Соотношение субъективных и объективных факторов в процессе формирования внутренней картины болезни и совладающего поведения

908

Аннотация

Представлена попытка концептуализации теоретико-методологических положений, разработанных в теории отношений В.Н. Мясищева применительно к изучению патогенеза психосоциальных и клинико-психологических особенностей у пациентов психосоматического профиля. Рассмотрены методологические вопросы, связанные с соотношением формирования внутренней картины болезни и совладающего поведения в динамике субъективных и объективных факторов психосоциального функционирования личности. Выделены этапы, подразумевающие взаимосвязанность компонентов внутренней картины болезни, а также личностного смысла здоровья и копинг-поведения. Рассмотрены варианты их взаимозависимости в структуре целостного адаптационного процесса, который определяет сущностное понимание и оценку качества жизни (КЖ) больного в актуальной жизненной ситуации.

Общая информация

Ключевые слова: внутренняя картина болезни, система отношений личности, копинг-поведение, качество жизни

Рубрика издания: Теория и методология

Тип материала: научная статья

DOI: https://doi.org/10.17759/cpp.2019270206

Для цитаты: Вассерман Л.И., Чугунов Д.Н., Щелкова О.Ю. Соотношение субъективных и объективных факторов в процессе формирования внутренней картины болезни и совладающего поведения // Консультативная психология и психотерапия. 2019. Том 27. № 2. С. 82–94. DOI: 10.17759/cpp.2019270206

Полный текст

 

Современная биопсихосоциальная парадигма психического и соматического здоровья интегрирует субъективно-психологические (внутренние) и объективно-выраженные (внешние) структурно-функциональные факторы патогенеза заболеваний в их системно динамическом единстве, в том числе, на этапах осознаваемой личностью предболезни с высоким риском нарушений психической (психосоматической) адаптации под влиянием потенциально патогенных социально-психологических обстоятельств [3]. В контексте этой концепции рассматриваются и механизмы формирования внутренней картины болезни (ВКБ), ассоциированные с целостным процессом и результатом совладающего со стрессом болезни поведения и во многом определяющие адаптивный потенциал личности [2; 5; 6]. Целостная поведенческая реакция в ответ на стрессогенное влияние болезни определяется, таким образом, системным взаимодействием биологических (психофизиологических), психологических и социальных детерминант, в которых фундаментальную роль играет личностный смысл здоровья и болезни [8; 10]. Процесс совладания со стрессом болезни непосредственно обусловлен когнитивным, эмоциональным и поведенческим компонентами ВКБ, поэтому представляется целесообразной попытка сопоставительного анализа этапов формирования отношения к болезни [11; 16; 18; 22] в их соотношениях с копинг-механизмами личности [24; 25].

Механизмы формирования внутренней картины болезни
и качества жизни у пациентов психосоматического профиля

Анализ клинико-психологических и экспериментально-психологических данных показывает, что ВКБ формируется в защитных целях как реакция на стресс болезни и отражает реальные трудности адаптации к фрустрирующему фактору заболевания. Этот сложный психосоциаль­ный конструкт может интерпретироваться как результат первичной и вторичной оценки эффективности механизмов совладающего поведения [7; 11]. В.В. Николаева, определяя ВКБ как комплекс вторичных, психологических по своей природе симптомов заболевания, отдельно выделяет в ее структуре когнитивный и мотивационный уровни (возникновение новых мотивов и перестройка преморбидной мотиваци­онной структуры) [18]. А.В. Квасенко и Ю.Г. Зубарев рассматривают переход восприятия от чувственного к мотивационному как этапы становления ВКБ в процессе соматонозогнозии. Дж. Морз и Дж. Джонсон выделяют фазу преодоления в процессе адаптации к хроническому заболеванию [23]. В своей модели саморегуляции Х. Левенталь описывает цикл управления болезнью как работу трех механизмов: 1) субъективная репрезентация болезни; 2) способ преодоления стресса болезни (копинг болезни), стратегия разрешения связанных с болезнью проблем и управление эмоциональной реакцией на болезнь; 3) оценка результативности поведения (копинга) [27]. Г.А. Арина и А.Ш. Тхостов также предлагают рассматривать ВКБ как сложное многоуровневое психосоциальное образование, включающее в себя чувственную ткань, первичное и вторичное означение и личностный смысл [20].

