Диагностическая классификация нарушений психического здоровья и развития у детей от рождения до 5 лет в практической работе психологов

Актуальность и цель. При составлении программ сопровождения ребенка первых лет жизни требуется структура и единый алгоритм действий и сбора данных для всех специалистов. Проведена работа по апробации возможностей использования «Диагностической классификации нарушений психического здоровья и развития у детей: от рождения до 5 лет» (ДК:0-5) при комплексной оценке развития и состояния ребенка и его ближайшего окружения.

Методы и методики. Классификация ДК:0-5 предлагает комплексный подход к диагностике психического здоровья и развития ребенка с учетом влияния ряда различных факторов. За 12 месяцев в Центр психического здоровья ребенка и семьи организации «Открывая двери» обратились 48 семей с детьми в возрасте от одного месяца до 4-х лет 10-ти месяцев. Экспертная оценка проводилась с использованием ДК:0-5 и методов: наблюдения, оценки отношений ребенка и близкого взрослого; оценки эмоционального состояния и поведения взрослых.

Результаты. Продемонстрированы возможности применения инструмента ДК:0-5 на примере одного случая из практики специалистов центра: структурированное диагностическое заключение, изложенное общим для команды специалистов языком, включало описание результатов оценки в соответствии с алгоритмом сбора данных и структурирования информации — культуральные аспекты; условия и факторы физического здоровья ребенка; психосоциальные и средовые стрессовые факторы; компетенции развития и контекст отношений ребенка с близкими взрослыми. Выделены биологические и социальные факторы риска, защитные факторы. В заключении приведены мнения специалистов о возможности наличия у ребенка клинических расстройств.

Выводы. Факторами риска со стороны взрослого могут быть: подавленное эмоциональное состояние, сложности в распознавании эмоциональных потребностей и сигналов ребенка и несоответствующее реагирование на них; со стороны ребенка — сдерживание активности и эмоций. Примером защитных факторов могут являться: отсутствие нарушений соматического здоровья и сенсорного восприятия ребенка; удовлетворение взрослыми потребности ребенка в питании, гигиене, одежде, внешних условиях и помощи специалистов. Полученные с использованием ДК:0-5 данные позволяют полно и четко сформулировать направления индивидуальной программы сопровождения ребенка и семьи. На следующем этапе работы предполагается продолжить анализ, систематизацию и описание случаев применения классификации с обобщением результатов.

Введение

 Диагностическая классификация нарушений психического здоровья и развития у детей от рождения до пяти лет — ДК:0-5 (DC:0-5 [DC:0-5™: Diagnostic, 2021]) является инструментом клинической оценки психического здоровья и развития детей младенческого и раннего возраста, признанным в мировом сообществе специалистов как среди ученых, так и среди практиков [Аникина, 2023; Мухамедрахимов, 2023; Diagnostic classification of, 1994]. Интерес к данной классификации в Российской Федерации возник с момента выхода ее первой версии — DC:0-3 [Diagnostic classification of, 1994], что отражено в ряде обзорных публикаций [Скобло, 2022; Скобло, 2023; Скобло, 2021].

Официальный перевод ДК:0-5 на русский язык и ее печатное издание были подготовлены в рамках проекта «Психическое здоровье и ранняя помощь», выполненного Частным образовательным учреждением дополнительного  профессионального  образования

«Социальная школа Каритас» [Диагностическая классификация нарушений, 2022; DC:0-5™: Diagnostic, 2021]. Целью перевода и ряда других мероприятий проекта было ознакомление широкого круга российских специалистов с подходом к диагностике нарушений развития у детей младенческого и раннего возраста с позиции психического здоровья. Психическое здоровье рассматривается как «состояние, при котором ребенок развивает способность формировать близкие и безопасные отношения, испытывать, выражать и регулировать эмоции, исследовать окружение и учиться» [Zeanah, 2019, с. 6].

