Активная групповая музыкотерапия. Опыт и перспективы метода в психиатрическом стационаре

Представлено описание метода активной групповой музыкальной терапии, история его формирования, опыт практического использования в комплексном лечении и реабилитации душевнобольных в условиях психиатрического стационара. Метод основан на использовании в терапевтической группе работы с музыкальными инструментами и музыкальных импровизаций самих пациентов. В процессе работы с таким диагностическим материалом определяются терапевтические мишени и выявляется терапевтический потенциал для дальнейшей лечебной работы и реабилитации душевнобольных на принципах биопсихосоциального подхода. Дано теоретическое обоснование метода, представлены структурная схема музыкально-терапевтических сессий, условия и рекомендации к проведению занятий. Описаны перспективы развития и использования метода в условиях налаженного взаимодействия с профильными специалистами Института музыкальной терапии Высшей школы музыки и театра г. Гамбурга (Германия).

Впервые с применением пациентами музыкальных инструментов в ходе активирующей терапии мы познакомились благодаря визиту весной 2000г. оренбургских психиатров и психотерапевтов в клинику Г. Аммона «Ментершвайге» (Мюнхен, Германия). Немецкие коллеги продемонстрировали работу музыкально-психотерапевтических групп, описали применяемые методики и передали для ознакомления видеозаписи занятий. С этого времени методика стала активно внедряться в психотерапевтическую работу на базе открытого в 2001г. отделения динамической психиатрии и психотерапии ООПБ № 2 [Бабин, Аммон, Казаковцев, 2004], расширяться до самостоятельного метода, приобретать оформленную структуру благодаря привнесению авторских компонентов.

Именно в отделении динамической психиатрии и психотерапии, ориентированном на многопрофильный терапевтический подход, стала возможна реализация метода групповой психотерапии, речь о котором пойдет ниже. Пациентам реабилитационного отделения, кроме медикаментозной терапии и индивидуальной работы с психотерапевтом, предоставлена возможность работы в различных, в том числе и специфических, психотерапевтических группах, проводящихся по установленному расписанию в отделении ежедневно. Помимо традиционных вербальных занятий, в комплексе групповой работы отделения используются группы арт-терапии, сказкотерапии, аналитической песочной терапии, хореотерапии, терапии средой [Бабин, 1998]. Свое место в этом ряду занимает и активная групповая музыкотерапия.

На тот период существовало следующее представление: музыкальная психотерапия используется в двух основных формах — рецептивной и активной. Рецептивная музыкотерапия предполагает процесс восприятия музыки, как правило, с целью поддержания взаимных контактов, формирования доверительных отношений, достижения катарсиса и снижения нервно-психического напряжения. Активная музыкотерапия представляет собой одну из форм невербальной психотерапии, при которой построение терапевтического процесса основано на использовании музыкальных инструментов в ходе индивидуального или группового занятия. Пациенты исполняют музыкальные композиции, как правило, импровизационного характера, либо используют звуки музыкальных инструментов вместо вербального компонента общения [Кабанов, Незнанов, 2003].

Если исходить из нашего опыта применения различных музыкально-терапевтических методик в психотерапевтической группе, методу можно дать следующее определение. Активная групповая музыкальная психотерапия, как и другие формы творческой деятельности, является психотерапией преимущественно невербального вида, при которой ставятся общие внутригрупповые цели. В данном случае это освоение альтернативных способов реализации чувственных переживаний, согласование эмоциональных состояний, вырабатывание навыков коллективного взаимодействия и дальнейшее их развитие в реальных межличностных и временных условиях. При этом большее значение для действенности психотерапии имеет не объект (музыкальный инструмент, мелодия) или форма (метод) проведения занятий, а содержание переживаний, возникающих в ходе процесса, и взаимодействие участников. Поэтому успешность проведения занятий определяется возникновением со-переживания и со-чувствия среди членов группы (в смысле «совместного чувствования»), активностью реализации и проработки имеющихся и непосредственно возникающих эмоциональных состояний.

