О книге В.Е. Кагана «Аутизм у детей», второе издание, дополненное

Вышедшая впервые в 1981 году и не утратившая актуальности до настоящего времени книга В.Е. Кагана «Аутизм у детей» переиздается издательством «Смысл». В современном издании книги на основании огромной литературы описана история развития проблемы аутизма с начала ХХ века, формулируется авторское определение аутизма, описана клиническая картина детского аутизма, а также аутизма как психопатологического неспецифического синдрома в рамках шизофрении, шизоидной психопатии и парааутистических реакций. Автор подробно останавливается на выявлении дифференциально-диагностических критериев, медикаментозном лечении и психотерапии аутизма. В книгу включена глава об эпидемиологии детского аутизма, причинах драматического роста показателей аутизма, среди которых на первом месте оказываются не клинические критерии, а социально-финансовые выгоды. В конце монографии помещены основополагающие статьи Л. Каннера и Г. Аспергера.

Вышедшая в свет в 1981 году книга В.Е. Кагана «Аутизм у детей» была первой в России монографией на эту тему и очень скоро стала бестселлером благодаря ее актуальности и информативности. Эту книгу с лабиринтом на обложке искали, и если находили, берегли и не отдавали никому ни при каких обстоятельствах. Новая старая книга «Аутизм у детей» читается как впервые, с тем же удовольствием и восхищением классическим литературным слогом, умением сказать коротко о сложном, виртуозным обсуждением литературных данных, изящной критикой спорных результатов отечественных и зарубежных исследований. Переиздание книги пришлось как нельзя вовремя – на фоне уже второго по счету «аутистического бума» (по выражению В.Е. Кагана), затяжного и бессмысленного.

Книга начинается с истории проблемы аутизма. Если в первой половине 20-го столетия отмечались лишь единичные упоминания об аутистическом поведении у детей, то после основополагающих публикаций Л. Каннера и Г. Аспергера наблюдается «лавинообразное» увлечение этим расстройством с определенным расширением границ раннего детского аутизма, описанного Каннером. На основании анализа огромного литературного материала В.Е. Каган показывает противоречивость взглядов авторов на клиническую картину и нозологическую принадлежность аутизма, преимущественно концентрируя внимание на разграничении раннего детского аутизма и шизофрении, раннего детского аутизма и шизоидной психопатии. Учитывая неопределенность термина «аутизм», автор предлагает собственное определение: «аутизм как психопатологический синдром характеризуется недостаточностью общения, формирующейся на основе первичных структурных нарушений или неравномерности развития предпосылок общения и вторичной утраты регулятивного влияния общения на поведение и мышление». Под предпосылками общения автор понимает возможность адекватных восприятия и интерпретации информации, достаточность и адекватность выразительных средств общения, взаимопонимание с его регулирующим влиянием на поведение и мышление, возможность адекватного выбора способа поведения и стиля общения.

Определение аутизма, приведенное автором, противоречит нашей точке зрения: аутизм не имеет прямого отношения к функции общения, а характеризует особый склад личности, основной характеристикой которого является интроверсия, т.е. преобладание внутреннего мира, фиксация на внутренних переживаниях, преобладание внутренних ценностей над внешними, погруженность в свой внутренний мир в ущерб отражению явлений окружающей жизни. Именно об этом в свое время писал, как бы предвидя возможные искажения в понимании аутизма, Е. Блейлер, подчеркивая, что понятие аутизма практически полностью исчерпывается понятием интроверсии Юнга. Такого рода личностная структура предполагает, естественно, и ограничение вплоть до полного избегания общения с окружающими, но последнее свойство не является абсолютно обязательным для аутиста, более того, он может быть внешне даже излишне контактным без учета ситуации и тематики общения («аутизм наизнанку», «регрессивная синтонность», по А.В. Снежневскому). Кроме того, следует подчеркнуть, что Л. Каннер в своей основополагающей статье пишет не о нарушениях контакта, а о нарушениях аффективного контакта, т.е. о лежащей в основе раннего детского аутизма эмоциональной дефицитарности (дефицита эмпатии, в современном понимании). Таким образом, базисные патопсихологические характеристики раннего детского аутизма – интроверсия и эмоциональная дефицитарность, которые проявляются собственно нарушениями общения.

