Введение
Отраслевые различия в освоении и применении профессиональной терминологии в психиатрической и патопсихологической диагностике
В профессиях, связанных со здоровьем человека, профессиональная терминология играет очень важную роль, особенно в тех случаях, когда речь идет о душевном здоровье. Использование некоторых медицинских диагнозов рассматривается как травмирующие, пугающие население факторы. Как отмечает итальянский ученый М. Запелла [Заппелла], «Впечатляющий, непрерывный рост новых диагнозов «аутизм» имеет драматический социальный аспект, поскольку этот диагноз [...] в большинстве случаев влечет серьезные последствия для всей семьи: материнскую депрессию, распад семьи и развитие тяжелого стресса у родителей и стигматизирует ребенка» [Заппелла, с. 72]. В качестве альтернативы предлагаются менее определенные, описательные, обозначения. Например, уже давно практически вышли из обращения такие диагностические термины как «олигофрения», «дебильность», «имбецильность» и др. Еще более важная сторона вопроса — точность и правильность использования клинических терминов. По существу, профессиональный язык, тезаурус, обеспечивает возможность трансляции знаний среди специалистов, обмена опытом между ними. Это относится как к устному, так и к письменному дискурсу (например, в научных публикациях). При этом необходимо принять во внимание, что душевное здоровье человека является сферой интереса нескольких профессиональных отраслей: психиатрии, клинической и коррекционной психологии и коррекционной педагогики. Однако степень разработанности семиотики расстройств и терминологического аппарата в этих прикладных дисциплинах неодинакова. Например, в психиатрии этот вопрос находится под пристальным вниманием и контролем профессионального сообщества. В клинической (и особенно — в коррекционной) психологии профессиональный тезаурус разработан существенно слабее, а попытки его унификации — малочисленны. В коррекционной педагогике этот вопрос практически не обсуждается и не контролируется профессиональным сообществом. Поэтому в перечисленных немедицинских отраслях довольно широко используется медицинская терминология, но по понятной причине это делается далеко не всегда корректно.
Диагностика в медицине, как известно, представляет собой категориальное решение о наличии/ отсутствии определенного заболевания или патологического состояния у субъекта. Принятие такого категориального решения связано с обнаружением основных определяющих признаков патологического состояния и выражается в определенных понятиях, которыми оперирует специалист. Эти понятия и их вербальное обозначение составляют профессиональный тезаурус. В первых описаниях болезней нередко сначала использовались описательные и метафорические эпитеты, часть которых позже приобретала статус терминов. Например, термин «аутизм» сначала был применен Э. Блейлером как метафора (от греческого αὐτός — «сам») для описательной характеристики типа мышления, погруженного в свой внутренний мир с отрывом от реальности [Блейлер], а позже стал термином, обозначающим один из негативных симптомов шизофрении. В психолингвистике роль метафор в генезисе новых категориальных понятий или трансформации значений существующих слов в метафорические изучена достаточно основательно (например, [Лакофф]). Однако узуальные правила употребления профессиональных терминов, в отличие от метафор, контролируются эксплицитно с помощью отраслевых терминологических словарей и руководств. Если принять во внимание гипотезу лингвистического детерминизма Сепира-Уорфа, следует отметить двойственный характер взаимоотношений практического опыта диагностики и тезауруса [Кронгауз, 2011]. С одной стороны, уточнение значения нового понятия зависит от фактологической и концептуальной его основы и существующего консенсуса в его интерпретации. С другой стороны, практика употребления термина у конкретного специалиста может влиять на оценку психопатологического состояния или его отдельных характеристик. Поскольку трансляция профессиональных знаний происходит преимущественно в вербализованной форме (устной или письменной), то единообразие и точность использования терминологии могут влиять на качество диагностики.
