Компенсация аутистических черт на втором году жизни младенца: преодоление страдания через развитие привязанности

Статья посвящена исследованию раннего развития маленького мальчика с аутистическими чертами, воспитывающегося в доме ребенка. Его развитие отслеживалось двумя методами: методом этологического наблюдения и методом психоаналитического наблюдения за младенцами, разработанного Esther Bick. В начале наблюдения сильное стремление ребенка к близкому контакту с взрослым не могло быть реализовано из-за непереносимости малейшего препятствия в контакте и фиксации самых архаичных способов контакта («зарывание», «укоренение» в теле взрослого). В статье описывается постепенное развитие привязанности ребенка и наблюдателей в условиях регулярных, но нечастых и ограниченных по времени контактов. Наблюдение способствовало развитию символической активности ребенка и его способности накапливать хороший эмоциональный опыт в близких эмоциональных контактах, благодаря чему была создана основа для сбалансированного дальнейшего развития мальчика. Ключевые паттерны, позволившие ребенку перейти от аутизма к привязанности, проиллюстрированы фотографиями.

Теоретический контекст исследования

Развитие поведения привязанности традиционно анализируется в рамках этологической теории. Смысл этого поведения заключается в поиске и сохранении эмоциональной близости двух людей, в том числе младенца и родителя, для достижения чувства внутренней безопасности [Bowlby, 1979]. Технические средства достижения близости разнообразны. К ним относятся тактильный контакт, глазной контакт, голосовой контакт, как невербальный, так и вербальный, мимика, жесты, позы, реакция следования за фигурой привязанности.

Паттерны привязанности могут быть организованы гармонично или дисгармонично. При гармоничном развитии они легко интегрируются с другими сохранными формами поведения. Так, нормально развивающийся младенец испытывает удовольствие от кормления грудью и чередует сосание с игрой с материнским телом, исследует лицо матери, лепечет при переодевании и т. д.

При дисгармоничном развитии привязанности для инициации и поддержания контакта, для стимуляции родительской заботы ребенок может использовать неспецифические для привязанности паттерны. Чаще всего к ним относятся те, в которых в искаженном виде проявляются обнаженные влечения ребенка. Это агрессия и аутоагрессия, сексуальное поведение (аутостимуляция с элементами саморазрушения), искаженные формы питания (рвота, срыгивание, поедание несъедобного), сна (инверсия ритма, отсутствие сна, ночные истерики, сон на шкафу и пр.), выделения (запоры, испражнения во время переодевания с пачканием матери), территориального поведения (пачка­ние, маркирование территории своими выделениями). На тесную генетическую связь между нарушенной привязанностью и аутизмом указывали Niko Tinbergen [Tinbergen, 1983], Виктор Лебединский [Ле­бединский, 1996].

Сможет ли ребенок восстановить нарушенное поведение привязанности, зависит, прежде всего, от того, сохранен ли у него сам мотив поиска близости и насколько сильно поведение привязанности искажено из-за фиксации аномальных форм поведения, перечисленных выше. Наряду с теорией привязанности исследование опиралось на психоаналитическую традицию объяснения эмоциональных состояний, которые сопровождают те или иные поведенческие феномены. Такое понимание имеет терапевтическое применение, которое может быть сформулировано так: взрослый понимает состояние ребенка при отвержении или непереносимости близкого эмоционального контакта и помогает ему найти безопасные дозированные формы взаимодействия.

Эмпирический контекст исследования: характеристика отказных детей, у которых развиваются аутистические черты

Сережа, развитие которого я буду обсуждать, — один из многих детей, которых я наблюдала в московском доме ребенка для детей с неврологическими нарушениями в 1996—1997 годах.

Все дети в этом доме жили в условиях эмоциональной депривации различной природы. Во-первых, сразу же после помещения всюда они оказывались в изоляторе на несколько дней или недель. Во-вторых, на протяжении первых лет жизни они переживали несколько значительных раз­лук: от их матерей сразу после рождения, затем приблизительно каждый год их переводили в новую группу с новыми воспитателями. В-третьих, подавляющее большинство младенцев периодически госпитализировали, дети старше года проводили в больницах меньше времени.

Качество заботы в группах дома ребенка, в которых велось наблюдение за детьми, приемлемое. Жестокому обращению дети не подвергались. Дети с тяжелыми нарушениями центральной нервной системы содержались в отдельных группах. В обычной группе, в которой мы наблюдали Сережу, помимо детей с легкими неврологическими нарушениями жили два-три ребенка с такими нарушениями, как синдром Да­уна, эпилептическая болезнь.

Большинство детей имели плохую наследственность, некоторые родители страдали психическими заболеваниями.

Таким образом, биологические и психосоциальные условия их развития были неблагоприятными. Можно было бы ожидать, что эмоциональное развитие этих детей будет в значительной степени задержано, искажено или повреждено.

В действительности эмоциональное развитие большинства детей из дома ребенка на первом году жизни характеризуется довольно равномерной задержкой. У младенцев некоторые черты искажения встречаются довольно часто, однако они неустойчивы и быстро исчезают в условиях небольшой поддержки со стороны взрослого [Бардышевская, 1997]. Дети с трудностями в контакте вызывают, как правило, дополнительное внимание воспитателей, так как о выделяются на фоне основной группы детей с примитивными и слабо дифференцированными реакциями привязанности. Наблюдения за детьми в старших группах показывают, что аутистические черты встречаются крайне редко в их поведении. Место аутистических черт занимают протестные и демонстративные реакции.

Первый импульс для настоящего исследования был дан самим Сережей: из-за сильного страдания он привлек внимание автора и стал занимать особое положение ребенка, к которому регулярно приходят наблюдатели и развитие которого они обсуждают с воспитателями.

В обсуждении материалов наблюдения за развитием Сережи я попытаюсь:

1)   проследить его эмоциональное развитие в течение второго года жизни, который является критическим для «выбора» типа развития. Под эмоциональным развитием в данном случае понимается эволюция (а) поведения привязанности, (б) поведения, сходного с аутистическим и (в) соответствующих этим видам поведения эмоциональных состояний ребенка;

2)   показать усилия, предпринимаемые самим ребенком (его собственную активность), построить эмоциональный контакт с взрослым, несмотря на то, что близкий контакт поначалу доставлял ему сильное страдание;

3)   описать условия, «открытые» самим ребенком, в которых контакт был более переносимым.

