Перспектива включения нутрициолога в полипрофессиональную команду при работе с людьми с расстройствами пищевого поведения в Российской Федерации

Цель публикации — показать возможные варианты включения нутрициолога в команду специалистов, которая работает с людьми с расстройствами пищевого поведения (РПП). В статье описывается статус профессии «нутрициолог» по состоянию на первую половину 2023 г., также обозначаются границы компетенции и ограничения специальности. Предполагаемая роль нутрициолога в команде будет вспомогательной, выражающейся в основном в помощи больному в выполнении рекомендаций лечащего врача/врачей. Также нутрициолог может осуществлять профилактическую деятельность, заключающуюся в информировании населения о важности полноценного питания.

На данный момент в Российской Федерации нет профессионального стандарта по специальности «нутрициолог». В тоже самое время уже существуют специалисты и даже профессиональные организации, которые сферой своей деятельности избрали нутрициологию. Силами сотрудников ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологий», членов общественного объединения «Нутрициологи России» и представителей Российского союза нутрицологов, диетологов и специалистов пищевой индустрии (РОСНДП) ведется активная работа над созданием проекта профессионального стандарта.

Нутрициология — это наука о пище, пищевых веществах и других компонентах, содержащихся в продуктах питания, их действии и взаимодействии, а также их роли в поддержании здоровья или возникновении заболеваний. Эта область знаний активно развивается в данный момент и включает в себя исследование процессов потребления, усвоения, переноса, утилизации и выведения нутриентов из организма. Также нутрициология изучает мотивы выбора пищи человеком, и как этот выбор влияет на его здоровье¹.

Нутрициолог — специалист, который помогает клиенту воплотить в жизнь принципы рационального питания. Также он может заниматься просвещением населения, участвовать в проведении научных исследований, сотрудничать с другими специалистами: диетологами, гастроэнтерологами, эндокринологами, психиатрами, психологами, спортивными тренерами, пищевыми технологами и др.

Пока профессиональный стандарт не принят, нутрициологи в своей работе опираются на Федеральный закон от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ФЗ № 323-ФЗ)². Этот федеральный закон определяет то, что является медицинской услугой и вмешательством, а что не является таковым. Понимание данного разграничения важно, поскольку профессия нутрициолог не является медицинской специальностью. Соответственно, нутрициолог не имеет права на осуществление медицинской деятельности.

Также нутрициолог может опираться на Кодекс профессиональной этики нутрициолога Российской Федерации Общественного объединения «Нутрициологи России» (Кодекс)³. Данный Кодекс состоит из 9 статей и включает в себя: преамбулу; знание профессиональной этики; ограничение профессиональной компетентности; ограничение применяемых средств; профессиональное развитие; уважение к клиенту; сохранение конфиденциальности; рамки профессиональной деятельности нутрициолога; вопросы, не входящие в профессиональную компетенцию нутрициолога и нарушение Кодекса.

Согласно Кодексу, нутрициолог:

• знакомит клиентов с правилами здорового питания;
• информирует о влиянии на здоровье нехватки или избытка нутриентов;
• информирует о группах пищевых продуктов, которые следует включать в ежедневный рацион;
• обучает анализу информации, размещаемой производителями на упаковках продуктов питания;
• осуществляет анализ питания и антропометрические измерения;
• дает пример меню клиенту, а выбор конкретных продуктов лежит в зоне ответственности клиента;
• помогает воплотить в повседневной жизни рекомендации лечащего врача при наличии таковых³.

Нутрициолог обязан:

• осуществлять практическую деятельность в рамках собственной компетентности, основанной на полученном образовании и опыте;
• повышать уровень своей профессиональной компетенции, осведомлённость в области нутрициологии и в сфере питания;
• с уважением относиться к клиенту независимо от его социального статуса, национальности, вероисповедания, принадлежности, расы, пола, возраста, сексуальной ориентации и пр.;
• соблюдать конфиденциальность.³

Нутрициолог не является специалистом альтернативной медицины и не может рекомендовать клиентам схемы биологически активных добавок или «протоколы питания» для лечения заболеваний, программы детоксикации, голодание, в том числе интервальное, исключение групп пищевых продуктов. Также нутрициолог не направляет на анализы и не интерпретирует результаты лабораторных исследований, не назначает и не отменяет клиенту лекарственные препараты. Перечисленные действия являются не только грубым нарушением Кодекса, но и нарушением ФЗ № 323-ФЗ².