Специфические изменения привычного фона телесных ощущений, различного рода алгические проявления, дискомфорт и т. д., характерные для многих соматических расстройств, способствуют объективизации физиологических процессов, активизируют когнитивные механизмы для их оценки в соответствии с субъективной значимостью здоровья и болезни в целом, вызывают последующие аффективные реакции [5; 14]. В случае психических расстройств клиническая картина во многом связана с наличием критики больного к собственному состоянию и концентрацией внимания на «внутренних» психических процессах (аффекты и чувства, когниции, целостные отношения и т. п.), с возможной проекцией на внутренние органы и системы организма (ипохондрическая и конверсионная симптоматика, соматоформные расстройства, и т. д.), а также вызванные этими процессами аффективные переживания [2; 14].

Такой концептуальный принцип описания ВКБ предполагает клинико-психологическое исследование позиций соматоцентрированного или психоцентрированного подходов в интересах последующей психотерапии и психокоррекции [19]. В этом контексте важно подчеркнуть, что соотношение субъективных и объективных факторов рассматривается как сущностное понимание связанного со здоровьем качества жизни (КЖ). С одной стороны, это относительно объективные, открытые и контролируемые, с точки зрения доказательной медицины, структурно-морфологические особенности органов и систем организма, поведенческая и социальная активность, материальное положение, социальный и семейный статус и т. д., а с другой стороны — субъективные факторы, отражающие сложный мир переживаний и отношений личности (в ситуации предболезни, болезни и развития адаптационно-приспособительных стратегий организма и личности), оценка степени удовлетворенности—фрустриро- ванности социальным функционированием, личностный смысл здоровья и собственно ВКБ [9]. Перечисленные аспекты описывают фундаментальные основы теории отношений личности В.Н. Мясищева [16; 17].

Таким образом, формирование ВКБ отражает процесс соматоперцепции и нозогнозии в виде этапов перехода от первоначальной сенситивной составляющей к глубинному ценностно-смысловому уровням в результате динамики когнитивной оценки и эффектов саморегуляции, которые рассматриваются как реализация копинг-поведения и механизмов психологической защиты [8]. Возможно и обратное влияние, когда личностный смысл здоровья, ценностные установки и ВКБ в общей структуре отношений личности оказывают значимое влияние на восприятие сенсорно-перцептивных процессов в системе копинг-поведения, направленного на репрезентацию симптомов болезни [20].

Основные научно-исследовательские концепции
совладающего поведения

Начиная с ранних исследований Г. Селье и до современных транс­актных концепций стресса [25; 26], прослеживается тенденция к выявлению и описанию основных этапов процесса совладания с проблемными ситуациями и фрустрирующими личность обстоятельствами [1]. Как правило, исследователи выделяют качественно отличающиеся этапы переживаний стрессовой ситуаций и, соответственно, стадий совлада­ния с ней, а также отмечают цикличность самого копинг-процесса, направленного на поддержание гомеостатического равновесия в системе личностно-средового взаимодействия [24]. Механизмы совладающего со стрессом поведения предполагают двухэтапный процесс, в ходе которого происходит первичная когнитивно-аффективная оценка актуальной ситуации угрозы для личности и последующая, вторичная оценка внутренних адаптивных ресурсов, осуществляется выбор соответствующей стратегии поведения для совладания с ней [24; 25].

В наиболее простом виде процесс взаимодействия со стрессовым событием можно реконструировать в соответствии с последовательностью стимул—реакция (S-R) [1], что, в целом, отражает общую динамику необихевиорального подхода с включением в базовую схему механизмов когнитивной оценки и осознавания личностной значимости стимула (S— промежуточное звено—R) [4; 21]. Структура стрессового события в этом случае может быть представлена последовательностью элементов: нарушение гомеостаза, осознание связанных со стрессом эмоций и переживаний; когнитивная переработка информации с опорой на сформированный в онтогенезе опыт; реализация совладающего поведения; осознание и оценка результата совладания; новый цикл [24; 25]. Таким образом, в ходе трансактного процесса осуществляется последовательный переход от оценки внешних факторов (угрозы) к внутренним (ресурсы, переживания, когниции) и общей оценке результатов копинг-поведения.

Существуют значимые различия во внешних действиях по изменению самой ситуации и внутренней активности личности, связанной с коррекцией репрезентации и динамикой эмоционального состояния в связи с ней, — внутреннее и внешнее копинг-поведение [1]. Особенности переживания и формирования ВКБ отражают динамику личностных смыслов и отношений как реакцию на стресс в разных контекстах жизнедеятельности. Можно предположить, что в зависимости от соотношения объективной силы и субъективной значимости стрессора на различных этапах совладания с ним, изменения преобладающих копинг стратегий могут оказаться самостоятельным адаптивным фактором, затрагивающим более глубокие уровни системы личностных смыслов и индивидуальных ценностей здоровья. Для более детального анализа стрессовых ситуаций используются объективные (характеристика ситуации на основании критериев внешней «экспертной» оценки) и субъективные (отражающие субъективную интерпретацию ситуации в контексте особенностей личного жизненного опыта, системы отношений и ценностного сознания) параметры [1].

