Введение
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, в 2023 г. избыточный вес наблюдался у 2,5 миллиарда лиц в возрасте 18 лет и старше [Ковтун, 2024]. Это составляло 43% взрослого населения (43% мужчин и 44% женщин), что является двукратным увеличением с 1990 года [Ожирение: оценка и, 2021]. Одним из патогенетических факторов, запускающих процесс набора лишнего веса, является психогенное переедание, которое представляет собой гиперфагическую реакцию на стресс с относительно растянутым во времени эпизодом потребления пищи, приводящим к реактивной тучности.
Психогенное переедание было классифицировано МКБ-10 как расстройство пищевого поведения еще в конце 90-х гг. ХХ века, но на сегодняшний день его исследование затруднено из-за недостаточной развернутости симптомокомплекса и терминологических неточностей. Понятие «психогенное переедание», которое в МКБ-10 включено в категорию F50.4 «Переедание, сочетающееся с другими психологическими нарушениями» [Международная классификация болезней, 1998], нередко пересекается и отождествляется в научных трудах с понятием компульсивного, или приступообразного, переедания из DSM-V (307.51), которое носит в этой классификации болезней название «binge-eating disorder» (BED). Между тем это отождествление не является оправданным, поскольку причины, патогенетические механизмы и клиническая картина переедания при этих нарушениях имеют свою специфику. Если компульсивное переедание носит приступообразный характер, принятие пищи ограничено по времени, происходит с высокой скоростью и отличается неразборчивостью человека в продуктах питания, то при психогенном переедании употребление еды может носить избирательный характер, происходить со скоростью обычного приема пищи и при этом быть растянутым во времени в виде серии коротких перекусов [Аграс, 2021; Емелин, 2015]. Кроме того, как отмечают J. Alexander с коллегами [Alexander, 2013], компульсивное переедание может как приводить, так и не приводить к появлению избыточной массы тела, в то время как при психогенном переедании фактор ожирения является ключевым диагностическим критерием.
Причинами разделения компульсивного и психогенного переедания на два отдельных вида пищевых расстройств выступают не только их клинические признаки, но и личностные особенности пациентов с перееданием. Так, приступообразность и высокая скорость потребления пищи тесно связаны с импульсивностью и вспыльчивостью: А.А. Лифинцева с соавторами [Психосоциальные факторы компульсивного, 2019] подчеркивают, что эти черты препятствуют анализу человеком причин, пробудивших голод, вместо этого он ищет способ моментального удовлетворения потребности. В свою очередь, в основе психогенного переедания в большей степени лежат тревожная симптоматика [Dingemans], низкая толерантность к дистрессу [Brockmeyer, 2014; Wang, 2017]. Существует также и ряд личностных факторов, играющих большую роль в переедании, но не отнесенных строго к конкретному виду расстройства пищевого поведения; одним из таких факторов является перфекционизм. Его роль в модели переедания связывают и с низкой межличностной самооценкой как следствием социально предписанного перфекционизма [Sherry, 2009], и с беспокойством по поводу возможных ошибок, рождающим страх и тревогу, которые компенсируются пищей [Vicent, 2023]. Научный вопрос, является ли перфекционизм фактором психогенного переедания или связан с компульсивным пищевым поведением, остается открытым.
Исследование личностных особенностей лиц с разным ИМТ, которому посвящена данная работа, позволит не только обозначить психологические предикторы психогенного переедания, но в дальнейшем выработать оптимальный подход к психотерапии таких пациентов. Кроме того, полученные данные позволят разграничить компульсивное и психогенное переедание на основе личностных критериев, в частности перфекционизма.
Материалы и методы
Выборка исследования включает 101 респондента с повышенной массой тела (5 мужчин и 96 женщин). Все исследованные лица разделены на три группы по критерию индекса массы тела (ИМТ): группа № 1 - 33 человека с избыточной массой тела и с ожирением первой степени (ИМТ = 25—34,9; средний возраст - 40±13 лет), группа № 2 - 20 человек с ожирением второй степени (ИМТ = 35—39,9; средний возраст - 35±12 лет), группа № 3 - 48 человек (ИМТ = ≥40; средний возраст - 44±10 лет).
