Прегорексия: стратегия психотерапии при расстройстве пищевого поведения у беременных женщин

Прегорексия — расстройство пищевого поведения у беременных женщин, проявляющееся в ограничениях в питании и увеличении физических нагрузок в период беременности для контроля веса и объемов тела. В качестве психологических причин прегорексии отмечаются нарушения образа тела, беспокойство по поводу внешних признаков беременности и страх набора веса. Негативные последствия прегорексии могут проявляться в задержках внутриутробного развития плода, спонтанных самопроизвольных абортах, развитии анемии у женщины.

Введение

Прегорексия — это расстройство пищевого поведения, развивающееся у женщин в период беременности и постродовой период и проявляющееся в ограничениях в питании, компенсаторном поведении (вызывание рвоты, употребление диуретиков или слабительных препаратов) и увеличении физических нагрузок в пре- и постнатальный периоды для контроля веса и объемов тела [1]. На сегодняшний день, несмотря на то что прегорексия является серьезным нарушением, имеющим пролонгированные последствия как для самой женщины, так и для ее ребенка, существует ряд проблем как с диагностикой, так и с возможными стратегиями психотерапевтического лечения [2]. В МКБ-11 и DSM-5 прегорексия относится к категории «неуточненные/другие расстройства пищевого поведения» [3, 4].

Распространенность прегорексии (по данным имеющихся исследований от 0,6 % до 27,8 %) [5] и недостаточность ее своевременной диагностики могут оказывать негативное влияние на течение беременности, приводить к нарушениям развития плода и ухудшению физического состояния беременных, в частности, среди рисков у беременной можно выделить обезвоживание, нарушения в работе сердечно- сосудистой системы. Среди последствий прегорексии также необходимо отметить плацентарную недостаточность, приводящую к замершей беременности и выкидышам, преждевременные роды, гипотрофия новорожденных, омфалоцеле и гастрошизис у младенца, дефекты нервной трубки, в том числе анэнцефалия [6].

Место прегорексии в структуре нарушений пищевого поведения:

Отсутствие достаточного количества эпидемиологических исследований прегорексии не позволяет точно определить частоту возникновения данного расстройства. Отмечается, что у 25% беременных есть отдельные признаки нарушения пищевого поведения, а распространенность расстройств пищевого поведения среди них достигает 5-7,5% [7].

К факторам риска, увеличивающим вероятность развития прегорексии в пре- и постнатальный период, относят [8]:

• наличие эпизодов нарушений или расстройств пищевого поведения в анамнезе;
• наличие других психических расстройств, таких как депрессивные эпизоды, тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство;
• наличие эпизодов сексуализированного и/или физического насилия в прошлом;
• нарушенный образ тела (телесное дисморфическое расстройств);
• незапланированность беременности;
• наличие аддикций;
• отсутствие социальной поддержки в период беременности.

Помимо факторов риска, связанных с индивидуально- психологическими и физиологическими особенностями, необходимо отметить средовое влияние, которому подвергаются беременные женщины. Окружение беременной, как ближайшее, так и расширенное, а также средства массовой информации транслируют идеи о необходимости постоянного контроля за весом и объемами тела, невозможности доверять внутренним ощущениям и переживаниям, обязательности сохранения внешней привлекательности и соответствия стандартам красоты. В постнатальный период развитие прегорексии может быть спровоцировано давлением со стороны окружающих по поводу необходимости скорейшего возврата к «добеременному» телу с одновременным сохранением грудного вскармливания и фокусировкой на удовлетворении потребностей младенца. Противоречащие друг другу послания о необходимости быть одновременно идеальной матерью и идеальной женщиной приводят к хроническому эмоциональному стрессу, что влечет за собой использование ограничений в питании, очистительных практик, компульсивной физической активности в качестве инструментов эмоциональной саморегуляции.

Возможности психотерапии прегорексии

В силу недостаточной изученности возможностей психотерапии прегорексии как отдельного нарушения пищевого поведения рекомендуется использование когнитивно-бихевиоральной терапии (CBT-AN, CBT-E) [The American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients with Eating Disorders]. В собственной практике мы с коллегами также используем методы терапии принятия и ответственности (АСТ), диалектико-бихевиоральной терапии (DBT), а также методы экспрессивной терапии (арт-терапевтический подход) и семейное/партнерское консультирование [9].