В Российской Федерации существует нехватка диетологов, количество врачей не покрывает потребности населения страны. На 247 тысяч человек приходится один врач при нормативе один специалист на 25 тысяч граждан⁴. На 17-м Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов с международным участием заместитель главного внештатного диетолога Минздрава России Алла Владимировна Погожева озвучила необходимость увеличения штата⁵.

Следствием нехватки диетологов в Российской Федерации может стать рост алиметарно-зависимых заболеваний, а также искажение понимания сути рационального питания у населения. Последнее, в свою очередь, может повлечь повышенный интерес к «модным» диетам и увеличить общее количество пациентов с диагнозом расстройства пищевого поведения (РПП). В 2018 г. Федеральной службой статистики было проведено выборочное наблюдение рациона питания россиян. Согласно опубликованным данным, 48,8% лиц в возрасте 14 лет и старше указали, что они имеют одно или несколько заболеваний (состояний), связанных с питанием⁶.

Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 г. N 920н⁷ не регламентировано время, которое выделяется на прием одного пациента. Согласно Положению об организации деятельности врача-диетолога⁸, в должностные обязанности диетолога, помимо консультации больных по лечебному и рациональному питанию, входит:

• организация лечебного питания в учреждениях здравоохранения;
• осуществление контроля за пищеблоком, включая подготовку необходимых документов, проверку правильности хранения продуктов питания;
• консультирование врачей по вопросам лечебного питания;
• проведение анализа эффективности лечебного питания;
• определение перечня и количества продуктовых домашних передач у больного в ЛПУ;
• организация повышения уровня квалификации работников пищеблока по вопросам лечебного питания;
• проведение санитарно-просветительской работы по лечебному и рациональному питанию для всех сотрудников ЛПУ и пр.⁸

Вследствие возможного дефицита времени, отведенного на прием, могут быть затруднения в обсуждении с пациентом стратегии внедрения определенных пищевых привычек и модификации образа жизни. В таком случае на помощь приходят нутрициологи, которые занимаются с клиентами реализацией в жизнь назначений врача. Диетолог и нутрициолог могут эффективно работать в тандеме, находясь на связи и обмениваясь информацией о ходе процесса и краткими результатами консультаций. Так, например, в Клинике Фомина (ООО «КДФ-Запад»), уже налажено совместное ведение пациентов в связке «гастроэнтеролог- нутрициолог».

В связи с обозначенными выше проблемами в виде нехватки диетологов и их основном профиле деятельности представляется перспективным использование услуг нутрициологов для помощи пациентам с РПП, где особую роль в терапии играет восстановление здорового питания. Согласно Кодексу, если клиент имеет заболевание, то работа с ним допустима только после разрешения лечащего врача (ст. 2.4)³. Нутрициолог помогает воплотить в повседневной жизни принципы рационального, сбалансированного питания и рекомендации лечащего врача (ст. 7.11)³. При отсутствии психологического образования запрещено оказывать консультацию по вопросам, связанным с нарушениями пищевого поведения (ст. 8.6)³.

Соответственно, нутрициолог не имеет права осуществлять работу с человеком с РПП, если клиент не получает медицинскую помощь. Нутрициолог должен помнить о границах своих компетенций и не выходить за эти рамки. Можно сделать предположение, что его роль при работе в паре с врачом или в составе полипрофессиональной команды будет вспомогательной.