ИМТ рассчитывается по формуле: I = m/h², где I - индекс массы тела, m - масса тела в кг, h - рост в метрах.
Критериями включения в выборку послужили:
- возраст от 18 до 65 лет;
- индекс массы тела ≥ 25 единиц;
- наличие подтвержденного врачом-психиатром или врачом-психотерапевтом диагноза психогенного переедания в рамках Международной классификации болезни 10-го пересмотра (МКБ-10): F50.4;
- подписанное датированное информированное согласие на участие в исследовании;
- отсутствие гормональных нарушений;
- согласие и возможность следовать процедурам протокола исследования;
- способность читать по-русски и заполнять требуемые опросники.
Не были включены в выборку лица со следующими характеристиками:
- наличие соматических заболеваний, которые могут привести к избыточному весу;
- прием препаратов, способствующих набору веса;
- планируемое участие в любых программах лечения психогенного переедания в период исследования;
- наличие психозов в анамнезе;
- выраженное интеллектуально-мнестическое снижение;
- выраженная соматическая патология, которая, по мнению исследователя, препятствует участию пациента в исследовании.
Психологическое тестирование включало в себя использование следующих методик.
- «Опросник невротической личности KON-2006» (Е. Александрович, 2006, адаптация Г.Л. Исурина, И.В. Грандилевская, П.К. Тромбчиньски, 2017) [Исурина, 2017], используемый в данной работе для оценки выраженности ряда невротических черт у лиц с психогенным перееданием. Опросник позволяет провести качественный и количественный анализ личностных черт, предрасполагающих к формированию невротических расстройств [Alexander, 2013].
- Многомерная шкала перфекционизма (Multidimensional Perfectionism Scale, MPS, П. Хьюитт и Г. Флетт, 1990, в адаптации И.И. Грачевой, 2006) [Грачева, 2006], с помощью которой измерялся уровень перфекционизма и его составляющих у лиц с психогенным перееданием. Методика включает в себя оценку трех параметров перфекционизма:
- перфекционизм, ориентированный на себя — характеризуется предъявлением к себе завышенных требований, несоответствие которым влечет острые негативные переживания и невозможность принятия собственных ошибок;
- перфекционизм, ориентированный на других — предполагает нереалистичные ожидания от окружающих и жесткую оценку соответствия этим ожиданиям;
- социально предписанный перфекционизм — проявляется в общей убежденности человека в том, что у других есть завышенные требования к нему, которым необходимо соответствовать, чтобы быть принятым обществом [Холмогорова, 2004].
- Опросник для изучения отношения к себе (В.В. Столин, С.Р. Пантилеев, 1988) [Столин, 1988]. Опросник включает ряд утверждений, степень согласия с которыми оценивается респондентами по шкале Ликерта. Эти утверждения направлены на изучение следующих аспектов самоотношения: самоприятие (восприятие и оценка своих личностных качеств и поведения), самоуважение (уровень уважения к себе, своим достижениям и качествам), самоакцептация (степень принятия себя, своих сильных и слабых сторон), эмоциональное отношение к себе (чувства, которые человек испытывает по отношению к себе).
Статистический анализ данных проводился с использованием программы SPSS 20. Для сравнения частоты встречаемости номинальных переменных в трех различных подгруппах применялся критерий Краскела—Уоллиса, для попарного сравнения показателей использована поправка Бонферрони.
Результаты исследования
Результаты анализа выраженности невротических черт личности у лиц с разным ИМТ сопоставлялись с нормативными значениями и между изучаемыми группами. Полученные данные представлены на рис. 1.