В статье представлен опыт использования ДК:0-5 в работе психологов Центра психического здоровья ребенка и семьи (далее центр) Автономной некоммерческой организации «Открывая двери», г. Санкт-Петербург [Аникина, 2023; Кравченко, 2023]. Специалисты центра — клинические психологи, имеющие подготовку и опыт практической работы в области психического здоровья младенцев и прошедшие обучение использованию ДК:05 в организации «Zero to Three». С 2023 года в центре ведется прием семей с детьми от рождения до 5-ти лет для работы с использованием ДК:0-5. Определены основные задачи: сбор статистической информации по обращениям семей, составление алгоритма проведения диагностики, отработка навыков описания случая и формулирования заключения с составлением программы сопровождения ребенка и семьи.

Методы

Инструмент ДК:0-5 описывает структуру постановки диагноза, основанного на многомерном анализе развития, отношений и особенностей жизни ребенка в разных контекстах. Анализ развития ребенка строится на основании пяти осей [Диагностическая классификация нарушений, 2022, с. 110]. ДК:0-5 рассматривает психическое здоровье детей младенческого и раннего возраста как мультидисциплинарную область, в связи с чем предполагает комплексное обследование с участием разных специалистов, имеющих компетенции в разных сферах. Разработчики ДК:0-5 рекомендуют проводить диагностику в течение пяти сессий. Процесс диагностики включает интервью с членами семьи, наблюдение за ребенком и близкими взрослыми, а также оценку развития ребенка. Важная особенность диагностического подхода, предлагаемого ДК:0-5, — сохранение фокуса на качестве отношений ребенка с близким взрослым и с расширенным окружением. Этот подход также строится на представлениях о функциональных возможностях ребенка и его способности обрабатывать информацию, которые развиваются во взаимодействии с другими людьми. Таким образом, процесс диагностики развития продвигается от оценки навыков ребенка к определению уровня его функционирования в контексте взаимоотношений с выделением сильных и проблемных областей [Greenspan, 2006]. Это позволяет определить влияние разных контекстов на возникновение у ребенка нарушений развития и функционирования: культурального (ценности, традиции, убеждения членов семьи), контекста отношений, психосоциальных стрессоров, условий и факторов физического здоровья [Скобло, 2022; Скобло, 2023; Скобло, 2021]. В диагностический период авторами использовались методы экспертной оценки развития, включающей оценку адаптивного поведения ребенка; отношений ребенка и близкого ухаживающего взрослого; эмоционального состояния и поведения взрослых.

За 12 месяцев в Центр обратились 48 семей с детьми в возрасте от 1 месяца до 4-х лет 10-ти месяцев. Анализ обращений позволил выделить следующие типичные категории обращений: проблемы здоровья и беспокойство о нарушениях и перспективах развития ребенка; наличие у ребенка симптома; сложности родителей во взаимодействии с ребенком; трудности регуляции эмоциональных состояний.

Результаты

В практической работе по сопровождению семей были выделены два последовательных этапа: диагностический и этап сопровождения. Описан систематизированный опыт проведения диагностического этапа. Диагностический этап строился с использованием алгоритма структурирования информации, предложенного в ДК:0-5 [Диагностическая классификация нарушений, 2022], включал телефонное интервью и очные диагностические сессии с семьей. Прием проводился двумя специалистами одновременно, при этом пары не были закреплены. Эта технология широко используется в практике семейного консультирования и имеет, на наш взгляд, ряд важных преимуществ: ее использование позволяет снизить субъективность оценки, соблюдать нейтральность, эффективнее распределять внимание между членами семьи, обсуждать получаемый опыт [Барадон, 2021; Психологическое консультирование детей, 2020; Палаццоли, 2019]. Во время диагностического этапа проводились: интервью с членами семьи; наблюдение за эмоциональным состоянием и поведением ребенка и родителей, а также их взаимодействием; знакомство с результатами медицинского обследования и информацией от других специалистов; психологическое обследование. Этап завершался подготовкой развернутого диагностического заключения с перечнем рекомендаций.

