Здоровье в представлениях детей и подростков

Введение

Здоровье и болезнь — комплексные явления, полиморфные по своей природе, они находятся на пересечении биологического, социокультурного и психологического измерений (Apostolidis, Dany, 2012).

Вся история человечества связана с появлением, широким распространением и исчезновением болезней; с тем, как в обществе формировались и трансформировались представления о «здоровье» и «болезни», приобретая все более выпуклые социокультурные очертания (Николаева, 1995); с тем, как здоровье поднималось все выше и выше в иерархии ценностей; с тем, как складывались и изменялись представления о самих больных, а также отношение и способы взаимодействия с ними. Люди всегда стремились «понять» болезнь, установить причины и определить ее значение, искали способы защиты и установления контроля над ней, используя самые различные средства.

В своей повседневной жизни люди сталкиваются с явлениями, которые так или иначе связаны со здоровьем и болезнью, с чем-то, что угрожает здоровью. Каждый человек обладает своим опытом болезни, наблюдением за другими, стратегией лечения болезни или поддержания здоровья. Кроме того, человек оказывается погруженным в многочисленные коммуникации, касающиеся здоровья и болезни. Все это многообразие знаний используется для построения понимания того, что является здоровьем и болезнью.

Очевидно, что на протяжении жизни это понимание здоровья и болезни претерпевает определенную динамику, трансформируется. Интегрируя сказанное выше, стоит заметить, что это применимо в полной мере ко взрослым, относительно которых в литературе можно найти значительное количество работ, появившихся еще до институализации психологии здоровья в рамках Американской психологической ассоциации в 1978 г. (Salovey, Rothman, Rodin, 1998).

Аппеллируя к эпистемологическому континууму В. Дуаза (Doise, 1986), представляется возможным говорить о том, что проблема здоровья и болезни рассматривается через призму теоретических моделей, соответствующих всем четырем уровням объяснения: ин- траиндивидуальному, интериндивидуальному, позиционному, социетальному. Однако объяснительная сила теоретической модели задает соответствующие ограничения на то, какие именно вопросы оказываются в фокусе анализа.

Таким образом, закономерно возникают вопросы относительно того, как здоровье и болезнь понимают дети и подростки, как формируется и трансформируется понимание здоровья и болезни в период, когда закладываются привычки и социальные практики в отношении здоровья и болезни, в отношении риска и рискованного поведения.

Здоровье в понимании детей и подростков: возможности теории
социальных представлений

Эта европейская социально-психологическая традиция, существующая уже более полувека, получила достаточно широкую известность (Бовина, 2007; Емельянова, 2016; Abric, 1994; Empirical approaches ..., 1993; Herzlich, 1973; Les représentations sociales... 2016; Markova, 2003; Moliner, Guimelli, 2015; Moscovici, 1973; Moseovici, 1961; Moscovici, Duveen, 2001; Representations of the., 2001; The Cambridge handbook. , 2015). Картография научных публикаций, предпринятая А. Де Розой, позволяет говорить о распространении теории во всем мире (Les représentations sociales., 2016). Кратко обозначим здесь основные положения теории и сфокусируем внимание на ее релевантности для изучения того, как дети и подростки понимают здоровье¹.

Социальные представления являют собой систему ценностей, идей, практик; будучи социально выработанными и социально разделенными, они имеют структуру и об - ладают определенной социальной полезностью, т. е. необходимы индивидам в повсед - невной жизни. Предназначение социальных представлений заключается в том, чтобы позволить индивидам ориентироваться в материальном и социальном мире, создавая его, а также в том, чтобы члены группы могли выстраивать коммуникацию, обладая сходными кодами для называния и классификации различных аспектов окружающего мира (Moscovici, 1973).

