Исследования психосоматических аспектов гинекологических и андрологических заболеваний и бесплодия: обзор современных зарубежных исследований

Ланцбург М.Е., кандидат биологических наук, доцент кафедры возрастной психологии факультета психологии образования, ФГБОУ ВО МГППУ, Москва, Россия, lantsburgme@mgppu.ru

Крысанова Т.В., выпускница программы профессиональной переподготовки «Психологическая подготовка будущих родителей к воспитанию ребенка (в перинатальном периоде, младенчестве и раннем возрасте)», ФГБОУ ВО МГППУ, Москва, Россия, rabotnovatv@mail.ru

Соловьева Е.В., старший научный сотрудник Центра прикладных психолого-педагогических исследований, ФГБОУ ВО МГППУ, Москва, Россия, solovevaev@mgppu.ru

В последние десятилетия в связи с возрастанием во всем мире проблем в репродуктивной сфере людей, весьма актуальной стала проблема сохранения репродуктивного здоровья населения, что требует объединения усилий со стороны медицины и психологии. В данной статье представлен обзор более 70 современных англоязычных научных публикаций, посвященных изучению психологических и психосоматических особенностей мужчин, женщин и семейных пар с репродуктивными нарушениями, а также психологических предикторов и последствий данных проблем. Выделены наиболее и наименее изученные психологические аспекты нарушения репродуктивного здоровья, описаны результаты исследований, упомянут метод психотерапевтической работы с женщинами по предупреждению преждевременных родов Р. Линдера. Статья состоит из двух частей: в первой части представлены результаты исследований психосоматических аспектов заболеваний репродуктивной сферы у женщин и мужчин, в том числе бесплодия; вторая часть посвящена психологическим и психосоматическим нарушениям у женщин в период беременности и родов.

Репродуктивная сфера (по определению Г.Г. Филипповой) представляет собой систему физиологических и психических механизмов реализации задач репродукции, в которую у человека входит: зачатие, вынашивание, рождение ребенка, его выращивание и воспитание [Филиппова, 2011]. Физиологическая и психическая составляющие тесно связаны между собой, вследствие чего они действуют сопряженно.

У женщин нарушения репродуктивной функции могут проявляться в таких формах как нарушения полового влечения, менструального цикла, гинекологические заболевания, бесплодие, невынашивание беременности, задержки внутриутробного развития ребенка, гестозы, акушерские осложнения в родах, осложнения во время менопаузы и др. При этом частота встречаемости и омоложение этих нарушений в последние годы неуклонно растет. Нарушения репродуктивной функции у мужчин проявляются в заболеваниях мочеполовой системы, бесплодии, нарушениях полового влечения и сперматогенеза.

Первые попытки изучения связи нарушений менструального цикла с психическими расстройствами эндогенного круга были предприняты немецкими психиатрами в конце XIX века. Начиная с первой четверти ХХ века на теоретической платформе психоанализа зародилось психосоматическое направление в гинекологии. Широкое распространение исследования, базирующиеся на различных методологических основаниях и посвященные связи индивидуально-типологических особенностей и психологического состояния женщин и мужчин с нарушенной репродуктивной функцией, получили с семидесятых годов ХХ века. По сей день данное направление научных изысканий остается весьма востребованным ввиду неоднозначности и противоречивости результатов.

Подходы к определению понятия «соматизация»

Говоря о предикторах заболевания, необходимо иметь в виду следующие понятия: психосоматика, соматизация, соматоформные расстройства.

Понятие соматизации было впервые введено в психоанализе (W. Steckel; 1943) для обозначения истеро- формных соматических нарушений, понимаемых как символическое выражение бессознательного конфликта. Соматизация рассматривается в психоанализе как один из механизмов психологической защиты, при котором отвергнутое переживание преобразуется в соматический симптом. Позднее произошло расширение этого понятия. Под соматизацией сегодня понимается феномен возникновения физических симптомов болезни, обусловленных не органическими структурными дефектами, но, в первую очередь, психическими процессами.

