Краткосрочный вариант метода Терапии творческим самовыражением Бурно для применения в паллиативной онкологии

Вариант клинического метода отечественной психотерапии – Терапии творческим самовыражением Бурно, разработанный для пациентов с IV стадией онкологического заболевания, способен помочь им обрести элементы творческого воодушевления-вдохновения, свойственного конкретному мироощущению каждого больного, с убежденностью в ценности прожитой жизни, существующих или прежних значимых отношений с близкими людьми.

В России более чем у 50 % больных с впервые в жизни устанавливаемым диагнозом злокачественного новообразования выявляется III— IV стадия заболевания, что означает распространенность опухолевого процесса. Возможности радикального противоопухолевого лечения у пациентов с генерализованными формами злокачественного новообразования, как правило, ограничены [1; 2; 17—19]. Им оказывается преимущественно паллиативная помощь, имеющая целью улучшение качества жизни больных и их семей, столкнувшихся с физическими, психо­социальными и духовными трудностями уносящего жизнь заболевания. В России паллиативная помощь наиболее хорошо представлена в Москве и Санкт-Петербурге, но в целом в стране ее получают лишь 7— 9 % нуждающихся в ней онкологических пациентов [16].

Важнейшим самостоятельным разделом паллиативной помощи является психотерапия, существенно улучшающая качество психической жизни терминальных больных. Психотерапия пациентов с IV стадией онкологического заболевания в сегодняшней мировой медицине разнообразна. Она может быть клинической и концептуально-психологической. Важнейшей особенностью клинической психотерапии вообще (и особенно психотерапии терминальных больных) является то, что клиническая психотерапия, являясь научным искусством, глубоко национальна в своих формах. По причине национально-психологических, культуральных особенностей психотерапия не переносится так легко из одной страны в другую, от одного народа к другому, как, например, новые лекарственные препараты и хирургические инструменты. Зарубежные в основном концептуально-психологические психотерапевтические методы, идущие как бы «мимо» национальных характерологических особенностей пациентов, если и оказываются востребованными в нашей стране, то всегда — в существенном российском преломлении.

В целом поддерживающая психотерапия в паллиативной онкологии включает в себя клинические беседы с элементами рациональной психотерапии, гипносуггестивные сеансы с внушением больным покоя, облегчением симптомов. Поддерживающей психотерапией (без гипнотических сеансов) с терминальными больными стихийно занимаются в большинстве своем онкологи, участковые терапевты, семейные врачи, наблюдающие этих больных.

В хосписах Санкт-Петербурга заняла свое достойное место экзистенциальная (в сущности, вненациональная) психотерапия А.В. Гнез­дилова [13—15], однако далеко не все российские пациенты (например, по нашему опыту, московские, тульские) тянутся природой своей души к экзистенциальным, религиозным, волшебно-сказочным мотивам, так же как, впрочем, и к религиозной психотерапии. С другой стороны, не каждому врачу или психологу с материалистическим мироощущением созвучна экзистенциальная психотерапия.

Одним из отечественных клинических психотерапевтических методов для применения в паллиативной онкологии стал разработанный краткосрочный вариант метода Терапии творческим самовыражением Бурно (ТТСБ) [3; 7]. Данный клинический метод психотерапии показан для разнообразных дефензивных пациентов (то есть для людей, имеющих переживания по поводу собственной неполноценности, несостоятельности в той или иной сфере их жизни). По понятным причинам де- фензивность свойственна подавляющему большинству терминальных онкологических больных, даже если до болезни она у них отчетливо не обнаруживалась[1].

Благодаря применению краткосрочного (двухнедельного) варианта ТТСБ, у больных наблюдается значительное улучшение качества их пси­хосоциальной жизни, в том числе ее духовной составляющей[2]. Он может применяться в хосписах, паллиативных отделениях больниц, амбулаторной практике не только психотерапевтами, но и онкологами, семейными врачами, клиническими психологами. Все это позволяет расширить и улучшить качество паллиативной помощи российским больным с IV стадией онкологического заболевания, которые в большинстве своем, как указывалось выше на основании литературных данных, обделены этой помощью. Краткосрочный вариант ТТСБ способствует посильному оживлению эмоциональной и мотивационной сфер пациентов, ускоряет прохождение ими фаз психологической адаптации с достижением в той или иной степени фазы принятия реальности [14; 21]. Обучение персонала, близких пациента элементам данного варианта психотерапии усиливает сочувствие (эмпатию) к больному, делает его переживания более понятными для окружающих его людей, гармонизирует отношения в семье, повышая, в конечном счете, качество психической жизни больного.

Особенности краткосрочного варианта Терапии творческим самовыражением Бурно (ТТСБ)

Несмотря на свою краткосрочность (5 психотерапевтических сессий), данный вариант ТТСБ (как и любой другой вариант этого метода) реализует цель помочь человеку почувствовать и осознать себя неповторимым собою, обрести свое, свойственное своей природе вдохновение (эмоциональный подъем, воодушевление), вновь пережить, осознать свой неповторимый жизненный путь, свой смысл жизни. Постигая общее (известные природные мироощущения, характеры с их особенностями), опираясь на эти общие ориентиры, человек приходит к осознанию своей личностной неповторимости. Чувство-понимание того, чем я не похож на других людей с таким же характером, в чем я неповторим, — и есть творческое вдохновение, в котором живут любовь (в том числе просто доброжелательное отношение ко всему вокруг с поиском хорошего) и смысл [10].

ТТСБ отличается своей клинической самостоятельностью от арт-терапии, которая помогает человеку художественно выражать и понимать с помощью той или иной психологической концепции свои ранние не­осознаваемые душевные конфликты, свой внутренний мир. Арт-терапия — это в основном изобразительное творчество, в котором пациент имеет возможность выразить свои душевные конфликты, бессознательные желания, духовные устремления. Его живописные или скульптурные произведения интерпретируются психотерапевтом согласно какой- либо психодинамической, экзистенциальной концепции, что может принести пациенту облегчение через осознание этого внутреннего конфликта, позволить каким-то образом отреагировать его. Для ослабленных российских онкологических больных (большинство из них имеют материалистическое мироощущение) даже щадящий вариант неклини­ческой концептуальной психотерапии (например, системная семейная психотерапия с ее методом расстановок фигурками) оказывается, сколько следует из нашего опыта, утомительно-пугающим, что затрудняет его широкое применение в паллиативной онкологии.