Утверждение Р. Зайонца о том, что «хорошие идеи — богатые идеи» (Zajonc, 1989, p. 346), в полной мере характеризует теорию социальных представлений. На настоящий момент представляется возможным говорить о четырех теоретических подходах к анализу социальных представлений: социогенетическом, структурном, социодинамическом и диалогическом (Moliner, Guimelli, 2015). Все эти подходы не противоположны, но комплемен­тарны друг другу (Moliner, Guimelli, 2015), они базируются на различных определениях социальных представлений, данных самим С. Московиси в ряде работ. В фокусе внимания социогенетического подхода, разработанного С. Московиси, оказывается вопрос порождения и развития социальных представлений (что и было отражено в исследовании, посвященном представлениям о психоанализе — первой работе в рамках теории социальных представлений, принадлежащей сфере здоровья (Moscovici, 1961)). Структурный подход, предложенный Ж.-К. Абриком и К. Фламаном, нацелен на анализ структуры социального представления (центральной системы (ядра) и периферии) (Abric, 1994; Moliner, Guimelli, 2015). Идеи этого подхода будут использованы нами в исследовании, излагаемом в настоящей работе. Социодинамический подход, разрабатываемый В. Дуазом с коллегами (Doise, Spini, Clémence, 1999), направлен на анализ того, как социальная структура влияет на формирование представления, в фокусе внимания — анализ социальных представлений, определяемых как «организующие принципы символических отношений между индивидами и группами» (Psychology of the social., 2001, p. 97). Наконец, в рамках диалогического подхода, предложенного И. Марковой, теория социальных представлений позиционируется как теория социального знания (Markova, 2003).

С методологической точки зрения, с некоторой долей условности, предлагается различать четыре подхода к исследованию социальных представлений: этнографический, социологический, кросс-культурный и экспериментальный (Moliner, Guimelli, 2015).

В рамках этнографического подхода Д. Жоделе исследовала социальные представления о психической болезни в одном французском городе, где больные проживали вне психиатрической клиники, в семьях, в обязанности которых входила забота о больных (Jodelet, 1991). Жоделе использовала уникальную возможность наблюдать за порождением представлений, поместив в фокус исследования жителей небольшого города, которые в повседневной жизни сталкиваются с проблемой психической болезни.

Социологический подход реализуется С. Московиси в исследовании представлений о психоанализе, где во внимание принимаются социально-демографические критерии для сравнения представлений о психоанализе (Moscovici, 1961).

Кросс-культурный подход позволяет анализировать то, как нормы или традиции, соответствующие той или иной национальной группе, влияют на содержание и структуру представления (по сути, наш проект являет собой пример такого подхода, ибо он задуман как кросс-культурный, лонгитюдный и сравнительный, однако в настоящей работе мы рассматриваем только последний аспект, сравнивая две возрастные группы в российской под­выборке).

Наконец, экспериментальный подход позволяет ответить на вопрос о том, как переменная или ряд переменных влияют на социальные представления (например, на динамику представлений). Эта исследовательская стратегия зачастую используется в работах представителей структурного подхода (Moliner, Cuimelli, 2015).

Здоровье и болезнь являются одними из ключевых тем анализа в рамках теории социальных представлений — стоит только вспомнить работы С. Московиси, К. Эрзлиш, Д. Жоделе (Herzlich, 1973; Jodelet, 1991; Moscovici, 1961). Кроме того, библиометрический анализ позволяет сделать вывод о том, что здоровье и вопросы профилактики яв - ляют собой вторую (по значимости) тему исследования в рамках теории социальных представлений; объектами представлений выступали в первую очередь ВИЧ-инфекция, диабет, психические расстройства (Eicher, Emery, Maridor, Gilles, Bangerter, 2011). В этой связи стоит отметить два важных момента: во-первых, речь скорее идет о болезни, чем о здоровье, во-вторых, эти исследования касаются представлений в группах взрослых, но не детей или подростков.

По результатам библиографического анализа, выполненного на основе базы данных PsycINFO (ключевые слова: «социальные представления», «развитие», «ребенок» или «подросток»), было показано, что таких исследований в целом мало, третья часть работ (34%) была реализована в группах детей и/или подростков в области здоровья и болезни (ключевые понятия: питание, беременность, ВИЧ/СПИД, курение) (Aim, Dany, Goussé, 2014). Как уже указывалось выше, в фокусе внимания скорее оказывались болезни или то, что угрожает здоровью, но не само здоровье.