Соотношение механизмов формирования ВКБ и копинг-поведения
в соответствии с концептуально-методическими представлениями

Став фактом сознания, аллопластическая картина болезни подчиняется закономерностям ее субъективного восприятия; при этом болезнь приобретает для пациента свой личностный смысл, опирающийся на опыт проживания собственной жизни в генетическом и историческом аспектах [12; 16]. В зависимости от соотношения относительно объективных и субъективных характеристик стрессового события, а также преморбидных особенностей личности и актуальной системы отношений, вероятна актуализация внутренних конфликтов и противоречий [2; 13]. При этом субъективно негативная оценка эмоционального состояния проецируется больным на качественные характеристики ситуации с игнорированием потенциальных способов совладания с ней («уход в болезнь», невротическое развитие личности, патохарактерологические декомпенсации, инвалидизация, рентные установки и др.). Важно заметить, что по мере нарастания психоэмоционального напряжения происходит усиление негативных переживаний (переход на стадию тревоги и истощения, по Г. Селье) и к первоначальной фрустрированности (в том числе социальной), в связи с дефицитом удовлетворения актуальных потребностей (безопасность, социальный статус, самочувствие, привычный уровень активности и т. п.), добавляются вторичные симптомы, возрастает риск ипохондрического развития личности [1; 2].

Таким образом, последовательные стадии развития совладания со стрессом — от переживания тревоги к резистентности и истощению — являются совокупностью реакций личности в виде неспецифического адаптационного синдрома на психофизиологическом уровне и копинг-поведения со смещением актуальных переживаний от взаимодействия с объективным стрессором к субъективному переживанию собственной несостоятельности, неуверенности, беспомощности [5; 6]. На этапе декомпенсации внутренние негативные переживания могут оказаться сильнее действия первоначального стрессора. В случае заболеваний с выраженной негативной валентностью в виде витальной угрозы, дополнительной социальной фрустрированностью, происходит интра- и интер- психическая дезадаптация личности, «уход в болезнь», «уход от борьбы» [1; 10]. При недостаточной эффективности когнитивно обоснованных действий, направленных на регуляцию эмоций (внутренние факторы) или ситуацию (внешние факторы), может наблюдаться сома­тизация аффективного напряжения, которая рассматривается как проявление более глубоких уровней психологической защиты [15; 22]. Так, высокий уровень негативных эмоций в сочетании с особым типом когнитивно-аффективной организации влияет на процессы соматизации в психосоматических и соматопсихических соотношениях [22].

С другой стороны, эффективные копинг-стратегии предотвращают личностную фрустрированность и поддерживают актуальность адаптационных трансакций в системе «организм—среда», при этом наблюдается сохранение «контакта» с актуальной ситуацией, и личностная активность в большей степени связана со взаимодействием между внутренними и внешними ресурсами совладания, переживанием опыта преодоления субъективно трудных жизненных событий, обучением и развитием адаптационного потенциала. Во внутренней структуре отношения к заболеванию только гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы каузально не связаны с выраженной дезадаптацией в ситуации болезни и указывают на близкое к оптимальному функционирование системы психологических защит и копинг механизмов [7; 10]. Так, гармоничный вариант отношения к заболеванию подразумевает оценку состояния здоровья без преувеличения имеющихся симптомов, но и без недооценки объективной тяжести болезни, наблюдается активное содействие успеху лечения. В случае понимания неблагоприятного прогноза заболевания осуществляется переключение интересов на те области жизни, которые остаются доступными больному. Другие проявления личностного профиля системы отношений к заболеванию связаны либо с внутренней — интрапсихической (развитие аффектив­но-когнитивных нарушений), либо с внешней — интерпсихической (нарушения личностно-средовых взаимодействий), дезадаптацией. Современное понимание механизмов психосоматических и соматопсихических соотношений и вариантов адаптации представляет психодина­мическую сложность гомеостатической системы «личность—среда».

Учитывая отмеченные особенности соотношения внешних (относительно объективных) и внутренних (субъективных) факторов в процессе формирования ВКБ и совладающего со стрессом болезни поведения, можно отметить их специфическое единство в системном взаимодействии в ходе реализации основных этапов адаптации к болезни.

