Изучение особенностей поведения и общения у детей ясельного возраста с подозрением на наличие расстройства в спектре аутизма при помощи «Плана диагностического обследования при аутизме» ADOS-2

Выявление, постановка диагноза и описание расстройств, относящихся к спектру аутизма, являются этапами диагностического маршрута, осуществляемого специалистами разных профессий в рамках соответствующей профессиональной компетенции — врачами, педагогами, психологами и исследователями. Своевременное определение расстройств развития делает вмешательства более успешными и позволяет значительно сократить по времени «диагностическую одиссею»: посещение многочисленных специалистов родителями, подозревающими у своего ребенка нарушение развития, в том числе в спектре аутизма [Zwaigenbaum, 2015]. При этом специалисты неме­дицинских профессий преимущественно пользуются стандартизированными методами изучения истории развития ребенка и оценки состояния на момент обследования на основании заполненных родителями ребенка опросников (например, M-CHAT- R/F [Robins, 2009]). Выбор методов непосредственного наблюдения за поведением ребенка с подозрением на нарушение в спектре аутизма до недавнего времени ограничивался инструментами с определенным допустимым возрастом испытуемых (например, от 24—35 месяцев — STAT [Stone], или до 18 месяцев — AOSI [Раттер, 2014]).

Не решалась проблема раннего выявления и такими методами, относящимися к «золотому стандарту» диагностики аутизма, как «План диагностического обследования при аутизме» ADOS и «Интервью для диагностики аутизма» ADI-R [The autism observation]. Одним из ограничений использования этих методов являлся возраст испытуемых, для которых были разработаны диагностические алгоритмы, обобщающие информацию, полученную в процессе прямого наблюдения (в случае ADOS), и в ходе интервью с родителями (в случае ADI-R). Кроме того, даже для группы детей, не пользующихся фразовой или беглой речью для общения, специфичность ADOS не превышала 50%, если их невербальный ментальный возраст был менее 15 месяцев [Tager-Flusberg].

«План диагностического обследования при аутизме» ADOS-2 [Лорд, 2016] является вторым изданием метода непосредственного наблюдения. Чтобы преодолеть описанные ограничения, в него был включен модуль Т для обследования детей ясельного возраста. Модуль Т следует применять с детьми в возрасте до 30 месяцев, которые умеют ходить или хотя бы в состоянии сделать несколько шагов самостоятельно, а также чей невербальный ментальный возраст не менее 12 месяцев. К другим ограничениям применения метода относятся элективный мутизм, слепота и глухота.

Выбор модуля обследования — важный этап обследования по ADOS-2, позволяющий учесть уровень владения экспрессивной речью, возраст и уместность материалов для заданий. Главным критерием выбора модуля Т является возраст испытуемого. Большинство детей в возрасте 12—30 месяцев владеют речью на уровне не выше отдельных слов или фраз, состоящих из двух-трех слов. В тех редких случаях, когда ребенок ясельного возраста пользуется беглой речью для общения, исследование рекомендуется проводить при помощи модуля 2. При этом под беглой речью понимается использование различных типов предложений, способность рассказать о событии, происходящем в другое время в другом месте, и применение логических связок.

ADOS-2 представляет собой набор заданий, предлагающих ситуации более или менее естественного игрового или речевого общения. Во время этих заданий специалист делает пометки об особенностях речи, невербальных форм общения, социального взаимодействия, игрового поведения, воображения, а также о необычных сенсорных интересах, двигательных стереотипиях, необычных увлечениях и других формах нежелательного поведения. Обследование длится 40—60 минут, и отмеченные особенности переводятся в шифры 0, 1, 2, 3 или 4 в соответствии со степенью выраженности нарушений в каждом пункте шифровки. Модуль Т состоит из 11 заданий (см. рис. 1) и 41 пункта шифровки.

Рис. 1. Задания модуля Т ADOS-2

Большинство заданий модуля Т представляют собой модификации модуля 1, который знаком опытным пользователям ADOS и продолжает применяться для обследования детей, не пользующихся речью для общения, и детей, речь которых ограничивается отдельными словами, если их возраст превышает 30 месяцев. Как и в случае модуля 1, родитель или другой взрослый, хорошо знакомый ребенку, должен присутствовать при обследовании, так как часть шифров учитывают социальные инициативы, адресованные родителям, а некоторые задания даже проводятся с их участием (например, «Ответная социальная улыбка»).

К заданиям, протокол проведения которых не претерпел изменений, относится, например, «Угощение», однако необходимо узнать у родителей, ест ли ребенок твердую пищу. Задания «Свободная игра», «Ожидание привычных действий с предметами» и «Игра с мыльными пузырями» проводятся с дополнениями. Во время каждого из них в определенный момент специалист производит неожиданное для ребенка действие, например, при игре с мыльными пузырями он предлагает ребенку взять пистолет для выпускания пузырей и в последнюю секунду отдергивает руку. Обычной реакцией большинства детей типичного развития является установление глазного контакта. У детей с нарушениями в спектре аутизма диапазон наблюдаемых реакций более широк. В «Свободную игру» вносится больше разнообразия по сравнению с модулем 1 за счет добавления мяча, нескольких предметов, часто вызывающих стереотипное поведение, а также организацию препятствия в игре, подобного описанному выше поддразниванию с мыльными пузырями.