Методы

Первым методом наблюдения был этологический. Хотя его цель состоит в тщательном описании развития поведения в соответствии с эволюцией его причин, механизмов и его адаптивного смысла, эмоциональные состояния, соответствующие эмоциональным выражениям, также учитываются [Lorenz, 1966]. В дополнение к этологическому использовался метод психоаналитического наблюдения за младенцами по Esther Bick [Bick, 1964]. Наблюдение было включенным, то есть наблюдатель взаимодействовал с ребенком. Взаимодействие возникало в ответ на поиск помощи ребенком или выражение им эмоциональной заинтересованности в наблюдателе. Кроме того, включенная позиция наблюдателя позволяла проследить изнутри, как формирующаяся привязанность создает возможность преодоления аутистических паттернов поведения. Воспитатели дома ребенка начали активно помогать Сереже только после того, как увидели развитие хорошего взаимодействия между ним и наблюдателем. Наблюдение велось с 11 до 25 месяцев возраста Сережи, 1 раз в неделю, по часу.

Этологический метод использовался, чтобы зафиксировать, какие именно первично недостаточные паттерны привязанности были заменены паттернами поведения, сходными с аутистическими. В дальнейшем удалось показать, как эти вторичные аутистические проявления компенсировались по мере закрепления в поведении нормальных проявлений привязанности. Этот метод позволил отследить процесс постепенного восстановления не возникших вовремя или вторично искаженных паттернов привязанности.

Самый важный аспект поведения привязанности, акцентированный в данном исследовании, — это психическая (психомоторная, эмоциональная, символическая) активность самого ребенка, направленная на пробуждение, облегчение и поддержание родительского поведения (эмоциональной заботы) взрослого.

Этологический метод является натуралистическим. Наблюдение за поведением ребенка ведется в полевых условиях. Предполагается, что наблюдатель должен быть открыт по отношению к новым феноменам. Видеозапись велась вторым наблюдателем, мужчиной, который иногда переговаривался с первым наблюдателем. Отмечались изменения в поведении ребенка в повторяющихся ситуациях как в ходе одного наблюдения, так и за более продолжительные периоды (недели и месяцы). Эти особенности характерны как для этологического метода, так и для метода психоаналитического наблюдения за младенцами, по Esther Bick.

Различие между этими двумя методами состоит в фокусе наблюдения. В психоаналитическом наблюдении главное — интерпретация внутренних эмоциональных состояний конкретного ребенка. В этологическом исследовании важно раскрыть общую последовательность развития, логически выстроенную смену одних возрастно-специфических поведенческих паттернов другими. Этологическое наблюдение за детьми фокусируется на двух следующих взаимодействующих траекториях развития.

а.    Процесс дифференциации поведенческих паттернов (так происходит развитие эмоциональных выражений).

б.   Процесс интеграции первичных паттернов в новые сложные структуры (например, координация глазного контакта с речью) [Берн­штейн, 1990; Bower, 1974].

В данном исследовании внимание наблюдателя было сконцентрировано на следующих недостаточно развитых частных паттернах поведения привязанности:

A.   нарушения позы пристраивания на руках у взрослого (когда ребенка берут на руки или обнимают);

Б. незавершенность, слабость или значительная нерегулярность координации контактов в различных сенсорных модальностях, дефицит тактильного, глазного, голосового контакта поотдельности в общении с взрослым;

B.          дефицит комплекса оживления;

Г. особенности проявлений страха чужих и страха разлуки;

Д. неспособность использовать эмоциональные сигналы своего взрослого для регуляции других видов поведения, что ведет к их нарушению (включая пищевое поведение, поведение самосохранения, территориальное поведение, агрессию, сексуальное поведение, а также исследовательское и игровое).

При составлении протоколов использовались видеозаписи наблюдений[2]. Анализ видеоматериала позволил выделить тонкие связи между эмоциональными выражениями взрослого и ребенка, которые имели ключевое значение для запуска, поддержания или прерывания эмоционального контакта между ними. Просматривая видеозаписи, мы смогли увидеть едва заметные формы поведения привязанности, которые ускользали от непосредственного наблюдения, но являлись критическими для построения эмоционального контакта с ребенком. Кроме того, колебания, динамические связи между этими хрупкими проявлениями привязанности и аутистическими симптомами, моментально возникавшими на месте пропадающих «зачатков» привязанности, также удалось показать благодаря анализу видеозаписей наблюдений.

Включение фиксации внутренних состояний в метод этологического наблюдения позволило углубить анализ материалов наблюдений и обогатить процедуру. Как отмечалось выше, метод психоаналитического наблюдения за младенцами по Esther Bick [Bick, 1964] предполагает интерпретацию внутренних состояний младенца, особенно тех, которые связаны с переживанием сильных эмоций, поскольку именно эти эмоциональные переживания могут внести вклад в формирование хороших и плохих внутренних объектов. Интерпретации основываются на анализе последовательностей эмоционально-выразительных движений ребенка в контакте с взрослым или при разлуке с ним[3]. Психоаналитическое наблюдение проводилось с мая 1996 года по август 1997 года под супервизией моего учителя Алекса Дубинского, психоаналитического психотерапевта и преподавателя клиники Тависток в Лондоне, который всячески поощрял и поддерживал мою работу[4].

История раннего развития

Мать Сережи страдала алкоголизмом. Она оставила его в родильном доме. В дом ребенка Сережа поступил в возрасте 12 дней с диагнозом повреждение центральной нервной системы (гипертензионно-гидроцефальный синдром и синдром вегето-сосудистой недостаточности). Эти диагнозы типичны для младенцев в доме ребенка.

Из медицинских записей следует, что наиболее тяжелый период в развитии мальчика пришелся на первые месяцы его жизни. Он был чрезвычайно возбудимым, плакал часами, не переставая, успокоить его было невозможно. Он не лепетал, из-за отсутствия реакции на попытки воспитателей привлечь его внимание предполагали, что мальчик глухой. Моторное развитие Сережи было задержано (например, в 5 месяцев он не мог держать головку). В течение первого года жизни Сережа пережил четыре госпитализации продолжительностью от шести дней до трех недель.