Базовая идея интегративного (психодинамическо­го, когнитивно-поведенческого и системного) подхода заключается в том, что лежащий в основе сома­тизации психический процесс понимается как цикл обработки сигналов, в котором компоненты, отвечающие за восприятие, интерпретацию и эффективное поведение, взаимодействуют дисфункционально. Соматические заболевания, в происхождении которых большая роль отводится психологическим факторам, стали называться психосоматическими, а функциональные расстройства, обусловленные длительным действием этих факторов - соматизированными. Нозологические формы базового механизма сомати­зации разнообразны и отличаются по месту локализации и интенсивности проявления симптомов, что отражено в существующих классификациях МКБ-10 (Международная классификация болезней, десятый пересмотр) и ДСРПЗ-IV (Диагностическое и статистическое руководство по психическим заболеваниям, том IV) [Cloninger, 1996; Kaplan, 1995].

При этом необходимо разграничивать соматизиро- ванные расстройства, которым сопутствуют объективно констатируемые функциональные нарушения от соматоформных расстройств, когда человек настойчиво предъявляет соматические симптомы, несмотря на отрицательные результаты медицинский обследований, когда наблюдается тенденция «переживать и описывать телесные симптомы, не имеющие физиологического объяснения, ошибочно относить их на счет некоего заболевания и обращаться за медицинской помощью» [Calabrese, 1998].

При самой широкой трактовке термина соматиза­ция понимается как базовый способ телесно-душевного взаимодействия, при котором психосоциальный стресс находит свое отражение в телесных симптомах. В этом контексте соматизация есть нормативная составляющая поведения человека [Kellner, 1986].

Соматизированные расстройства в акушерстве и гинекологии

Процесс соматизации и клиническая картина связанных с ним расстройств особенно ярко наблюдается в акушерстве и гинекологии, чему есть ряд причин.

Во-первых, во многих исследованиях конца прошлого века было показано, что у женщин соматизиро- ванные формы нарушений репродуктивного здоровья встречаются чаще, чем мужчины [Gender differences of, 2000; Golding, 1991; Kirmayer, 1991].

Во-вторых, циклы функционирования репродуктивной сферы (половое созревание, беременность, роды, послеродовой период, климакс) в значительной мере характеризуют как развитие организма, так и личностное развитие женщины. Поэтому вопросы развития женственности, сексуальной идентичности, формирования положительного отношения к своему телу непосредственно связаны с ее собственной субъективной интерпретацией и оценкой сигналов, поступающих от тела, когда женщина решает, являются ли происходящие изменения нормальными или патологичными, здорова она или больна [Mechanic, 1976].

В-третьих, у женщин существует тесная связь между эндокринной и нервной системами, что порождает психоэндокринные состояния, которые могут восприниматься как телесные или психические симптомы, не имеющие отношения к структурным органическим нарушениям [Pearlstein, 1995].

Наконец, эпизоды насилия (или воспринимаемые как насильственные) и связанные с ними ощущение вторжения в свое тело, переживание бессилия и беспомощности нередко создают основу для нарушения цикла взаимодействия тела, разума и окружающего мира. Как следствие, это может приводить к нарушениям репродуктивного функционирования [Piccinelli, 1997; Walker, 1996].

Дж. Битцер считает, что в акушерстве и гинекологии соматизированные расстройства и в количественном, и в качественном отношении представлены достаточно широко, а сами патогенетические факторы зависят от специфических гендерных биопсихосоци- альных условий, психоэндокринного фактора и субъективных переживаний сексуального характера, опосредованных нормами и традициями культуры, к которой принадлежит женщина [Bitzer, 2003].

Проведя анализ большого количества клинических случаев, Дж. Битцер с коллегами разработал свою классификацию соматизированных заболеваний. Было выделено три группы:

1.   специфические соматические реакции, возникающие в течение специфических жизненных фаз или во время переходных периодов;

2.         психоэндокринные расстройства;

3.   соматоформные заболевания органов женской репродуктивной системы.

