Оценка функций программирования и контроля у первоклассников: нейропсихологическое обследование, анализ ошибок на письме, опросник BRIEF

В последнее время в детской нейропсихологии растет число публикаций, посвященных новым методам диагностики. В частности, особенно активно проводятся исследования так называемых «управляющих функций» (или функций программирования и контроля) у детей. Выявлено, что уровень развития управляющих функций сильнее связан с успеваемостью в школе, чем коэффициент IQ [22]. Компоненты этих функций — самоконтроль и принятие правил — являются важнейшими составляющими психологической готовности детей к школе. Кроме того, дефицит управляющих функций является одним из основных симптомов для таких нарушений, как СДВГ, ранний детский аутизм, фенилкетонурия, синдром Туретта, последствия черепно-мозговой травмы. Поэтому разработка методов диагностики развития управляющих функций является актуальной проблемой для детской нейропсихологии.

В настоящее время для диагностики управляющих функций используются различные способы оценки:

а)    батареи тестов, направленных на комплексную диагностику, где в выполнении каждого задания выделяются характеристики, специфичные для оценки управляющих функций: батареи Reitan-Indiana, Halstead-Reitan, Luria-Nebraska Neuropsychological Battery — Children's Revision, NEPSY — Develop­mental Neuropsychological Assessment;

б)    стандартизированные батареи тестов, направленные на оценку именно управляющих функций (D-KEFS, TEA-Ch, CANTAB, MARS). В табл. 1 представлены наиболее часто используемые тесты для оценки управляющих функций на западе;

в)    опросники для родителей, педагогов (в детском возрасте) и самих пациентов (в более старшем возрасте);

г)    методы «следящей диагностики»: анализ поведения ребенка в различных ситуациях, его речи, специфических ошибок при выполнении школьных заданий, при овладении письмом и счетом [5].

Диагностический инструментарий, используемый для тестовой оценки функций программирования и контроля у детей, отличается в западной и отечественной традициях (см. табл. 1 и 2).

Т аблица 1

Основные тесты для оценки функций программирования и контроля у детей на Западе
(по V. Anderson: [19])

В отечественной нейропсихологии для оценки функций программирования и контроля (III структурно-функционального блока мозга, по А. Р. Лурии) в детском возрасте используются адаптированные для детей пробы из батареи А. Р. Лурии [2; 3; 9; 11; 13; 15].

В батарее для детей 6—9 лет, разработанной в лаборатории нейропсихологии под руководством Т. В. Ахутиной, все пробы для диагностики состояния III блока мозга разделены по направленности на один из двух основных компонентов функции программирования и контроля [3].

Таблица 2

Тесты для оценки функций III функционального блока мозга

Таблица 3

Структура опросника BRIEF

Поскольку множество исследований [25; 30; 31] указывает на несовершенство лабораторных тестов из- за их низкой экологической валидности, помимо тестовой диагностики в настоящее время широко внедряются методы наблюдения, фиксируемые с помощью опросников или специальных карт. На Западе из «эколо­гичных» методов диагностики функций программирования и контроля наиболее распространены структурированные опросники, оценивающие поведение ребенка в естественной среде (в школе или дома), адресованные, соответственно, учителям или родителям.

В отечественной нейропсихологии активно разрабатываются методы «следящей» диагностики, т. е. метод анализа ошибок в тетрадях со школьными заданиями и анализ поведения ребенка на занятиях в школе или детском саду [5]. В исследованиях отмечается, что для детей с разными проблемами характерно преобладание разных специфических ошибок при письме [8].

Джойя (Gioia) и Исквит (Isquith) [24] выделяют следующие аспекты экологической валидности и, соответственно, пути улучшения методов оценки:

1)    степень соответствия тестового задания задачам, которые решают испытуемые в реальной жизни (versimilitude). По пути повышения данного аспекта валидности пошли создатели теста TEA-Ch (Test of Everyday Attention in Children) — тесты даны в игровой форме, максимально интересной и отражающей реальные задачи для детского возраста;

2)    степень соответствия результатов теста поведению ребенка в свободной среде, которое они призваны прогнозировать (veridicality). Для повышения данного параметра авторами был разработан опросник BRIEF (Behavior Rating Inventory of Executive Function). Есть и другие опросники, соответствующие этому параметру, но они оценивают адаптацию ребенка в целом или же специально разработаны для диагностики нарушений внимания при определенных нарушениях.