Далее представлен случай из опыта работы Центра психического здоровья ребенка и семьи. Информация предоставляется с согласия родителей.

Описание случая

На момент обращения мальчику А. было 2 г. 3 мес. А. практически не говорил, новые ситуации вызывали у него страх и тревогу. На встречах присутствовали мама О. и сын, иногда присоединялся отец.

Запрос семьи — отставание в развитии речи у ребенка.

В качестве методов диагностической оценки использовались: интервью с родителями, клиническое наблюдение; скрининговая оценка компетенций развития ребенка; анализ взаимодействия матери и ребенка. Ниже представлено описание результатов с использованием алгоритма структурирования информации по ДК:0-5.

Культуральные аспекты семьи. Возраст матери — 37 лет, отца — 30 лет, родители русские, имеют высшее образование, родились и проживали в маленьком городе. Мать была старшей в многодетной семье, отец — единственный ребенок в семье. Бабушки и дедушки А. не участвовали в его воспитании. О. описывает отношения с ними как конфликтные, их взгляды в вопросах воспитания не совпадали. Родители обращались за помощью к специалистам (врачам, психологам, педагогам).

Условия и факторы физического здоровья ребенка (Ось III). Беременность протекала без особенностей, роды наступили в срок, состояние А. оценивалось как здоровое. Мать описывала роды как сложные (период пандемии, попала не в тот роддом, сильные разрывы промежности, кровотечение и сильная слабость после родов в течение длительного периода, грубое обращение со стороны персонала роддома, отсутствие поддержки близких). В первые месяцы жизни были сложности с прикладыванием к груди, из-за чего ребенок плохо набирал вес. По рекомендации врача была введена смесь, после чего А. быстро набрал избыточный вес, что, по мнению О., помешало его физическому развитию (к 8 месяцам А. не переворачивался, позже пополз). Невролог фиксировал задержку психомоторного развития и назначил реабилитацию. По оценке двигательного терапевта, на момент обращения семьи в центр моторные навыки А. соответствовали возрастной норме.

Психосоциальные стрессоры в жизни ребенка и семьи (Ось IV). К стрессорам были отнесены ряд факторов, упомянутых матерью в истории родов (подробнее см. выше), медицинские процедуры во время реабилитации; сложности мамы в распознавании потребностей ребенка, трудности в регуляции своего и ребенка эмоционального состояния; изоляция себя и ребенка от общения (на детских площадках, с близким окружением); а также наличие в опыте самих родителей физических наказаний, пренебрежения, жесткости в приучении к дисциплине.

Компетенции ребенка (Ось V). Было выявлено отставание развития А. в эмоциональной сфере, речевой и социальной коммуникации, а именно: он был осторожен и скован в выражении эмоций, не проявлял гнев, грусть, редко улыбался; не наблюдалось характерное детское возбуждение во время радости. В стрессовых ситуациях, когда, например, что-то предлагал психолог, при появлении видеокамеры ребенок замирал, появлялось чрезмерное напряжение в теле, прекращалась деятельность; А. начинал общаться с помощью жестов и мычал, не отвечал на вопросы, не инициировал коммуникацию. В сфере социальных и межличностных отношений, когнитивного и двигательного развития компетенции проявлялись непостоянно. В детском саду появилось взаимодействие с детьми и участие в общей деятельности с воспитателем; А. понимал инструкции и просьбы, но не отвечал на вопросы; самостоятельно не играл, а со взрослым разыгрывал несложные повторяющиеся сюжеты; появились игры «понарошку». А. самостоятельно ходил, садился на корточки, вставал. В силу высокого напряжения А. не демонстрировал другие двигательные навыки.