Функции нутрициолога могут включать:

• создание разнообразия в рационе клиента;
• включение новых методов кулинарной обработки продуктов, предложение различных рецептов;
• помощь клиенту в выполнении рекомендаций лечащего врача;
• обучение организации питания и закупки продуктов;
• планирование приемов пищи;
• развенчивание мифов о продуктах питания, в том числе хемофобных представлений;
• помощь в мониторинге физической активности и сна;
• помощь клиенту в распознании возвращения симптомов как можно скорее, чтобы предотвратить рецидив.

Предполагается, что при подозрении на рецидив нутрициолог перенаправляет клиента к врачу.

При нервной анорексии диетолог или гастроэнтеролог определяет индивидуальные потребности пациента в энергии и нутриентах, разрабатывает план питания, который позволяет пациенту удовлетворить их. Нутрициолог может играть вспомогательную функцию после восстановления веса клиента с нервной анорексией.

В случае, если у клиента диагностирована нервная булимия, нутрициолог может оказать помощь в поддержке позитивных пищевых паттернов после устранения компенсаторного поведения:

• есть пищу приборами, а не руками;
• разогревать еду перед ее употреблением;
• заранее планировать приемы пищи;
• допускать нормальное количество жира в еде;
• включать в рацион все группы продуктов;
• иметь 1-3 перекуса в день в добавок к основным приемам пищи.

При компульсивном переедании нутрициолог может играть вспомогательную роль после существенного сокращения эпизодов компульсивного переедания и поддерживать изменения:

• помогать клиенту замечать голод и насыщение;
• оказывать поддержку при планировании прие- мов пищи;
• напоминать о важности здорового питания и о вреде голодания.

Одной из важных задач нутрициолога может стать профилактика РПП посредством просвещения населения. Для решения данной задачи специалист выполняет следующее:

• объясняет последствия голодания и очистительного поведения;
• говорит о необходимости макро- и микронутриентов, достаточной энергетической ценности питания;
• обучает клиента основам сбалансированного рациона;
• поощряет разнообразное и вкусное меню, включение в него продуктов из всех категорий;
• развеивает мифы о питании;
• проводит разъяснительные беседы с клиентами с запросом на неадекватное снижение веса;
• при подозрении на РПП перенаправляет клиента к психиатру.

Таким образом, в будущем нутрициолог может стать частью полипрофессиональной команды, которая работает с людьми с РПП. Для осуществления этой инициативы безусловно важно принятие профессионального стандарта. Работа нутрициолога должна осуществляться строго в рамках компетенций с осознанием ограничений применяемых средств. Основная часть деятельности будет приходиться на профилактические мероприятия, а взаимодействие с людьми с РПП может происходить лишь в составе полипрофессиональной команды.

1 Мартинчик А.Н. Общая нутрициология: Учебное пособие /А.Н.Мартинчик, И.В.Маев, О.О.Янушевич. - М .: МЕДпресс-информ, 2005. — 392 с., илл.

² Федеральный закон от 21 ноября 2022 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Статья 2. Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе.

³ Кодекс профессиональной этики ОО «Нутрициологи России». Принят на первом онлайн собрании общественного объединения «Нутрициологи России» 20 февраля 2020 г., ред. от 28 декабря 2021 г. Электронный ресурс https://nutritiologists.ru/code-of-ethics. [Дата обращения 15.05.2023].

⁴ России угрожает дефицит диетологов. Практическая диетология. Электронный ресурс https://www.praktik-dietolog.ru/news/15.html. [Дата обращения 15.05.2023].

⁵ Белова И. В России пока не удалось устранить нехватку диетологов. Российская газета, 2018. Электронный ресурс https://rg.ru/2018/10/29/reg-cfo/v-rossii-poka-ne-udalos-ustranit-nehvatku-dietologov.html. [Дата обращения 15.05.2023].

⁶ Выборочное наблюдение рациона питания населения 2018. Электронный ресурс https://www.gks.ru/free_doc/new_site/food18/index.html. [Дата обращения 15.05.2023].

⁷ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 920н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «диетология».

⁸ Положение об организации деятельности врача-диетолога (утв. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. N 330).