Терапия творческим самовыражением Бурно не является вариантом древней терапии увлеченностью. Терапия увлеченностью разрабатывалась отечественными психиатрами П.П. Малиновским, И.М. Балин- ским и многими другими [23]. В сущности, это предложение больному творить, делать что-нибудь интересное. Кто-то при этом рисует, кто-то пишет, кто-то мастерит вещицы, ухаживает за цветами и т. д. Этот вид психотерапии побуждает человека к разнообразным интересным занятиям, чтобы душа его засветилась радостью от пения и танцев, игр с клоунами, общения с милыми, смешными животными и т. д. Этот вид терапии требует достаточной телесной крепости и предполагает освоение пациентом новых интересных дел. Терапия творческим самовыражением Бурно отличается от терапии увлеченностью тем, что человек, оживляясь душой, исследует себя через неутомительный выбор того, что ему ближе и созвучнее, как бы собирает свой единый образ, «рассыпанный» (как сказал один из пациентов) в его тяжелом телесном и психическом состоянии. Возникающее при этом эмоциональное оживление личности больного, его воодушевление (вдохновение) сохраняется и может усиливаться повторением созвучных, полюбившихся ему творческих занятий, порою очень простых, возможных даже в состоянии выраженной астенизации.

В связи с тяжестью состояния большинство астенизированных онкологических больных не могут писать, рисовать, многие не могут читать, не в состоянии сколько-нибудь длительно удерживать внимание в разговоре на том, что не касается их непосредственно, не оживляет эмоционально в данный момент. Именно в связи с быстрой утомляемостью пациентов применяется значительно облегченный вариант Терапии творческим самовыражением Бурно. Так, характеры людей здесь не изучаются подробно, а кратко обсуждаются те или иные психические особенности больного и окружающих его значимых людей (дефензив- ные, агрессивные черты характера и т. д.), наблюдающиеся конкретно у них психопатологические расстройства (астенический синдром с его вегетативными проявлениями, слуховые и зрительные галлюцинации при нередко наблюдающемся у терминальных онкологических больных мягком, ундулирующем делирии т. д.).

Для работы с пациентами используются репродукции картин известных художников, фотографии с видами природы, наклеенные на картон, предметы природы (цветы в горшках и в гербарии, минералы, ракушки и т. д.), пластилин, карандаши, краски, магнитофон. Ослабленные больные могут, не утомляясь, рассматривать, держа в руках, репродукции картин и фотографии пейзажей, брать в руки небольшие камни, ракушки, рассматривать и дотрагиваться до засушенных растений и живых цветов (при нейропатиях верхних конечностей осуществлять контакт с предметами природы помогает психотерапевт). Самый простой прием, не напрягающий психику, — рассматривание вместе с больным репродукций картин художников с материалистическим и идеалистическим мироощущением. Картины художников-материалистов лучше использовать из числа тех, которые всем хорошо знакомы, как говорится, из школьного букваря, «Родной речи» — живописные произведения И.И. Шишкина, В.Д. Поленова, И.И. Левитана, А.К. Саврасова, А.А. Пластова, французского импрессиониста Клода Моне — художника с преобладающими чертами тревожно-сомневающегося характера. Картины художников-материалистов сравниваются с картинами художников с идеалистическим мироощущением — П. Сезанна, М.А. Врубеля, М. Шагала. Больного просят выбрать — что ему ближе, созвучнее, как он рисовал бы сам, если бы умел, походила бы его картина больше на произведение этого или того художника, или это было бы что-то совсем другое, задают вопросы — в какой картине «больше Вас», могли бы Вы ее повесить у себя дома? Процесс творческого сравнения всегда эмоционально оживляет больного за счет возникающего творческого подъема, воодушевления (вдохновения). Благодаря этому простому психотерапевтическому приему происходит оживление индивидуальности пациента, потому что именно она является основным «инструментом» сравнения.

Случается и такое, что пациент в процессе занятий начинает понимать свое религиозное мироощущение, находит свой путь к Богу, у него появляется желание встретиться со священником своей конфессии. Пониманию своего мироощущения, своего отношения к религии может способствовать занятие по творческому сравнению с выбором созвучного из пары репродукций — «Христос в пустыне» И.Н. Крамского с реалистичным изображением Христа и иконы «Спас» Андрея Рублева, где Дух изображен как подлинная реальность, подлинная истина, — и кому-то с этим открывающимся созвучием духовному миру становится не так страшно умирать. А если созвучен нерелигиозный свет картины Крамского, то звучит другая истина — поиск своего человеческого смысла, осознание своего земного предназначения. Таким образом, оказывается возможным поиск себя вне изучения характерологии, а этот поиск и нахождение своего и является глубинным существом ТТСБ.

Описание занятий краткосрочного варианта ТТСБ

Психотерапевтический цикл обычно состоит из 5 занятий.

Занятие 1. Объяснение пациенту ожидаемого эффекта от проведения творческих занятий. Поиск созвучного в парных произведениях живописи художников с материалистическим и идеалистическим мироощущением (тема женских портретов) с проявлением своего мироощущения.

При необходимости создания мотивированности соматически ослабленного пациента к психотерапевтическим занятиям ему простыми словами, с той или иной степенью подробности, рассказывают, что у каждого человека есть свои наиболее развитые от природы нервные пучки, особые участки головного мозга и скопления нервных клеток в области сердца, которые отвечают за его ощущение «Я» (ощущение себя самим собою). Если по этим заложенным природой нервным путям к связанным с ними областями головы и сердца регулярно идут целительные впечатления от органов чувств (зрения, слуха, кожи, особенно от пальцев), то вся эта тонко организованная система нервных клеток с их длинными «руками-отростками» находится в хорошем рабочем состоянии и человек, ощущая себя душевно крепче, устойчивее, лучше справляется со всем, что случается в его жизни. Все эти особые, у каждого по-своему развитые нервные пучки и клетки соединены с нервной системой всего организма. В болезни они как бы «засоряются» от тяжелых переживаний, в душе человека «бурлит или уныло стынет “каша” невеселых чувств». Говорится, что во время творческих занятий по этим наиболее развитым от природы нервным пучкам, которые являются опорой для всей нервной системы, идут очищающие их целебные импульсы. Благодаря этому в организме наступает состояние гармонического равновесия, телу становится легче сопротивляться болезни, лучше помогают лекарства.

