Завершенный суицид и суицидальная попытка близкого человека как ситуация экстремального стресса для ближайшего окружения

В настоящий момент все большую роль в терапии суицидального поведения отводят работе с родственниками и близкими суицидентов поственции — термин, предложенный Шнейдманом, или третичной профилактике — понятие, принятое в отечественной суицидологии. По некоторым оценкам, суицид может эмоционально затрагивать вплоть до 60 человек, находящихся в окружении суицидента. Недавние исследования также показывают — один из пяти человек переживал суицид близкого или знакомого в течение своей жизни [What are the, 2018]. Переживание попытки суицида или завершенного суицида повышает риск развития симптомов эмоционального неблагополучия у близких суицидента [Begley, 2007]. Близость к умершему увеличивала вероятность развития депрессии и тревоги и почти в четыре раза увеличивала риск возникновения посттравматического стрессового расстройства [Cerel, 2008].

Клинической выраженности симптомы эмоциональных расстройств достигают не у всех родственников, однако, стресс переживает каждый из них. Существует несколько подходов к рассмотрению выраженности уровня стресса у близких суицидентов. К острому стрессу, переживаемому после суицида, можно отнести комплекс отрицательных эмоций, таких, как отрицание, шок, чувство отвержения. А также чувства грусти, тоски, пустоты, которые могут нарастать, пока не появится осознание потери. Вместе с тем возникают гнев и чувство вины [Suicide bereavement and, 2012]. Родственники суицидентов имеют повышенный риск по развитию патологического горя — примерно, по статистике, это 10—20%. Патологическое горе может приводить к выраженному дистрессу и нарушению адаптации. Таким образом, ощущение выраженного стресса может возникать не сразу, а вследствие «застревания» на одной из стадий горевания [Suicide bereavement and, 2012].

Особое внимание принято уделять симптомам посттравматичного стрессового расстройства у родственников суицидентов. Близкие жалуются на приступы паники, навязчивые образы, ночные кошмары [What are the, 2018], может возникать ощущение деперсонализации [Suicide bereavement and, 2012]. Одним из распространенных симптомов являются повторяющиеся воспоминания о месте самоубийства, теле умершего [Bereavement after the, 2013]. Экстремальный стресс может вызывать симптомы посттравматичного стрессового расстройства и у родственников после суицидальной попытки, согласно одному из исследований 27% из них имеют симптомы ПТСР [PTSD from a, 2019].

Другой подход подразумевает, что длительный и экстремальный стресс может приводить к формированию симптомов депрессии и тревоги. Согласно одному из исследований, доля родственников с повышенным уровнем стресса после завершенной попытки составляла 27% от всей группы (при наличии повышенных показателей по тревоге у 18% и депрессии у 14%) [What are the, 2018]. В другом повышенный стресс наблюдался у 40% и складывался из повышенных показателей по шкалам тревоги, депрессии и враждебности [Santos, 2015]. Авторы отмечают ограниченность этих данных тем, что семьи, переживающие горе более тяжело, с большей вероятностью отказываются от участия в исследовании. В целом статистика показывает, что родственники суицидентов чаще отказываются от участия в исследованиях по сравнению с другими горюющими. Также важно отметить, что в обоих исследованиях под выраженностью дистресса подразумевалась клиническая выраженность симптомов эмоционального неблагополучия, что не исключает наличия обычного стресса у остальной выборки. В исследовании, где уровень стресса проверялся согласно самоотчету испытуемых, уровень стресса был выше. Не только близкие родственники сообщают о стрессе, друзья суицидента в самоотчете говорят о сниженной способности справляться с проблемами, повышении уровня стресса и депрессии, а так же о большей длительности переживания горя [The psychological impact, 2013]. В масштабном исследовании с участием лиц, переживших суицид знакомого или близкого человека, 70% опрошенных сообщили о наличии стресса, среди лиц, не отметивших стресса, большую часть представляли соседи и знакомые суицидента, а не близкие друзья и родственники [Suicide exposures and, 2017].