Из-за ограничений возраста задание «Празднование дня рождения» модуля 1, представляющее собой последовательность игровых действий, заменено на более знакомое для ребенка событие — купание куклы. В англоязычном оригинале одним из этапов игры является пение песни из телепрограммы «Улица Сезам», знакомой большинству детей и ассоциирующейся с ритуалом купания. В русском языке подобная песня отсутствует, однако специалистам, проводящим обследование, рекомендуется не отступать от протокола и спросить родителей, какую песню они поют во время купания ребенка. Если окажется, что подобной песни, связанной с ритуалом купания, в семье нет, следует спеть любую знакомую ребенку песню.

Шифровка ADOS-2, в том числе модуля Т, проводится сразу по окончании обследования и включает пункты, описывающие формы поведения пяти групп: общение, социальное взаимодействие, игра, стереотипные и другие формы поведения. В модуле Т присутствуют пункты шифровки, относящиеся к формам поведения, особенно важным для детей ясельного возраста. Они, например, учитывают частоту ненаправленных вокализаций и частоту лепетной речи в группе шифров «Речь и общение», количество просьб в группе шифров «Социальное взаимодействие», а также раздражительность (капризность) в группе шифров «Другие формы поведения». Помимо этого, изменениям подверглись шифры группы «Стереотипные и повторяющиеся формы поведения»: для детей ясельного возраста отдельно шифруются характерные движения кистей рук и пальцев и характерные движения всего тела. Это связано с тем, что дети типичного развития ясельного возраста часто производят движения, не ограничивающиеся кистями рук — подпрыгивания, взмахи в состоянии возбуждения и т.д., а избыточные движения кистей и пальцев уже в раннем возрасте чаще встречаются у детей, у которых впоследствии будет выявлено нарушение в спектре аутизма.

Выраженность и частота проявлений различных форм поведения, характерного для детей с аутизмом, учитываются при составлении заключения. Как первое, так и второе издание ADOS предполагает отнесение ребенка, подростка или взрослого к одной из диагностических групп — спектр аутизма или аутизм — на основании форм поведения, проявленных во время обследования. При этом диагностическая группа спектр аутизма отличается от диагностической группы аутизм более высоким пороговым значением и соответственно, менее выраженными нарушениями. Подобное пороговое значение для объединенной диагностической группы аутизм и спектр аутизма было установлено и для модуля Т [The Autism Diagnostic]. Однако его рекомендуется использовать в научных исследованиях, а в клинической практике следует ограничиваться более осторожным определением уровня обоснованности для беспокойства по поводу развития расстройства аутисти­ческого спектра. В ADOS-2 выделяют три уровня: от отсутствия признаков до незначительного уровня, от низкого до умеренного уровня и от умеренного до высокого уровня.

Уровень обоснованности для беспокойства определяется на основании заполненного диагностического алгоритма — специальной формы, обобщающей полученные результаты. Факторный анализ, проведенный авторами методики во время пилотного исследования, показал, что значения чувствительности и специфичности будут максимальны, если дети старшего возраста (старше 20 месяцев), владеющие речью на уровне пяти и более слов, будут рассматриваться отдельно от совместной группы детей младше 20 месяцев (независимо от уровня владения речью) и детей старше 20 месяцев, не использующих слова для общения или употребившими за время обследования одно, два, три или четыре слова. В соответствии с этим разделением на группы предлагается два алгоритма. Как и со всеми другими формами поведения, учитываются только слова, спонтанно употребленные ребенком для общения строго во время обследования, а не речь, услышанная специалистом в другое время, или о наличии которой рассказали родители.

Использование ADOS-2 в клинических и исследовательских целях предусматривает обучение специалистов, имеющих для этого достаточную квалификацию. В случае модуля Т особое значение следует уделять опыту общения специалиста с детьми ясельного возраста, умению наладить во время обследования продуктивный контакт, позволяющий ребенку максимально проявить характерные для него формы поведения. Специалистам, участвующим в научных проектах с использованием ADOS-2, необходимо, кроме того, подтвердить сходимость результатов. Опытным пользователям первого издания ADOS необязательно проходить обучение ADOS-2, так как эти два издания функционально идентичны для модулей 1—4, а модуль Т является модификацией модуля 1. Достаточно изучить руководство, содержащее подроб­
ные указания к каждому заданию, пунктам шифровки и информацию о разработке инструмента. Большинство материалов для обследования входят в оригинальный набор ADOS, дополнительные материалы необходимы только для заданий «Свободная игра» и «Купание» (см. рис. 2).

Применение модуля Т «Плана диагностического обследования при аутизме» на этапе дифференциальной диагностики нарушений развития у детей младше 30 месяцев позволяет повысить эффективность вмешательств и оптимизировать разработку маршрута сопровождения.