Для психотерапевта необходимо принимать во внимание фактор групповой динамики как характеристики процессов и отношений, возникающих между участниками групповых занятий. Ссылаясь на работы Г. Аммона, Р. Шмидтс предлагает следующее определение: «музыкальная терапия, как и музицирование вообще, в первую очередь является групповой динамикой, поскольку она делает музыку… обязательной сферой общения…, позволяет чувственно воспринимать социально-энергетические процессы непосредственно в группе» [Schmidts, 1994].

По нашим наблюдениям, методы музыкальной психотерапии, используемые в клинике «Ментершвайге», ориентированы на непосредственно происходящие в группе процессы, прорабатываемые с помощью инструментов, и на отражение групповой динамики в соответствии с принципом «здесь-и-сейчас». Вследствие этого активная работа проводится в малых — 2, 3, 4 человека — подгруппах [Бурбиль, 2002; Кабанов, Незнанов, 2003].

В отличие от этой модели, сформированный нами метод больше акцентирован на развитии и восстановлении коммуникативных функций и навыков межличностного взаимодействия, на проработку существующих переживаний, напрямую не связанных с отношениями в группе, но проецируемых на членов группы (т.е. на актуализацию прежнего эмоционально-коммуникативного опыта и музыкально-психодраматическую работу с ним). Также метод направлен на развитие способности к коллективному конструктивному взаимодействию с достаточным уровнем креативности. Поэтому, не исключая фактор спонтанности, который, как правило, имеет место при достаточной зрелости группы, мы предлагаем структурированную форму проведения с возможными вариациями. На наш взгляд, это обеспечивает достаточный уровень активации участников и снижение уровня их тревожности, определяет степень активности психотерапевта и его ответственность за происходящие в группе процессы, устанавливает необходимый и достаточный уровень директивности.

В дальнейшем мы будем говорить о нашем опыте групповой активной музыкальной психотерапии при применении ее в психиатрическом стационаре, где в нозологическом плане преобладают пациенты с заболеваниями психотического уровня эндогенного характера.

Обозначим цели данного вида терапии. Поскольку по большому счету активная музыкотерапия в группе не является самостоятельным методом лечения, а проводится наряду с другими групповыми методами, то ее цели ограничиваются решением задач I — II — III уровней по систематизации В.М. Воловика. Расшифровывая постановку целей, напомним: к задачам I уровня относятся стимулирование эмоциональности, налаживание коммуникаций и социальная активация; к задачам II уровня относятся тренировка общения и повышение уверенности в себе [Карвасарский, 2006].

Это базовый уровень применения активной музыкальной терапии, как и любой невербальной формы психотерапии шизофрении. Однако, как будет показано ниже, интегрирование в описываемый метод элементов ролевых игр и психодраматических техник, постановка и решение в ходе занятия текущих задач с привлечением актуальной проблематики пациентов для запуска лечебных механизмов конфронтации расширяет цели активной групповой музыкотерапии до решения задач III уровня — оптимизации общения, коррекции дезадаптирующих отношений и установок.

Поскольку музыкальная психотерапия ускоряет дифференцирующие процессы, она способствует размежеванию и индивидуализации отдельных пациентов в группе. Этим она развивает чувство собственного достоинства и автономность пациента, можно даже сказать, что она освобождает его для его специфической субъективности [Декер-Фойгт, 2009].

В соответствии с целями выделяются следующие направления психотерапевтического действия:

1. эмоциональная активация, расширение и развитие эмоциональной сферы;
2. содействие развитию коммуникативных функций и навыков межличностного взаимодействия с акцентом на невербальные способы коммуникации;
3. развитие творческого воображения и фантазии;
4. развитие чувства коллективизма;
5. регулирующее влияние на психологический тонус;
6. отчасти — повышение эстетических потребностей пациентов.

