Медицинские аспекты сопровождения детей с расстройствами аутистического спектра

1441

Аннотация

В статье обобщен многолетний опыт медицинского сопровождения детей с расстройствами аутистического спектра в условиях образовательного учреждения, в настоящее время — Федерального ресурсного центра по организации комплексного сопровождения детей с расстройствами аутистического спектра. Обсуждаются особенности совместной с педагогами и психологами деятельности врача-психиатра, возможности и эффективность фармакотерапии у части детей. Уделено внимание проблеме комплаентности при фармакотерапии. Особый акцент делается на важности психотерапевтической поддержки семей, воспитывающих детей с аутизмом.

Общая информация

Ключевые слова: аутизм, расстройства аутистического спектра, медицинское сопровождение, фармакотерапия, психотерапия

Рубрика издания: Психолого-педагогическая и медико-социальная помощь

Тип материала: научная статья

DOI: https://doi.org/10.17759/autdd.2017150301

Для цитаты: Бородина Л.Г., Письменная Н.В. Медицинские аспекты сопровождения детей с расстройствами аутистического спектра // Аутизм и нарушения развития. 2017. Том 15. № 3. С. 3–8. DOI: 10.17759/autdd.2017150301

Полный текст

В статье обобщен многолетний опыт медицинского сопровождения детей с расстройствами аутистического спектра в условиях образовательного учреждения, в настоящее время — Федерального ресурсного центра по организации комплексного сопровождения детей с расстройствами аутистического спектра. Обсуждаются особенности совместной с педагогами и психологами деятельности врача-психиатра, возможности и эффективность фармакотерапии у части детей. Уделено внимание проблеме комплаентности при фармакотерапии. Особый акцент делается на важности психотерапевтической поддержки семей, воспитывающих детей с аутизмом.

Аутизм является тяжелым, во многих случаях инвалидизирующим, заболеванием раннего детского возраста и характеризуется грубым дефицитом в области коммуникации, социального взаимодействия и речи, наличием ограниченных повторяющихся и стереотипных моделей поведения и/или интересов, часто сопровождается неравномерным интеллектуальным недоразвитием. Согласно статистическим данным американских центров по контролю и предотвращению заболеваний, частота выявляемости расстройств аути­стического спектра выросла с 1 случая на 88 детей в 2008 году до 1 случая на 45 детей в 2015 году [14].

Этиология расстройств аутистическо­го спектра остаётся неясной. Несомненна роль генетической составляющей в возникновении расстройства, на проявления которой могут оказывать воздействие различные факторы окружающей среды [11]. Многие годы была популярна «прививочная» теория аутизма [12]. В проведённом нами в 2009 г. исследовании начало первого регресса наступало непосредственно после профилактической прививки в 11% случаев [2].

В российской психиатрической школе традиционным был взгляд на аутизм как на синдром шизофренического круга [1; 5]. Напротив, в англоязычной научной литературе преобладает противопоставление аутизма и шизофрении по принципу отсутствия при первом и наличия при второй галлюцинаторно-бредовой симптоматики [10]. Однако последние годы многие исследователи обращают внимание на схожесть проявлений этих двух расстройств [9; 13]. Голландскими авторами была предложена диагностическая единица «множественное сложное расстройство развития» для случаев с эмоциональной дисрегуляцией, нарушенным мышлением и риском психоти­ческих эпизодов до 68% [13]. Современные генетические исследования всё чаще выявляют высокий процент перекрытия генных участков, ответственных за большие психиатрические заболевания (шизофрению, БАР, аутизм) [8]. Интереса заслуживает модель, предложенная японскими исследователями, в которой шизофрения является одним из возможных проявлений единого аутистического спектра [9].

Однако, независимо от предполагаемого происхождения расстройства и его нозологической принадлежности, практическая помощь детям, страдающим расстройствами аутистического спектра, является прерогативой деятельности практикующего врача. Мы имеем уникальный 20-летний опыт оказания медицинской и психотерапевтической помощи семьям детей с РАС в условиях образовательного учреждения — ЦПМССДиП, в настоящее время — Федерального ресурсного центра по организации комплексного сопровождения детей с РАС МГППУ. В нашем учреждении детям с РАС комплексную помощь оказывает команда специалистов: педагогов-психологов, дефектологов, логопедов и врачей-психиатров.