Например, в психиатрии придается очень большое значение точности владения профессиональной терминологией [Красильников, 2017]. Этому вопросу посвящен специальный раздел этой дисциплины, называемый «общая психопатология» [Ковалев]. Точность и единообразие владения терминологией достигаются в профессиональном образовании двумя способами, которые дополняют друг друга. Один — это чтение специальной литературы, где содержатся определения базовых понятий. Второй — участие в медицинских консилиумах, посвященных анализу отдельных случаев, на которых молодой специалист уточняет основные профессиональные понятия, соотнося наблюдаемые психопатологические характеристики у конкретного больного с их диагностическими описаниями у опытных коллег. Использование только письменных текстов оказывается недостаточным в связи с тем, что многие слова многозначны, а выбор значения прочитанного зависит от контекста. В устном дискурсе значительный пласт (до 50%) информации передается за счет паралингвистических и металингвистических средств: просодики (интонации, логического ударения), мимики и жестов [Weitz, 1979]. Эти коммуникативные средства позволяют выразить то, что называют коннотациями, — эмоциональные и оценочные оттенки высказывания.
Проблема таксономии психических нарушений особенно активно обсуждается в последние 30— 40 лет в связи с очередными пересмотрами международной классификации болезней (МКБ 9-го, 10-го и 11-го пересмотра) и американского руководства по диагностической статистике психических болезней (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders — DSM). Начиная с МКБ-10, в западном психиатрическом сообществе происходит постепенный отход от нозологических позиций в диагностике, которые доминировали в психиатрии на протяжении ста лет вслед за классическими работами Э. Крепелина [Крепелин, 2022]. Это безусловно отражается на терминологии, которая с каждым очередным пересмотром МКБ в той или иной степени изменяется.
Многообразие проявлений аутизма
Понятие «аутизм» используется в психиатрии в двух своих значениях: 1) для обозначения определенных черт личности, встречающихся при шизофрении, а иногда и у здоровых людей (например, при шизоидной акцентуации личности), и 2) как наименование дизонтогенетического синдрома раннего детского аутизма (РДА) [Балакирева; Башина; Каган; Каган, а; Лебединская, 2020]. Психопатологическое понятие аутизма впервые было введено швейцарским психиатром Э. Блейлером для обозначения своеобразных форм мышления, имеющих слабую связь с внешними воздействиями и социальными влияниями: «Одним из важнейших симптомов шизофрении является преобладание внутренней жизни, сопровождающееся активным уходом из внешнего мира. Более тяжелые случаи полностью сводятся к грезам, в которых как бы проходит вся жизнь больных» [Блейлер, с. 8]. Термин «аутизм» породил целое лексическое семейство, попал в различные языки и пополнил словарный запас обыденного языка [Гаррабе, 2000].
Аутистические изменения личности, наблюдающиеся при шизофрении у взрослых и детей, подробно описаны в психиатрической литературе [Башина; Блейлер, а; Вроно, 1971]. Это может выражаться в разнообразных проявлениях отгороженности больного от окружающего его мира людей, в эмоциональной холодности, погруженности в свой необычный, малопонятный большинству здоровых людей мир причудливых образов и идей. В большинстве случаев это сопровождается возрастающей отчужденностью, редукцией способности к эмпатии, эмоциональному резонансу [Блейлер]. В многочисленных исследованиях описаны клинические варианты ранней шизофрении у детей, при которых характерными симптомами были нарастающие симптомы эмоционального оскудения, эмоциональной холодности, утрата эмоциональных связей с близкими, т.е. процессуального аутизма [Башина; Сухарева]. Первые описания своеобразных форм непроцессуального аутизма у детей было сделано советскими психиатрами Г.Е. Сухаревой в 1925 г. [Сухарева, а] и Т. Симсон в 1929 г. [Симсон], терминологически обозначенные как «шизоформная психопатия». Позже аналогичные состояния были описаны австрийским врачом Г. Аспергером под названием «аутистическая психопатия» и вошли в клинический обиход под названием «синдром Аспергера». В 1943 г. Л. Каннером было описано особое состояние дисгармонии психического развития у детей, которое по ряду психопатологических характеристик было похоже на процессуальный аутизм при ранней шизофрении у детей; данное состояние было названо ранним детским аутизмом [Kanner Autistic disturbances, 1943]. Главным отличием от шизофренического, процессуального, аутизма было отсутствие прогредиентности в психопатологической симптоматике. Вслед за Л. Каннером немало авторов описывали сходные состояния, которые встречаются у детей весьма редко (по данным В.Е. Кагана, примерно 2—5 случаев на 10000 детей [Каган]).
