Психоонкология. История развития

Психосоциальная онкология – относительно молодое направление в медицине, положившее начало реабилитологии и комплексным подходам в лечении хронических заболеваний. Статья освящает ключевые моменты в становлении и развитии психоонкологии. Особое внимание уделяется опыту внедрения программ психосоциального сопровождения онкологических больных в систему национального здравоохранения.

Возникновение «психоонкологии» относится к 1975 году, когда стало возможно открыто говорить с пациентами о диагнозе «рак» и их отношении к своему заболеванию [6]. Это совпало с некоторыми социальными изменениями. Во-первых, общественность почувствовала большой оптимизм по поводу возможностей лечения онкологических заболеваний, главным образом в связи с огромным числом пациентов, выходивших в ремиссию после прохождения лечения и открыто говоривших о своем излечении, в отличие от тех времен, когда факт онкологического заболевания умалчивался из-за стигмы заболевания и страха, что это отразится на работе и частной жизни. Во-вторых, знаменитости начали позволять средствам массовой информации сообщать публике о своем заболевании (как о диагнозе, так и о процессе лечения). Наиболее известными примерами являются национальные деятели Форд и Рокфеллер, в 1975 г. сообщившие о своей болезни, а также Роллин, которая написала книгу «Сначала ты плачешь» о пути, который она прошла с момента диагностирования рака груди. Именно в этот период набирали силу мощные социальные движения по отстаиванию прав человека, ставшие наследием Вьетнамской эпохи и обратившие внимание общества к людям, испытывающим социальные ограничения. В результате действия этих факторов рак «вышел из тени», и открылись возможности для исследования психологических аспектов онкологических заболеваний.

В 1971 г. в Англии группа исследователей Королевского медицинского колледжа создала исследовательское объединение, возглавляемое Петтингейлом, Гриром и Тии. Там же в качестве научных сотрудников начали свою работу Моррис и Ватсон. В своих ранних трудах они проводили обследование женщин с раком груди, исследуя факторы, способствующие выживанию, и одни из первых создали количественные шкалы для измерения психологических аспектов преодоления стресса [14]. В 1986 г. Грир и Ватсон переехали в Королевский Госпиталь Мар­сден, где продолжили свои исследования. Они основали Британское психосоциальное онкологическое общество в 1982 г.

Параллельно в Нидерландах Ван Дам разработал первый протокол исследований психосоциальных факторов [11]. В 1976 г. его новаторская работа привела к началу исследований уровня качества жизни пациентов под эгидой Европейской организации по исследованиям и обучению в сфере онкологии. Вместе с Ааронсоном он разработал многоязычный тест по исследованию качества жизни, что стало важнейшим вкладом в исследования в области психоонкологии.

Одновременно в 1976 г. в Соединенных Штатах Америки Национальному институту рака при поддержке Национальной группы клинических испытаний рака и лейкемии группы Б было поручено разработать междисциплинарную модель помощи. Группа психиатров была сформирована Холланд, которая провела тестирование уровня качества жизни пациентов, проходивших лечение. Этой группой были проведены первые исследования пациентов, вышедших в ремиссию на ранних стадиях болезни после прохождения лечения. Группа также разработала опросник для оценки психосоциальных параметров с помощью телефонного интервью.

Разави в Бельгии представил ранние исследования коммуникации врача и пациента и интервенции по снижению дистресса заболевания. Ван Керекьярто в Гамбурге и Кавано в Японии стали первыми авторами, внесшими вклад в международное сотрудничество и развитие кросс-культуральных исследовательских проектов.

В Австралии толчком к развитию психоонкологии стали три фактора. Во-первых, при финансовой поддержке Государственного совета по раку была реализована федеральная программа профилактика рака, которая также послужила основой научных исследований превенции факторов риска, таких как табакокурение, защита от солнечного излучения, а также внедрение скринингов для раннего выявления рака. Во- вторых, группы защиты пациентов подтолкнули правительство к созданию Национального центра рака груди, ставшего площадкой, на которой в дальнейшем появилась возможность координации психосоциаль­ных исследований. В-третьих, социальные движения лоббировали темы ухода за смертельно больными и развития федеральной системы паллиативной помощи, что, в свою очередь, стимулировало создание образовательных программ и научно-исследовательских подразделений, финансируемых правительством. Взаимодействие между психоонкологи­ей и паллиативной помощью стало более мощным. Общество клинической онкологии Австралии координировало исследования в области психоонкологии, в то время как Австралийские и Новозеландские общества паллиативной помощи содействовали проведению совместных исследований. Деятельность, направленная на разработку принципов психосоциальной помощи, объединила ученых. Введение государственной стипендии для аспирантов и докторантов помогло обучать будущих специалистов. Кафедры консультативной психиатрии в Австралии и университетские кафедры психологии Новой Зеландии поддерживали рост количества ученых в каждом штате, ведущий к неуклонному развитию сильных клинических и исследовательских программ, которые значительно продвинули эту область.