75—95 % онкологических больных с IV стадией заболевания имеют хронический болевой синдром разной степени выраженности. Вовлекая пациента с хроническим болевым синдромом в целительное психотерапевтическое взаимодействие, ему объясняют (а при имеющейся возможности и его близким), что анатомические пути распространения и ощущения боли имеют сложное строение. Пусковым моментом является раздражение нервных окончаний в поврежденных болезнью областях организма. Сигналы от них идут по нервным волокнам, проходящим через спинной мозг, и передаются к головному мозгу. Лишь после обработки импульсов головным мозгом человек может начать ощущать боль. Созвучная характеру человека психическая деятельность («творческая работа души») образует в головном мозге очаги положительного возбуждения. За счет этого уменьшается энергия в тех участках центральной нервной системы, которые анализируют боль, начинают лучше помогать лекарства, боль быстрее стихает. Аналогичным образом происходит смягчение любой другой симптоматики. Для ослабленных пациентов достаточно бывает сказать, что благодаря занятиям улучшается настроение, лучше помогают лекарства.

Собственно занятие заключается в творческом сравнении-выборе парных репродукций картин художников с реалистическим и идеалистическим мироощущением на тему женских портретов с называнием созвучного и несозвучного, неблизкого себе. Используются репродукции картин В.А. Тропинина «Кружевница» и М.А. Врубеля «Царевна- Лебедь» с обсуждением того, что более «похоже» рисунком души художника на самого пациента — «Кружевница» художника с материалистическим мироощущением Тропинина (синтонный характер) или «Царевна-Лебедь» художника с идеалистическим мироощущением Врубеля (полифонический характер с преобладающими чертами аутистического характера).

Пациенту разъясняют, что люди в силу различного устройства их психики (душевного мира) по-разному чувствуют первооснову, первичность всего существующего в мире. Одни предрасположены к материалистическому мироощущению и чувствуют первичность Материи по отношению к Духу. Материя для них — подлинная реальность, а Дух является производным Материи. То есть все высшие проявления человечности, творчества, нравственности, милосердия и Любви, ощущение своей сопричастности к миру Природы, осознание гармонии Вселенной, мысли о душе и Боге являются производными Материи, хотя и не сама Материя. Материалисты так часто и говорят, как чувствуют: «Нет тела — нет души». При телесной крепости пациента, его возможности удерживать внимание можно кратко разъяснять, что у людей с материалистическим мироощущением (материалистов) могут быть разные характеры: синтонный (циклоидная акцентуация по А.Е. Личко) — Тро- пинин, Рембрандт, Ренуар, Пушкин; авторитарно-напряженный (эпилептоидная акцентуация) — Суриков, Салтыков-Щедрин; тревожно- сомневающийся (психастеническая акцентуация) — Клод Моне, Чехов; демонстративный характер (истерическая акцентуация) — Брюллов, Бунин.

Разъясняют, что другой части человечества присуще идеалистическое мироощущение. Идеалисты подлинной реальностью ощущают мир вечного и бесконечного Духа, который, как они чувствуют и говорят, «всегда был, есть и будет, от которого все исходит и к которому все в свое время возвращается». Этим людям свойственно ощущение первичности Духа, а Материя, как они чувствуют, является временным пристанищем Духа вечного и бесконечного. Идеалистами тело ощущается «коробкой», вместилищем для Духа. Возможно кратко пояснять, что у людей с идеалистическим мироощущением могут быть разные характеры: замкнуто-углубленный (аутистическая, шизоидная акцентуация по А.Е. Личко) — Шагал, Альтман, Модильяни, Гумилев или полифонический характер с выраженным аутистическим компонентом — Врубель, Малевич, Гоголь.

Различное ощущение первичности Материи или Духа материалисты и идеалисты соответствующим образом непроизвольно отражают в своих творческих произведениях, потому что все, что человек делает творчески, по-своему, несет неизгладимую печать его мироощущения и характера. Так, в картинах художников с материалистическим мироощущением заметна обычно близкая к фотографической точность изображения реальности. Люди и предметы изображены на них такие, какие они есть, имеют вид земной и осязаемый. Кажется, что если бы самому оказаться в картине художника-материалиста, там все можно было бы потрогать, рука «не провалилась бы» в пустоту или какое иное нездешнее место. Вглядываясь в одухотворенные картины художников-материалистов, можно почувствовать, что тела людей на них в той или иной степени теплые, живые, основательные, что не Дух нисходит на них свыше, а они сами «дышат» Духом.

Напротив, картинам художников с идеалистическим мироощущением свойственна символичность изображения реальности, ее сновидность, возможная сказочность или (в случае произведений живописи художников с полифоническим характером) — особая плотность (ги­перматериальность) предметов с ощущающейся в картине глубокой философской мыслью, часто с оттенком трагизма. В подобных беседах с пациентами можно опираться на работы М.Е. Бурно [3—12].

В процессе сравнения и творческого выбора созвучной картины из пары произведений живописи художников с материалистическим и идеалистическим мироощущением («Кружевница» Тропинина и «Царевна-Лебедь» Врубеля), сравнения «своей души с душой разных художников» происходит эмоциональное оживление даже душевно-тусклых, апатичных до этого времени больных. Побуждаемый вопросами психотерапевта, в это время обычно легко и с воодушевлением происходит рассказ пациента о важных событиях его жизни, вспоминающихся во время поиска созвучного себе в картинах художников.