Особенности медицинского сопровождения детей с РАС в условиях образовательного учреждения

Обобщая накопленный опыт, можно выделить следующие характерные аспекты медицинского сопровождения детей с РАС в условиях образовательного учреждения:

1.    Возможность наблюдения врача за ребенком непосредственно на занятии, и таким образом, — возможность отслеживания динамики состояния и эффективности вмешательства, целью которого является повышение работоспособности ребенка и продуктивности учебного процесса.

2.    Возможность регулярного контакта с родителями.

3.    Возможность регулярного контакта с педагогами, что существенно повышает объективность оценки.

4.    Возможность совместного обсуждения проблем ребенка и его лечения в триаде родитель — врач — педагог.

Принципы медикаментозной коррекции

К выработанным на основе многолетнего лечебного опыта принципам медикаментозной коррекции можно отнести следующие:

1.   Диагноз РАС не должен автоматически вести к назначению медикаментозного лечения, но должен автоматически запускать процесс интенсивной педагогической коррекции;

2.   Значительная часть детей с РАС (порядка 50%) может обучаться без медикаментозной поддержки при условии интенсивности и эффективности педагогического воздействия.

3.   Состояние определенной части детей с РАС (около 10—15%) на момент первичной врачебной консультации таково, что занятия без предварительной медикаментозной коррекции невозможны; в остальных 35— 40% случаев медикаментозная поддержка ведет к повышению эффективности занятий, облегчает и ускоряет приобретение ребенком необходимых навыков;

4.   Несомненными показаниями к медикаментозному вмешательству являются: не­целенаправленное психомоторное возбуждение с импульсивностью и негативизмом; выраженная дезорганизация поведения обычно в сочетании с грубым нарушением или невозможностью контакта; стойкая агрессия и аутоагрессия, не связанные с ситуацией и/или не поддающиеся коррекции поведенческими методами; брутальность и разрушительность в поведении. Квалифицированная клиническая оценка психического состояния должна исключать смешение таких понятий как «гиперактивность» и «возбуждение», «дефицит внимания» и «психическая дезорганизация».

5.   Среди используемых препаратов чаще всего наиболее предпочтительны нейролептики с дозозависимым стимулирующим действием: перфеназин, трифлуоперазин, сульпирид. Атипичные нейролептики ри­сперидон и арипипразол также используются, но не всегда удобны вследствие большого процента метаболических побочных эффектов и наблюдаемого у части детей выраженного синдрома отмены. Нейролеп- тики-седатики: хлорпромазин, промазин, хлорпротиксен, перициазин бывают необходимы в ряде случаев, но применение их нередко осложняется особенностями проявлений их побочного действия у невербальных детей раннего возраста. Ноотропы и ингибиторы холинэстеразы применяются после ЭЭГ-исследования, обычно в комбинации с нейролептиками. Противосудорожные препараты используются и для прямого антиэпилептического, и для нормотимического действия. Фармакотерапия приводит к улучшению психического состояния в 65% случаев, что отражает снижение баллов CARS по шкалам 1 (отношение к людям), 3 (эмоциональное реагирование), 4 (пользование телом), 6 (адаптация к переменам) и 10 (страх и тревога) [6].

6.   Для подбора эффективной схемы лечения необходимы тесное сотрудничество и взаимное доверие между родителями и врачом, т.е. высокая комплаентность родителей. К сожалению, именно данный пункт представляет наибольшую проблему. В этой связи особенно важна психотерапевтическая компетентность врачей-психиатров, умеющих работать с тяжелой психической травмой, каковой является для родителей диагноз «аутизм» у ребенка. В этой связи уместно упомянуть проведенное нами мини-исследование, показавшее, что наиболее активную и эффективную деятельность по реабилитации ребенка способны вести родители, использующие примитивные, но действенные в экстремальной ситуации психологические защиты. Психотерапевтическая поддержка семьи в случае диагноза «аутизм» у ребенка не может быть переоценена и по важности не уступает, а часто и превосходит, эффективность медикаментозного вмешательства. Своевременное информирование о методах коррекции, обучение родителей этим методам с учетом их образовательного уровня и интеллектуальных и эмоциональных ресурсов — вот краткий перечень минимальной психотерапевтической помощи, оказываемой родителям детей с РАС [4].