Первые признаки прогресса появились только во второй половине первого года жизни, два месяца спустя после того, как Сережа был перемещен из изолятора в группу детей его возраста. В то время как сохранялись такие симптомы, как отсутствие глазного контакта, повторяющиеся эпизоды продолжительного плача, нарушения сна и срыгивание, мышечный тонус нормализовался. Сережа стал позволять взрослому иногда подходить к себе. Он начал улыбаться и смеяться на седьмом месяце, лепетать — на восьмом. Начал интересоваться игрушками и его моторные навыки развивались быстро.

Следует отметить, что прогресс Сережи в сенсомоторном развитии и развитии его исследовательского поведения был более значительным и стабильным, чем развитие его поведения привязанности и его способности общаться с взрослыми.

Первая часть наблюдения: первичное страдание

Этот период наблюдения охватывает возрастной период от 11 месяцев (начало наблюдения) до 14 месяцев и 3 недель (когда была предпринята первая неудачная попытка перемещения Сережи в старшую группу).

Когда я начала наблюдать Сережу, он находился в начале своего болезненного эмоционального пробуждения. Он едва начал различать своих и чужих взрослых, развивая первые стереотипы взаимодействий с ними и реагируя паникой, если эти стереотипы нарушались. Он учился ходить, часто падая и плача. Его щеки были красными от диатеза, а нос всегда забит слизью. Когда Сережа приближался к взрослому, он зажмуривал глаза, его лицо выражало страх и экстаз одновременно (фото 1).

В течение всего этого периода Сережа предпринимал отчаянные попытки установить близкий контакт с наблюдателем (мной) или со студенткой, которая принимала участие в исследовании. При каждой попытке болезненное качество эмоционального переживания нарастало так стремительно, что это делало невозможным любой более или менее гармоничный контакт с взрослым. Это переживание страдания при близком контакте с взрослым можно считать первичным нарушением. Страдание было эмоциональным ответом на искаженное восприятие человеческого прикосновения, взгляда или голоса. Создавалось впечатление, что врожденные характеристики этих воздействий как успокаивающих, привлекательных, тонизирующих и облегчающих другие виды активности были утрачены. У Сережи отмечалась сверхчувствительность к эмоционально насыщенной стимуляции, исходящей от взрослого человека. То обстоятельство, что по отношению к другим детям или неживой среде такой сверхчувствительности отмечено не было, свидетельствует о решающем вкладе ранней материнской депривации в развитие данного нарушения.

Следует выделить несколько обстоятельств, которые «зафиксировали» страдание от желания и невозможности близкого контакта.

1.   Ранние неудачи в установлении такого контакта привели к ожиданию разочарований, усилению беспомощности и затем гнева. Гнев Сережи выражался преимущественно в его продолжительном безутешном плаче, который взрослыми воспринимался как наказание или возмездие, так как с помощью этого плача он проецировал состояние невыносимого страдания на воспитателей. Гнев в определенной степени мог облегчать страдание Сережи, ослабляя чувство беспомощности [Izard, 1977].

2.   Сильный плач Сережи во время взятия на руки может быть интерпретирован как протест против неминуемого прерывания контакта, а также попытка выплакаться, излив свое страдание на взрослого.

3.   Сережино страдание было частично связано с трудностями в узнавании и интеграции перцептивного образа наблюдателя, который был на первых порах новым, незнакомым взрослым, а также с трудностями интеграции нового эмоционального опыта с эмоциональными переживаниями, которые возникали в общении с воспитателями, как в прошлом, так и в настоящем. Первые редкие признаки, что Сережа начал ассимилировать хороший, то есть безопасный и свободный от боли эмоциональный опыт, появились в контексте его взаимодействия со знакомыми взрослыми (воспитателями). В то же время на первых порах чужая наблюдательница был фокусом крайне амбивалентных и болезненных чувств мальчика. (Сережа испытывал попеременно отчаянное желание приблизиться к ней и в то же время стремление отдалиться из-за сильного страха.)[5] Страдание мальчика только увеличивалось, когда амбивалентность и расщепление замещались состоянием путаницы, когда он не знал, доверять ли ему незнакомому взрослому или бояться его.

4.   Страдание было также вызвано почти постоянной необходимостью соперничать с другими детьми за внимание взрослого.

Вторичные нарушения

В отношениях Сережи с другими детьми не было признаков первичного дефицита.

1.   В отсутствие доступного взрослого мальчик мог иногда достаточно хорошо взаимодействовать с другими детьми, например, участвуя в соревнованиях за объекты и территорию. Он также эпизодически взаимодействовал с ними на уровне тактильного обследования друг друга (подобного тому, которое используют младенцы во взаимодействии с матерью, дотрагиваясь до ее лица, волос и др.). При тактильном общении с другим ребенком Сережа избегал глазного контакта (см. фото 10). Избегание глазного контакта при близком общении с детьми и доминирующая изолированная позиция Сережи на игровой площадке могли служить средствами контроля гнева в ситуации хронического соперничества за внимание взрослого.

2.   Игра Сережи с игрушками развивалась в соответствии с возрастными нормами уже в первый период наблюдения. Сережа, по-видимому, чувствовал себя более безопасно во взаимодействии с игрушками, чем с людьми. У него были свои любимые игрушки (мяч и погремушка с встроенным зеркальцем), которые ему удавалось сохранить при себе, что достаточно сложно в условиях группы годовалых малышей. Он быстро замечал, когда его игрушки исчезали, и разыскивал их. В то же время боялся игрушек, которые дети обычно используют в качестве переходных объектов (мягкие игрушки, куклы) [Winnicott, 1958]. Избегание игрушек с признаками «живого» может быть связано с тем, что ребенок относится к ним как к чужим людям, проецируя на них свой болезненный опыт, полученный в предшествующих контактах с взрослыми.

Базальные паттерны привязанности

Буквально в каждом наблюдении в этой первой фазе (с 11 месяцев до 14 месяцев 3 недель) Сережа пытался установить прямой контакт с наблюдательницей, повторяя один и тот же легко узнаваемый цикл поведения и соответствующих эмоциональных состояний.

Начальная точка — «псевдоаутистическое состояние», в котором Сережа занимал позицию, изолированную от воспитателей и других детей, одновременно сохраняя незаметную связь с взрослыми, доступность которых для близкого контакта он постоянно отслеживал. Из этой позиции Сережа пытался время от времени установить близкий контакт с наблюдательницей, используя два отчетливо различающихся паттерна: «проталкивание себя во взрослого» (фото 2) и «поиск поддержки на руках у взрослого».