Иногда, если позволяют силы больного, при его интересе к классической музыке занятие по творческому выбору созвучных картин художников с синтонным и аутистическим характерами завершают выявлением созвучия с музыкой синтонного и аутистического композиторов (Моцарт и Бах). Задаются вопросы: какая музыка больше подходит к той или иной картине занятия? Характер Тропинина ближе к характеру Моцарта или Баха? А характер Врубеля? Что больше по душе — музыка или живопись?

Клинические примеры

П-ка Б., 76 л. (синтонный, склонный к тревожности характер). При поступлении жаловалась на отсутствие интереса к жизни, тревогу и беспокойство об оставшихся без ее попечения домашних, которых «подвела своей болезнью». На занятии выбрала как близкую себе «Кружевницу» — «простую девушку с теплым взглядом и добрыми руками». Обнимая картину, сказала, что «она такая, как мы все в России, а Царевна-Лебедь — холодная, хоть и красивая, Бог с ней, пускай улетает!». Рассказала, что много лет назад, когда они с мужем переселились жить в подмосковную деревню, стеснялась спросить у соседок, как они выращивают овощи, и поэтому начала сама читать книги по огородничеству. Ее урожаи потом были самые большие в деревне, а соседки, поначалу считавшие Б. заносчивой и необщительной, так ее потом полюбили, что все свои дни рождения и праздники отмечали только у нее. И сейчас, когда муж умер, а она из-за болезни не может жить в деревне и уехала к детям в город, все время звонят ей в Москву, скучают, и она по ним скучает. Выглядела оживленной и воодушевленной воспоминаниями о своей жизни в деревне и о подругах, сказала, что захотелось помечтать, «если бы позволило здоровье, съездить в деревню».

П-т Р., 59 л. (аутистический характер, с приобретенной в болезни неуверенностью в себе). Выбрал как созвучную себе картину «Царевна-Лебедь». Рассказал, оживившись, о своей работе следователем в Московском уголовном розыске, которая требовала от него «такого же отрешенного, холодного ума, как и у этой женщины на картине Врубеля». Рассказал о характерах потерпевших, «которые были, в основном, добрыми, понятными, земными людьми, как вот на картине Тропинина», о том, как он искал и логически находил ту единственную дорогу, по которой шел преступник (один раз за ночь разговора с подозреваемым он раскрыл шесть (!) преступлений). Иронично отметил, что «те сотрудники, которые своим характером были похожи на Кружевницу, обычно оказывались в состоянии лишь заваривать чай, но делали это очень уютно, рядом с ними можно было расслабиться в конце рабочего дня, поручить им доделать завершающие этапы работы». Рассказал о возникшей у него благодаря психотерапевтическим занятиям идее исследовать больничный двор с поиском «чего-нибудь особенного» (творческого) для подарка отделению, чтобы помнили о том, что он здесь был (нашел потом несколько больших камней с отпечатками раковин, которые украсили психотерапевтический кабинет). Настроение больного улучшилось, стал выглядеть более уверенным в себе, повеселевшим, шутил о своей болезни, которая, как понял сейчас, «его еще не поборола».

Занятие 2. Творческий выбор из произведений живописи художников с различными характерами (также тема женских портретов) с выявлением своего характерологического своеобразия в сравнении с характерологическими портретами других членов семьи, прояснением (при необходимости — коррекцией) семейной ситуации больного.

В начале занятия с пациентом происходит беседа об известных ему собственных характерологических особенностях, отличающих его от других членов семьи. Используются репродукции произведений художников с различными характерами (набор может состоять из нескольких пар картин — пара из первого занятия «Кружевница» синтонного художника Тропинина и «Царевна-Лебедь» полифонического, с выраженным аутистическим радикалом, художника Врубеля, или «Портрет Жанны Самари» синтонного Ренуара и «Портрет Жанны Эбютерн» Мо­дильяни). Для выявления душевного созвучия пациентов можно использовать репродукции следующих картин: «Дама с зонтиком» тре- вожно-сомневающегося Клода Моне, «Горожанка» авторитарно-напряженного Сурикова, «Итальянский полдень» Брюллова — художника с демонстративным характером, «Флора» синтонного Рембрандта, «Анна Ахматова» замкнуто-углубленного Альтмана.

Пациента просят сравнить и выбрать созвучное себе из пары картин художников с синтонным и замкнуто-углубленным характерами (например, «Кружевница» Тропинина и «Царевна-Лебедь» Врубеля или «Портрет Жанны Самари» Ренуара и «Портрет Жанны Эбютерн» Моди­льяни) с обсуждением возникающего у него душевного созвучия с тем или иным художником. Выявляется характерологическое созвучие тех или иных художников с членами семьи больного, что помогает ему лучше понимать своих близких.

Время от времени простыми словами больному поясняется цель психотерапевтических занятий: творческое сравнение-выбор помогает человеку почувствовать-осознать себя собою, что сопровождается выходом в кровь «собственных лекарств организма», улучшающих настроение, помогающих лекарственному лечению.

Посильное изучение характерологии дает пациенту ощущение своей принадлежности к той или иной характерологической группе, позволяет ощутить природное разнообразие характеров членов своей семьи, смягчить внутрисемейные конфликты.

Клинические примеры

П-ка В., 70 л. (синтонный, склонный к тревожности характер). При поступлении была обеспокоена тем, что из-за болезни, быстро наступающего бессилия уже не может помогать внуку с учебой, говорила, что ей кажется, что «семья устала от ее болезни», было «нехорошо на душе» от того, что близкие тратят время на уход за ней, а она стала «бездельницей». На занятии с удовольствием выбрала девушку из картины Брюллова «Итальянский полдень», пояснила свой выбор: «От взгляда на нее мне становится веселее — такая она пышная красавица, под стать винограду, который собирает». При сравнении итальянки Брюллова с «Кружевницей» Тропинина сказала, что сама она, конечно, похожа на Кружевницу, всю жизнь провела в трудах и семейных заботах, даже в молодости не сильно красовалась (это было ей неловко), но и «не завидовала красоте других». Попросила повесить картину «Итальянский полдень» над изголовьем кровати, «чтобы солнце оттуда светило». Сказала, что при сравнении картины Врубеля «Царевна-Лебедь» с картиной Рембрандта «Флора» она яснее чувствует свою близость к опухшей, с пятнами на лице, беременной жене художника, «такой простой, хотя и наряженной в драгоценное платье, а от взгляда на сказочную царевну-Лебедь сердце сжимается, потому что здесь явлен нам мир иной — прекрасный, но холодный». В период пребывания в отделении говорила о сохраняющемся «оживлении души светом картин Брюллова и Рембрандта», радовалась, что благодаря занятию поняла, что в ее семье есть материалисты и идеалисты, и последние не могут ухаживать за ней именно так, как бы она сама ухаживала за кем-то из родственников. Показывала сиделке и соседям по палате выбранные и оставленные по ее просьбе в палате созвучные ей картины, с умиротворением сказала, что хотя ее жизнь была «тихой и незаметной, без сильных страстей», но все-таки у нее «есть самое главное — любимая семья, внук