Уже в ранних описаниях отмечался полиморфизм и клиническое разнообразие проявлений дизонтогенетических синдромов раннего детского аутизма. Ядро этой группы расстройств составляют два синдрома:
- синдром Каннера — преобладанием когнитивно-речевых и аффективных нарушений: избегание социальных контактов и прямой коммуникации, стереотипия в поведении, своеобразное недоразвитие речи с дефицитом прагматических способностей и эхолалиями, отставание в интеллектуальном развитии, страхи и высокий уровень тревоги [Вроно, 1971; Каган; Симашкова, 2015; Kanner Autistic disturbances, 1943];
- синдром Аспергера — преобладанием эмоционально-личностных нарушений, низким социальным/эмоциональным интеллектом и высоким академическим интеллектом или аутистическая/шизоидная психопатия [Сухарева, а; Evans; Rosen].
В СССР клинические исследования раннего детского аутизма (РДА) велись в рамках двух научных направлений:
- Изучение детской шизофрении [Башина; Вроно, 1971; Сухарева]. В рамках этого направления РДА рассматривался в нескольких аспектах: а) как вариант дизонтогении, б) как преморбидное состояние у детей с последующей манифестацией шизофренического процесса и в) как последствие (дефект) предполагаемого раннего (в возрасте 1—2 г. или ранее) эпизода шизофрении.
Обобщенно это вмещается в понятие «эволютивно-процессуальное расстройство», которое предлагается отграничивать от процессуального аутизма, т.е. детской шизофрении [Башина; Симашкова, 2015]. В исследованиях британских и американских ученых первой половины XX века вплоть до начала 80-х годов сохранялись похожие, но более осторожные взгляды на связь детского аутизма с ранней шизофренией [Rosen; Volkmar].
- Изучение резидуально-органических дизонтогений [Каган; Каган, а; Мнухин, 1968]. С.С. Мнухиным и его коллегами в рамках клинико-физиологической классификации резидуально-органических дизонтогений была описана атоническая форма резидуально-органических психопатоподобных состояний, при которых у детей наблюдалась картина шизоформных нарушений, проявлявшихся как «[т]о беспечность, резонерство, благодушие, аспонтанность, наклонность к умственной жвачке, то своеобразные «шизоформные» картины с бледностью эмоций, странными, а иногда и нелепыми поступками, недостаточным либо формальным контактом с окружающими […] тенденцией к бесполезному «рассуждательству» и фантазиям» [Мнухин, 1968, с. 9]. По мнению авторов, часть таких детей демонстрируют клиническую картину, сходную с синдромом Аспергера, и ее правомерно рассматривать как психопатоподобные шизоформные состояния органического генеза или как «органический аутизм» [Каган]. Среди детей с умственной отсталостью С.С. Мнухин выделил [Мнухин, 1968], а Д.Н. Исаев подробно исследовал [Исаев] атоническую форму олигофрении, особенностью которой было грубое нарушение психического тонуса, аспонтанность, полевое поведение, наличие разнообразных стереотипий (похлопывание руками, подпрыгивания, бег по кругу). Дифференциальная диагностика таких форм дизонтогений с синдромом Каннера бывает затруднительной [11;12]. Во многом похожие клинические описания можно найти в западных публикациях под названием «pervasive developmental disorders» — первазивные (глубокие, общие) нарушения развития [Rosen; Volkmar].