Контекст отношений ребенка и близкого взрослого (Ось II). Оценка отношений ребенка и матери выявила проблемную область со стороны О. У нее отмечалось подавленное эмоциональное состояние, сложности в распознавании эмоциональных потребностей и сигналов сына и не соответствующее возрасту и потребностям ребенка реагирование на них. О. испытывала трудности в обнаружении своих интенсивных неприятных чувств (гнева, злости) и их регулировании. В первый год жизни сына ей было сложно организовать режим, участвовать в совместной игре и деятельности с ребенком, обеспечивать ему физическую безопасность. Проблемная область со стороны А. — сдерживание активности и эмоций. Он мог долго терпеть дискомфорт, замирал, не обращался за помощью, демонстрировал чрезмерную тревогу и страх. Перечисленные выше характеристики были отнесены к факторам риска, оказывающим негативное влияние на социально-эмоциональное развитие А.

Данные, полученные в ходе диагностического процесса, позволили выделить ряд защитных факторов. К ним относились: способность родителей удовлетворять базовые потребности ребенка в питании, гигиене, одежде, жилищных условиях и медицинском обслуживании, обеспечивать его физическую безопасность. С отцом у А. наблюдалась совместная игра и домашние дела, что приносило радость обоим. Совместно с психологами родители смогли наблюдать за изменениями в состоянии и поведении сына, а также обсуждать свой опыт и эмоциональное состояние и связывать их с тем, что происходило с А. Сильной стороной во взаимодействии родителей было распределение ролей (четкие договоренности о том, кто является основным ухаживающим взрослым, распределении времени, проводимом с ребенком, о финансовом обеспечении семьи). Не вызывали беспокойства способы разрешения родителями конфликтов, их коммуникация. Вместе с тем в области взаимодействия родителей были выделены характеристики, которые можно отнести к факторам риска. Так, отмечалась несогласованность в действиях родительской пары в вопросах регуляции поведения и соблюдения дисциплины относительно ребенка.

В соответствии с алгоритмом, предложенным ДК:0-5, был определен уровень адаптивного функционирования отношений в паре мать — ребенок как «от находящихся в зоне риска до нарушенных» (3-й уровень). Семье была предложена программа сопровождения, включающая психологическое консультирование пары мать — ребенок.

Клинические расстройства (Ось I). Анализируя полученные данные, мы размышляли о наличии задержки речевого развития (10.6) и специфического расстройства отношений в младенческом и раннем возрасте (80.1).

По итогам диагностического этапа семье было выдано развернутое заключение с рекомендациями.

Выводы

Опыт использования диагностического руководства ДК:0-5 показал, что предложенная в нем классификация помогает структурировать получаемую информацию, создает общий для команды специалистов язык для ее представления, а также позволяет выделить факторы риска и защитные факторы, которые важно учитывать при составлении программ сопровождения младенца или ребенка раннего возраста и его семьи. Преимущества диагностического периода состоят в возможности наблюдать за ребенком и семьей в разных эмоциональных состояниях, в разном составе; собирать данные из множества источников; увидеть потенциал ребенка, его сильные стороны; размышлять достаточное время о его ситуации развития, о вкладе разных факторов в возникновение имеющихся трудностей. Это делает формирование представления специалистов о ребенке и его семье более взвешенным, аргументированным, полным и объемным. Полученные таким путем данные позволяют наиболее полно сформулировать направления индивидуальной программы сопровождения ребенка и семьи.

В настоящее время авторы продолжают работу по описанию случаев из практики, опыт работы анализируется и обобщается. В качестве перспектив дальнейшего изучения данной темы мы планируем провести статистический анализ результатов обследования, полученных при работе с большей выборкой семей.