Аналогичная история разворачивалась в Канаде, где возник сильный союз между программой паллиативной помощи, разрабатываемой под руководством Маунт в МакГил, и психосоциальными исследованиями, проводимыми, в частности, Вэйчон и позже группой, возглавляемой Кочиновым в Виннипеге, Бултцом в Калгари и Родином в Торонто. Канадская ассоциация психосоциальной онкологии создала один из первых стандартов психосоциальной помощи [4], и Бултц сыграл важную роль в получении поддержки федеральной системы здравоохранения для введения «дистресса» в качестве шестого витального показателя.

В 1975 г. в Соединенных Штатах Америки небольшая группа клинических исследователей собралась в Сан Антонио, штат Техас, для первой конференции по национальным исследованиям в области психоонколо­гии, организованной Фоксом. 25 сотрудников попытались решить проблемы, связанные с отсутствием инструментария для количественного измерения таких субъективных симптомов, как боль, тревога и депрессия. Инструменты, предназначенные для изучения физически здоровых пациентов с психическими расстройствами не были откалиброваны для оценки коморбидных психических расстройств у соматических больных. Американское онкологическое общество поддержало несколько научных конференций, посвященных обсуждению данного вопроса, что способствовало разработке инструментария для количественного измерения субъективных симптомов боли, тревоги, депрессии, а также делирия и связанного со здоровьем уровня качества жизни [8].

Американское онкологическое общество также признало психоон­кологию законной областью исследований рака и создало первую экспертную оценку психосоциальных исследований. Начавшая свою работу в 1951 г., группа психиатров Мемориального онкологического центра им. Слоуна — Кеттеринга была выделена в полноценное академическое подразделение центра в 1977 г. и начала развивать клиническую деятельность, а также разрабатывать программы постдипломного обучения и научных исследований. Эта группа, сотрудничавшая с Американским онкологическим обществом, стала одной из основных сил в национальном и международном развитии психоонкологии. На сегодняшний день в отделении психиатрии клиники прошли обучение более 300 специалистов. Многие из них внесли основной вклад в исследования и клинические работы в данной области.

К середине 1970-х годов консультирующие психиатры, работающие в онкологических клиниках, объединились в первую волну исследователей; по существу, они исследовали эпидемиологию сопутствующих онко­заболеванию психических расстройств: депрессию, тревогу и делирий. Психосоциальная группа по онкологии под руководством Шмэйла начала комплексные, охватывающие разные группы населения, исследования частоты встречаемости диагнозов классификации DSM-III у больных раком, которые в итоге показали распространенность психических расстройств равную 47 %, в первую очередь за счет расстройства адаптации [2]. Дальнейшие исследования искали корреляции между различными локализациями и стадиями опухоли, с одной стороны, и частотой депрессий, с другой, а также изучали влияние этиологических факторов на течение делирия, причины симптомов тревоги и их взаимосвязь с выраженностью болевого синдрома и нарушением когнитивных функций.

Плодотворные исследования Вейсмана и Уордена в рамках проекта «Омега» Массачусетского общественного госпиталя дали много информации о психоэмоциональной реакции пациентов на диагноз рак, которую они назвали «экзистенциальным страданием». Клинические испытания начались с изучения эффективности психосоциальных и психофармакологических вмешательств. На основании результатов этих клинических исследований появилось первое Клиническое руководство по психоонкологии, опубликованное в 1989 году. Клинические исследования также позволили преподавать психоонкологию врачам, полученные данные легли в основу учебных программ, практических семинаров, а также обучающих программ на национальных конференциях. Для врачей и медсестер были организованы групповые занятия для оценки контрпереноса, коммуникации между персоналом и пациентами и уровня дистресса сотрудников отделений онкологии. Подготовка врачей и медицинских сестер в области коммуникации с пациентами выросла экспоненциально за счет большого вклада специалистов из Великобритании, Австралии и Канады.