Близкие взгляды представлены в материалах клинико-психологических исследований детского аутизма группой ученых под руководством В.В. Лебединского. На основе идей Г.Е. Сухаревой о типах дизонтогений и позициях Л. Каннера была разработана психологическая типология дизонтогенеза, в которой ранний детский аутизм рассматривался как дизонтогения по типу искаженного развития [Лебединский, 2003], где характерной чертой является асинхрония развития. Изучение аффективной регуляции поведения детей с РДА на основе уровневой модели выявило выраженные проявления дисгармонии разных аффективных уровней регуляции поведения [Лебединская, 2020; Никольская]. Авторы разделяют состояния детского аутизма на 4 вида, различающиеся степенью и качеством нарушений коммуникативно-речевого поведения. На основе этой модели создана программа дифференцированной коррекции аутизма, включая методы игровой терапии [Лебединская, 1989; Спиваковская]. В соответствии с предложенной авторами многоуровневой моделью аутизма и авторской психологической типологией предлагаются разные коррекционные подходы.
Анализ старых и новых клинических публикаций в отечественных и зарубежных изданиях, посвященных раннему детскому аутизму, свидетельствует, что за полвека ясности в вопросах природы и клинических особенностей детского аутизма почти не прибавилось. То, что представляется в текстах новым, на поверку оказывается сменой терминологии, но не новой информацией. Более того, опубликовано немало работ, где социально ориентированные тенденции приводят к смазыванию представлений о клинической сущности детского аутизма в связи с отходом от нозологических позиций, свойственных классической научной школе, в направлении описательных характеристик и эпитетов бытового уровня [Заппелла].
Классификации, терминология и смена парадигм
Приведенный выше краткий обзор исследований аутизма объясняет, почему на протяжении многих лет у клиницистов сохранялось чувство неудовлетворенности в связи с недостаточной надежностью дифференциально-диагностических критериев разграничения разных клинических форм непроцессуального и процессуального детского аутизма. Неоднозначность многих дефиниций весьма высока. Известно, что кроме регистрации психопатологических симптомов, доступных наблюдению и их формальной квалификации, в диагностике детского аутизма (как и в других психиатрических диагнозах) важную роль играет клиническая интуиция специалиста. Многие нюансы в поведении и общении детей с РДА распознаются только благодаря клиническому опыту наблюдений аналогичных случаев. Это естественно порождает немалый разброс в диагностических решениях, принятых разными врачами.
В процессе подготовки новых пересмотров МКБ и DSM в публикациях обсуждались разные подходы к диагностике и построению классификации [Мукаетова-Ладинска, 2018; Happé]. Последние 30 лет в западном психиатрическом сообществе происходит смена классификационной парадигмы с отходом от нозологических подходов в диагностике и с поворотом в сторону параметрических, дименсиональных подходов в таксономии психических расстройств [Горюнова; Happé; Rosen; Volkmar]. При нозологическом, категориальном подходе принятие диагностического решения происходит на альтернативной основе с опорой на выявленный патогномоничный синдром. Параметрический, дименсиональный подход означает, что клинические признаки психического заболевания рассматриваются как континуум симптомов разной степени выраженности. Психопатологический синдром в старом, нозологическом, понимании сменяется набором признаков, отражающих компоненты, которые могут присутствовать в полном или неполном составе. Решение принимается на основе заданного критического порогового критерия о необходимом количестве выявленных ключевых признаков. Близкие по внешним проявлениям синдромы аутизма, которые сложно однозначно дифференцировать на основе формальных признаков, были объединены в общий континуум под названием «аутистический спектр». Понятие «спектр» применительно к аутистическим нарушениям у детей впервые было использовано в работе J. Golt, R.K. Kana
- и означало континуум синдромов, в разной степени похожих на эталонное описание, представленное Г. Каннером. Но нельзя не отметить, что применение понятия «аутистический спектр расстройств» без учета нозологической принадлежности «[п]ривело к еще большей терминологической путанице, существенному разбросу данных о его распространенности в зависимости от возраста, диагностических критериев, страны, региона» [Горюнова, с. 8].