1. Аникина В.О., Артамонова А.Ю., Шабалина Е.В. Диагностическая классификация нарушений психического здоровья и развития у детей от рождения до 5 лет (ДК:0-5): Основные положения // Поляковские чтения 2023: Третьи Поляковские чтения по клинической психологии: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (23—24 марта 2023 г.). Mосква: МГППУ, 2023. С. 101—105. ISBN 9785-94051-287-5.
2. Барадон Т., Бисео М., Броугтон К. и др. Практика психоаналитической родительско-младенческой психотерапии: провозглашение прав младенца. 2-е изд. Харьков: Бурлака Ростислав, 2021. 368 с. ISBN 978-617-7840-01-4.
3. Диагностическая классификация нарушений психического здоровья и развития у детей от рождения до 5 лет: [пер. с англ.]. Санкт-Петербург: Скифия, 2022. 456 с. ISBN 978-5-00025-276-5.
4. Кравченко А.П., Аринцина И.А., Насретдинова Ш.Ф. Пример использования ДК:0-5 — Представление случая // Поляковские чтения 2023: Третьи Поляковские чтения по клинической психологии: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (23—24 марта 2023 г.). Mосква: МГППУ, 2023. С. 110—116. ISBN 978-5-94051-287-5.
5. Мухамедрахимов Р.Ж. Психическое здоровье детей младенческого и раннего возраста: определяющие факторы, диагностическая классификация ДК:0-5, ранняя помощь // Поляковские чтения 2023: Третьи Поляковские чтения по клинической психологии: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (23—24 марта 2023 г.). Mосква: МГППУ, 2023. С. 116—120. ISBN 978-5-94051-287-5.
6. Психологическое консультирование детей и родителей: учебное пособие / под ред. В.О. Аникиной. СанктПетербург: СПбГУ, 2020. 336 с. ISBN 978-5-288-06070-0.
7. Палаццоли М.С., Босколо Л., Чеккин Д. и др. Парадокс и контрпарадокс: Новая модель терапии семьи, вовлеченной в шизофреническое взаимодействие. Москва: Когито-Центр, 2019. 204 с. ISBN 978-5-89353-564-8.
8. Скобло Г.В., Трушкина С.В. «Диагностическая классификация нарушений психического здоровья и развития в младенчестве и раннем детстве» DC: 0-5™: продвижение в России // Consortium Psychiatricum. 2022. Т. 3. № 4. С. 76—79. DOI:10.17816/CP215
9. Скобло Г.В., Трушкина С.В. Междисциплинарная диагностика расстройства аутистического спектра с использованием DC:0-5™: клинический случай // Consortium Psychiatricum. 2023. Т. 4. № 4. С. 49—56. DOI:10.17816/CP14783
10. Скобло Г.В. Психопатологические аспекты международной диагностической классификации нарушений психического здоровья в младенческом и раннем детстве (DC:0-5) // Вопросы психического здоровья детей и подростков. 2021. Т. 21. № 2. С. 113—125.
11. Diagnostic classification of mental health and developmental disorders of infancy and early childhood (DC:0-3). Arlington: Zero to Three, 1994. 134 p. ISBN 0-943657-32-6.
12. DC:0-5™: Diagnostic classification of mental health and developmental disorders of infancy and early childhood (Version 2.0). Washington: Zero to Three, 2021. 220 p. ISBN 978-1-93855-870-2.
13. Greenspan S.I., Wieder S. Infant and Early Childhood Mental Health: A Comprehensive Developmental Approach to Assessment and Intervention. Washington: American Psychiatric Publishing, 2006. 398 p. ISBN 1-58562-164-1.
14. Williams M.E., Rediker A.M., Mulrooney K. Clinical use and implementation of the diagnostic classification of mental health and developmental disorders of infancy and early childhood // Infant Mental Health Journal. 2023. Vol. 44. № 3. Pp. 362—371. DOI:10.1002/imhj.22054
15. Zeanah, C.H. Jr., Zeanah P.D. Infant Mental Health: The Clinical Science of Early Experience // Handbook of Infant Mental Health / Ed. by C.H. Zeanah. Jr. 4th ed. New York: Guilford Press, 2019. Pp. 5—24. ISBN 978-1-4625-3710-5.