В своем научном труде Дж. Битцер дает представление о патогенетических путях, сопутствующих заболеваниях, специальных диагностических методах и терапевтических приемах [Bitzer, 2003].

Изучение качества жизни людей с репродуктивными нарушениями

Известно, что гинекологические и андрологиче- ские заболевания и бесплодие приводят не только к физическому дискомфорту человека, но и фрустриру- ют его в психосоциальном плане, существенно снижая качество жизни.

Говоря о любых заболеваниях, мы приходим к одному из основных вопросов, который задают себе врачи, психологи, социальные работники и близкие пациентов - как живется этим людям?

Введение понятия «качество жизни» в анамнез пациента определило новое направление научных исследований в области психосоматики еще в 70-е годы прошлого века. Оно до сих пор развивается и усложняется с каждым новым исследованием внутренней оценки пациентами собственной жизни.

В крупном обзоре исследований конца прошлого века, посвященных изучению качества жизни и эффекта парадоксального благополучия, написанном П. Хершбахом [Herschbach, 2002], приводятся данные о том, что в большинстве работ показано отсутствие статистически значимой связи между объективной степенью тяжести заболевания и качеством жизни пациентов.

Частично этот результат был подтвержден более поздними исследованиями. Например, К. Вейднер, Ф. Эйнсле и соавт. [Psychological and physical, 2006] изучили психологические и физиологические факторы, влияющие на качество жизни пациенток гинекологического отделения одного из госпиталей в Германии. Были сформированы 3 группы испытуемых: первая - пациентки с осложненной беременностью, вторая - с гинекологическими заболеваниями, не включающими онкологию, третья - имеющие онкологические заболевания в области гинекологии. Из этих трех групп по оценке физиологической составляющей качества жизни самые низкие показатели продемонстрировали пациентки с проблемами протекания беременности, а по оценке психологической составляющей - пациентки с онкологическими заболеваниями. Однако, несмотря на крайне низкие показатели физиологической и психологической составляющих качества жизни пациенток первой группы, данное состояние рассматривалось ими как временное, в связи с чем физиологическое неблагополучие переживалось легче.

Работа с женщинами, страдающим гинекологическими заболеваниями психосоматического генеза, привела врачей, клинических психологов и психотерапевтов к пониманию необходимости создания интегративной модели оказания помощи таким пациенткам.

Исследование М. Нейсер, П. Малевиски и И. Ватермана [Neises, 2007] было посвящено оценке эффективности консультирования в рамках данной модели. Работа проводилась в трех группах пациенток: первая группа - пациентки, имеющие психосоматические проблемы в связи с зачатием/беременностью/родами; вторая - пациентки, страдающие онкологическими заболеваниями соматопсихического характера; третья - пациентки с нарушениями менструального цикла, соматизированными и сексуальными расстройствами. По результатам анализа, самой высокой эффективности удалось добиться в первой группе.

Таким образом, большей способностью справляться с физиологическим недомоганием и негативными переживаниями обладают пациентки, проходящие лечение в связи с осложнениями протекания беременности. Авторы объясняют этот результат тем, что такие женщины рассматривают свое состояние как временное, легче идут на контакт при групповой и индивидуальной работе, стремятся получить больше информации от врачей и психологов, что способствует эффективности психокоррекционного воздействия и в конечном итоге повышает удовлетворенность достигнутыми результатами.

Исследования психологических аспектов бесплодия

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире частота бесплодных пар составляет около 15% и не имеет тенденции к снижению. Всего ВОЗ выделяет 22 фактора женского и 16 факторов мужского бесплодия. Считается, что при бесплодии имеет место сочетанное действие факторов физического нездоровья, социального и психологического неблагополучия.

Изучение бесплодия в последние десятилетия ведется в различных областях биологии, медицины, психологии, психиатрии, социологии. Понимание серьезности проблемы со стороны правительств многих стран позволило создать условия для активной разработки, развития и усовершенствования методов диагностики и лечения бесплодия, в том числе внедрения вспомогательных репродуктивных технологий. Временным критерием постановки диагноза бесплодия, обозначенным Всемирной Организацией Здравоохранения, считается срок, равный 12 месяцам, в течение которого пара при регулярных незащищенных половых контактах терпит неудачи в попытках зачать ребенка.