В многочисленных исследованиях опросника BRIEF [21; 24; 26—32] было показано, что он является экологически валидным инструментом оценки управляющих функций у детей 5—18 лет (сейчас также появились формы опросника для дошкольников 2—5 лет, взрослых 18—90 лет, а также форма BRIEF для самоотчета). Исследования, проведенные в США, Австралии и Англии, показывают, что данный опросник обладает клинической валидностью (может предсказывать ненормативное поведение у детей из разных нозологических групп) и конструкт- ной валидностью. При этом исследования по диагностической валидности (определение типа нарушения с помощью BRIEF) противоречивы [19; 25].

Опросник BRIEF был переведен нами на русский язык и проведена апробация перевода (русских формулировок вопросов), а также проверка психометрических свойств опросника. Анализ данных показал, что надежность-согласованность методики, факторная структура опросника и его диагностическая валидность находятся на приемлемом уровне [7].

В данном исследовании мы проанализировали согласованность данных о состоянии функций программирования и контроля, полученных с помощью разных методик: нейропсихологического обследования, анализа ошибок в тетрадях, опросника BRIEF.

Планируя данное исследование, мы предполагали следующее.

1.    Данные опросника BRIEF будут положительно коррелировать с данными анализа ошибок при письме и с данными нейропсихологического обследования.

2.    Выполнение нейропсихологических проб и ошибки на письме будут связаны с когнитивными шкалами опросника, а не с поведенческими показателями.

3.    Следуя данным литературы, что выполнение стандартизированных нейропсихологических тестов слабо коррелирует с показателями опросниковых, «экологичных» методов диагностики [19; 32], мы ожидали, что анализ ошибок в тетрадях, как более экологически валидный метод, будет лучше коррелировать с опросником BRIEF, чем с данными нейропсихологического обследования.

4.    Мы ожидали найти корреляцию результатов нейропсихологического обследования с ошибками, которые допускают дети при письме [ср. 1; 8].

Испытуемые и методика

Выборка. В исследовании были обследованы 55 детей, относящихся к двум группам: 30 учеников первых классов массовых общеобразовательных школ Москвы и 25 детей с нарушениями развития — учащиеся первых (18 чел.) и вторых (7 чел.) классов коррекционных школ. По формам нарушения развития дети распределялись следующим образом: у 12 детей были обнаружены когнитивные и поведенческие проблемы (ЗПР, ЗПРР, СДВГ, трудности обучения); у 13 — эмоциональные, когнитивные и поведенческие проблемы (атипичный аутизм, синдром Аспергера, аутистические черты).

Опросник заполняли учителя и родители. В соответствии с правилами опросника, после проверки заполнения часть анкет была дисквалифицирована (в частности, из-за отсутствия ответов на ряд вопросов) и в анализ не взята. По первой группе анализировались данные 23 опросников, заполненных учителями, и 25 — родителями; по группе детей с отклонениями в развитии — 22 опросника, заполненных учителями, и 20 — родителями. У всех детей было проведено нейропсихологическое обследование, анализ тетрадей — только в группе нормы.

Рассмотрим использованные нами методики.

Нейропсихологическое обследование. Для анализа управляющих функций использовались пробы из нейропсихологической батареи тестов А. Р. Лу­рии, адаптироваванной для детей 6—8 лет Т. В. Аху- тиной и сотрудниками лаборатории нейропсихологии МГУ [4]. Для оценки функций программирования и контроля внимания (III функционального блока мозга) были подсчитаны три индекса:

индекс программирования и контроля произвольных действий,

индекс серийной организации движений и действий,

суммарный индекс программирования и контроля.

Все эти индексы являлись комплексными: в каждый из них входили данные по нескольким пробам, оцениваемым по нескольким параметрам [4; 17]. Например, в индекс «программирование и контроль произвольных действий» входили следующие параметры: успешность усвоения инструкции в пробе «реакция выбора», суммарный балл за объяснения в пробе «5-й лишний», продуктивность свободных вербальных ассоциаций и другие. В индекс «серийная организация движений и действий» входили, например, такие параметры, как выполнение пробы на динамический праксис, количество отрывов карандаша от бумаги в графомоторной пробе, длина текста и фразы в пробе «рассказ по серии картинок» и др. Суммарный индекс функционирования III блока подсчитывался как среднее первого и второго индексов.