В обзоре литературы автор также знакомит нас с «поисками ведущего расстройства», результатами генетических исследований, а также нейропсихологическими и нейрофизиологическими теориями раннего детского аутизма. Клинико-психопатологическое и клинико-психологическое исследование, положенное в основу монографии, базируется на обширном клиническом материале. Изучены особенности аутистического и парааутистического синдромов при различной психической патологии: шизофрении различной степени тяжести при различном возрасте дебюта заболевания, шизоидной психопатии, раннем детском аутизме, невротических реакциях. С точки зрения автора, «аутизм при шизофрении характеризуется тотальным нарушением общения и погружением в мир болезненных переживаний, отгороженностью от реальности,… психотической трансформацией путей и способов общения, нарушением и формализацией познавательной стороны общения и утратой регулирующего влияния на содержание психики и поведение». При этом в аутистическом поведении участвуют механизмы психологической защиты, и чем меньше изменена личность болезнью, тем больше выражена психологическая защита. Это положение также представляется сомнительным, поскольку катамнестические исследования сотен пациентов показывают, что и после окончания активного периода болезни, в устойчивой ремиссии с полным исчезновением продуктивной симптоматики у больного сохраняется интровертированность разной глубины, тесно связанная с неминуемой эмоциональной дефицитарностью.

Общей закономерностью клинических проявлений при детском аутизме, по словам автора, являются «неравномерность и асинхрония развития психики и личности как в целом, так и в пределах отдельных сторон и функций». В.Е. Каган считает, что «детский аутизм представляет собой результат сложных биологических влияний, прежде всего экзогенных вредностей в раннем онтогенезе…». Эти положения оригинальны, поначалу встречают отторжение (поскольку ставят вопрос о сомнительных категориях «органического аутизма», «реактивного аутизма»), затем – сомнения, но потом заставляют задуматься и посмотреть на привычные вещи под новым углом. При изучении этиопатогенетических факторов при детской шизофрении и детском аутизме автор не находит между ними генетической связи. Очень интересен перечень особенностей клинических проявлений раннего аутизма (поведение, отношение ко взрослым и сверстникам, особенности игры, нарушение психомоторного развития, эмоции, внимание, интеллект, сон и т.д.) с определением их встречаемости у детей с ранним аутизмом. Автор подтверждает основное положение своего исследования о нозологической неспецифичности аутизма, клинически проявляющегося в ряде синдромов. При этом детский аутизм занимает среди них особое место, отличаясь, в том числе и по реакции на лечение.

Отдельная глава монографии посвящена дифференциальной диагностике при сходной с аутизмом психической патологии: олигофрении, синдроме Геллера, недоразвитии речи, аффективных расстройствах, органической психопатии. Вся книга убедительно иллюстрирована рисунками детей, историями болезни или краткими выдержками из историй болезни.

В последней главе автор останавливается на лечебно-реабилитационной работе с детьми с аутистическими проявлениями в различных нозологических рамках. Здесь описывается комплексный подход, в котором наряду с лекарственной, в том числе психотропной, терапией, целесообразны психотерапия, развивающая терапия, психотерапевтическая работа с семьей ребенка. Подробно описаны психотерапевтические методики и «обучающие» игры. Приведенные истории болезни детей с аутизмом наглядно свидетельствуют о постепенной положительной динамике их состояния.

Книга В.Е. Кагана не только ставит множество вопросов, но и намечает пути их разрешения, которые включают прежде всего комплексные исследования аутистического синдрома психиатрами, психологами, нейропсихологами и другими специалистами, сталкивающимися с этой проблемой. К сожалению, почти за 40 лет после публикации книги так и не получено внятных ответов на эти вопросы. Несмотря на выход множества публикаций (4 миллиона!), проблема становится все более запутанной, а границы диагностики все более размытыми.