Рис.1. Выраженность невротических черт у лиц с разным ИМТ по опроснику невротической личности KON-2006, стены:
«1» - чувство зависимости от окружения; «2» - астения; «3» - низкая самооценка; «4» - импульсивность; «5» - сложность в принятии решений; «6» - чувство одиночества; «7» - демобилизация; «8» - рискованное поведение; «9» - сложность эмоциональных отношений; «10» - чувство усталости; «11» - чувство беспомощности; «12» - чувство отсутствия влияния, «13» - низкая мотивированность; «14» - склонность к мечтанию (эскапизм); «15» - чувство вины; «16» - проблемы в межличностных отношениях; «17» - зависть; «18» - нарциссизм; «19» - чувство опасности; «20» - экзальтированность поведения; «21» - иррациональность; «22» - педантизм; «23» - рефлексивность; «24» - чувство эмоциональной и физической перегрузки
Во всех трех группах показатели по большинству шкал превышают нормативные значения, что свидетельствует о высокой невротизации исследуемых пациентов. В группе № 1 превышает норму выраженность 17 невротических черт личности, в группе № 2 - 18 невротических черт, в группе № 3 - 15. Оценка показателей выраженности невротических черт по всей выборке в сравнении с нормативными значениями свидетельствует, что достоверно значимым было повышение по 19 шкалам: чувство зависимости от окружения (р ≤ 0,01), низкая самооценка (р ≤ 0,001), импульсивность (р ≤ 0,01), сложность в принятии решений (р ≤ 0,001), чувство одиночества (р ≤ 0,001), демобилизация (р ≤ 0,01), сложность эмоциональных отношений (р ≤ 0,001), чувство усталости (р ≤ 0,01), чувство отсутствия влияния (р ≤ 0,001), низкая мотивированность (р ≤ 0,01), склонность к мечтанию (р ≤ 0,01), чувство вины (р ≤ 0,001), зависть (р ≤ 0,05), нарциссизм (р ≤ 0,01), чувство опасности (р ≤ 0,01), экзальтированность поведения (р ≤ 0,05), иррациональность (р ≤ 0,01), педантизм (р ≤ 0,001), рефлексивность (р ≤ 0,001).
В рамках изучения невротических черт у лиц с повышенной массой тела были выявлены значимые различия в их выраженности у респондентов с разным ИМТ в зависимости от их принадлежности к конкретной группе. Эти различия представлены в табл. 1.
Таблица 1. Различия в выраженности невротических черт личности у лиц с разным ИМТ по опроснику невротической личности KON-2006
|
Невротические черты личности |
Группы (среднее значение (стены), стандартное отклонение) |
Значение критерия Краскела—Уоллиса |
Попарное сравнение с учетом поправки Бонферрони |
|||||
|
Группа № 1 |
Группа № 2 |
Группа № 3 |
Н |
р |
р (1—2) |
р (1—3) |
р (2—3) |
|
|
Астения |
1,8 (±0,9) |
2,3 (±0,8) |
2,1(±0,9) |
11,0 |
0,005* |
0,005* |
- |
- |
|
Низкая самооценка |
2,3 (±0,8) |
2,1 (±0,9) |
2,0 (±0,8) |
12,2 |
0,005* |
0,031* |
0,005* |
- |
|
Сложность в принятии решений |
2,1 (±0,8) |
2,0 (±0,8) |
2,4 (±0,5) |
12,3 |
0,005* |
- |
0,005* |
0,005* |
|
Низкая мотивированность |
2,4 (±0,8) |
1,9 (±0,7) |
1,8 (±0,8) |
10,4 |
0,005* |
0,005* |
0,005* |
- |
|
Чувство вины |
2,0 (±0,9) |
2,5 (±0,7) |
1,8 (±0,5) |
11,2 |
0,005* |
0,005* |
- |
0,005* |
|
Нарциссизм |
2,2 (±0,9) |
2,0 (±0,9) |
2,0(±0,9) |
10,9 |
0,005* |
0,005* |
0,005* |
- |
|
Иррациональность |
2,2 (±0,9) |
2,3 (±0,9) |
1,3(±0,6) |
12,4 |
0,001* |
- |
0,001* |
0,001* |
|
Педантизм |
2,1 (±0,9) |
2,2 (±0,8) |
3,0(±0,8) |
12,2 |
0,001* |
- |
0,001* |
0,001* |
|
Рефлексивность |
2,1 (±0,9) |
2,0 (±0,9) |
2,4(±0,9) |
10,7 |
0,005* |
- |
0,005* |
0,005* |
Примечание: «*» - различия значимы (p ≤ 0,05); Н — значение критерия Краскела—Уоллиса; р — математическая погрешность (вероятность ошибки).