В этих паттернах проявлялся сильный конфликт Сережи между желанием приблизиться к взрослому (женщине) и страхом, который не позволял ему принимать что-то хорошее от нее. Оба паттерна заменялись вспышками страдания и плача, как только возникало малейшее препятствие или неприятное ощущение в контакте. В этих «приступах» Сережа сначала отчаянно плакал, затем впадал в полудремотное состояние, из которого постепенно возвращался в исходное «псевдоаутисти­ческое состояние».

«Проталкивание себя во взрослого» (см. фото 2), первый паттерн приближения, имел два взаимодополняющих значения. Это был паттерн, сходный с «поиском груди», но одновременно это был и поиск места внутри наблюдательницы, так как обычные виды контакта с ней (тактильный, глазной, голосовой) были недоступны ребенку (воспринимались им как невозможные). Сережа проталкивал себя в наблюдательницу с большим упорством, которое соответствовало силе желания Сережи установить эту связь. Его лицо принимало выражение предвосхищаемого удовольствия (связанного, возможно, с поиском груди), смешанного с выражением неудовлетворения (предчувствия неудачи получить желаемое от наблюдательницы даже в том случае, если ему удастся «проникнуть» в нее).

Сережа в 12 месяцев и 21 день

Я сижу на полу игровой комнаты, держа девочку. Сережа ползет ко мне и бодает меня, носом тараня мое правое бедро (см. фото 2). Его глаза сильно зажмурены, веки склеены гнойными выделениями, он тычет свое лицо в меня, как слепой котенок. Он упирается своим носом, полным выделений, в мои брюки и пачкает их, прикладывается к моим ногам. Когда я пытаюсь поднять его голову и грудь, он открывает глаза и на очень короткое время устанавливает глазной контакт со мной. Он не может выдержать взгляд в глаза, но улыбается. Однако его сморщенное в улыбку лицо не выражает безоблачного счастья. Его мышцы сильно напряжены. Очень быстро выражение лица становится выражением страдания. Он утыкает свое лицо и нос в то же место на моей ноге, но уже с такой силой, что я не могу оторвать его от себя. Он как будто укоренился в моем теле.

«Поиск поддержки на руках у взрослого», второй паттерн, был менее навязчивым и страстным, чем первый. Он состоял главным образом из осторожных, слабых движений, которые взрослому необходимо было поддерживать с устойчивой определенностью, чтобы преодолеть постоянное сомнение ребенка, что близкий эмоциональный контакт с взрослым для него возможен. Это сомнение проявлялось в робости, с которой ребенок приближался к взрослому, и в неясной эмоциональной экспрессии: выражения лица, интонации, поза маскировали желание Сережи быть взятым на руки.

Сережа в 14 месяцев и 14 дней

Сережа подходит к студентке Юле, участвующей в исследовании, упирается в ее ноги, обнимает их, внезапно двигается в сторону, плачет, затем приближается к ней и тянется к ее ожерелью. Затем он мечется между разными большими объектами, периодически падая то на один из них, то на другой. Он плачет отчаянно, когда сначала падает на Юлю, затем на большой мяч. Затем он падает на спинку дивана. Рыдания усиливаются всякий раз, как только Сережа падает на поддерживающий объект.

Когда студентка садится на колени напротив Сережи в более открытой и доступной позе, он остается стоять возле нее дольше. Он пытается вскарабкаться на нее, ставит свою ногу на ее бедро, но не идет дальше. Он трогает ее ожерелье, прикладывает голову к ее груди и остается в этой позе на несколько минут. Очень довольный, он вокализирует тонким голосом, как будто поет. В этот момент маленькая девочка подходит к Юле. Сережа кусает ее. Девочка плачет. Сережа ходит вокруг Юли, как вокруг горы.

Он мечется между Юлей и большим мешком, на который периодически ложится, упираясь в него лбом, хныкая (фото 3). Сережа кусает мальчика, который в этот момент подходит к студентке.

Юля кладет Сережу на большой мяч и раскачивает его. Сережа протяжно произносит «у-у-у», но по интонации очень трудно определить, нравится ему раскачивание или нет.

Юля снимает его с мяча и ставит на пол. Он немедленно начинает хныкать и прикладывается к большому мячу, упираясь в него лбом. Рыдая, Сережа пытается прокусить мяч своими зубами.

В этом наблюдении важно подчеркнуть новую способность Сережи изображать свой коллапс символически путем падения на неживые объекты, символически заменяющие взрослого (см. фото 3 и 4).

Сережа уже полностью не захвачен болезненным опытом, он может передать свое состояние взрослому (женщине) так, что она его понимает. Это дает ему возможность восстановить контакт с ней, что было недоступным для Сережи в начальный период наблюдения, когда любое препятствие полностью разрушало контакт. Подобным образом Сереже удается избежать полной дезинтеграции в момент, когда Юля его оставляет. Он отчаянно кусает большой мяч, неживой объект, который сейчас символизирует препятствие в контакте (возможно, другого ребенка, соперника; психоаналитически, скорее, плохую грудь).

В выигранные большими усилиями моменты более безопасного контакта Сережа начинает формировать базисные паттерны привязанности, которые используются им для сохранения близости к взрослому (женщине) и для того, чтобы вызвать ее желание держать его. Он легко приспосабливает свою позу к позе взрослого, он координирует тактильный контакт с положительной вокализацией, пока все еще без добавления глазного контакта. Вместо того чтобы смотреть в глаза наблюдательнице, Сережа предпочитает смотреть на ее ожерелье. Это предпочтение характерно для многих детей из дома ребенка. Ожерелье в данном случае является промежуточным объектом между ребенком и взрослым, который принадлежит взрослому, фиксация взгляда на нем оправдывает позицию рядом с взрослым, и эта фиксация менее опасна, чем непосредственный взгляд в глаза взрослому. Предшествующий опыт мог научить Сережу, что прямой взгляд может вынудить взрослого прервать близкий контакт с ним, особенно если выражение глаз ребенка не понравится взрослому (злые глаза, напряженный взгляд). (Такую характеристику взгляда младенцев, особо травмированных в ранний период развития, можно часто слышать от воспитателей дома ребенка.)