Опросник BRIEF. Опросник представляет собой список из 86 утверждений о проблемах в поведении ребенка, относительно каждого утверждения родителю/учителю предлагается выбрать один из трех вариантов ответа («никогда», «иногда», «часто»). В результате обработки протоколов подсчитывался средний балл по каждой из восьми шкал и по трем суммарным индексам. Общий индекс управляющих функций подсчитывался как среднее индекса регуляции поведения (шкалы: «отторма- живание», «переключение», «контроль эмоций») и метакогнитивного индекса (шкалы: «инициатива», «рабочая память», «планирование и организация деятельности», «порядок в вещах», «когнитивный контроль»).

Анализ ошибок при письме. Было проанализировано списывание детьми с печатного текста и несколько диктантов. Фиксировались следующие виды ошибок:

1)    нарушения обозначения границ предложений;

2)     строчная первая буква в названии или имени;

3)     регуляторные ошибки:

—   персеверации

—   антиципации

—   контаминации

—   пропуск элементов букв

—   пропуск слогов

—   пропуск слов;

4)     пропуск буквы, обозначающей согласный звук;

5)     пропуск буквы, обозначающей гласный звук;

6)     замена буквы, обозначающей согласный звук;

7)    замена буквы, обозначающей безударный гласный звук;

8)    замена буквы, обозначающей ударный гласный звук;

9)     зрительно-пространственные ошибки;

10)    аграмматизмы;

11)    орфографические ошибки (ср.: 1; 7).

Отдельно фиксировалось наличие или отсутствие истощения в процессе письма.

Для статистической обработки данных использовался пакет SPSS 17.

Результаты и обсуждение

I. Анализ согласованности опросника BRIEF и нейропсихологических индексов

Проведенный анализ выявил определенные закономерности.

1.    В целом как в группе нормы, так и на материале группы детей с нарушениями в развитии получено большое количество корреляций опросника для учителей с нейропсихологическими индексами. Опросник для родителей дает только одну корреляцию в группе детей с нарушениями развития. Это согласуется с нашими данными о меньшей диагностической валидности родительского опросника, полученными в результате анализа психометрических свойств BRIEF [7].

Далее рассматриваются корреляции только опросника для учителей.

2.    Шкалы «рабочая память» и «планирование и организация деятельности» оказались надежно скоррелированными с индексом программирования и контроля произвольных движений и действий и с суммарным индексом на обеих выборках. Другие ме- такогнитивные шкалы («инициатива» и «контроль») не имеют значимых корреляций с индексами. Шкала «порядок в вещах» коррелирует с первым индексом (программирования и контроля) лишь у детей с нарушениями развития.

Представляется, что вопросы шкал «рабочая память» и «планирование / организация деятельности» наиболее просты для ответа (как для учителей, так и для родителей), они отражают житейски понятные характеристики поведения ребенка. Также, возможно, успешное выполнение ребенком заданий нейропсихологического обследования действительно в большей степени требует функций планирования, а также рабочей памяти, и в меньшей степени контроля и инициативности. Вообще, шкала «когнитивный контроль», так, как она представлена в опроснике, предполагает оценку своего поведения и его влияния на окружающих, а также — проверку уже совершенного действия на наличие ошибок. Авторами опросника в более поздних исследованиях показано, что эта шкала не является единой по структуре и делится на «самоконтроль» и «контроль задачи», и данные процессы входят в разные факторы (поведенческий и метакогнитивный). В нейропсихологическом обследовании в большей степени фиксируется процессуальный контроль над выполнением задания, отдельно наличие само- коррекций и оценка своей успешности не входит в подсчитываемые индексы. Возможно, если разделить данную шкалу опросника на два фактора, корреляция будет выявлена.

3.    Интересные различия заметны в согласованности метакогнитивного индекса BRIEF и общего индекса управляющих функций BRIEF (куда помимо метакогнитивного входит также Индекс регуляции поведения) с суммарным индексом функционирования III блока в группах нормы и детей с нарушениями развития. В норме оба индекса согласуются с суммарным нейропсихологическим индексом, в группе детей с отклонениями в развитии — согласуется только метакогнитивный индекс, а индекс регуляции поведения коррелирует слабо отрицательно, и поэтому суммарный индекс по BRIEF не коррелирует значимо с данными нейропсихологического обследования. Эти данные представлены в табл. 4.