Стрессу подвержены не только люди, перенесшие завершенный суицид, уже давно отмечается, что и после суицидальной попытки близкие нуждаются в помощи в связи с испытываемым чувством бремени и стресса. Беспокойство за суицидента из-за страха повторения суицидальной попытки или нестабильного эмоционального состояния порождают стресс и напряженность [Magne-Ingvar, 1999].

Стресс может выступать опосредующим фактором для развития соматических расстройств, а также взаимосвязан с появлением суицидальных мыслей [Asare-Doku, 2017]. Многие родственники отмечают ухудшение физического здоровья, в особенности появления или обострение заболеваний сердечно-сосудистой системы и диабет [What are the, 2018], что заставляет задуматься о стрессе как опосредую­щему механизме, являющимся триггером для обострения этих расстройств. Выраженность уровня стресса и депрессии статистически значима связана с появлением суицидальных мыслей. Можно предположить, что это связано с хронификацией этих состояний, и мысли о смерти могут быть способом справиться со страданиями. При этом исследования показывают общую положительную динамику состояния с течением времени [Santos, 2015]. Например, число самоубийств у вдов и вдовцов уменьшается после первого года вдовства. Уровень самоубийств самый высокий в первую неделю после тяжелой утраты [Bereavement after the, 2013]. После смерти близкого может искажаться социальная сеть близких отношений, чувство вины не позволяет рассказать правду о смерти родственника [Cerel, 2008]. Таким образом, может возникать чувство изоляции и одиночества, что, в соответствие с интерперсональной моделью Т. Джойнера, является одним из важных факторов появления суицидальных мыслей. Этот риск существует и для родственников лиц, совершивших суицидальную попытку [PTSD from a, 2019]. Исследование родителей девочек подростков, совершивших суицидальную попытку, показывает, что у родителей присутствует склонность к аутодеструктивному поведению, 20% имели попытку суицида в анамнезе, 17% актуальные мысли о суициде. По сравнению с контрольной группой у них были более выражены аутодеструктивные паттерны, такие как склонность к рискованному поведению, употреблению ПАВ. Злоупотребление алкоголем более характерно для отцов, чем для матерей. Супружеские формы алкоголизма были статистически значимо связаны с суицидальным поведением [Лукашук, 2017]. Согласно исследованиям, выполненным в рамках интерперсональной модели суицидального поведения, было выявлено, что хронический стресс в межличностных отношениях приводит к ощущению бремени, в то время как эпизодический межличностный стресс ведет к ощущению потери принадлежности к группе [Interpersonal stress and, 2016]. Таким образом, можно говорить о том, что межличностный стресс служит одним из важных микросоциальных факторов риска совершения суицидальной попытки и появления мыслей о суициде.