В МКБ-11 критерии диагностики РАС определяются обязательным наличием недостатков в двух сферах:
-
Устойчивые нарушения в инициировании и поддержании социальной коммуникации и взаимных социальных взаимодействий [Georgiou; International Classification of; Thomas].
-
Устойчивые ограниченные, повторяющиеся и негибкие модели поведения, интересов или деятельности [International Classification of].
Смена диагностической парадигмы создает немалые трудности даже у психиатров, не говоря уже о клинических психологах. Введение новой, малознакомой терминологии переводит ее в категорию новых метафор, слабо верифицированных в сознании. Вместо точной терминологической интерпретации включается ассоциативный ряд понятий и представлений, порой весьма далеких от изначальных авторских значений [Макушкин, 2019]. В связи с этим, например, скринингопросники на аутизм, которые заполняются родителями или педагогами (например, CARS), не могут быть основанием для диагноза [Батышева, 2016]. Это — инструмент раннего предположительного выявления детей группы риска, подлежащих последующему углубленному исследованию психиатра.
Как указывалось выше, специалисты немедицинских отраслей науки и практики плохо владеют медицинской терминологией, но нередко используют ее, что приводит к ряду негативных явлений. Среди них важнейшее создание информационного шума, помех в профессиональной коммуникации, как устной, так и письменной, в научных, научно-популярных, методических и практических публикациях.
Анализ эпидемиологии детского аутизма показал, что за 50 лет применения диагноза «детский аутизм» и «ранний детский аутизм» (РДА) при клиническом нозологическом подходе эпидемиологические показатели данного диагноза как в нашей стране, так и за рубежом, почти не изменились, оставаясь в пределах 0,02—0,04% [Каган]. За 30 лет перехода к концепции РАС и параметрической, дименсиональной диагностике частота постановки такого диагноза возросла в 10 раз [Заппелла; Лебединская, 1989; Макаров, 2018; Симсон; Evans]. Подобная тенденция намечается и в России. Из популяционной генетики известно, что распространенность дизонтогений в популяции имеет относительно стабильный характер и не может заметно изменяться без каких-либо внешних причин чрезвычайного по силе характера. Это дает основания предполагать, что такой резкий скачок в частоте диагностики РАС может объясняться расширительной диагностикой или миграцией в РАС части расстройств, которые раньше попадали в другую диагностическую категорию. В российской практике это происходит с детьми, имеющими тяжелые формы тотального недоразвития речи (моторную или сенсорную алалию), атипичные формы умственной отсталости и некоторые формы задержки психического развития. Полезность такого смешения представляется сомнительной.
Заключение
Принципы разработки и применения профессиональной терминологии в медицине и в патопсихологии различаются. Они связаны с особенностями профессиональной деятельности. Если для врача в диагностике важна надежность распознавания образа болезни для правильного выбора лечебной тактики (т.е. минимизация индивидуальной вариативности и надежная кодификация диагностической информации), то для патопсихолога, наоборот, бóльшую важность и интерес представляют индивидуальные особенности симптоматики, психологических, психодинамических и нейропсихологических механизмов для подбора индивидуализированной тактики психологической помощи. Поэтому вполне оправданным можно считать использование метафорических психологических описаний как средства для выражения трудноуловимых многообразных индивидуальных проявлений адаптации и дезадаптации. Это представляется меньшим «злом», чем заимствование медицинской терминологии. При таких вполне понятных различиях профессионального языка важно правильно разграничить зоны ответственности и компетентности и не манипулировать медицинской терминологией, в которой компетентен только врач [Сорокин, 2016].