Рефлексия относительно основных положений теории социальных представлений важна в той связи, что эта теория, будучи очень богатой социально-психологической традицией, остается средством объяснения того, что происходит со взрослыми. Хотя в работах по методам исследования социальных представлений и говорится о том, какие методы адекватно использовать в группах детей и подростков (Moliner, Rateau, Coher-Scali, 2002), но собственно исследований, реализованных в группах детей и подростков пока крайне мало (Christakis, Davou, 1997; de Rosa, 1988; Galli, Fasanelli, 1995; Hadley, Stockdale, 1996). За пятьдесят лет вопрос генезиса социальных представлений так и остается актуальным вопросом, и на него еще нужно ответить. Детство и подростковый возраст являют собой важные периоды, когда происходит познание социального мира, когда выстраивается картина мира (Duveen, 1993; Duveen, Lloyd, 1990). Дети оказываются в мире социальных представлений, разделенных другими членами семьи, будь то взрослые и старшие сестры и братья (Duveen, Lloyd, 1990). В процессе социализации дети интериоризируют взгляды ближайшего окружения.

Положение теории о том, что существование представления предполагает существование группы, которая его порождает и разделяет, различным образом реализуется в группе детей и подростков. В случае детей и подростков мы имеем разные группы, в которых порождаются и разделяются представления о здоровье и болезни. Если учитывать периодизацию Д.Б. Эльконина, то ведущей деятельностью в случае подростков является межличностное общение со сверстниками. Сверстники — именно та группа, где разделяются коммуникации, где валидизируются точки зрения, т. е. порождаются и разделяются представления. Кроме того, роль взрослого разнится в случае детей и подростков. Взрослый разделяет с ребенком определенные социальные практики, связанные с поддержанием здоровья и профилактикой болезней, он в большей степени включен в обучение тому, как следует ухаживать за своим здоровьем в случае ребенка, чем подростка.

Открытыми остаются вопросы о том, какие функции выполняют социальные представления в случае детей и подростков, как порождаются и изменяются представления в группах детей и подростков. Какова специфика социальных представлений в различных возрастных группах.

Мы сформулировали здесь гораздо больше вопросов, чем сможем рассмотреть в настоящем эмпирическом исследовании, однако крайне важно их обозначить и последовательно решать, этому, по сути, и посвящен наш научно-исследовательский проект, часть результатов которого мы представляем в настоящей статье.

Метод

Стартовой точкой нашего поискового исследования был вопрос о том, как дети и подростки понимают здоровье, какова специфика их представлений о здоровье. Цель исследования — сравнить представления о здоровье в группах детей и подростков. Объектом исследования, соответственно, были дети и подростки. Исследование является когортным, выборку составили ученики вторых и седьмых классов московских школ, 333 ученика в возрасте 8 лет (172 мальчика и 160 девочек, один испытуемый не указал свой пол) и 300 учеников в возрасте 13 лет (157 мальчиков и 143 девочки). Предметом исследования выступали социальные представления о здоровье. В рамках структурного подхода предполагается анализировать структуру представления (ядро и периферическую систему), что позволяет сравнивать представления в группах респондентов.

Исследование носило поисковый характер, в этой связи гипотеза отсутствовала, хотя мы исходили из общего предположения о трансформации представлений о здоровье в процессе взросления.

Основным методом исследования явился опрос в варианте анкетирования². Опрос был групповым, испытуемым предъявлялась анкета, которую они заполняли в классе в присутствии исследователей³.

Ключевым инструментом для выявления представления явилась методика свободных ассоциаций (традиционно используемая в теории) (Moliner, Lo Monaco, 2017). Респондентам предлагалось написать три слова или словосочетания, которые приходят им в голову, когда они думают о здоровье.