Рассматривают различные факторы, влияющие на выраженность стресса. Роль демографических данных относительно невысока, разные исследователи уделяют ей различный вес. Так, в одних исследованиях пол родственника не играл роли в выраженности стресса, в других было показано, что у женщин он выше, чем у мужчин. Пожилые члены семьи относились к суицидальному поведению более негативно [Santos, 2015; Caring stress, suicidal, 2015]. Лица, которые были меньше знакомы с суицидентом, знакомые и соседи, в большей степени реагировали на первый опыт соприкосновения с суицидом, а при повторном суициде у другого человека меньшее число дальних знакомых сообщили об испытываемом стрессе. Можно сказать, что возникала толерантность, привыкание к такого рода событиям. В то время как для близких родственников смерть от суицида второго члена семьи или близкого друга увеличивала вероятность сообщения об испытываемом стрессе [Suicide exposures and, 2017]. Для родственников лиц после суицидальной попытки было выявлено, что уровень стресса был выше у родители по сравняю с партнерами, взрослыми детьми и друзьями [Magne-Ingvar, 1999]. Более важным фактором, влияющим на выраженность стресса, считают реальную и воспринимаемую субъективно стигматизацию со стороны общества. Среди переживаний родственников почти всегда присутствует чувство стыда [Bereavement after the, 2013], ощущения осуждения со стороны окружающих, как мы уже писали ранее. Различия в уровне переживания стигматизации, стыда, чувства отвержения значимо отличались у родственников суицидентов по сравнению с горюющими, чьи родственники погибли внезапно, даже по прошествии двух лет. Стоит отметить, что, несмотря на сохранение разницы между этими группами, эти переживания все же снижали свою интенсивность с течением времени [Suicide and sudden, 2020]. Было проведено масштабное исследование с участием 150 человек, которое показало, что уровень стресса связан с восприятием ощущения стигматизации со стороны окружающих людей. Важно отметить, что это включает в себя не только реальную стигматизацию, но и представления родственников об этом. Чувство стигматизации было связано с повышенной межличностной чувствительностью и склонностью к параноидному мышлению у самих родственников. При этом связи с предыдущей историей попыток, демографическими данными и количеством времени, прошедшим с момента совершения суицида, не играло роли. Можно сделать предположение, что уровень стресса связан скорее не с объективными характеристиками попытки, а субъективным восприятием ситуации [Stigma and psychological, 2017]. Данное исследование было выполнено для родственников лиц с завершенным суицидом, однако, стигматизации подвергаются не только родственники суицидентов после завершенной попытки, она присутствует и после незавершенной попытки. Можно предположить, что и для них уровень стресса взаимосвязан со стигматизацией. Посткризисный рост (положительные изменения, происходящие после травмирующего события) зависит от степени саморас­крытия родственников, это связь значима как для родственников с завершенным суицидом, так и после попытки самоубийства. Исследования показывают, что раскрытие доверенному лицу и получение эмоциональной поддержки приводит к снижению депрессивной симптоматики, меньшему ощущению бремени и увеличению чувства принадлежности [Levi-Belz, 2016; Recipients of suicide-related, 2019].

Можно рассмотреть несколько механизмов влияния стигматизации на увеличение уровня стресса. Одним из способов непродуктивного совладания со стрессом является стратегия избегания. Исследования показывают, что избегание связано с развитие патологического горя и появлению симптомов депрессии в случае завершенного суицида. Близкие стараются не думать о потере, чтобы предотвратить появление травматических воспоминаний, что не дает возможности осознать реальность потери, мешает гореванию. Ф.Е. Василюк писал: «Человеческое горе не деструктивно (забыть, оторвать, отделиться), а конструктивно, оно призвано не разбрасывать, а собирать, не уничтожать, а творить — творить память.» Качественные исследования показывают важность воспоминаний о погибшем для естественного протекания процесса горя у родственников суицидентов [Василюк, 2006]. После смерти близкого, перед горюющими встают три темы: поиск смысла в смерти и жизни близкого, отношения с другими людьми, реконструкция связи с умершим [Kawashima, 2017]. Таким образом, избегание этих переживаний мешает нормальному течению горевания. Часто близкие не могут справиться с наплывом отрицательных эмоций, мыслей и физических ощущений, связанных с воспоминаниями, и вследствие этого избегают ситуаций, которые могут напомнить об этом. Помимо попытки не сталкиваться с отрицательными эмоциями, избегание влияет и на возможность получения эмоциональной поддержки. Другим, связанным с избеганием механизмом увеличения стресса, является изоляция. Поведение других людей меняется по отношению к семье, иногда семья сама избегает социальных взаимодействий, считая, что другие люди изменили к ней свое отношение [Begley, 2007]. Многие люди искренне хотят помочь выжившим, но не знают, как это лучше сделать. Эту неловкость и нерешительность семья суицидента может оценивать как неприятие и отвержение. Так же возможно, что негативные представления о суициде в целом в обществе приводят к тому, что даже при наличии реальной поддержки от других людей скорбящие от нее отворачиваются, так как считают, что другие люди оценивают их. Это можно назвать самостигматизацией [Jordan, 2001]. Самоизоляция, которая часто является следствием стигматизации, является сильным предикто­ром психосоциальных расстройств для всех горюющих, в том числе и для переживших суицид близкого [Dyregrov, 2003]. Несмотря на свою острую потребность в помощи, родственники суицидентов с меньшей вероятностью, чем другие скорбящие, быстро обращаются за неформальной поддержкой [What are the, 2018]. Та же стратегия избегания и изоляции распространена у друзей суицидентов, а не только у близких родственников [The psychological impact, 2013]. Безусловно, помимо субъективно воспринимаемой стигматизации, родственники могут сталкиваться с реальным непринятием и непониманием. Реальная выраженность стигматизации во многом зависит от отношения культуры страны к суицидальному поведению [Asare-Doku, 2017].