Аутистические паттерны: использование физических объектов для восстановления границ

В псевдоаутистическом состоянии Сережа опирался своим телом о твердые поверхности или ограничивал движения, занимая позицию, в которой он мог бы чувствовать границы своего тела. Он часто забирался в узкий угол, где в ограниченном пространстве чувствовал себя защищенным. Иногда Сережа перекрывал выход из своего угла игрушкой, так что буквально был зажат со всех сторон (фото 5).

В этой позиции Сережа фокусировал свое внимание на игрушке, лежа рядом с ней или на ней. Он мог тщательно исследовать ее, дотрагиваясь до нее, перемещая или раскачивая ее, сохраняя минимальную связь с взрослыми на «периферии» своего зрительного поля и отслеживая их доступность для близкого контакта. Фиксация своего тела и своего взгляда на неживом объекте хотя в некоторой степени и помогала мальчику ощутить свою телесную целостность [Tustin, 1990], однако не обеспечивала его устойчивым чувством внутренней безопасности.

Тем не менее, достижение равновесия с окружающим пространством позволило Сереже возобновить отчаянные попытки установления близкого контакта с взрослым.

Искаженная и неинтегрированная внутренняя репрезентация взрослого

Недостаточный опыт хорошего эмоционального контакта с наблюдательницей значительно ограничивал способность Сережи воспринимать ее точно и цельно в моменты реального контакта, в результате чего внутренний образ надежного взрослого отсутствовал. Безопасные формы эмоционального контакта с взрослым (голосовой контакт, прикосновения, пребывание на руках у взрослого, совместная игра с яркой звучащей вращающейся игрушкой) и сопровождающий их опыт удовольствия от общения (фото 6 и 7) были отделены от форм контакта, которые он воспринимал как неприятные или угрожающие и которые вызывали у него чувство беспомощности. Чувство угрозы возникало у Сережи, если взрослый пытался установить контакт «лицом к лицу» на близком расстоянии; в условиях внезапного приближения взрослого; при попытке обнять Сережу вместо того чтобы просто держать его, а также при активной попытке взрослого заставить Сережу говорить или смотреть в глаза. В этих напряженных ситуациях образ взрослого искажался, и характеристики взрослого, провоцирующие страх, становились доминирующими.

Страдание Сережи стало чрезмерным, когда его переместили в новую группу с незнакомыми воспитателями и старшими детьми. Эта группа находилась в незнакомой для Сережи части здания дома ребенка. Он плакал часами, предпринимая безуспешные попытки найти свой потерянный угол, безостановочно двигаясь по новой территории, пока его не возвратили в старую группу. После этого возвращения Сережа стал больше доверять воспитателям, которые привели его обратно.

Разлука и встреча как двигатель развития. Повышение выносливости к эмоциональному контакту. Второй период наблюдения

Второй период наблюдения продолжался с 15 месяцев 19 дней до 18 месяцев 4 дней.

Для восстановления после разлуки Сереже потребовались две-три недели. Два взаимодополняющих фактора, по-видимому, сыграли основную роль в его восстановлении.

1.   Сохранение максимально безопасной стабильной физической позиции в пространстве, изолированной от других детей и приближенной к воспитателям, стало для Сережи более важным, чем когда-либо. Он проводил по часу и более в маленьких качелях, находившихся за пределами игровой площадки на проходе, который использовали воспитатели (фото 8). Он избегал передвигаться по общей игровой площадке, как будто боясь потеряться.

2.   Способность использовать свою безопасную позицию как базу, с которой он мог сохранить минимальный уровень общения с взрослыми. Сережа не упускал возможность позитивно отреагировать на улыбку или жест, адресованные ему воспитательницей, проходящей мимо. Такая «диета» дозированных эпизодов контакта, к которому его не принуждали, и, что особенно важно, которые были регулярными, обеспечивала нужный для восстановления эмоциональный режим. Сережа получал маленькие регулярные подтверждения, что его заметили, что его не забыли. Более интенсивный продолжительный контакт все еще был трудным для него, поскольку бремя неизбежного расставания и потери при таком контакте были бы непосильной нагрузкой для Сережи на этом этапе.

Установка Сережи по отношению к тактильному контакту с взрослым изменилась после разлуки. Он перестал проталкивать себя во взрослого или пытаться сделать так, чтобы его держали. Он начал опробовать другие — менее болезненные и более удаленные пути коммуникации с взрослым, пути, которые позволяли ему устанавливать контакт с помощью объектов и звуков, используемых как замена объектов [Winnicott, 1958].

Пространство становилось ощутимым, измеряемым и контролируемым. Скоро, как это будет показано выше, объекты, используемые для коммуникации с взрослым, приобрели символическое значение.

Суммировать роль неживых объектов в развитии привязанности у Сережи можно так. Сначала он открыл защитные и поддерживающие свойства больших неживых объектов (мяча, мешка), которые защищали его от физического падения и психического коллапса. Затем, после неудачной попытки перевода в старшую группу, он начал использовать способность объектов держать его внутри себя (как качели), то есть их «контейнирующую» функцию. Более стабильный мир неживых объектов был для Сережи безопасным островом, тылом, из которого он наблюдал за людьми и взаимодействовал с ними с расстояния, имея возможность хотя бы частично регулировать в целом непредсказуемый живой контакт. Использование неживых объектов как опоры для построения привязанности и для символизации недоступного взрослого помогло Сереже психологически выжить и образовать живые связи с людьми на более поздних этапах развития, хотя и было противоположным пути, который проходит обычный младенец, использующий мать как опору и проводника в своих исследованиях неживой среды.

Интерес к лицу взрослого: координация глазного контакта с другими модальностями

Во время второй фазы наблюдения Сережа внезапно «открыл» для себя лицо взрослого.

В течение большей части этого периода наблюдения мальчик предпочитал смотреть на лицо взрослого, когда оно было частично закрыто. Например, смотрел на мое лицо из-за перегородки (фото 9).

В этих условиях потенциальная угроза, которую несло в себе лицо взрослого, ослабевала из-за неясности, фрагментарности его эмоционального выражения, за счет поддержания безопасной дистанции и иногда за счет создания новой, загадочной конфигурации, которая стимулировала исследовательское поведение и подавляла болезненные ассоциации из прошлого опыта. 