В соответствии со структурным подходом представление образовано центральной системой (ядро) и периферической системой. Элементы ядра характеризуются консенсусом, а также когнитивной доступностью (Moliner, Lo Monaco, 2017). Прототипический анализ, предложенный П. Вержесом (Vergès, 1992), позволяет предпринять качественно­количественную операционализацию этого положения: консенсус рассматривается как частота встречаемости понятия (количественный аспект), т. е. высокая частота встречае­мости понятия соответствует высокой разделенности понятия в группе испытуемых, низкая частота встречаемости указывает на отсутствие консенсуса. Когнитивная доступность элемента операционализируется с помощью ранга ассоциации (качественный аспект), который по закону К. Марбе, свидетельствует о времени появления понятия, т. е. о значимости понятия (Flament, Rouquette, 2003). С помощью программы Iramuteq, разработанной П. Ратино⁴ (Moliner, Lo Monaco, 2017), была осуществлена процедура прототипического анализа, позволившая говорить о структуре представлений в группах детей и подростков. Местоположение элементов в структуре представления (ядро—периферия) позволяет говорить об их смысловой нагрузке. При сходном содержании, но различающейся структуре представления делается вывод о различии представлений.

Результаты

Прототипический анализ позволил выделить четыре зоны представления: зона ядра, зона контрастирующих элементов, первая и вторая периферические системы. Зона ядра объединяет понятия, которые ассоциируются в первую очередь с объектом представления значительным количеством испытуемых (высокая частота встречаемости, низкий ранг появления понятия). Низкий ранг соответствует тому, что эти понятия более когни­тивно доступные, более важные по сравнению с элементами, имеющими высокий ранг появления (т. е. указываются испытуемыми во вторую очередь). Здесь располагаются элементы, которые выполняют три важных функции — смыслообразующую, организующую и стабилизирующую.

Контрастирующие элементы — эта часть представления объединяет понятия, которые ассоциируются с объектом представления в первую очередь небольшим числом испытуемых (меньшинством); можно говорить о том, что эта точка зрения противостоит позиции большинства, представленной в зоне ядра (низкая частота встречаемости, низкий ранг).

Первая периферическая зона объединяет те понятия, которые ассоциируются с объектом представления во вторую очередь значительным количеством испытуемых (высокая частота встречаемости понятия, высокий ранг).

Вторая периферическая зона — здесь располагаются элементы, которые ассоциируются с объектом представления во вторую очередь незначительным количеством респондентов (низкая частота встречаемости, высокий ранг). Эти составляющие представления и выделяются с помощью прототипического анализа в программе Iramuteq.

Таблица 1

Элементы, образующие ядро и периферию представления о здоровье в двух возрастных группах

Примечание: «*» — в скобках указаны средние значения по частоте встречаемости понятия и рангу появления ассоциации для каждой группы испытуемых. Эти границы позволяют различать четыре соответствующие зоны в структуре представления (Flament, Rouquette, 2003; Moliner, Lo Monaco, 2017). «**» — в скобках указаны частота встречаемости и средний ранг каждого понятия. 

Используя идею структуры представления, заметим, что ключевыми элементами (табл. 1), вокруг которых кристаллизуется представление о здоровье в группе детей, это: лекарства, не болеть, жизнь, таблетки, спорт. Все остальные элементы являют собой различные подструктуры периферической системы, призванной конкретизировать элементы ядра, выполняющей роль защиты ядра (по сути, всего представления) от изменений. Можно выделить несколько групп элементов: указание на болезнь и ее лечение (болезнь, больница, врач, лечение); эмоциональные реакции (веселье, радость); способы поддержания здоровья (зарядка, питание, закаливание); тавтологичекие элементы (быть здоровым, здоровье, здоровый); указание на органы/системы органов (сердце).

С одной стороны, обращает на себя внимание присутствие болезни через излечение от которой наступает здоровье, с другой — здоровье отождествляется с жизнью. Наименее согласованный элемент зоны ядра являет собой указание на способ поддержания здоровья — спорт. Разделенность элементов зоны ядра в группе детей составляет от 6,6% до 16,2%.