Информация об эффективной психологической помощи указанному контингенту людей в научных публикациях встречается сравнительно редко. Однако после появления данных, которые подтвердили эффективность психотерапевтического вмешательства, стали разрабатываться мультидисциплинарные программы оказания помощи, которые предполагают сотрудничество врачей и психологов на этапах диагностики, лечения, использования вспомогательных репродуктивных технологий, дальнейшего сопровождения беременности и родов [Deka, 2010].

При изучении бесплодия было выявлено, что женский фактор служит причиной бесплодия в браке в 40% случаев, мужской - также в 40%; оставшиеся 20% примерно в равных долях представлены случаями репродуктивных нарушений у обоих партнеров и случаями так называемого идиопатического бесплодия (т.е. бесплодия неясного происхождения, при котором установить физиологическую причину невозможности зачатия не удается). Процент идиопатического бесплодия на протяжении последних сорока лет остается стабильным, а общее количество бесплодных пар стремительно увеличивается.

Изучением психологических причин идиопатического бесплодия активно занимаются представители психоаналитической школы. Из современных публикаций следует выделить работы А. Ферро [Ferro, 2012], Р. Ломбарди [Lombardi, 2011], Н. Кулиш [Kulish, 2011] и А. Аббаси [Abbasi, 2011], которые описывают проблему соматизации и глубоких личностных конфликтов, лежащих в основе бесплодия. Отметим отдельно работы по изучению вторичного бесплодия [Andrews, 2010]. М. Нотман [Notman, 2011] и М. Винери [Vigneri, 2011; Vigneri, 2011а] анализируют использование вспомогательных репродуктивных технологий и их последствия. В этих работах авторы приводят фантазии клиентов о соматических переживаниях, анализируют их представления об этимологии этих переживаний, описывают мифологию и смыслы бесплодия как отказа от возможности иметь детей, а также аналитическую среду, в которой происходит работа. Также рассматривается связь функционального бесплодия у женщин с трудностями их матерей в принятии своей женственности (например, [Kipper, 1996]).

Больший интерес, чем поиск психологических причин бесплодия, сегодня вызывает тема личностных особенностей женщин и мужчин, страдающих бесплодием. Для знакомства с ней мы отобрали несколько основных исследований, которые рассмотрим подробно.

Т. Вишман и соавторы [Psychosocial characteristics of, 2001] на протяжении нескольких лет собирали и анализировали данные, полученные ими в ходе работы с 564 супружескими парами. Целью работы было создание и классификация типичных психологических профилей бесплодных пар.

При помощи опросников были получены данные о социодемографическом статусе, выявлены мотивы рождения ребенка, степень удовлетворенности жизнью и отношениями с партнером, физические и психологические жалобы; также оба партнера заполняли личностный опросник. Специфическими особенностями выборки оказались высокий образовательный уровень участников и частая представленность идио­патической формы бесплодия (27%).

В итоге было выявлено, что женщины, страдающие бесплодием, демонстрировали более высокие показатели по шкалам депрессии и тревожности, чем женщины контрольной группы. По всем другим психологическим показателями между парами с бесплодием и парами из контрольной группы статистически значимых различий не оказалось. Также не было обнаружено статистически значимых различий между психологическими показателями пар с идиопатической формой бесплодия и пар с другими формами бесплодия. В результате был сделан вывод о невозможности определения типичного психологического профиля бесплодной пары с помощью стандартных психометрических методов.

Позднее группа исследователей, возглавляемая Т. Вишманом [Psychosocial characteristics of, 2009], отказавшись от попыток создать типичный личностный профиль бесплодной пары, продолжила свою работу с супругами, проходящими консультирование по поводу бесплодия. Было обследовано почти 2000 мужчин и женщин, снова собраны данные о социодемографических условиях жизни семей, мотивах рождения ребенка, форме бесплодия, степени удовлетворенности жизнью и отношениями с партнером, физических и психических жалобах. Далее было проведено сравнение полученных данных в трех группах: проходящих в данный момент консультирование, планирующих пройти консультирование и тех, кто не желал посещать консультации клинических психологов.