Таким образом, самораскрытие и поиск эмоциональной поддержки выступает буферным фактором, в то время как другой полюс- избегание и изоляция, напротив играют большую роль в увеличении стресса.

Другим механизмом возрастания стресса является качество коммуникаций в семьи и особенности межличностных взаимоотношений. Чувство гнева и шока, возникающие в ответ на попытку, могут увеличить межличностный стресс в отношениях между родственником и суицидентом после попытки [Asare-Doku, 2017]. В связи с повышенным количеством конфликтов и повышенным уровнем стресса до попытки, после суицидальной попытки у родственников часто нет возможности опереться на отношеныя в семье как на ресурс, что приводит к негативным последствиям. Стресс и тревога, испытываемые родственниками, заставляют их в большей степени фокусироваться на физической безопасности суицидента, например, устанавливать ночные дежурства за ним. В свою очередь пациенты отмечают, что родственники чрезмерно контролируют их, а также, что их семья не доверяет им. Эти чувства усиливают конфликт в семье, увеличивая риск суицидальных попыток. Семья в во многом сконцентрирована на контроле и обеспечении физической безопасности, меньше задумываясь о коммуникации в семье. Избегание обсуждения болезненных чувств родственника может ощущаться как отсутствие эмпатии и усиливать чувство одиночества и изоляции, которое, в свою очередь, является фактором суицидального риска для самого суицидента, а также увеличивает стресс для близких [Grounded Theory Study, 2009].

Исследования показывают наличие повышенного уровня стресса в семьях пациентов и до попыток. Повышенный уровень стресса связан отчасти с объективными причинами, в этих семьях статистически выше показатель безработицы, смерти, чаще встречаются серьезные соматические заболевания. Пациенты с биполярным аффективным расстройством и до попытки отмечали повышение количества стрессогенных событий в семье, а также сложности адаптации семьи. Существуют противоречивые данные о возможностях данных семей адаптироваться в ответ на стресс. Существующие исследования говорят о повышении ригидности в таких семьях, можно предположить, что это затрудняет их адаптацию в ответ на стресс. Психическая болезнь, самоповреждающее поведение, предшествующие попытки приводят к семейным конфликтам и повышению уровня стресса [Family environment and, 2009]. Те. можно сказать, что уровень стресса повышается не только после попытки, сам по себе повышенный уровень стресса характерен для этих семей и до нее, что делает особенно важным именно интерперсональный фактор в риске развития стресса.

В отличии от дистресса, стресс средней выраженности может оказывать положительное воздействие на семью, являясь стимулом для работой над отношениями внутри семьи и развитию новых способов заботы о родственнике после суицидальной попытки [Caring stress, suicidal, 2015].

Заключение

Родственники суицидентов, как после завершенного суицида, так и после попытки находятся в группе риска развития эмоциональных расстройств, а также повышения уровня стресса. Можно выделить несколько механизмов, влияющих его уровень. Самостигматизация связана с повышенной межличностной сензитивностью, которая ведет к самоизоляции и избегающему поведению у родственников. Помимо субъективно воспринимаемого отвержения, родственники могут подвергаться реальной стигмати­зации, которая будет увеличивать уровень стресса по такому же принципу. Второй фактор — это стиль взаимоотношений между родственниками и суицидентом. Сложности контроля отрицательных эмоций могут приводить к повышению конфликтов между членами семьи, что повышает стресс. Уровень стресса может быть повышен изначально и до попытки. Работа по снижению уровня стресса важна, так как она снижает риск развития соматических и аффективных расстройств и уменьшает вероятность появления суицидальных мыслей у родственников.