В этих облегчающих контакт условиях Сережа мог использовать для общения разные каналы одновременно: протягивал руки из-за загородки, улыбался, смотрел в глаза взрослому, лепетал.

Самостоятельной частью исследовательского поведения, направленного на лицо взрослого, было исследование глаз, поскольку Сережа воспринимал их как наиболее опасную часть лица. Например, в возрасте 17 месяцев и 7 дней он мог смотреть на мое лицо, если я закрывала свое лицо руками и смотрела на Сережу сквозь дырки в кулаках (как в бинокль).

В этом случае исследовательское поведение стимулировалось возможностью смотреть сквозь мини-туннели кулаков наблюдательницы в поисках чего-то, что должно было быть внутри них (см. фото 10). Через введение третьего измерения глаза наблюдательницы в меньшей степени вызывали пугающее ощущение неограниченной глубины, так как они становились конечными точками («дном») узкого туннеля.

Такая изоляция различных эмоционально заряженных признаков взрослого позволяла Сереже увеличить выносливость к близкому контакту. Сережа стал накапливать хороший опыт, построенный на интересе друг к другу. Интерес к взрослому усиливался с каждым днем.

За «открытием» лица взрослого последовало постепенное увеличение способности Сережи выдерживать эмоциональное взаимодействие «лицом к лицу» со взрослым. Он стал внимательно наблюдать, как другие дети общались с взрослыми, и делал попытки подражать им. Пытаясь общаться со взрослыми с некоторого расстояния, он в то же время приободрял или успокаивал себя за счет тактильного контакта с определенным мальчиком из группы (они терлись головами, лежа на полу, в то время как Сережа смотрел на наблюдателя и поддерживал голосовой контакт с ней) (см. фото 11).

Сережа в 18 месяцев и 4 дня

Это наблюдение сделано после того, как была предпринята вторая, теперь успешная попытка перевести Сережу в старшую группу.

Я играю с Сережей после того, как он охотно подошел ко мне, откликнувшись на мое обращение к нему по имени. Попеременно я приближаю свое лицо к его лицу и затем отдаляю его. 

Сережа при приближении моего лица давит своим лбом на мой лоб, при этом я, улыбаясь, изображаю, что несильно бодаю его (игра со словами «забодаю-забо- даю»). Сережа улыбается в ответ, бодает меня и слушает внимательно, как я произношу слова игры.

Затем Сережа сам меняет способ нашего взаимодействия, он прекращает тактильный контакт, переходя на глазное и голосовое общение. Вместо бодания он смотрит в мои глаза с коротким нежным восклицанием: «аа-а». Я повторяю его восклицание и киваю ему, давая ему понять, что теперь его очередь продолжать. Он отвечает своим нежным «аа-а». Затем происходит несколько подобных обменов, после чего я изменяю интонацию. Он перестает улыбаться и произносить звуки, начинает исследовать мое лицо, дотрагиваясь до него кеглей, которую использует как продолжение своей руки. Он полностью поглощен этим исследованием. Закрывает кеглей то один, то другой мой глаз поочередно (см. фото 12). Когда я пытаюсь трансформировать это исследование в игру «ку-ку», закрывая свое лицо руками, он не принимает приглашение, используя кеглю, чтобы расчистить мое лицо.

В этом наблюдении Сережа все еще предпочитает определенные формы глазного и голосового контакта, которые он может контролировать, из-за их безопасности. Тем не менее, хорошая координация глазного и голосового контактов, которая делает возможным диалог с взрослым, является важным достижением. Еще одним свидетельством прогресса является его реакция на изменения, введенные взрослым. Вместо отчаянного плача, которым он реагировал ранее на подобные перемены, он реагирует некоторым увеличением дистанции и уменьшением эмоциональной близости в контакте с наблюдательницей, переходя к осторожному и в то же время «вооруженному» (кеглями), но в целом заинтересованному исследованию ее лица. За счет включения в контакт элементов агрессии исследование и контакт были углублены.

Более точное и полное восприятие взрослого во внешней реальности позволило Сереже запустить процесс построения хорошего внутреннего образа взрослого. Этот процесс соответствует процессу интроек- ции хорошего объекта по Melanie Klein [Klein, 1975], которая описывала взаимодействие между внутренним миром и восприятием внешнего мира.

Наряду с отмеченными выше признаками прогресса в повседневном общении с воспитателями все еще отмечались и симптомы, сходные с аутистическими. В поведении сохранялись приступы отчаянного плача, избегание глазного контакта, игнорирование обращений и требований воспитателей (Сережа притворялся, что он глухой). Появился и новый симптом: Сережа притворялся мертвым, чтобы избежать неприятного контакта, например, когда воспитатель обнимал его, Сережа обмякал, провисал, закрывал глаза. Однако он использовал эти симптомы очень избирательно и намеренно. Он легко восстанавливал свое эмоциональное равновесие за счет переключения на самостоятельное исследовательское поведение. Это поведение усиливало его чувство контроля над окружающей средой, но без качества навязчивости, которое типично для постаутистического состояния [Meltzer, 1975].

Наше наблюдение было прервано на два месяца в связи с эпидемией гриппа в Москве.

Третья фаза наблюдения: от опосредованного «ученического» взаимодействия к полному гармоничному эмоциональному контакту

Последующий период жизни Сережи был примечателен быстрым развитием у него чувства компетентности в установлении и регуляции близкого контакта с взрослым. Такой контакт стал для него скорее источником удовольствия, чем боли. В конце этого периода почти все основные паттерны привязанности были сформированы. В то же время следует отметить, что задержка в развитии поведения привязанности составляла, по меньшей мере, один год, и поэтому повлекла за собой некоторое изменение функций привязанности.

Сережа не был способен получать удовольствие от спокойного безопасного состояния, сопровождающего близкий контакт. Вместо этого он использовал быстро развивающуюся внутреннюю уверенность, чтобы подчинить себе окружение. Чувство внутренней безопасности быстро превращалось в чувство всесилия, которое сопровождалось чувством собственности по отношению к окружающим его взрослым. Это значит, что его чувство безопасности все еще было очень хрупким, так как оно легко сменялось состоянием, сходным с аутистическим. Например, он стремительно выскальзывал из рук взрослого и шел играть один, если взрослый менял модальность или интенсивность их контакта. Способность Сережи поддерживать диалог была недостаточной, диалог часто оказывался незавершенным.

