисфория характеризуется:

1.    хроническим ощущением недовольства (как эмоциональный фон);

2.  склонностью испытывать чувство раздражения в качестве универсальной реакции;

3.     подавлением внешних проявлений раздражения.

Пункты могут оцениваться не только на основе ответов на вопросы клинической беседы, но и из отчета медперсонала или родственников. Оцениваемый период — 1 месяц.

Для каждого из признаков латентной дисфории обведите «Да» в случае наличия признака у пациента, либо «Нет» в случае отсутствия признака.