Соотношение субъективных и объективных факторов в процессе формирования внутренней картины болезни и совладающего поведения

Современная биопсихосоциальная парадигма психического и соматического здоровья интегрирует субъективно-психологические (внутренние) и объективно-выраженные (внешние) структурно-функциональные факторы патогенеза заболеваний в их системно динамическом единстве, в том числе, на этапах осознаваемой личностью предболезни с высоким риском нарушений психической (психосоматической) адаптации под влиянием потенциально патогенных социально-психологических обстоятельств [Александровский, 2000]. В контексте этой концепции рассматриваются и механизмы формирования внутренней картины болезни (ВКБ), ассоциированные с целостным процессом и результатом совладающего со стрессом болезни поведения и во многом определяющие адаптивный потенциал личности [Акименко, 2018; Березин, 1988; Вассерман, 1994]. Целостная поведенческая реакция в ответ на стрессогенное влияние болезни определяется, таким образом, системным взаимодействием биологических (психофизиологических), психологических и социальных детерминант, в которых фундаментальную роль играет личностный смысл здоровья и болезни [Вассерман, 2009; Вассерман, 2010]. Процесс совладания со стрессом болезни непосредственно обусловлен когнитивным, эмоциональным и поведенческим компонентами ВКБ, поэтому представляется целесообразной попытка сопоставительного анализа этапов формирования отношения к болезни [Вассерман, 2008; Мясищев, 1960; Николаева, 1987; Холмогорова, 2011] в их соотношениях с копинг-механизмами личности [Folkman, 1988; Lazarus, 1994].

Механизмы формирования внутренней картины болезни
и качества жизни у пациентов психосоматического профиля

Анализ клинико-психологических и экспериментально-психологических данных показывает, что ВКБ формируется в защитных целях как реакция на стресс болезни и отражает реальные трудности адаптации к фрустрирующему фактору заболевания. Этот сложный психосоциаль­ный конструкт может интерпретироваться как результат первичной и вторичной оценки эффективности механизмов совладающего поведения [Вассерман, 2005; Вассерман, 2008]. В.В. Николаева, определяя ВКБ как комплекс вторичных, психологических по своей природе симптомов заболевания, отдельно выделяет в ее структуре когнитивный и мотивационный уровни (возникновение новых мотивов и перестройка преморбидной мотиваци­онной структуры) [Николаева, 1987]. А.В. Квасенко и Ю.Г. Зубарев рассматривают переход восприятия от чувственного к мотивационному как этапы становления ВКБ в процессе соматонозогнозии. Дж. Морз и Дж. Джонсон выделяют фазу преодоления в процессе адаптации к хроническому заболеванию [Чугунов, 2006]. В своей модели саморегуляции Х. Левенталь описывает цикл управления болезнью как работу трех механизмов: 1) субъективная репрезентация болезни; 2) способ преодоления стресса болезни (копинг болезни), стратегия разрешения связанных с болезнью проблем и управление эмоциональной реакцией на болезнь; 3) оценка результативности поведения (копинга) [Leventhal, 1984]. Г.А. Арина и А.Ш. Тхостов также предлагают рассматривать ВКБ как сложное многоуровневое психосоциальное образование, включающее в себя чувственную ткань, первичное и вторичное означение и личностный смысл [Тхостов, 2002].

Специфические изменения привычного фона телесных ощущений, различного рода алгические проявления, дискомфорт и т. д., характерные для многих соматических расстройств, способствуют объективизации физиологических процессов, активизируют когнитивные механизмы для их оценки в соответствии с субъективной значимостью здоровья и болезни в целом, вызывают последующие аффективные реакции [Березин, 1988; Краснов, 2011]. В случае психических расстройств клиническая картина во многом связана с наличием критики больного к собственному состоянию и концентрацией внимания на «внутренних» психических процессах (аффекты и чувства, когниции, целостные отношения и т. п.), с возможной проекцией на внутренние органы и системы организма (ипохондрическая и конверсионная симптоматика, соматоформные расстройства, и т. д.), а также вызванные этими процессами аффективные переживания [Акименко, 2018; Краснов, 2011].