В результате в группе проходящих консультирование оказалось больше пар, переживающих бесплодие как тяжелый стресс. Женщин, желавших пройти курс консультирования, отличал от пациенток, не обратившихся к психологу, более высокий уровень психологического стресса, причиной которого были переживания по поводу невозможности иметь ребенка и/или, что особенно интересно, субъективная высокая оценка собственной востребованности.

Авторы предположили, что подобное ощущение «повышенного спроса» могло быть одной из причин бесплодия у таких женщин. Более высокий уровень стресса был зафиксирован и у мужчин этой группы, что проявлялось в неудовлетворенности семейными и сексуальными отношениями, а также в фиксации на депрессии своих партнерш.

Т. Вишман пришел к выводу, что для многих пар кризисная ситуация, связанная с невозможностью зачатия, является причиной кумулятивной психологической травмы, и они, действительно, нуждаются не только в медицинском лечении, но и в курсе психотерапии.

Группа европейских ученых во главе с А. Галхардо поставила цель изучить психологические характеристики супружеских пар, имеющих диагноз бесплодие, в зависимости от выбора ими одной из стратегий действий: лечения бесплодия или усыновление ребенка [Galhardo, 2011; The impact of]. Авторы провели сравнительное исследование, предметом которого стало индивидуальное психологическое функционирование и супружеская совместимость партнеров. Были сформированы три группы: ЗГ - контрольная группа здоровых пар, БГ - пары с диагнозом бесплодие, проходящие лечение, УГ — бесплодные пары, являющиеся кандидатами на усыновление.

У участников этих групп были собраны данные об уровне депрессии, копинг-стратегиях, самопринятии, самообвинении, переживании стыда и вины, степени близости семейных отношений, приспособлении партнеров друг к другу и удовлетворенности интимными отношениями. Результаты показали, что представители БГ, по сравнению с ЗГ и УГ, демонстрировали более высокий уровень депрессии и тревоги, более высокие показатели переживания стыда перед окружающими и стыда перед собой, а также преобладание эмоциональ- но-фокусированных копинг-стратегий по типу избегания. В то же время, показатели шкал самопринятия и самосострадания у них были ниже, чем в остальных двух группах. В группе УГ были выявлены самые высокие баллы по показателю «приспосабливаемость партнеров друг к другу» и проблемно-фокусированные рациональные копинг-стратегии по типу эмоционального отстранения. Обе группы, в которые входили пары с бесплодием (БГ и УГ), по сравнению с контрольной группой, показали более высокие психопатологические показатели и более низкие позитивные/охранительные показатели психологического функционирования.

По показателю «сексуальное функционирование» статистически значимых различий между группами не было выявлено, однако в обеих группах с бесплодием была зафиксирована более высокая степень близости между партнерами. Авторы полагают, что фактором, обуславливающим эмоциональное сплочение в паре во время лечения, могло выступать само состояние бесплодия.

Спустя год тем же коллективом было проведено повторное исследование защитных механизмов эмоционального регулирования у пациентов, страдающих бесплодием. Полученные данные подтвердили предыдущие результаты - в бесплодных парах показатели самообвинения, стыда перед окружающими и стыда перед собой оказались статистически значимыми пре­дикторами депрессивной симптоматики. Что же касается гендерных различий, то женщины с диагнозом бесплодие в целом демонстрировали более высокий уровень депрессивных и тревожных симптомов по сравнению с группой фертильных женщин или кандидатов на усыновление.

Таким образом, упомянутые выше исследования подчеркивают важность изучения процессов эмоционального регулирования, чувств стыда и вины, направленных вовне и на себя, для понимания психопатологической симптоматики у пациентов с бесплодием.