1.   На первом этапе происходит распознание изменений в привычном уровне функционирования с локализацией и объективизацией причины изменений во внутреннем психологическом или телесном пространстве. Начальные симптомы заболевания отражаются в сознании в виде специфических ощущений и аффективных реакций. Реализуются механизмы первичного определения валентности стрессора и степени его угрозы для механизмов гомеостатической регуляции в индивидуально­личностном и социально-психологическом контекстах. Поскольку на ранних стадиях развития болезни ВКБ еще не сформирована, симптомы заболевания не затрагивают глубинные ценностно-смысловые уровни и могут рассматриваться как «внешние» по отношению к привычному функционированию личности.

2.   Второй этап заключается в сопоставлении валентности стрессора, определенной на первом этапе копинг-поведения и уровня адаптационных ресурсов личности. Параметры субъективной оценки болезни в значительной степени определяют представление пациента о роли эмоционального напряжения в связи с заболеванием, его отдельных проявлений и последствий. В этом смысле формирование субъективной модели заболевания соотносится с этапом оценки стрессора [5]. В процессе формирования ВКБ когнитивный анализ завершается «означением» [20] перцептивных стимулов, наделением их личностным смыслом, включением во «внутреннюю» систему отношений, болезнь рассматривается не только как «сочетание неприятных телесных ощущений», но как актуальная ситуация, жизненный опыт, затрагивающий значимые потребности и уровни личностной идентификации («я-здоровый», «я-больной») актуального состояния.

3.   Третий этап связан с ориентировкой в проблемной ситуации с распределением внимания между прерванной привычной активностью, уровнем фрустрированности и напряжения, а также когнитивной переработкой стресса и отражает дальнейшие этапы формирования ВКБ. Осуществляется вторичная оценка доступных ресурсов и категоризация значимого события в соотнесении с имеющимся жизненным опытом и ценностно-смысловыми ориентациями [16]. Целостный ответ предполагает выбор соответствующей линии поведения в континууме «внутреннее (отношение к болезни, ВКБ и смыслы здоровья, ресурсы) — внешнее (обращение за помощью, изменение или сохранение привычной активности, поведение в целом)».

4.   На четвертом этапе происходит реализация копинг-стратегии (плана лечения) и последующая оценка уровня достигнутой адаптации к болезни и актуальной жизненной ситуации в целом. Этот этап определяется сформированными локусами контроля ситуации, актуализированными ресурсами и уровнем первоначальной фрустрированности значимых потребностей.

Выводы

Динамика формирования ВКБ и реализация копинг-поведения в ситуации болезни взаимосвязаны, что наблюдается при переходе от непосредственного восприятия симптомов к опосредованной когнитивными механизмами интерпертации, к актуализации ценностно-смыслового уровня личности, что, в том числе, отражает динамику объективных и субъективных факторов, составляющих описываемые механизмы.

Индивидуально-личностное представление о развитии заболевания затрагивает личностный смысл и индивидуальную ценность здоровья индивида, смещая активность от соматических и психологически значимых симптомов болезни к поиску внутренних и внешних ресурсов для совладания с ней в соответствии с ее фрустрирующим влиянием на привычное функционирование личности. Изучение данных соотношений представляет интерес в связи с задачами оказания психологической помощи и психопрофилактики психосоматических и соматопсихических расстройств, выбора психотерапевтической тактики, например, в контексте личностно-ориентированного реконструктивного подхода с особым вниманием к когнитивно-поведенческим механизмам [13; 19].

Дальнейшее развитие данного направления требует специализированных многомерных психодиагностических исследований, включающих изучение влияния социальных факторов в системе личностной адаптации.

 