В группе подростков (табл. 1) представление о здоровье основывается на двух достаточно согласованных элементах, указывающих на способы поддержания здоровья, — спорт, здоровое (правильное) питание. Все остальные элементы, как и в группе детей, можно сгруппировать следующим образом: способы поддержания здоровья (бег, ЗОЖ, сон, гигиена, закаливание, фрукты и витамины); указания на болезнь и ее лечение (болезнь, таблетки, лекарства, больница, врач), телесная составляющая здоровья (иммунитет, сила); эмоциональные реакции (радость), жизнь (жизнь). Разделенность элементов зоны ядра в группе подростков составляет 27,3% и 46%.

Обсуждение результатов

Оппозиция «здоровье—болезнь» является ключевой в представлении детей о здоровье; здоровье видится скорее как излечение от болезни, это отсутствие болезни, но самостоятельного содержания у здоровья пока еще нет. В пользу этого говорят следую - щие факты: элементы, указывающие на болезнь и ее лечение, присутствуют в зоне ядра представления, здоровье определяется как отсутствие болезни — этот элемент также присутствует в зоне ядра. Элементы, говорящие о поведении, направленном на поддержание здоровья, также присутствуют в зоне ядра и имеют конкретизацию в перифе - рической зоне (зарядка, питание, закаливание). Элемент «спорт» является наименее согласованным, по сравнению с остальными элементами зоны ядра. Расположение эле - мента «жизнь» в ядре представления скорее всего свидетельствует о декларации детьми ценности здоровья для человека.

Обращает на себя внимание тот факт, что здоровье не ассоциируется с какими-то телесными проявлениями. Только в периферической зоне, соответствующей не коллективному, а индивидуальному опыту, располагается элемент «сердце», который не играет ключевой роли в определении того, что такое здоровье. Эмоциональные переживания играют второстепенную роль в определении того, что такое здоровье, это следует из их расположения в структуре представления.

Можно рассматривать два понимания здоровья в группе детей: позиция большинства (зона ядра) и позиция меньшинства (контрастирующие элементы). С одной стороны, обе позиции выстраиваются вокруг элементов, несущих сходную смысловую нагрузку — отсутствие болезни или излечение от нее, поддержание здоровья; однако в случае большинства имеет место отождествление здоровья с жизнью, а в случае меньшинства появляются указания на эмоциональные переживания и на физическую составляющую здоровья.

В группе подростков здоровье отождествляется с действиями по его поддержанию, именно эти элементы образуют зону ядра, а также имеют свою конкретизацию в периферической зоне, образуя самую многочисленную группу элементов представления. Этот факт говорит в пользу того, что здоровье понимается как результат действий индивида, это контролируемая индивидом сущность. Оппозиция «здоровье—болезнь» играет второстепенную роль в представлении (судя по местоположению элементов в структуре представления). Эмоциональные переживания и телесные проявления здоровья второстепенны при определении здоровья в группе подростков.

Если сравнить позицию большинства и меньшинства в группе подростков, то можно заметить, что здоровью, отождествляемому с поведением по его поддержанию, противопоставляется здоровье, ассоциирующееся не только с оздоровляющими действиями, но и с лечением болезни, а также с указанием на физическую составляющую здоровья (его материализацию). Присутствие элемента силы в представлении о здоровье крайне важный для нас факт, ибо в исследованиях , реализованных в группах молодежи, было показано, что оппозиция «сила—слабость» является ключевой для представлений о здоровье и болезни, именно вокруг этих элементов кристаллизуются представления о здоровье и болезни (Бовина, 2^00^7), И именно эта оппозиция просматривается в этиологическом анализе русского языка (Колесов, 2000; Bovina, Dvoryanchikov, Gayamova, Dany, Aim, 2017). Элемент «<сила» отсутствует в представлении детей, а в представлении подростков он не занимает ключевого места (зона ядра). Требуется последующий анализ роли этой составляющей в представлении о здоровье.

Обращает на себя внимание разнообразие индивидуального опыта, ассоциирующегося со здоровьем в группе подростков.