Таблица 4

Коэффициенты корреляции индексов опросника BRIEF и суммарного нейропсихологического индекса программирования и контроля

— корреляции значимы на уровне p < 0,01.

 Как можно объяснить полученные корреляции? Есть все основания полагать, что в норме метакогни- тивные и эмоционально-поведенческие аспекты управляющих функций развиваются достаточно согласованно, в то время как у детей с нарушениями развития наблюдается асинхрония развития данных систем. Следует отметить, что в выборке детей с нарушениями развития около 52 % составляли дети с диагнозами аутистического спектра. В литературе существуют многочисленные данные, что зачастую у детей с так называемым высокофункциональным аутизмом нарушена база для развития высших психических функций, в то время как отдельные аспекты этих функций могут быть развиты на достаточном уровне, что свидетельствует о специфическом пути их формирования [10]. В данном случае мы может предполагать похожее рассогласование.

В целом нами были получены более сильные корреляции опросника BRIEF с данными нейропсихологического обследования, чем в аналогичных западных исследованиях [19; 29; 32]. Значимые корреляции учительского опросника с данными обследования варьировали у нас в пределах от 0,57 до 0,82, в исследованиях западных коллег — от 0,1 до 0,48. Это можно объяснить разностью процедур проведения и подсчета данных обследования. В западных исследованиях в качестве данных нейропсихологического обследования используются результаты выполнения отдельных проб, при этом суммарный показатель включает в себя количество ошибок, допущенных ребенком в конкретном тесте, или время выполнения этого теста [19]. В нашем исследовании мы следовали методологии, описанной в многочисленных работах Т. В. Ахутиной и ее соавторов [2; 5; 15]. Показано, что при проведении нейропсихологических тестов с детьми неизбежны колебания выполнения проб из-за влияния побочных факторов, именно поэтому (в целях достижения кумулятивного эффекта) для подсчета индекса суммируются показатели выполнения разных заданий, которые направлены на оценку одного нейропсихологического фактора [4]. Кроме того, выполнение каждой пробы оценивается с помощью нескольких показателей, позволяющих проведение качественного анализа выполнения пробы [3]. Таким образом, наши данные свидетельствуют, скорее, в пользу гипотезы, что BRIEF действительно диагностирует развитие управляющих функций. Полученные низкие коэффициенты корреляции в западных исследованиях, вероятно, говорят о менее эффективной процедуре подсчета данных, когда в показатель входят результаты выполнения лишь одного теста, при этом в одном тесте не разделяются различные факторы, влияющие на его выполнение. Безусловно, это предположение требует дальнейшей проверки на больших выборках.

По нашим данным, ни одна из шкал опросника BRIEF не коррелировала с индексом серийной организации движений и действий. Этот результат связан с тем, что серийная организация является более низкоуровневым процессом, чем собственно программирование и контроль произвольных действий, а в тексте методики BRIEF отсутствуют вопросы, направленные на оценку этого компонента ВПФ.

II.     Анализ согласованности данных опросника BRIEF и анализа ошибок при письме

Проведенный анализ показал следующее.

1.    Регуляторные ошибки при письме значимо коррелируют со шкалой BRIEF «планирование и организация деятельности» и метакогнитивным индексом. Именно эта шкала оказалась наиболее показательной и для анализа согласованности с индексами нейропсихологического обследования, поэтому данная корреляция ожидаема.

2.    Орфографические ошибки также коррелировали со шкалой «планирование и организация деятельности». Эта корреляция обнаруживалась и в других исследованиях, где орфографические ошибки расценивались как связанные с трудностями распределения внимания в ходе письма [8]. Действительно, в учебном и контрольном материалах для первоклассников присутствуют, как правило, отрабатываемые или уже отработанные в ходе обучения орфограммы. Мы относили ошибку к орфографичекой, если были уверены в том, что для слова можно подобрать проверочное слово, и дети уже изучали данное правило. Поэтому полученные данные подтверждают предположение о связи орфографических ошибок с трудностями распределения внимания в ходе письма.