Движение поведенческой медицины в Соединенных Штатах началось примерно в конце 1970-х годов и принесло вторую волну исследований в области психосоциального и поведенческого аспектов рака. Психология здоровья привнесла в эти исследования новое и ценное измерение. Началось изучение теоретических моделей эффективного преодоления стресса, а также возможностей когнитивно-поведенческих интервенций, которые оказались широко применимы и высокоэф­фективны. Стало крайне важным развитие теоретической базы психо­социальных интервенций. Работы поведенческих психологов дали сильнейший импульс для разработки программ профилактики рака и проведения исследований, как изменить образ жизни, чтобы снизить частоту заболеваемости раком. Их работа по превенции табакокурения дала представление о важности изменения образа жизни, соблюдение диет и спорта для уменьшения риска развития рака.

В это же время были внедрены опросники оценки уровня качества жизни как один из видов шкал клинических испытаний в онкологии. Ааронсон в Европе (Европейская организация онкологических научных исследований), Селла и коллеги в Соединенных Штатах разработали широко используемые в настоящее время опросники, содержащие основной набор вопросов с модулями для применения больными с определенными локализациями опухоли [1]. Эффективность действия нового препарата или лечения рака в целом сегодня оценивается не только влиянием на продолжительность жизни и период ремиссии, но и уровень качества жизни как меры количественной оценки. Корреляция данных по качеству жизни с данными по выживаемости теперь обеспечивает статистический подход к определению «продолжительности жизни». Также было разработано множество инструментов оценки симптомов, негативно влияющих на качество жизни пациентов, а также скрининга психосоциальных расстройств. Все вышеперечисленное обогатило набор инструментов, которые доступны для проведения пси­хосоциальных исследований в психоонкологии.

Другой важный вклад в психоонкологию в последние годы был внесен исследованиями медсестер. Эти исследовательские проекты привнесли уникальный вклад в развитие программ контроля симптомов и управления болью, паллиативного ухода, психосоциальной поддержки и облегчения нагрузки на членов семьи, осуществляющих уход за больным.

Как упоминалось ранее, социальные работники были первыми, наряду с медсестрами, кто уделил внимание психологическим и социальным проблемам больных раком и их семьям. Исследования в области детской онкологии, изучение бремени семьи больных раком и, особенно, пациентов, находящихся на паллиативном лечении, — вот основной спектр проблем, затронутых этой группой исследователей в периодическом издании «Психосоциальная онкология», основанном в 1983 г.

В последние годы свой вклад в развитие психоонкологии внесли и представители духовенства. Благодаря их работам были признаны значимость психосоциальных аспектов борьбы с экзистенциальным кризисом во время болезни и тот факт, что смерть включает духовные и религиозные области, отражающие потребность пациентов в сохранении смысла жизни в сложившейся ситуации. Некоторые авторы называют тяжелую болезнь «психодуховным» кризисом. В этой новейшей области психоон­кологии были разработаны шкалы для измерения духовных убеждений пациентов и степени опоры на них в борьбе с раком [8]. Специальный выпуск журнала «Психоонкология» в 1999 г. содержал обзор исследований духовных и религиозных убеждений онкологических больных.

Одним из важных достижений последних десятилетий в психоонко­логии стало изучение стресса, копинг-стратегий и реакций горя в ответ на развитие рака [5]. Йоханссон и его группа в Дании исследовали некоторые из мифов о влиянии психологических факторов на развитие рака. Работа группы показала, что ни личностные особенности, ни стресс, ни горе не приводят к увеличению риска развития рака. Эта работа положила конец предположениям о роли стресса в этиологии онкологических заболеваний, высказанным в ранних работах по психосо­циальной онкологии.

Отдельные направления психоонкологии и широкий спектр психосо­циальных вмешательств были описаны в «Клиническом руководстве по психоонкологии» и первом учебном издании «Психоонкология», опубликованных соответственно в 1989 г. и 1998 г. С 1992 г. издается ежемесячный журнал «Психоонкология», который публикует материалы исследований в области психологических, социальных и поведенческих аспектов онкологических заболеваний и выступает интегрирующей профессиональное сообщество силой в качестве официального журнала Международного общества психосоциальной онкологии (www.ipos-society.org), Британского общества психосоциальной онкологии и Общества Американской психосоциальной онкологии (www.apos-society.org). Достижением Международного общества психосоциальной онкологии (IPOS) стала доступная на шести языках на веб-сайте IPOS учебная программа по пси­хоонкологии. Основу учебной программы составляют 20 лекций с возможностью получить сертификат после сдачи экзамена.