Саша, племянницы часто навещают ее, а она радуется, что дела у близких идут хорошо». Постепенно отметила смягчение тревоги, меньше переживала о том, что «стала обузой для близких», говорила о «великой пользе» для нее «занятий с картинками» («они — как особое лекарство»).

П-ка А., 57л. (замкнуто-углубленный характер). Пациентка, бывшая при поступлении эмоционально отстраненной от персонала и соседей по палате, неохотно соглашавшаяся даже на визиты родственников, на занятии оживилась, заинтересовалась своим душевным откликом на живопись художников с замкнуто-углубленным характером. Сказала, что теперь ей стало понятно, почему они «оказываются в состоянии изобразить знаки присутствия на Земле «Духа вечного и бесконечного». На расспросы врача с гордостью рассказала о своих многочисленных поездках по делам протестантской общины, членом которой являлась. Поделилась, что в связи с занятием у нее «укрепилось и как бы ярче проявилось ощущение бессмертия ее души».

П-ка Б., 42 г. (психастеноподобный замкнуто-углубленный характер). При поступлении была тревожно напряжена, не отпускала от себя маму, постоянно держала ее за руку, была испугана тем, что пришлось все-таки из-за ухудшения состояния лечь в больницу («дома стало слишком тяжело терпеть одышку»). После плевральной пункции одышка уменьшилась, но говорила о сохраняющемся у нее ощущении душевной опустошенности, возобновляющемся страхе удушья, тревоге о своем сыне-подростке. На занятии выбрала как близкие своей душе произведения художников с замкнуто­углубленным характером — «Портрет Жанны Эбютерн» Модильяни, «Анну Ахматову» Альтмана, «Царевну-Лебедь» Врубеля. Сказала, что созвучные ей изображения женщин «принадлежат Вечности, пребывают вне земного измерения», и она яснее сейчас поняла, что сама является такой женщиной. Обратила внимание, что это стало ей понятно именно в сравнении с реалистическими (материалистическими) картинами — «Кружевницей» Тропинина, «Флорой» Рембрандта, «академической красавицей» Брюллова в его картине «Итальянский полдень». Через некоторое время в связи со снижением тревожности больная стала ежедневно отпускать от себя на несколько часов маму, смогла спокойно слушать музыку, читать, начала рисовать мелками картины со сказочными цветами, заниматься с сыном (студентом архитектурного института) рисованием. Связывала улучшение своего психического состояния с психотерапией, сказала: «В болезни я растерялась, а на занятиях нашла опору, у меня возродилась способность радоваться, помогать своим близким, ощущаю себя почти здоровой, когда занимаюсь с сыном, рисую».

Занятие 3. Творческий выбор созвучных предметов природы (камней, раковин, живых цветов в горшках и засушенных в гербариях растений) с рассказом врачу о своих чувствах, воспоминаниях, возникших по поводу душевного созвучия с выбранными предметами — поиск себя в непосредственном общении с природой. Рассматривание и творческий выбор понравившихся, оказавшихся созвучными предметов природы сопровождается побуждаемым психотерапевтом рассказом больного о своей жизни. Спрашивают, что и почему выбрал бы тот или иной близкий пациенту человек. На этом занятии возможно упомянуть круговорот веществ в природе, сказать, что за «цветами» (молодость человека, обучение профессии, создание семьи) следуют «плоды» (свой дом с его особым укладом, дети и внуки, любимая работа, написанные статьи и книги, обработанный своими руками кусочек земли на даче и т. д.). Эти «плоды» продолжают жить, даже отделенные от создавшего их человека, но с неизгладимой печатью его личности, «с его кровью в их жилах». В этих «плодах» скрыты новые «семена», которые окажут влияние на жизнь других людей в свое время, но всегда, во всех бесконечных повторениях жизненных циклов природы будет оставаться в ней то Добро, которое человек творит в течение жизни, — его неизгладимый след.

На этом занятии разъясняются возможности смягчения расстройств настроения приемами творческого общения с коллекцией камней, сухих листьев, веточек деревьев. Разъясняется, почему целебно улучшает настроение уход за домашними цветами, которые целиком зависят от забот хозяина, за любимыми домашними животными (психотерапевтический механизм «лечусь, леча»). Особенно — если эти существа созвучны хозяину, помогают ему чувствовать себя собою. При этом можно показать фотографии собак и кошек, рассказать о замкнуто-углубленном, независимом характере кошек и синтонном, легко приспосабливающемся к особенностям личности хозяина, обычно покладистом характере собак, задать вопрос — с кем из них сейчас хотелось бы делить досуг, кого чесать за ухом?