В течение этого третьего периода наблюдения (от 18 месяцев 5 дней до 25 месяцев) развитие Сережи шло по линии, в чем-то противоположной последовательности обычного развития. Он переходил от дробных, опосредованных форм контакта на расстоянии, которые позволяли ему контролировать возможные боль и разочарование, к более близким, открытым, целостным и непосредственным взаимодействиям. Легкость, с которой он начал использовать взрослого как надежного проводника и учителя, стимулирующего его независимую активность, была подготовлена длительным предшествующим периодом, когда Сережа просто наблюдал за действиями взрослого, поддерживая лишь минимальную связь с ним из своего безопасного угла. Теперь качество этой «связи на расстоянии» стало меняться. Раньше Сережа воспринимал наблюдателя как очень привлекательного, но скорее недостижимого или отвергающего взрослого, которого он держал на периферии своего зрительного поля. Теперь наблюдатель стала безопасным фокусом его воспринимаемого и воображаемого пространства и активности. Фактически отношения, где взрослый действовал как учитель, стали контекстом, в котором способность Сережи к гармоничному, целостному (мульти-модальному) контакту смогла проявиться в полной мере.

В то время как для гармонично развивающихся младенцев первичная интеграция различных видов контакта естественна [Bower, 1974], она была нарушена у Сережи из-за болезненного опыта таких контактов в самый ранний период его развития. Первые три месяца жизни представляют собой сензитивный период для дифференциации и развития тактильного и глазного видов контакта [Trad, 1986]. Способность Сережи к голосовому контакту оставалась более сохранной, так как это позже развивающийся вид контакта, и сензитивный период для его активного развития совпал с более благоприятным периодом жизни Сережи, когда его повторная попытка перевода в старшую группу оказалась успешной.

Сереже все еще было проще делиться с взрослым (женщиной) хорошим опытом, вступать в контакт с ней, когда он испытывал радость, чем совместно с взрослым перерабатывать болезненный опыт и справляться с ним. Когда эмоциональный контакт прерывался, Сережа незамедлительно реагировал смещенной агрессией (он бросал, бил, ронял предмет, с которым играл), в то же время он смотрел в глаза взрослому (женщине) и улыбался, пытаясь восстановить эмоциональный контакт с ней. Сережа все еще неохотно принимал помощь взрослого, когда плакал: в такие моменты он был недосягаем. Вместо помощи взрослого он прибегал к использованию самых простых и мощных защитных механизмов: активной фильтрации стимулов и значительному изменению мышечного и эмоционального тонуса. Положительным признаком можно считать, что в этот период Сережа начал подпускать к себе взрослого в период восстановления после эпизодов отчаянного плача.

Начальной точкой следующего периода изменений можно считать нашу встречу после двухмесячного перерыва.

Сережа в 19 месяцев 29 дней

Сережа был очень рад видеть меня снова. Он общался со мной с некоторого расстояния, обмениваясь со мной взглядами, улыбками и ласковыми звуками. В то же время он чувствовал недоверие, так как не мог поддерживать со мной контакт «лицом к лицу».

В следующих трех наблюдениях Сережа был скорее печальным. Большую часть времени он проводил, положив руки и голову мне на колени и прижавшись к ним щекой.

Выражение его лица было депрессивным, он не произносил ни звука и сохранял эту позицию в течение длительного времени, не двигаясь. Эта позиция в поведении Сережи была ответом на фрустрацию, потерю или чувство заброшенности, что было подтверждено опытом предшествующих наблюдений. Чаще всего эту позицию он занимал ранее после периодов длительного, отчаянного плача в ответ на отвержение его взрослым. В этом состоянии Сережа «прикладывался» к любому доступному взрослому или, если таких взрослых не было, он ложился, прижавшись лицом к полу (валяется на полу) или к любой другой твердой поверхности, между своих вытянутых ручек. Можно предположить, что в эти моменты Сережа тосковал по хорошей, доступной, теплой груди (в терминах Melanie Klein) скорее, чем по какому-то конкретному человеку. Сережа чувствовал психическую боль и печаль, связанные с чувством отвержения.

Описанный только что поведенческий паттерн широко распространен среди детей из дома ребенка, когда они чувствуют себя покинутыми. В нормальном развитии этот паттерн наблюдается у детей последней четверти первого года жизни. Как хорошо известно из исследований детского развития, начиная c Rene Spitz [Spitz, Wolf, 1946] до настоящего времени, этот возраст характеризуется максимальной интенсивностью реакций горя у младенцев в ответ на разлуку с матерями. Именно в этом возрасте различные реакции привязанности организуются в целостное поведение, которое при благоприятном развитии обеспечивает ребенку чувство внутренней безопасности [Bowlby, 1979], а при неблагоприятном развитии становится постоянным источником сильных эмоциональных конфликтов.

Младенцы из дома ребенка, хотя и не имеют возможности испытывать в этот период разлуку с их любимой матерью, все же реагируют глубоким разочарованием на отсутствие близкого доверительного контакта с взрослым, то есть на отсутствие жизненно важного эволюционно ожидаемого опыта.

Как только Сережа открыл для себя возможность расслабиться и получить эмоциональный комфорт, пристроившись на коленях у взрослого, он оставил свою прежнюю привычку использовать для поддержки неживые объекты. В прошлом он искал безопасную устойчивую позицию на расстоянии от взрослого. Теперь он стремился удалить любой физический барьер, который бы препятствовал его свободному передвижению под защитным «зонтиком» взрослого. Сережа стал свободно перелезать через решетку кроватки, чтобы добраться до воспитателей.

Начиная с этого времени Сережа начал регулярно использовать объекты, которые опосредовали его контакт с взрослым. Характер взаимодействия с этими объектами отражал эмоциональное состояние, которое он испытывал в контакте со мной. Он мог символически выражать свои чувства восхищения, собственности по отношению к взрослому, разочарования, гнева, тоски до тех пор, пока не почувствовал себя достаточно безопасно, чтобы выражать свои чувства непосредственно.

В течение этого периода наблюдение было дополнено индивидуальными игровыми психотерапевтическими занятиями с Сережей. Эти занятия значительно помогли ему аккумулировать свой хороший эмоциональный опыт. Такая внутренняя аккумуляция хорошего опыта может быть понята как механизм интроекции [Klein, 1966] или интериориза- ции, когда активность младенца, разделенная с матерью, трансформируется во внутреннее состояние, образующее самую раннюю форму «Я» [Выготский, 1984].