Психоонкология определяется как область онкологии, имеющая дело с двумя аспектами болезни: (1) психоэмоциональными реакциями пациентов и их семей на всех стадиях болезни, а также психосоциальной нагрузкой на персонал; (2) психологическими, социальными и поведенческими факторами, которые способствуют возникновению рака и выживаемости. В настоящее время это определение расширено и включает в себя поддержку пациентов, находящихся в ремиссии, и их психосоци­альные проблемы. Тот факт, что большая часть онкологической помощи стала осуществляться в амбулаторных условиях, приводит к увеличению нагрузки на семью, которая также нуждается в поддержке.

Психиатрическим осложнениям в процессе паллиативного лечения было уделено особое внимание, как заботе о последних днях, особенно — изучению эпидемиологии расстройств аффективного спектра у паллиативных больных. В исследованиях также большое внимание уделяется изучению психотических состояний у пациентов паллиативной помощи.

Когда психосоциальные воздействия доказали свою эффективность, стало возможно создавать стандарты и клинические рекомендации, базирующееся на результатах клинических исследованиях. В 1997 г. была создана международная сеть из 18 онкологических центров, которая разработала первый стандарт психосоциального лечения и порядка его предоставления в комплексном лечении онкологического заболевания. Рекомендации, подобные клиническим рекомендациям лечения боли, требуют, чтобы все пациенты онкологической клиники проходили процедуры первичной и последующей оценки уровня дистресса [21]. Скри­нинг, рекомендуемый для использования на этапе госпитализации, может проводиться устно, письменно или на компьютере, и называется «термометр дистресса» (применяется шкала от 0 до 10 баллов). Оценка в 4 балла и более указывает, что персоналу онкологической клиники следует направить пациента на консультацию к психиатру или психологу для более детальной оценки. Многоцентровое исследование по вали- дизации шкалы дистресса, проведенное Jacobsen с коллегами, показала также ее совпадающую валидность со шкалой Госпитальной тревоги и депрессии (HADS). Мета-анализ «ультра коротких инструментов скри­нинга», проведенный Mitchell, подтвердил, что данные методики работают так же хорошо, как HADS, но для определения мишеней вмешательств лучше использовать последний.

Следующим шагом стала стандартизация и включение психосоциаль­ных вмешательств в комплексную помощь онкологическим больным. В Австралии, Канаде и Великобритании были разработаны клинические руководства по психосоциальному лечению в клинической онкологии. В Канаде Бульц совместно с Советом по профилактике рака работал над включением «дистресса» в состав жизненно важных функций, являющихся мишенями повседневного ухода за больными. В докладе Института медицины об уходе за пациентами в целом говорится о весомости этих политических изменений и выдвигается предположение о появлении нового измерения качества медицинской помощи. На основе обзора доказательств эффективности психосоциальных мер, результатов скрининга всех онкологических больных в ситуации дистресса и изучения их психологических потребностей был сделан вывод о необходимости соответствия новым стандартам медицинской помощи.

Несмотря на гигантский прогресс в развитии психоонкологии в России, к сожалению, психосоциальная поддержка все еще не является обязательной при уходе за пациентами с онкологическими заболеваниями и остается доступной далеко не всем. Насущной потребностью является стандартизация в России международных моделей психофарма­котерапии и психотерапевтической помощи онкологическим пациентам, а также программ реабилитации на различных этапах лечения. Большого внимание требуют подготовка специалистов к работе в составе междисциплинарной команды, обучение интегративным подходам, учитывающим также роль психосоциальных факторов при лечении онкологического заболевания.

С 2013 года в России начали проходить регулярные образовательные программы Международной ассоциации психосоциальной онкологии. Помимо предоставления возможности обучения у ведущих экспертов в области современной психоонкологии, данная программа позволяет объединить специалистов разных направлений: онкологов, психиатров, клинических психологов, медицинских сестер с целью создать в России соответствующую международным стандартам систему психосоциаль­ной поддержки и реабилитации онкологических больных, обеспечить доступность этой поддержки для пациента и его семьи, сделать психо­социальную помощь неотъемлемой частью лечения онкологического заболевания.

Выводы

Психоонкологии почти 35 лет, и за этот небольшой период был достигнут значительный прогресс. Эта дисциплина занимает важное место в клинической онкологии как в практике оказания медицинской помощи, так и в научных исследованиях. Значительно увеличился объем помощи больным. Во многих онкологических центрах существуют пси­хоонкологические службы, представленные междисциплинарными группами. Современные протоколы лечения онкологических заболеваний основываются на рандомизированных исследованиях. Реализация того, что известно благодаря развитию психоонкологии теперь, может значительно улучшить психологическое благополучие и качество жизни пациентов.

1. Adler N., Page A. Cancer Care for the Whole Patient: Meeting Psychosocial Health Needs / Institute of Medicine, The National Academies. Washington, DC. 2007.