Клинические примеры

П-ка Л., 64 г. (синтонный характер, перед смертью). Жаловалась на прерывистый ночной сон, говорила, что ночью ее тревожат видения «приходящих в палату и молча стоящих в углу мужиков», сомневалась, что это лишь галлюцинации, «так как видела их слишком ясно», днем беспокоила сонливость. Неохотно рассказывала, что «душа как будто спеленута равнодушием, не радуют даже посещения родственников». На занятии выбрала из набора понравившиеся ей камушки, заметила, что ей приятны теплые сочетания цветов, волнистые линии полосок, напоминающие воду, которая текла над ними, округлые формы, небольшой размер камней. Держала камни с ракушками в корзинке на тумбочке, часто протягивала туда руку и перебирала их, говорила, что от этого «на душе становится светлее, она как будто гуляет». Была рада принесенным ей в палату цветам в горшках, (эрика и роза), на вопрос, какой из них нравится больше, отвечала с улыбкой, что сейчас ей нравятся оба — в каждом своя красота, но роза «расселась на земле, как барыня, а эрика возвышенная», и видит это яснее, когда они стоят рядом. Попросила поставить цветы на тумбочке рядом с кроватью. Говорила тихо, медленно, закрывая глаза из-за выраженной общей слабости. Выражение лица во время и после занятия было углубленно-сосредоточенным, спокойным. Устав от разговора, засыпала и спала спокойно.

П-т Б., 59л. (синтонный тревожный характер). При поступлении жаловался на тревожные мысли о «расползающейся болезни», «бесплодные размышления» о том, что «ничего не успел сделать в жизни, а уже умирать скоро», нарушения засыпания «из-за кружения мыслей». С удовольствием перебрал содержимое корзинки с набором природного материала, выбрал две ракушки, сказав о причинах выбора, что узор на них «имеет цвет и волнистость волос» его дочери. Заметил, что известковые наросты на одной из ракушек, когда трет их пальцем, успокаивают его (по его выражению, «заземляют»). С любовью, с подробностями рассказал о своих внуках, выбрал для самого младшего, только что рожденного дочерью, которого еще не видел, полосатый камушек — «такой же, какими я любил играть в детстве». Через несколько дней сообщил, что благодаря занятиям стал чувствовать себя более уравновешенным, улучшился сон, поделился, что «на душе теперь опять бывает спокойно и радостно, как до болезни, появилась надежда на что-то хорошее». Подружился с соседями по палате, стал помогать персоналу ухаживать за лежачим соседом. Выглядел умиротворенным, говорил, что «еще понянчит младшего внука, поработает, пожалуй, летом на даче — хотя бы начальником по грядкам».

П-т В., 53 г. (синтонный характер). При поступлении жаловался на угнетенное настроение от долго мучившей его до госпитализации боли, говорил, что ничего почти не может делать, даже умыться, из-за сильной слабости, головокружения. На занятии своим «талисманом» назвал красный лист винограда из гербария. Объяснил, что в жизни его «сейчас наступила осень», его часто «охватывает грусть». При рассматривании гербария заметил, что ему стало «легче на душе», сравнил себя с листом, который «уже оторвался от лозы и стремится к земле, которая его примет и успокоит». Перед выпиской домой говорил, что сейчас, хоть слабость и не уменьшилась, но если будут обезболивающие лекарства, уже не боится быть дома и хочет оставаться с семьей, потому что благодаря занятиям «укрепился душой, стал спокойнее».

Занятие 4. Творческий выбор созвучного из парных пейзажей фотоху­дожников с различными мироощущениями или творческий выбор созвучного из произведений художников с различными мироощущениями на тему природы.

Занятие может заключаться в рассматривании и творческом выборе созвучных репродукций фотопейзажей (например, из календарей), созданных фотохудожниками с материалистическим и идеалистическим мироощущением, с кратким повторением особенностей проявления разных мироощущений в жизни и творчестве. Или (по желанию пациента) могут использоваться репродукции картин на тему природы художников с материалистическим и идеалистическим мироощущением, с различными характерами: «Весна. Большая вода» Левитана, «Грачи прилетели» Саврасова, «Московский дворик» Поленова, «Сенокос» Пластова (художники с синтонным характером), «Стог сена в Живер- ни» Клода Моне (тревожно-сомневающийся характер), «Рожь» и «Утро в сосновом лесу» Шишкина (напряженно-авторитарный характер), «Берега Марны» Сезанна, «Преддверие осени» Сарьяна (художники с аутистическим характером). По просьбе психотерапевта больные рассказывают о том времени жизни, когда впервые увидели эту выбранную сейчас картину. А может, увидели и выбрали ее сейчас впервые? Задаются вопросы — что есть родного, созвучного сердцу в этой «своей» картине? Что «чужое» заметили в других, «не-своих» картинах? Ведь они тоже взяты в музеи, и рядом с ними часами сидят пришедшие именно к этим картинам люди?

Больному рассказывают о возможностях смягчения расстройств настроения рассматриванием календарей с репродукциями картин, сборников творческих фотографий на тему природы с поиском в периоды душевного смятения «своей картины или фотографии», с «растворением» в ней своей печали благодаря созвучию с переживаниями живописца, фотохудожника.

Клинические примеры

П-ка В., 61 г. (синтонный характер с психастеноподобными наслоениями). При поступлении жаловалась на душевное и телесное бессилие, тревогу о будущем, чувство неловкости от постоянной необходимости просить окружающих об услугах. Говорила, что из-за слабости уже «ничего не может делать для себя» (ухаживать за собой — прим. автора), укоряла себя за то, что «запустила болезнь, сама виновата». На занятии по выбору созвучного из фотографий пейзажей фотохудожников с различными мироощущениями выбрала фотографию с одуванчиковой поляной, объяснив, что на родине родителей в Тверской области была похожая поляна, где она любила гулять. Оживившись, рассказала о своей жизни в родительской семье, о братьях и сестрах, их любви к маме, подчеркнув, что «за мамой, когда она заболела смертельной болезнью, ухаживал ее сын, мой брат, не доверяя это никому из сестер, и руки его для мамы были самые нежные, как она сама говорила». Решившись, поделилась своими опасениями о судьбе дочери, ставшей вопреки ее воле актрисой, что было несовместимо, с точки зрения больной, с «христианским целомудрием». С пациенткой была проведена беседа об особенностях проявлений демонстративного характера, который присущ ее дочери, настоятельной необходимости для людей такого склада постоянного внимания со стороны окружающих. Подчеркнута возможность отстаивания душевной чистоты людьми, имеющими демонстративный характер, при следовании своему сценическому призванию на радость людям, чувства которых оживляются при одухотворенной игре актеров. Больная, осознав на занятии характерологическую неизбежность наклонностей своей дочери, заметно успокоилась, сказав, что «с души у меня как будто спал камень — это не я не досмотрела, а Природа души дочери повелевает ей выходить на сцену». В последующем отмечалось наступление более спокойного состояния больной, улучшились ее отношения с близкими, уменьшилась тревога о будущем, поверила, что «семья не оставит», уменьшились обиды на «гастролирующую» дочь.