Таким образом, тесное сотрудничество врача-психиатра, педагогов и родителей в условиях образовательного учреждения типа ФРЦ и ПМС-центров позволяет сделать медицинское сопровождение ребенка с РАС максимально гибким, обеспечивающим его оптимальное самочувствие и работоспособность как путем лекарственной поддержки, так и путем психотерапевтической поддержки семьи. 

Литература

  1. Башина В.М., Симашкова Н.В. Аутизм в детстве // В.М. Башина. Лечение и реабилитация. М.: Медицина, 1999. С. 171—206.
  2. Бородина Л.Г. Факторы, предшествовавшие началу заболевания у детей с расстройствами аутистического спектра // Аутизм и нарушения развития. 2009. № 2. С. 13—20.
  3. Бородина Л.Г. Лекарственная терапия расстройств аутистического спектра у детей: опыт зарубежных психофармакологов // Аутизм и нарушения развития. 2012. № 4. С. 1—18.
  4. Бородина Л.Г. Рекомендации родителям при предположении у ребенка расстройства аутистического спектра // Аутизм и нарушения развития. 2015. Т. 13. № 4. С. 39—43.
  5. Бородина Л.Г. Смена диагноза РАС после 18-ти лет: мнение психиатра // Аутизм и нарушения развития. 2015. Т. 13. № 3. С. 41—43.
  6. Касаткин В.Н., Шапошникова А.Ф., Письменная Н.В., Бородина Л.Г., Сударикова М.А. Опыт применения стандартизированных диагностических оценочных шкал в комплексной программе лечебно-коррекционной помощи детям с расстройствами аутистического спектра / Детский аутизм: исследования и практика. / Под ред. В.Н. Касаткина. М.: Изд-во ЦПМССДиП, 2008. С. 26—58.
  7. Chisholm K., Lin A., Abu-Akel A., Wood S.J. The association between autism and schizophrenia spectrum disorders: A review of eight alternate models of co-occurrence / Neurosci Biobehav Rev. 2015 Aug. 55:173-83.
  8. Doherty J.L., Owen M.J. Genomic insights into the overlap between psychiatric disorders: implications for research and clinical practice / Genome Med. 2014. Apr. 28; 6 (4):29.
  9. Morioka H., Kawaike Y., Sameshima H., Ijichi S. Behavioral and cognitive core domains shared between autism spectrum disorder and schizophrenia / Open Journal of Psychiatry. Vol. 3. No. 2A (2013). Article ID:29767. 6 pages.
  10. Rutter M. Childhood schizophrenia reconsidered. J Autism Child Schizophr. 1972; 2:315-337.
  11. Sealey L.A., Hughes B.W., Sriskanda A.N., Guest J.R., Gibson A.D., Johnson-Williams L., Pace D.G., Bagasra O. Environmental factors in the development of autism spectrum disorders / Environ Int., 2016. Mar; 88:288-98.
  12. Turville C., Golden I. Autism and vaccination: The value of the evidence base of a recent meta-analysis / Vaccine. 2015. Oct. 13;.33.(42): 5494-6.
  13. Van der Gaag R.J., Buitelaar J., Van den Ban E. et al. A controlled multivariate chart review of multiple complex developmental disorder / J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1995. 34: 1096-1106.
  14. Zablotsky B., Black L.I., Maenner M.J., Schieve L.A., Blumberg S.J. Estimated prevalence of autism and other developmental disabilities following questionnaire changes in the 2014. National Health Interview Survey / National Health Statistics Reports, No 87, Nov. 13, 2015.

Информация об авторах

Бородина Любовь Георгиевна, кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры клинической и судебной психологии, Московский государственный психолого-педагогический университет (ФГБОУ ВО МГППУ), Москва, Россия, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3058-1569, e-mail: bor111a@yandex.ru

Письменная Наталья Викторовна, кандидат медицинских наук, заведующая отделом медицинского сопровождения в образовательных учреждениях ДО г. Москвы, ГБУЗ «Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков им. Г.Е. Сухаревой ДЗМ», Москва, Россия, e-mail: cpmsdip@yandex.ru

Метрики

Просмотров

Всего: 3225
В прошлом месяце: 11
В текущем месяце: 4

Скачиваний

Всего: 1441
В прошлом месяце: 7
В текущем месяце: 3