3.    Ошибки на пропуск гласных коррелировали с шкалой «переключение». Как известно, ошибки на пропуск гласных могут иметь разный генез. Они могут быть связаны как с проблемами в функционировании холистической правополушарной стратегии (тогда их будет больше, чем ошибок на пропуск и замену согласных) или с незрелостью регуляторных функций. У первоклассников, в отличие от других младших школьников, превалирует второй механизм [8], возможно, этот механизм и объясняет обнаруженную корреляцию на нашей выборке.

III.   Анализ согласованности нейропсихологических индексов и анализа ошибок при письме

Результаты свидетельствуют о наличии связи показателя индекса программирование и контроль произвольных действий только с Регуляторными ошибками. Не было обнаружено связи данного нейропсихологического индекса ни с ошибками на обозначение границ предложений, ни с написанием имен собственных с большой буквы, что не согласуется с данными предыдущих исследований [1]. Возможно, это связано с тем, что данные типы ошибок достаточно редко встречались в тетрадях обследованной группы.

IV.     Сопоставление нейропсихологического обследования, анализа ошибок на письме и опросника BRIEF

На основании литературы мы предполагали, что данные нейропсихологического обследования функций программирования и контроля и данные анализа тетрадей будут положительно коррелировать с «метакогнитивным индексом» BRIEF (см. выше первую — основную — гипотезу), а также, что данные анализа ошибок в тетрадях будут лучше коррелировать с данными опросника, чем показатели выполнения нейропсихологических проб (см. выше третью гипотезу).

Чтобы верифицировать эти гипотезы, рассмотрим корреляции общего индекса управляющих функций по опроснику BRIEF (для учителей), суммарного индекса программирования и контроля по нейропсихологическому обследованию и количество регуляторных ошибок на письме (поскольку именно эти ошибки являются диагностичными для выявления проблем функций программирования и контроля — см. выше). Данные корреляции представлены на рисунке.

Наличие высоко значимых корреляций между тремя инструментами анализа состояния функций программирования и контроля (см. рисунок) говорят о согласованности полученных оценок и свидетельствуют в пользу выдвинутой основной гипотезы нашего исследования.

В отличие от основной гипотезы, дополнительная гипотеза, что анализ ошибок в тетрадях как более экологически валидный метод будет лучше коррелировать с опросником BRIEF, чем с данными нейропсихологического обследования, не подтвердилась. Все корреляции средние, на одинаковом уровне значимости. Связь опросника с данными нейропсихологического обследования даже несколько выше, чем с данными анализа ошибок на письме. Возможно, это связано с хорошей согласованностью нейропсихологического обследования и регуляторных ошибок, и говорит о том, что нейропсихологическое обследование с принятым в отечественной традиции, вслед за А. Р. Лурией, сочетанием количественного и качественного анализа — является в достаточной степени экологически валидным.

Выводы

1.    Русскоязычная версия опросника BRIEF, как и оригинал, обладает дискриминативной и конвергентной валидностью: шкалы «метакогнитивного индекса» значимо коррелируют с суммарным индексом программирования и контроля, полученным при нейропсихологическом обследовании детей, а также с количеством регуляторных ошибок на письме. Шкалы же поведенческой регуляции не коррелируют с данными нейропсихологической диагностики функций III блока мозга.

2.    В целом коэффициенты корреляции для данных трех методов диагностики программирования и контроля в нашем исследовании оказались выше, чем в аналогичных исследованиях на Западе, что может объясняться разницей в процедуре подсчета данных нейропсихологических тестов и свидетельствует о большей валидности обработки и интерпретации данных, принятых в традиции отечественной школы.

3.    Лучше всего с нейропсихологическими индексами коррелируют шкалы «планирование и организация деятельности» и «рабочая память», что позволяет рассматривать эти процессы как наиболее легко фиксируемые педагогами и родителями и наиболее нагруженные в ходе нейропсихологического обследования управляющих функций.

4.    На основании сравнения корреляций данных нейропсихологического обследования со шкалами «регуляция поведения» и «метакогнитивный индекс» у двух групп детей выявлено согласование данных аспектов управляющих функций у детей с нормативным развитием и их рассогласование у детей с нарушениями развития (половина этих детей были с эмоциональными нарушениями). Данный факт еще раз демонстрирует асинхронию развития детей с нарушениями эмоциональной регуляции.

5.    Анализ соответствия опросника данным обследования и следящей диагностики показывает его применимость в комплексе с этими методиками для диагностики нарушений программирования и контроля.