П-т К., 62 г. (авторитарный характер). Называл себя «борцом по жизни», не допускающим мысли о том, что он не выздоровеет. При поступлении был обеспокоен усилением у него болей в правой щеке, которая нарушала ночной сон, чувство неуверенности в своих силах, которое никогда ему не было свойственно до болезни, жаловался, что «не знает, чем занять себя». Была проведена клиническая беседа с элементами рациональной психотерапии, даны разъяснения по особенностям проявления хронического болевого синдрома, метеозависимости у длительно болеющих пациентов, проведен сеанс гипноза с внушением установок на покой и расслабление, «отворения внутренних аптек организма с выделением в кровь собственных обезболивающих лекарств». На занятии по выбору созвучных репродукций фотопейзажей выбрал фотографию туманного утра на опушке леса в июле, «когда быстро растут грибы, и кажется, что нет ничего на свете прекраснее твоей родной земли». Попросил оставить фотографию себе, прикрепил к стене в изголовье кровати. Через некоторое время стал выглядеть заметно более спокойным и уверенным в себе, сказал, что благодаря занятиям у него «опять появился в душе жизненный стержень». Начал ухаживать за соседями по палате, при необходимости подзывая к ним медицинский персонал.

Занятие 5. Творческое общение с произведениями живописи на религиозную тему и с иконами с выявлением пациентом своего отношения к религии.

Духовная поддержка пациентов и членов их семей, согласно определению Всемирной Организации Здравоохранения, является важнейшей составляющей работы специалистов в области паллиативной онкологии. С категорией духовности, как было показано выше, соотносится потребность познания человеком мира, себя, смысла и назначения своей жизни. Человек духовен постольку, поскольку задумывается над этими вопросами и стремится получить на них ответ. К духовной сфере человека относят также социальную потребность жить и действовать «для других». Это проявляется в расположении (любви) к людям и природе, в милосердии (хотя бы к чему-то или к кому-то на свете), в творческом выражении себя для людей или природы, которое может сейчас или потом быть им (людям или природе) нужным. Под духовностью часто понимается то, что человек ставит выше себя, то, ради чего он живет [24].

Говорится, что духовная дорога человека может совпадать с какой-то религиозной концепцией, а может не совпадать ни с каким из известных людям вероисповеданием и быть просто, говоря словами героя из психотерапевтической пьесы М.Е. Бурно «Поздняя весна», «деланием своих двух граммов Добра в день и неделанием двух граммов Зла». На занятии предлагают рассмотреть, «взять в душу» картину художника-материалиста И.Н. Крамского «Христос в пустыне» и икону «Спас» художника-иконописца с аутистическим характером А. Рублева, просят выбрать созвучное себе из пары репродукций этих художественных произведений. На занятии вместе с больным выявляют присущую аутистам символичность изображения людей и предметов на иконах, обсуждают отличия этих изображений от материалистических произведений светской живописи на религиозные темы. Все это делается с целью демонстрации различий материалистического и идеалистического понимания духовности, позволяет пациенту почувствовать свой ее тип. Возникает возможность разговора о своем посильном (по плечу) Добре, которое человек делал в жизни и продолжает делать теперь. Иногда просят сравнить, ощутить созвучие картины И.Н. Крамского и иконы А. Рублева со стихотворным переложением молитвы «Отче наш» А.С. Пушкина «Отец людей, Отец Небесный...» и стихотворением Н.С. Гумилева «Он не солгал нам, дух печально-строгий.».

Клинические примеры

П-т Ц., 52 г. (замкнуто-углубленный характер). По профессии политолог. Тяжело заболев, из-за «душевнойрастерянности, бессилия» прервал свою работу, «подвел» коллег и издательство, о чем «переживал постоянно». На занятии сказал: «Христос Крамского — более человек, чем Бог. На картине Он изображен человеком, находящимся на распутье, с тяжелыми переживаниями. Этот Христос — более земной мудрец, которому за свою мудрость придется поплатиться жизнью». Сравнивая стихотворение Пушкина и Гу­милева, сказал, что Пушкин, конечно, «говорит» языком Крамского. С уверенностью заявил, что и Крамской, и Пушкин — люди «плотяные» (от старославянское слова «плоть»). В Спасе Рублева заметил величие Духа, всепрощение, сказал, что к этому Христу может обратиться за поддержкой, «потому что Он — всесилен». Больному стало, как он сказал, «понятно, почему люди по-разному веруют, раньше казалось, что правильно — это когда как положено». Поделился, что благодаря психотерапевтическим занятиям, лечению у него «появилась душевная сила» и желание продолжить правку своих статей и книги, о чем его долго просили коллеги, но он не мог, потому что «душа была опустошена и задыхался». Начал работать на ноутбуке, спешно («потому что осталось мало времени жизни») расшифровывая свои записи, и многое успел сделать до своей смерти. Говорил, что этот труд — «дар Родине — будущей прекрасной, сильной России».

П-ка Л., 60 л. (синтонный тревожный характер). Жаловалась при поступлении на подавленное, угнетенное настроение, плаксивость. На занятии сказала: «У меня пять дней назад умерла сестра, говорить что-то трудно. Но мне близка картина Крамского, потому что я сейчас тоже нахожусь в печали, как и Христос, изображенный на ней». Поделилась, что она могла бы по-человечески, как Пушкин, своими словами, обратиться к Богу и попросить Его о милости к своей сестре, к ней самой. Сказала, что в храм она никогда не ходила, но смотрит сейчас на картину Крамского и ей «хочется повыть, как раньше у нас на Руси плакали — о себе, о сестре, хочется быть с ней вместе после смерти, об этом хочется попросить-по- плакать перед Христом». После занятия стала более спокойной, увеличилась двигательная активность, улучшился аппетит; подружилась с соседкой по палате, стала помогать персоналу ухаживать за ней.