После прочтения «старой» книги нас ждет новая глава, посвященная эпидемиологии раннего аутизма. Автор анализирует статистические показатели, начиная с 70-х годов и до наших дней, в разных странах мира и по разным штатам США. На основании статистических данных показан беспрецедентный рост показателей распространенности этого расстройства: по разным данным, отмечается 10-16-кратное увеличение в сравнении с 1970-ми годами, что по времени связано с изменениями диагностических критериев. Различия в показателях распространенности, по мнению многих западных исследователей, вероятно, связаны с различиями систем медицинской помощи, а также с использованием и стоимостью медикаментов. По данным многих исследователей, частота собственно аутизма, как его описывал Л. Каннер, если и меняется, то незначительно, и преобладающая часть ее увеличения приходится на неуточненные формы. Неадекватность чрезмерного роста показателей распространенности расстройств аутистического спектра (РАС) заставляет зарубежных психиатров (прежде всего в США) искать причины такого явления, среди которых называются: расширение определений аутизма в каждой новой редакция DSM; школьная политика, требующая сообщений о нуждающихся в специальном образовании; снижение страха стигматизации; обеспеченное финансирование коррекции лиц с РАС; смена «бирок», при которой многие дети с другими диагнозами перекочевали в категорию аутизма. Изучение распространенности аутизма принципиально не сводимо, как считает автор, только к клинической диагностике, с которой конкурирует диагностика социальная, направленная на получение доступа к определенным видам помощи. Дальнейшее распространение «эпидемии аутизма» рискует превратить его в «большой котел» психиатрии со всеми вытекающими влияниями на организацию помощи.

В кратких заметках постскриптума автор отмечает, что проблема аутизма неотделима от имен Л. Каннера и Г. Аспергера. Описанные ими синдромы нашли свое место в современных классификациях психических расстройств. Вместе с тем, детский аутизм продолжает оставаться загадкой, и «больше того, складывается впечатление, что проблема не столько проясняется, сколько усложняется и запутывается, так что мы едва ли ближе к ее пониманию, чем стоявшие у ее истоков». Автор справедливо констатирует, что продвижение более заметно в сфере помощи, чем в сфере научного понимания, «и в этом отношении проблема аутизма у детей остается такой же интригующей, какой была в самом начале».

В.Е. Каган формулирует свое представление о детском аутизме: «детский аутизм представляет собой своеобразную разновидность психического недоразвития — его атонической формы, обусловленную врожденной или рано приобретенной слабостью подкорковых и диэнцефальных систем, особенно, активирующих систем ствола мозга. Именно этим объясняется недостаточность безусловно-рефлекторных реакций, грубые нарушения внимания, склонность невидящим взглядом скользить по окружающим лицам и предметами, бесцельность движений, длительная неспособность овладеть более сложными навыками и, главное, длительная задержка формирования самосознания, комплекса «Я», что сказывается в склонности говорить о себе в третьем лице, в подражательности речи и действий и т.д.».

В конце книги в приложении приведены знаменитые статьи Л. Каннера и Г. Аспергера, впервые опубликованные на русском языке в журнале «Вопросы психического здоровья детей и подростков». Ценность этих работ состоит не только в том, что авторы явились «первооткрывателями» раннего детского аутизма и не только в их теоретических позициях, но еще и в написанных руками мастеров-клиницистов четких, ярких и в общем-то немногословных историях болезни, за которыми будто бы видишь живых детей со всеми их странностями и нелепостями.

Книга оказалась новой еще и потому, что содержит неформальные, полные тепла воспоминания об Учителе, С.С. Мнухине, и благодарности тем выдающимся отечественным детским психиатрам, которых уже нет с нами, – Д.Н. Исаеву, А.Е. Личко… Когда читаешь исходящие от сердца слова любви и признательности, невольно испытываешь щемящее чувство: во-первых, от того, что утрачивается классическая клиническая педопсихиатрическая школа, а, во-вторых, от стыда, что большинству из нас не хватило времени, слов, а иногда и смелости вслух высказать свои чувства по отношению к своим Учителям.

Несмотря на кажущуюся эклектичность построения книги, она представляет собой цельный, законченный обоснованный труд, очень важный и актуальный именно сегодня. Наверное, лучше этой книги не было ничего по проблеме аутизма, во всяком случае, на русском языке. И за это хочется от всей души поблагодарить Виктора Ефимовича.

Обращаясь к детским психиатрам и психологам, молодым и зрелым, практикам и исследователям, хочется пожелать им прочесть книгу В.Е. Кагана от первой до последней строчки. Это поможет им выбраться из той путаницы, которая затуманила истину, и обозначить свое отношение не только к проблеме аутизма, но и ко всем больным детям, их родителям, своим учителям и своей профессии.

PlumX

Метрики публикации