Тревожность и стрессовые состояния, переживаемые женщинами и мужчинами с диагнозом бесплодие, являются предметом изучения большинства зарубежных научных работ.

Традиционно, рассматривая причинно-следственную связь между уровнем психосоциального стресса и бесплодием, выделяются три основные гипотезы [Psychosocial distress and, 1989]:

1.   психосоциальный стресс провоцирует развитие бесплодия;

2.   бесплодие провоцирует возникновение психосо­циального стресса;

3.   психосоциальный стресс и бесплодие взаимоо­бусловлены.

В течение длительного времени - уже более 40 лет - гипотеза о том, что психосоциальный стресс может послужить причиной бесплодия, не имеет однозначного доказательства или опровержения. Например, Дж. Полсон и соавторы [An investigation of, 1988] получили результаты, доказывающие, что психосоциальный стресс не является причиной возникновения бесплодия. А в опубликованных позднее исследованиях психологических пре­дикторов мужского бесплодия, проведенных Ю. Юревичем и соавторами [Sobala, 2014; Jurewicz, 2010] получен противоположный результат: профессиональный стресс и особенности семейного функционирования могут влиять на сперматогенез и качество спермы.

Гипотеза о том, что бесплодие провоцирует возникновение психосоциального стресса, подтверждена множеством исследований, проведенных на выборках женщин [Lin, 2014], мужчин [Andersson, 1999; Hadley, 2011; Lee, 2001; Hadj Ali, 2013] и семейных пар с диагнозом бесплодие [Distress and concerns, 2003; Edelmann, 2000; Rosen, 2006; Lee, 2001а].

Ряд исследований посвящен поиску гендерных различий при переживании стресса, связанного с бесплодием. Так, Дж. Бурепе с коллегами показали, что в целом мужчины имеют более выраженный внутренний локус контроля, меньшие показатели по шкалам самообвинения и чувства вины по поводу бесплодия, чем женщины [Thiering, 1994]. Б. Петерсон, исследуя копинг-стратегии у людей с бесплодием, пришел к выводу, что мужчины чаще, чем женщины, используют следующие стратегии: дистанцирование (восприятие ситуации в более позитивном свете), самоконтроль (контейнирование переживаний по поводу бесплодия и недопущение их в повседневную жизнь), проблемно-ориентированное планирование (поиск информации и способов решения проблемы). Показатели «поиск социальной поддержки» и «разговоры с друзьями и врачами» были представлены в группах мужчин и женщин в равной степени [Rosen, 2006]. Однако следует упомянуть и тот факт, что группа шведских исследователей под руководством А. Хельмстеда семью годами ранее получила результаты, согласно которым мужчины значительно реже, чем женщины, делились своими проблемами, связанными с бесплодием, с другими людьми [Andersson, 1999].

Существуют также различия в переживании стресса, связанного с бесплодием, в зависимости от его причины. Так, известно, что женщины, не имеющие возможности зачать ребенка в связи с мужским бесплодием, демонстрируют статистически более высокий уровень ситуативной тревожности и социального стресса, чем женщины, страдающие бесплодием в связи с женским фактором, обоюдным фактором или идиопатиче­ской формой. Последние, в свою очередь, имеют более высокие показатели личностной тревожности [The impact of, 2009].

Количество исследований в области генеза бесплодия в последние годы растет, а новые данные активно используются практикующими врачами и клиническими психологами для создания мультидисциплинар- Авторы выражают благодарность кандидату меди- ных программ оказания помощи людям с диагнозом цинских наук В.И. Брутману за ценные замечания и бесплодие.          

                                                                                            консультации при подготовке статьи.

Публикация подготовлена в рамках поддержанного РГНФ научного проекта №16-06-00916.

Словарь медицинских терминов

Стр. 64.

Идиопатическая форма бесплодия (бесплодие неясного генеза) - диагноз, выставляемый в случае неспособности пары зачать ребенка, когда медицинское обследование не выявило у пациентов наличия патологии, и причины нарушения фертильности остаются неясными.