Реализация данных направлений лечебного воздействия осуществляется рядом механизмов группового процесса [Искандеров, 2005]:

• эмоциональная разрядка посредством проработки отрицательных и стимуляции положительных эмоций в ходе работы с музыкальными инструментами;
• получение новых средств и способов для адекватного выражения эмоциональной экспрессии;
• повышение социально-коммуникативной активности в процессе «звукового» (мелодического, ритмического) взаимодействия в группе;
• облегчение формирования новых отношений и установок.

Рекомендации и условия для проведения группового процесса в форме активной музыкотерапии у пациентов с заболеваниями психотического уровня (помимо общих необходимых условий и требований для проведения групповой психотерапии у пациентов с психозами) [Искандеров, 2005]:

1. Состав группы — от 6 до 12 человек, предпочтительны смешанные по полу группы.
2. Набор инструментов ударно-перкуссионного ряда (барабаны, бонги, тамтамы, тарелки, литавры, ксилофон, колокольчики, тамбурин, кастаньеты и т.п.). Эти инструменты не требуют навыков владения, с их помощью можно издавать любые желаемые звуки, соответственно, они подходят для любых техник музыкальной импровизации в качестве проективной формы личностного звукового выражения. Допустимо использование и других простых в обращении инструментов, таких как блок-флейта, дудка, элементарные струнные (балалайка, гитара). Однако эти инструменты мелодико-гармонического ряда стоит вводить с осторожностью. Во-первых, по нашим наблюдениям, при отсутствии навыков владения их резкое, порой диссонирующее с общим звучание может вызвать у пациента либо уход на пассивные позиции, либо негативное отношение как непосредственно к ним, так и ко всему групповому процессу в целом. Во-вторых, инструменты типа гитары или фортепиано при всем богатстве их звучания здесь вызывают парадоксально ограничивающую тенденцию, поскольку требуют уже обусловленного подхода, к которому интуитивно прибегают люди в столкновении со знакомым. Это ведет к следованию исполнительским стереотипам, препятствует спонтанности, так как подобный вид музыкальной экспрессии, прежде всего, заучен и вряд ли будет выражением глубинной внутренней проекции [Морено, 2008].
3. Желательно, но не обязательно: для терапевта или котерапевта наличие навыков владения тем или иным музыкальным инструментом. Еще большим плюсом в проведении занятий является наличие в группе пациента, владеющего тем или иным инструментом. В таком случае занимаемая им роль альтернативного ведущего положительным образом может влиять на динамическую составляющую в группе, а психотерапевт, в свою очередь, приобретет дополнительную возможность слежения за ходом процесса вообще и групповой динамикой в частности, сможет несколько снизить уровень директивности ведения группы и получит больший простор для корригирующих вмешательств.
4. Выделение и оборудование соответствующего помещения для проведения занятий.

Предлагаемая и используемая нами схема построения занятия:

1. Знакомство членов группы друг с другом, разъяснение целей, методов и принципов проведения работы.
2. Самостоятельный выбор музыкальных инструментов пациентами.
3. «Звуковое приветствие» группы каждым из участников с помощью выбранных инструментов.
4. Изучение возможностей инструментов: ряд подобранных упражнений активирующего плана, позволяющих прочувствовать громкость, динамический диапазон выбранных инструментов, роль каждого инструмента в общем звучании.
5. «Разминка»: общая импровизация, либо отталкивающаяся от исходной музыкальной темы, предложенной ведущим-психотерапевтом или одним из пациентов, либо спонтанная, изначально неоформленная импровизация.
6. «Музыкальные картины»: создание с помощью звуков определенного общего доминирующего настроения или состояния, возникшего, к примеру, при созерцании окружающего. Возможные темы: погода и времена года, настроение, чувственное переживание, навеянное погодой, представляемым или реальным пейзажем. Упражнение содержит элемент ролевых игр, при этом пациенты, как правило, спонтанно и самостоятельно приходят к распределению ролей (к примеру, музыкальная картина «осень»: «я буду изображать шум дождя», «я — завывания ветра» и т.п.).
7. Работа в подгруппах: деление на две-три группы либо попарно. Включение в групповой процесс элементов ролевых игр в следующем виде: звуковые а) диалоги, б) дуэли (соревновательный компонент), в) проработка ситуаций (невербально, посредством инструментов изобразить семейную ссору с последующим примирением, признаться в любви, изобразить просьбы, отказы, уговоры, приглашения и т.п.) как применение механизма конфронтации с жизненными проблемами [Морено, 2008].
8. Психодраматический этап: возможны солирующие темы на фоне общего аккомпанемента (проблемы лидерства, одиночества, индивидуальных переживаний); работа в парах, т.е. дуэты (потребность во внимании, любви, понимании, вопросы соперничества); в трио (для представления проблематики ревности или страха перед ревностью других, взаимоотношения в родительских семьях, а также страха одиночества). От подгрупп в виде квартетов и более следует ожидать совокупности проекций микросоциальных групп (профессиональные коллективы, компания друзей и т.п.) [Schmidts, 1994].
9. Вербальная часть: обсуждение совместно с пациентами прошедшего занятия. В принципе, мы предполагаем обсуждение после каждой части, после каждого упражнения — необходимо выяснение степени комфортности участия, причин выбора того или иного инструмента, вербализация ролевых моментов, ассоциативных явлений, возникающих в ходе музицирования. Особое внимание уделяется эмоциональному плану — выясняется, какую эмоциональную характеристику могут дать пациенты своей импровизации, какое настроение своей игрой задавал каждый участник группы. При этом от упражнения к упражнению мы стараемся добиться от пациентов все более тонкой нюансировки эмоционального описания, не ограничиваясь понятиями «грустно/радостно», «бодро/печально». Также выявляются коммуникативные связи, устанавливаемые пациентами в ходе игры, и элементы группового взаимодействия: кто лидировал в звучании, на кого ориентировались, с кем было приятнее играть, кто задавал стержневую ритмическую структуру, кто предпочитал подстройку.

Анализируется и ассоциативный материал, возникающий в процессе создания музыки самими пациентами. Как правило, при восприятии музыки возникают и внемузыкальные явления — зрительные и слуховые образы, ассоциации с различными ситуациями, пространственные представления, которые дополняют, обогащают и конкретизируют музыкальный образ. Ассоциации — один из необходимых элементов полноценного эстетического восприятия музыки. Они показывают «окрашенность» переживания музыки и определяются индивидуальными особенностями личности, характеризуют развитость эмоциональной сферы [Рощина, 2001]. Ассоциации со знаковыми жизненными ситуациями могут служить терапевтическим материалом для проработки в индивидуальных формах или в других психотерапевтических направлениях.

В заключительной части мы придерживаемся схемы обсуждения по следующим осям [Искандеров, 2005]:

1. мнение пациентов о процессе: общее впечатление от занятия, оценка степени слаженности и сплоченности;
2. поочередная индивидуальная рефлексия (изменилось ли состояние и настроение, если да, то каким образом, за счет чего именно, оправдались ли ожидания);
3. кого бы могли выделить из группы (активно работал, создавал общее настроение и т.п.)? — оценка степени активности участников и распределения ролей (высказывания, адресованные пациентами друг другу);
4. замечания и пожелания к дальнейшему проведению, адресованные пациентами психотерапевту;
5. положительное подкрепление (мнение психотерапевта, краткий анализ проведения занятия).

К настоящему времени мы имеем семилетний опыт ведения групповой музыкальной психотерапии в описываемой нами форме. Занятия проводятся регулярно, 1–2 раза в неделю в установленные расписанием работы динамического отделения дни. В силу особенностей контингента и правил стационирования, поступления и выписки пациентов группы являются смешанными и открытыми. В случаях, когда состав группы длительное время был стабилен, отмечалось формирование и прохождение основных фаз ее развития, отслеживалась реализация основных характеристик групповой динамики, таких как групповая сплоченность, проблема лидерства, напряжение, актуализация прежнего эмоционального опыта, формирование подгрупп.