П-т М., 61 г. (синтонный характер с приобретенной во время болезни неуверенностью в себе, после нескольких попыток неуспешного лечения, развода с женой). Из высказываний на занятии: «В иконе Рублева чувствую нечеловеческую мудрость, спокойствие. Ей, конечно, место в храме, а не в Третьяковской галерее, как сейчас», «стихотворение Гумилева больше подходит изображению Христа Рублевым». Сказал, что ощущает, как удручен Христос Крамского, «не нравится его стесненная поза, краски на картине темны», но «он похож на меня, какой я сейчас в болезни, наверное, поэтому Христос Крамского мне ближе». После занятия говорил, что сейчас крепче, увереннее себя чувствует, потому что «узнал о людях кое-что важное, что давно бы уже надо было ему знать», что «и у жены, наверное, была своя правда...». Через некоторое время после занятия решил обеспечить свою дочь, о чем, как говорили родственники, не хотел раньше даже слышать, попросил жену вызвать юриста для оформления завещания, разрешил близким приходить к нему в больницу.

Таким образом, можно заметить, что представленный краткосрочный вариант ТТСБ психотерапевтически легок, может использоваться рядом с постелью тяжелого больного, не требует каких-либо ощутимых финансовых затрат. Применение данного варианта психотерапии при работе с терминальными больными отделения паллиативной онкологии, хосписа является эффективным как в клиническом, так и в социальном аспектах и может являться дополнением к принятому стандарту паллиативного лечения (медикаментозная симптоматическая терапия, психосоциальная терапия и реабилитация) в стационарных и амбулаторных условиях (служба помощи на дому хосписов, практика семейного врача). Его могут применять в своей работе специально подготовленные онкологи, семейные врачи, медицинские психологи.

1. Аксель Е.М. Состояние онкологической помощи населению России и стран СНГ в 2004 г. // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. Том 17. № 3 (прил. 1), 2006. С. 11–13.
2. Аксель Е.М. Состояние онкологической помощи населению России и стран СНГ в 2008 г. // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. Том 21. № 2 (80). Прил. 1. Апрель-июнь 2010. С. 9–11.
3. Бурно М.Е. Случай психотерапии безнадёжной раковой больной // Актуальные вопросы психоневрологической помощи / Под ред. П.В. Михалёва и Л.П. Яцкова. Владивосток: МЗ РСФСР, Приморское общество невропатологов и психиатров, 1984. С. 65–68.
4. Бурно М.Е. Терапия творческим самовыражением. М.: Медицина, 1989. 304 с.
5. Бурно М.Е. Перед смертью (психотерапевтическая повесть). М.: Изд-во Российского общества медиков-литераторов, 1999. 54 с.
6. Бурно М.Е. Больной человек и его кот. Психотерапевтическая проза о целебном творческом общении с природой. М.: Приор-издат., 2003. 336 с. 
7. Бурно М.Е. Клиническая психотерапия. 2-е изд., доп. и перераб. М.: Академический проект. Деловая книга, 2006 а. 800 с.
8. Бурно М.Е. Терапия творческим самовыражением. 3-е изд., испр. и доп. М.: Академический Проект, 2006 б. 432 с.
9. Бурно М.Е. О характерах людей (психотерапевтическая книга). Изд. 3-е, испр. и доп. М.: Академический Проект; Фонд «Мир», 2008. 639 с. (Психотерапевтические технологии).
10. Бурно М.Е. Клинический театр-сообщество в психиатрии (руководство для психотерапевтов, психиатров, клинических психологов и социальных работников). М.: Академический проект, 2009. 719 с.
11. Бурно М.Е., Новиков Г.А., Орлова Т.В. Краткосрочный вариант метода Терапии творческим самовыражением в паллиативной онкологии. Учебное пособие. М.: Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития Российской Федерации, 2011. 36 с.
12. Волков П.В. Разнообразие человеческих миров (Руководство по профилактике душевных расстройств). М.: Аграф, 2000. 528 с.
13. Гнездилов А.В. Путь на Голгофу: Очерки работы психотерапевта в онкологической клинике и хосписе. СПб.: АОЗТ «КЛИНТ», 1995. 136 с.
14. Гнездилов А.В. Авторская сказкотерапия. Дым старинного камина (сказки доктора Балу). СПб.: Речь, 2002 а. 292 с.
15. Гнездилов А.В. Психология и психотерапия потерь: Пособие по паллиативной медицине для врачей, психологов и всех интересующихся проблемой. СПб.: Речь, 2002 б. 162 с.
16. Новиков Г.А., Рудой С.В., Вайсман М.А. с соавт. Современное состояние и перспективы развития паллиативной помощи в Российской Федерации // Медицина и качество жизни. 2010. № 3. С. 8–14.
17. Онкология: национальное руководство / Под ред. В.И. Чиссова, М.И. Давыдова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 1072 с.
18. Онкология: Справочник практического врача / Под ред. И.В. Поддубной. М.: МЕДпресс-информ, 2009. 768 с.: ил.
19. Паллиативная помощь онкологическим больным. Учебное пособие / Под ред. Г.А. Новикова и В.И. Чиссова. М.: ООД «Медицина за качество жизни», 2006. 192 с.
20. Психологический лексикон: Энциклопедический словарь в 6-ти т. / Под ред. А.В. Петровского и Л.А. Карпенко. Общая психология / Под ред. А.В. Петровского. М.: ПЕР СЭ, 2005. 252 с.
21. Пэрриш-Харра К. У. Смерть и умирание: новый взгляд на проблему / Пер. с англ. М.: Институт общегуманитарных исследований, 2003. 224 с.
22. Руководство по онкологии / Под ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой.  М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. 840 с.: ил.
23. Руководство по психотерапии / Под ред. В.Е. Рожнова. 2-е изд., доп. и перераб. Т.: Изд-во «Медицина» УзССР, 1979. С. 559–571.
24. Словарь психолога-практика (Библиотека практической психологии) / Сост. С.Ю. Головин. 2-е изд., перер. и доп. Мн: Харвест, 2005. С. 186.