Литература

  1. Абабков В.А., Перре М. Адаптация к стрессу. Основы теории, диагностики, терапии. СПб.: Речь, 2004.166 с.
  2. Акименко М.А., Вассерман Л.И., Дубинина Е.А., и др. Научная система В.М. Бехтерева: от психоневрологии к биопсихосоциальной и гуманистической парадигмам в медицине и психологии // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. 2018. № 1. С 13—16.
  3. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: учеб. пособие. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2000. 720 с.
  4. Бек А., Раш А., Шо Б., и др. Когнитивная терапия депрессии: пер. с англ. СПб.: Питер, 2003.304 с.
  5. Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека. Л.: Наука, 1988. 267 с.
  6. Вассерман Л.И., Беребин М.А., Косенков Н.И. О системном подходе в оценке психической адаптации // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В. М. Бехтерева. 1994. № 3. С. 16—25.
  7. Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., и др. Психологическая диагностика отношения к болезни: пособие для врачей. СПб.: Психоневрологический институт имени В.М. Бехтерева, 2005. 33 с.
  8. Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Исаева Е.Р., и др.. Методика для психологической диагностики способов совладания со стрессовыми и проблемными для личности ситуациями: пособие для врачей и медицинских психологов. СПб.: Психоневрологический институт имени В.М. Бехтерева, 2009. 36 с.
  9. Вассерман Л.И., Трифонова Е.А. Дискуссионные вопросы концептуализации и методологии исследования качества жизни в медицине // Сибирский психологический журнал. 2007. № 26. С. 112—119.
  10. Вассерман Л.И., Абабков В.А., Трифонова Е.А. Совладание со стрессом: теория и практика. СПб.: Речь, 2010. 191 с.
  11. Вассерман Л.И., Трифонова Е.А., Федорова В.Л. Внутренняя картина болезни в структуре качества жизни у больных с соматической патологией // Сибирский психологический журнал. 2008. № 27. С. 67—71.
  12. Иовлев Б.В., Карпова Э.Б. Психология отношений: Концепция отношений В.Н. Мясищева и медицинская психология. СПб.: Сенсор, 1999. 85 с.
  13. Карвасарский Б.Д. Клиническая психология. СПб.: Питер, 2007. 960 с.
  14. Краснов В.Н. Расстройства аффективного спектра. М.: Практическая медицина, 2011. 432 с.
  15. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: пер. с англ. М.: Класс, 2015. 592 с.
  16. Мясищев В.Н. Личность и неврозы. Л.: Изд-во Ленингр. ун-та, 1960. 426 с.
  17. Мясищев В.Н. Персонология, психология и медицина // Клинико- психологические исследования личности: Материалы симпозиума. (Ленинград, 16—17 декабря 1971 г.). Л., 1971. С. 5—9.
  18. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. М.: Московский университет, 1987. 168 с.
  19. Ташлыков В.А. Психология лечебного процесса. М.: Медицина, 1984. 192 с.
  20. Тхостов А.Ш. Психология телесности. М.: Смысл, 2002. 288 с.
  21. Федоров А.П. Когнитивно-поведенческая психотерапия. СПб.: Питер, 2002. 352 с.
  22. Холмогорова А.Б. Интегративная психотерапия расстройств аффективного спектра. М.: Медпрактика-М, 2011. 480 с.
  23. Чугунов Д.Н. Психологические механизмы формирования концепции болезни и качества жизни у больных соматоформными депрессиями: автореф. дисс. ... канд. психол. наук. СПб., 2006. 34 с.
  24. Folkman S., Lazarus R.S. Coping as a mediator of emotion // Journal of Personality and Social Psychology. 1988. Vol. 54 (3). P. 466—475. doi:10.1037/0022- 3514.54.3.466
  25. Lazarus R.S. Emotion and adaptation. New York, Oxford: Oxford University Press, 1994. 570 p.
  26. Lazarus R. S., Launier R. Stressbezogene Transaktionen zwischen Person und Umwelt // Stress: Theorien, Untersuchungen, Massnahmen / R. Nitsch (Hrsg.). Bern: Huber, 1981. P. 213—259
  27. Leventhal H., Nerenz D.R., Steele D.J., et al. Illness representation and coping with health threats // Handbook of Psychology and Health / A. Baum (ed.). Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, 1984. P. 219—252.

Информация об авторах

Вассерман Людвиг Иосифович, доктор медицинских наук, профессор, кафедра медицинской психологии и психофизиологии СПбГУ, Санкт-Петербургский государственный университет, главный научный сотрудник лаборатории клинической психологии и психодиагностики, Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева, старший научный сотрудник, Санкт-Петербург, Россия, e-mail: psy_labos@inbox.ru

Чугунов Даниил Николаевич, кандидат психологических наук, медицинский психолог, Психоневрологический диспансер №4, Санкт-Петербург, Россия, e-mail: steelpluses@list.ru

Щелкова Ольга Юрьевна, доктор психологических наук, и.о. заведующего кафедрой медицинской психологии и психофизиологии, Санкт-Петербургский государственный университет (ФГБОУ ВО СПбГУ), Санкт-Петербург, Россия, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9444-4742, e-mail: olga.psy.pu@mail.ru

Метрики

Просмотров

Всего: 1987
В прошлом месяце: 39
В текущем месяце: 29

Скачиваний

Всего: 908
В прошлом месяце: 12
В текущем месяце: 24