В качестве контроля эффективности занятий, а также с целью влияния на динамику и активность группового процесса нами применяется метод отсроченной обратной связи, который состоит в просмотре и анализе пациентами видеозаписей групповых занятий с их участием.

С 2007 года мы активно взаимодействуем с одним из ведущих специалистов в области музыкальной терапии и музыкальной психологии — профессором Гансом-Гельмутом Декером-Фойгтом, директором Института музыкальной терапии Высшей школы музыки и театра г. Гамбурга (Германия). В ходе его ознакомительных визитов им сначала была проведена супервизия представляемой нами методики. После установления рабочих связей с Областным психотерапевтическим Центром Оренбургской клинической психиатрической больницей № 2 и Оренбургским государственным институтом искусств им. Л. и М. Ростроповичей был инициирован международный проект последипломного обучения по музыкальной психотерапии и музыкальной психологии в Оренбурге. Цикл обучения (440 часов, 6 семестров) продолжался два года и завершился сертификацией специалистов. За это время профессор Г.-Г. Декер-Фойгт и представляемый им Институт музыкальной терапии внесли значительный вклад в развитие этого направления психотерапии в Оренбурге. Благодаря его помощи существенно пополнен инструментарий клиники (необходимые в работе музыкальные инструменты были доставлены из Гамбурга), выработаны новые для нас методологические и практические концепции музыкальной психотерапии. Уже в ходе обучения совместно были сформулированы следующие положения и выводы, нашедшие свое применение в нашей практической работе.

В целом в музыкальной терапии необходимо следовать аналитическо-диагностическому подходу, феноменологической трактовке, отходя от прикладного использования музыкальной психотерапии, так как во время любой музыкально-терапевтической сессии происходит «высвобождение» актуального материала пациента, его проблематики за счет т.н. децентрирования проблемы [Декер-Фойгт, 2009]. Любой феномен, возникающий в процессе как индивидуального, так и группового музицирования, несет в себе диагностический материал, скрытый запрос на психотерапевтическую работу. Поэтому допускается отход от строгой структуры занятий даже у психотических больных, либо план одного занятия может быть реализован в течение нескольких сессий. Даже элементарные феномены, такие как выбор инструмента, манера игры, расположение, отношение к звуку, имеют значение и определенное содержание для пациента. Задача терапевта — не упустить их смысл [Декер-Фойгт, 2003].

Не стоит жестко разграничивать активную и рецептивную формы терапии. И в «живом» импровизационном музыкальном материале, и в личностно-значимых записях, и в ассоциативных межмодальных феноменах содержится важный материал о развитии личности и ее проблематике.

Музыка является тотальным символом для пациента. Любые психические процессы соотносятся с музыкой и в онтогенетическом плане (психология развития), и в личностно-динамическом, и в эмоционально-коммуникативном планах [Декер-Фойгт, 2009].

Также был сделан вывод, что биографическое и актуальное группо-динамическое объяснение (интерпретация и трактовка импровизационных музыкальных феноменов) является решающим, потому что оно актуализирует индивидуальный опыт прошлого и его интеграцию в процессы коммуникации в настоящем каждого человека. Если пациенты уклоняются от интерпретаций на основе своего личного опыта, пытаясь дать аллегорические или синтетические толкования, следует обращать на это внимание и тем или иным способом мотивировать их на обращение к своему индивидуальному опыту, либо искать причины возникновения такого сопротивления, понимая его как способ психологической защиты.

Групповая музыкальная психотерапия не только позволяет решить проблемы коммуникации, эмоциональности и т.п., но и позволяет пациенту выразить проблематику идентичности (основная терапевтическая мишень в динамической концепции), а также выразить свою индивидуальность, тем самым обозначая сохранные стороны личности, опора на которые лежит в основе любого реабилитационного процесса. Таким образом, музыкальная психотерапия является одним из средств восполняющей терапии идентичности [Декер-Фойгт, 2009].