Личный опыт и опыт моих коллег в рамках психотерапевтической работы с прегорексией показывает целесообразным выделение следующих мишеней психотерапевтического воздействия:

• образ тела, включающий в себя интероцептивную осознанность, эмоциональный, когнитивный и поведенческий компоненты, восприятие своего тела в пространстве; быстрые и зачастую плохо предсказуемые изменения образа тела в процессе беременности и постродового периода могут вызывать серьезные эмоциональные переживания [10, 11] для совладания с которыми женщины могут прибегать к ограничениям в питании, компенсаторному поведению и избыточным физическим нагрузкам;
• гестационная доминанта, особенно в случае наличия гипогестогнозического или тревожно- депрессивного типа [12];
• дисфункциональные установки относительно образа жизни в период беременности и постнатальный период;
• параметры пищевого поведения, включая такие компоненты как ограничение количества пищи, наличие проверочного поведения относительно телесных изменений, компенсаторное поведение (вызывание рвоты, использование диуретических и слабительных препаратов, физические нагрузки с целью «отработки» потребляемых калорий);
• система социальных связей и эмоциональная окрашенность межличностных взаимодействий, включая отношения с медицинскими специалистами, осуществляющими сопровождение женщины в период беременности и постродовой период.

Для диагностики нарушений пищевого поведения у беременных женщин и в постнатальный период представляется возможным использование следующих опросников: “Опросник образа тела”, EAT-26, Шкала оценки пищевого поведения [13, 14, 15].

В силу временных ограничений в сочетании с рисками для здоровья как самой беременной, так и плода представляется целесообразным формулировать цели и задачи психотерапии с акцентом на поведенческих изменениях (отказ от ограничений в питании, очистительных практик, подсчета калорий, увеличение количества и диапазона потребляемых продуктов питания).

В начале психотерапевтического взаимодействия рекомендуется [16] ведение дневника питания с фокусировкой на эмоциональном состоянии до и после приема пищи и отслеживанием чувств голода и насыщения, фиксация эпизодов очистительного поведения, эпизодов компульсивного взвешивания и анализ триггеров, запускающих негативный эмоциональный фон. Ведение дневника питания помогает клиенткам повысить осознанность о нарушениях пищевого поведения и событиях, которые их провоцируют, а также идентифицировать и классифицировать ситуации, связанные с приемом пищи на трудные и управляемые. В качестве дополнительных инструментов в психотерапии прегорексии используется обучение техникам телесной релаксации и практикам осознанности (mindfulness) для снижения уровня тревожности в целях предотвращения эпизодов нарушений пищевого поведения. Данные интервенции активно используются в психотерапии других расстройств пищевого поведения, поэтому представляется целесообразным их включение в психотерапию прегорексии [17, 18, 19, 20, 21].

Помимо фокуса на поведенческих изменениях в рамках терапии принятия и ответственности (Acceptance and commitment therapy) предлагается уделить внимание работе с ценностной сферой [22, 23].

В качестве ценностей-мишеней выбираются ценности физического здоровья и материнства, в дальнейшем, базируясь на ценностях осуществляется постановка целей и задач и увеличение паттернов ценностно-ориентированного, мотивированного поведения.

Выводы и рекомендации

• Необходимы психопрофилактические мероприятия при наступлении беременности у женщин, имеющих эпизоды нарушений и расстройств пищевого поведения в анамнезе.
• Необходимо взаимодействие психологов, нутрициологов и гинекологов для организации процесса ведения пациенток с прегорексией.
• При подозрении на нарушения пищевого поведения у беременной женщины и/или в постнатальный период необходимо проведение всесторонней оценки ее состояния, включающее в себя историю изменения веса и роста, паттерны пищевого поведения (ограничения количества и калорийности потребляемых продуктов, избегание приемов пищи, компульсивное переедание, пережевывание, выплевывание, регургитация), паттерны компенсаторного поведения и других способов регуляции веса (чрезмерные физические упражнения, очистительное поведение, такое как самоиндуцированная рвота, злоупотребление диуретическими и слабительными препаратами, применение медикаментов для снижения веса), оценку значимости сферы питания, веса и формы тела, наличие/отсутствие в анамнезе расстройств пищевого поведения и ответ на психотерапию, наличие вторичных социально-психологических нарушений, связанных с пищевым поведением и внешним видом.
• Необходимо учитывать, что женщины с прегорексией могут сознательно скрывать свои симптомы или не осознавать степень тяжести расстройства и потенциальный вред здоровью, как ее собственному, так и здоровью плода.