В табл. 1 представлены не все шкалы методики KON-2006, а только те из них, по которым между группами респондентов выявлены значимые различия. Наиболее яркими невротическими чертами в группе № 1 являются низкая мотивированность (2,4 стена) и низкая самооценка (2,3 стена). Ряд тестовых вопросов, входящих в шкалу «низкой самооценки», относится к оценке собственной внешности: по этим пунктам респонденты первой группы выразили серьезное недовольство собой. Обращает на себя внимание, что при этом мотивация к изменениям у этих респондентов выражена слабо: они или не верят в то, что смогут исправить ситуацию, или не видят пути решения проблемы. В результате негативные переживания по поводу своего внешнего вида остаются по большей части на уровне эмоций и когнитивных руминаций, не выходя на поведенческий уровень, что может провоцировать интенсивность их нарастания.
Наиболее высоко выраженными невротическими чертами в группе № 2 выступают чувство вины (2,5 стена), астения, склонность к мечтанию и иррациональность (по 2,3 стена). Респонденты винят себя в своих неудачах и промахах, но при этом не чувствуют в себе сил изменить не устраивающие их аспекты. Вероятно, неудовлетворенность в совокупности с ощущением собственной беспомощности приводит их к уходу в иллюзии и фантазии.
Рис.2. Выраженность параметров самоотношения лиц с разным ИМТ по опроснику МИС, стены
Анализ полученных данных показал, что у респондентов отсутствуют высокие и низкие показатели по шкалам самоотношения. Самоотношение всех респондентов вне зависимости от веса представлено средненормативными значениями.
Сравнительный анализ различных параметров самоотношения у трех групп представлены в табл. 2.
Таблица 2. Различия выраженности параметров самоотношения у лиц с разным ИМТ по опроснику для изучения отношения к себе В.В. Столина, С.Р. Пантилеева
|
Параметры самоотношения |
Группы (среднее значение (стены), стандартное отклонение) |
Значение критерия Краскела—Уоллиса |
Попарное сравнение |
|||||
|
Группа № 1 |
Группа № 2 |
Группа № 3 |
Н |
р |
р (1—2) |
р (1—3) |
р (2—3) |
|
|
Замкнутость |
5,0 (±1,6) |
5,6 (±0,9) |
5,9 (±1,5) |
8,2 |
0,017* |
- |
- |
- |
|
Самоуверенность |
7,2 (±2,2) |
5,5 (±1,8) |
7 (±2) |
10 |
0,007* |
0,016* |
- |
0,03* |
|
Саморуководство |
6,8 (±1,6) |
4,5 (±1,2) |
6,9 (±1,8) |
26,1 |
0,001* |
0,001* |
- |
0,001* |
|
Отраженное самоотношение |
6,5 (±2,1) |
5,1 (±2,4) |
6,8 (±2,3) |
6,9 |
0,032* |
- |
- |
0,05* |
|
Самоценность |
7,2 (±2) |
5,7 (±2,4) |
6,6 (±2) |
7,3 |
0,025* |
0,01* |
- |
- |
|
Самопринятие |
6,5 (±2,1) |
5,2 (±1,5) |
6,8 (±2) |
9,4 |
0,009* |
- |
- |
0,012* |
|
Самопривязанность |
4,9 (±1,8) |
4,3 (±1,7) |
5,6 (±1,9) |
7,8 |
0,021* |
- |
- |
0,034* |
|
Внутренняя конфликтность |
4,5 (±1,7) |
6,1 (±1,8) |
4,9 (±1,9) |
6,6 |
0,058 |
- |
- |
- |
|
Самообвинение |
4,9 (±2) |
6,2 (±1,9) |
4,4 (±2,3) |
8,1 |
0,017* |
- |
- |
0,024* |
Примечание: «*» - различия значимы (p ≤ 0,05); Н — значение критерия Краскела—Уоллиса; р — математическая погрешность (вероятность ошибки).