На основе музыкального материала, рождающегося в группе, при индивидуальном аналитическом подходе мы получаем информацию о потребностях пациента, а также о сохраняющемся здоровом и креативном потенциале личности. А последующее терапевтическое стимулирование этого потенциала позволяет более эффективно работать с предпосылками психотических симптомов: чувствами тревоги, гнева, с состояниями отчужденности и одиночества.

Теперь мы можем ввести следующее определение: групповая музыкальная психотерапия — это способ восстановления и развития свободных, автономных потребностей в общении в группе. Использование практик музыкальной терапии позволяет испытать новый опыт контактирования, восстанавливает чувства самости, собственного достоинства и самопонимания, которые способствуют возникновению отношений и одновременно обозначают степень и границы автономности. Иными словами, это такая работа, которая развивает умение отдельного человека образовывать группы, высвобождая в нем ответственность и способность к этому [Schmidts, 1994]. Можно сказать, что группа как целое импровизирует возможные в ней аспекты отношений внутри быстро следующих друг за другом подгрупповых образований. Она раскрывает с группо-динамической точки зрения свой творческий потенциал отношений на каждом отдельном групповом занятии.

Итак, в целом музыкальная психотерапия определима как динамическая форма терапии, которая делает выводы из прошлого человека и освобождает его для возможной будущей перспективы [Schmidts, 1994].

Основываясь на совместных выводах и совместном опыте, для дальнейшей работы мы планируем включение метода активной музыкальной психотерапии в терапевтическую практику амбулаторного звена, добавление к групповым занятиям индивидуальной терапевтической проработки актуальных и дезадаптирующих проблемных образований пациентов. Также возможно основанное на принципе межмодальности взаимное интегрирование музыкально-терапевтических методик и других невербальных форм работы, в том числе арт-терапевтических.

1. Аммон М., Бабин С.М., Казаковцев Б.А. Психотерапия в Оренбургской области и модель динамической психиатрии Г. Аммона: взаимодействие и интеграция // Российский психиатрический журнал. 2004. № 3. С. 59–63.
2. Бабин С.М. Организация психотерапевтической помощи в общепсихиатрическом стационаре (методическое пособие). Оренбург, 1998.
3. Бурбиль И. Терапия и психологическая диагностика в клинике динамической психиатрии (методическое пособие) / пер. с нем. Оренбург. 2002.
4. Декер-Фойгт. Г.-Г. Введение в музыкотерапию / пер. с нем. СПб.: Питер, 2003.
5. Декер-Фойгт. Г.-Г. Цикл лекций и семинаров проекта постдипломного обучения по музыкальной психотерапии и музыкальной психологии / пер. с нем. Оренбург. 2008–2009.
6. Искандеров М.Н. Метод активной групповой музыкотерапии в комплексном лечении и реабилитации душевнобольных // Вопросы подготовки клинических психологов, специалистов по социальной работе и врачей-психотерапевтов: материалы 2-го Всероссийского совещания и научно-практической конференции. Оренбург, 2005. С. 116–119.
7. Морено Дж. Включи свою внутреннюю музыку: музыкальная терапия и психодрама. М.: Когито-Центр. 2008.
8. Очерки динамической психиатрии. Транскультуральное исследование. Коллективная монография / под ред. М.М. Кабанова, Н.Г. Незнанова. СПб.: Институт им. В.М. Бехтерева, 2003.
9. Психотерапевтическая энциклопедия / под ред. Б.Д. Карвасарского. 3-е изд. СПб.: Питер, 2006.
10. Рощина Е.В. Психологические и психофизиологические основы музыкотерапии // Наркологическая служба Оренбургской области на рубеже веков. Оренбург. 2001. С. 69–78.
11. Schmidts R. 1994. Musiktherapie in der Dynamischen Psychiatrie. Dynamische Psychiatrie. Jg. 27. S. 220–231.