Важным достижением Сережи стала способность строить близкий эмоциональный контакт сразу с двумя наблюдателями. Спустя 10 месяцев после начала наблюдения (в возрасте 21 месяца) Сережа стал ясно ориентировать свое поведение на оператора-мужчину, который все это время минимально взаимодействовал со мной. Сережа стал бросать взгляды и улыбаться этому второму наблюдателю, показывать ему игрушки, имитировать его работу с камерой, прижимая к своему правому глазу пирамидку, и однажды медленно, осторожно, оглядываясь по сторонам, частично продвигаясь спиной, дополз до наблюдателя-оператора и положил ему свою голову на колени (фото 13 и 14).

Сережа мог гармонично взаимодействовать с двумя родительскими фигурами. Он был готов к приему в семью. В скором времени, действительно, он был усыновлен в семью из Европы, где хорошо развивался в течение, по крайней мере, нескольких последующих лет.

Заключение

Главный вывод исследования: детям с поведением, сходным с аути­стическим, воспитывающимся в доме ребенка, можно эффективно помочь, по крайней мере, в раннем возрасте, на втором году жизни. Раннее искаженное развитие, которое могло бы принять форму раннего детского аутизма, может быть предотвращено или скомпенсировано, если удается сформировать достаточно безопасную привязанность. Последовательность формирования привязанности в этом случае противоположна той, которую мы наблюдаем в случае нормального развития: сначала формируются более дистантные, опосредованные паттерны привязанности и лишь постепенно возникают формы близкого эмоционального контакта. Хотя качество привязанности постепенно меняется от крайне амбивалентного к более гармоничному, безопасному, архаические паттерны поиска близости трансформируются очень медленно.

Первичный дефицит (болезненный характер близкого эмоционального контакта с взрослым) может быть компенсирован в следующих условиях.

1.   Желание самого ребенка близкого живого контакта со взрослым должно быть распознано и активно поддержано взрослым, даже если на первых порах это желание выражается в замаскированном или неясном виде;

2.   Безопасные области, в которых возможен живой контакт, свободный от болезненных ощущений, должны быть найдены. Именно в этих областях, в которых возможно разделенное внимание и подражание, происходит накопление хорошего эмоционального опыта;

3.   Чувствительность ребенка по отношению к боли, сопровождающей эмоциональный контакт, может быть снижена путем постепенного обеспечения его хорошим эмоциональным опытом в дозах, которые являются для него переносимыми;

4.   Исходная тенденция ребенка использовать для поддержки неживую среду может быть эффективно задействована на ранних стадиях его эмоционального восстановления. Поддерживающие свойства неживой среды, обеспечивающие ребенка чувством безопасности, позволяют ему вступать в первые близкие контакты с взрослым, которые являются базой для развития надежных отношений привязанности с человеком, основанных на доверии.

Примечание 2013 года

Мой многолетний опыт психотерапии пациентов с аутизмом разной природы и разного возраста подтверждает правильность этих выводов, поэтому я и решила перевести на русский язык свою статью 15-летней давности.

[1] Данная статья является переводом автора на русский язык моей статьи «The compensation of autistic features during a little boy's second year: overcoming pain through the development of attachment», написанной на английском языке и впервые опубликованной в «The International Journal of Infant Observation», vol. 2, № 1, October 1998, p. 40—57. В настоящий перевод внесены небольшие изменения и добавлены фотографии из видеоматериалов.

1. Бардышевская М.К.  Возрастная динамика симптомов, сходных с аутистическими, у эмоционально депривированных младенцев: этологическое исследование. Материалы первой международной конференции памяти А.Р. Лурии. Москва, 24–26 сентября 1997 С. 8–9.
2. Бернштейн Н.А. Физиология движений и активность. М.: Наука, 1990.
3. Выготский Л.С. Полное собрание сочинений. Тт. 4 и 5. М.: Педагогика, 1984.
4. Лебединский В.В. Аутизм как модель эмоционального дизонтогенеза. Вестник Московского университета. Сер. 14. Психология, 1996. № 2. С. 18–23.  
5. Ainsworth M.D.S., and Marvin R.S. 'On the shaping of attachment theory and research: an interview with Mary D. S. Ainsworth (fall 1994). In: Waters E., Vaughn E. B., Posada G., and Kondo-Ikemura K. (eds): Caregiving: Cultural and Cognitive Perspectives on Secure-Base Behavior and Working Models. Monographs of the Society for Research in Child Development. 1995, 60: 3–21.
6. Bick E. Notes on infant observation in psycho-analytic training // International Journal of Psycho-Analysis? 1964?  45: 558–66.
7. Bowlby J. The Making and Breaking of Affectional Bonds. London: Tavistock, 1979. 
8. Bower T. Development in Infancy. San Francisco: Freeman, 1974.
9. Izard C. Human emotions. New York: Plenum Press, 1977.
10. Klein M. 'Some theoretical conclusions concerning the emotional life of the infant', in: The Writings of Melanie Klein, vol. 3, London: Hogarth, 1975.
11. Lorenz K. On aggression. London: Methuen, 1966.
12. Meltzer D.  'The psychology of autistic states and of post-autistic mentality', in: Meltzer D., Bremner J., Hoxter S., Weddell D., and Wittenberg I. in The Explorations in Autism. London: Strath Tay: Clunie Press, 1975.
13. Rustin M. 'Observing infants: reflections on methods', in: Miller L., Rustin M., Rustin M., and Shuttleworth J. (eds) Closely Observed Infants, London: Duckworth, 1989.
14. Spitz R., and Wolf K.  'Anaclitic depression: An inquiry into the genesis of psychiatric conditions in early infancy II', Psychoanalytic Study of the Child. 1946. 2: 313–42.
15. Tinbergen N., and Tinbergen E.A.  Autistic' Children: New Hope for a Cure. London: Allen and Unwin, 1983.
16. Trad P. Infant depression. New York: Springier, 1986.
17. Tustin F. The Protective Shell in Children and Adults. London: H. Karnac Books, 1990.
18.  Winnicott D.W. 'Transitional objects and transitional phenomena', In:
19. Through Paediatrics to Psycho-Analysis, London: Tavistock, 1958.