Сравнение особенностей представлений о здоровье в двух возрастных группах (дети и подростки) позволяет говорить о том, что с возрастом происходит ряд важных изменений, а именно: оппозиция «здоровье—болезнь» становится второстепенной, ключевым для представления о здоровье оказывается поведение, направленное на поддержание здоровья. Представление о здоровье в группе детей оказывается менее согласованным, чем в группе подростков. С возрастом здоровье понимается как зависящее от действий индивида, контролируемое им.

Наряду с этим обращает на себя внимание тот факт, что телесные, физические проявления здоровья второстепенны в обеих группах испытуемых.

Выводы

Стартовой точкой в нашей работе был вопрос о том, как дети и подростки понимают здоровье. Учитывая полиморфность здоровья, этой сущности, располагающейся на пересечении биологического, психологического и социокультурного измерений, теория социальных представлений оказывается наиболее адекватной схемой анализа понимания здоровья в группах детей и подростков.

Несмотря на полувековую историю существования теории социальных представлений, до сих пор остается открытым вопрос генезиса представлений, у исследователей по- прежнему нет ответов на вопросы о том, в каком возрасте, как именно порождаются представления, в частности о здоровье, как происходит трансформация представлений от детского к подростковому возрасту; дискуссионным остается вопрос о методе исследования социальных представлений.

В настоящей работе мы изложили лишь небольшую часть первых результатов научно-исследовательского проекта (кросс-культурного, когортного, лонгитюдного и сравнительного), которые позволили нам сделать следующие выводы о специфике представлений по мере взросления от детского к подростковому возрасту:

1)     оппозиция «здоровье—болезнь», ключевая для представления о здоровье у детей, становится второстепенной в группе подростков;

2)      ключевым в представлении о здоровье оказывается поведение, направленное на поддержание здоровья, таким образом, с возрастом, здоровье понимается как более контролируемое индивидом;

3)     представление о здоровье в группе детей оказывается менее согласованным, чем в группе подростков.

В фокусе нашего дальнейшего внимания будет вопрос о том, как трансформируются представления детей и подростков о здоровье. Ответить на него позволит лонгитюдное исследование социальных представлений.

¹ Оговоримся, что в силу того, что мы ограничены рамками статьи, а излагаемое здесь эмпирическое исследование являет собой часть большого научно-исследовательского проекта, то в настоящей работе будет изложена только небольшая часть результатов, речь пойдет о представлениях о здоровье. С исследовательской точки зрения, здоровье представляет больший интерес, чем болезнь, не только в силу меньшей изученности (Eicher, Emery, Maridor, Gilles, Bangerter, 2011), но и в силу того, что детям в определенном возрасте сложнее представить здоровье, чем болезнь (Казанская, Мещеряков, 2012).

² Анкета состояла из нескольких частей, включая: ассоциативную методику, рисуночную методику, а также многочисленные вопросы относительно здоровья и болезни. В настоящей работе внимание будет сконцентрировано на результатах, полученных только с помощью ассоциативной методики. Более того, общий объем выборки когортного исследования составлял 854 человека, однако мы исключили из анализа тех детей и подростков, которые указали на наличие у них каких-либо хронический заболеваний или вовсе не ответивших на этот вопрос.

³  Предварительно было получено согласие от родителей учеников на участие в исследовании.

⁴   Программа доступна по адресу: www.iramuteq.org

       Финансирование

Данное исследование выполнено в рамках научно-исследовательского проекта, поддержанного РГНФ (16-26-08001 a) и Домом наук о человеке («Как здоровье приходит к детям? Развитие социальных представлений о здоровье у детей и подростков с точки зрения кросс-культурной перспективы (Франция/Россия)»). И.Б. Бовина, Н.В. Дворянчиков, Л. Дани, М.-А. Эм — участники научно-исследовательского проекта.

       Благодарности

Авторы выражают искреннюю признательность и благодарность за содействие в проведении исследования администрации, педагогическому составу и психологам ряда московских школ. Авторы крайне признательны за помощь в сборе данных студентам и магистрантам факультетов юридической и экстремальной психологии МГППУ, а также факультета психологии МГУ.