Выявленные различия параметров самоотношения у лиц с разным ИМТ расположены в диапазоне нормы, поэтому они могут свидетельствовать о наличии тех или иных тенденций. Обращает на себя внимание расхождение между результатами, полученными с помощью опросника для изучения отношения к себе (В.В. Столин, С.Р. Пантилеев), который не показывает нарушений в системе самоотношения, и «Опросника невротической личности KON-2006», где выраженность шкалы «Низкая самооценка» во всех группах значительно превышает норму (р ≤ 0,001). В связи с этим был проведен качественный анализ утверждений каждого из опросников. Ряд утверждений из опросника KON включает в себя оценку собственного тела («Я ужасно некрасивая», «Смотрясь в зеркало, я испытываю отвращение», «Мне не нравится смотреться в зеркало»), в то время как утверждения из опросника самоотношения направлены на оценку собственной личности («Я уважаю сам себя», «Я человек надежный» и др.). Это свидетельствует о том, что респонденты при недовольстве своим телом и общей внешней привлекательностью положительно оценивают свои личностные качества. Такая в целом дисгармоничная самооценка способствует формированию зависимости от мнения окружающих, которое подтверждается результатами опросника KON.
Заключительный этап исследования предполагал оценку выраженности перфекционизма у лиц с разным ИМТ. Нормативные значения и выраженность его шкал в трех группах опрошенных представлены в табл. 3.
Таблица 3. Выраженность перфекционизма у лиц с разным ИМТ по многомерной шкале перфекционизма П. Хьюитта и Г. Флетта в адаптации И.И. Грачевой
|
Шкалы перфекционизма |
Группы с разным ИМТ (среднее значение (баллы), стандартное отклонение) |
Диапазон нормативных значений |
||
|
Группа № 1 |
Группа № 2 |
Группа № 3 |
||
|
Перфекционизм, ориентированный на себя |
59,5 (±15) |
66,4 (±19,2) |
62,3 (±16,8) |
49—83 |
|
Перфекционизм, ориентированный на других |
55,5 (±12,9) |
60,6 (±15,4) |
52,6 (±15,4) |
43—68 |
|
Социально предписанный перфекционизм |
50,7 (±14,8) |
58,5 (±15) |
48,2 (±14,1) |
35—65 |
|
Интегральная шкала |
165,7 (±30,8) |
185,5 (±41,3) |
163 (±37,2) |
160—204 |
В целом, различные параметры перфекционизма у лиц с разным ИМТ при психогенном переедании соответствуют нормативным значениям. Полученные результаты подтверждают гипотезу о различной психологической личностной структуре, лежащей в основе психогенного переедания и компульсивного переедания.
Обсуждение результатов
Выводы
- Пациенты с психогенным перееданием характеризуются повышенной невротизацией личности вне зависимости от их массы тела.
- Наиболее яркими невротическими чертами у лиц с повышенной массой тела и ожирением 1-й степени являются низкая мотивированность и низкая самооценка; у лиц с ожирением 2-й степени - чувство вины, астения, склонность к мечтанию и иррациональность; у лиц с ожирением 3-й степени - педантизм, чувство зависимости от окружения, сложность в принятии решений и рефлексивность. При нарастании веса усиливается чувство зависимости от других людей, появляются сложности в принятии решений, повышаются неуверенность и мнительность.
- У пациентов с психогенным перееданием имеется дисгармоничность в самооценке: с одной стороны, непринятие собственной внешности, негативные переживания, связанные с непривлекательностью и восприятием своего тела, с другой стороны, внутренняя убежденность в ценности своей личности, самоуважение.
- Перфекционизм, как личностная черта, не имеет существенного значения для формирования психогенного переедания, в отличие компульсивного переедания. Большее значение в этом процессе имеет невротический личностный профиль.
Заключение
В процессе работы мы столкнулись с трудностями, связанными со стремлением респондентов к искажению данных о себе на начальном этапе исследования в виде социально желательных ответов или, напротив, драматизации своего состояния в силу действия защитных механизмов или наличия определенных личностных черт. Подобные тенденции преодолевались через проработку мотивации и поиск глубинных личных смыслов психотерапии. В целом, полученные в процессе исследования данные могут быть использованы при определении критериев психогенного переедания и его предикторов, а также для решения вопроса разграничения психогенного и компульсивного переедания. Кроме того, выявленная повышенная невротизация личности у лиц с психогенным перееданием позволит учесть эту специфику при составлении психотерапевтической программы, направленной на предотвращение возникновения ожирения и помогающей людям снижать вес и поддерживать его на здоровом уровне.