Такой концептуальный принцип описания ВКБ предполагает клинико-психологическое исследование позиций соматоцентрированного или психоцентрированного подходов в интересах последующей психотерапии и психокоррекции [Ташлыков, 1984]. В этом контексте важно подчеркнуть, что соотношение субъективных и объективных факторов рассматривается как сущностное понимание связанного со здоровьем качества жизни (КЖ). С одной стороны, это относительно объективные, открытые и контролируемые, с точки зрения доказательной медицины, структурно-морфологические особенности органов и систем организма, поведенческая и социальная активность, материальное положение, социальный и семейный статус и т. д., а с другой стороны — субъективные факторы, отражающие сложный мир переживаний и отношений личности (в ситуации предболезни, болезни и развития адаптационно-приспособительных стратегий организма и личности), оценка степени удовлетворенности—фрустриро- ванности социальным функционированием, личностный смысл здоровья и собственно ВКБ [Вассерман, 2007]. Перечисленные аспекты описывают фундаментальные основы теории отношений личности В.Н. Мясищева [Мясищев, 1960; Мясищев, 1971].

Таким образом, формирование ВКБ отражает процесс соматоперцепции и нозогнозии в виде этапов перехода от первоначальной сенситивной составляющей к глубинному ценностно-смысловому уровням в результате динамики когнитивной оценки и эффектов саморегуляции, которые рассматриваются как реализация копинг-поведения и механизмов психологической защиты [Вассерман, 2009]. Возможно и обратное влияние, когда личностный смысл здоровья, ценностные установки и ВКБ в общей структуре отношений личности оказывают значимое влияние на восприятие сенсорно-перцептивных процессов в системе копинг-поведения, направленного на репрезентацию симптомов болезни [Тхостов, 2002].

Основные научно-исследовательские концепции
совладающего поведения

Начиная с ранних исследований Г. Селье и до современных транс­актных концепций стресса [Lazarus, 1994; Lazarus, 1981], прослеживается тенденция к выявлению и описанию основных этапов процесса совладания с проблемными ситуациями и фрустрирующими личность обстоятельствами [Абабков, 2004]. Как правило, исследователи выделяют качественно отличающиеся этапы переживаний стрессовой ситуаций и, соответственно, стадий совлада­ния с ней, а также отмечают цикличность самого копинг-процесса, направленного на поддержание гомеостатического равновесия в системе личностно-средового взаимодействия [Folkman, 1988]. Механизмы совладающего со стрессом поведения предполагают двухэтапный процесс, в ходе которого происходит первичная когнитивно-аффективная оценка актуальной ситуации угрозы для личности и последующая, вторичная оценка внутренних адаптивных ресурсов, осуществляется выбор соответствующей стратегии поведения для совладания с ней [Folkman, 1988; Lazarus, 1994].

В наиболее простом виде процесс взаимодействия со стрессовым событием можно реконструировать в соответствии с последовательностью стимул—реакция (S-R) [Абабков, 2004], что, в целом, отражает общую динамику необихевиорального подхода с включением в базовую схему механизмов когнитивной оценки и осознавания личностной значимости стимула (S— промежуточное звено—R) [Бек, 2003; Федоров, 2002]. Структура стрессового события в этом случае может быть представлена последовательностью элементов: нарушение гомеостаза, осознание связанных со стрессом эмоций и переживаний; когнитивная переработка информации с опорой на сформированный в онтогенезе опыт; реализация совладающего поведения; осознание и оценка результата совладания; новый цикл [Folkman, 1988; Lazarus, 1994]. Таким образом, в ходе трансактного процесса осуществляется последовательный переход от оценки внешних факторов (угрозы) к внутренним (ресурсы, переживания, когниции) и общей оценке результатов копинг-поведения.

Существуют значимые различия во внешних действиях по изменению самой ситуации и внутренней активности личности, связанной с коррекцией репрезентации и динамикой эмоционального состояния в связи с ней, — внутреннее и внешнее копинг-поведение [Абабков, 2004]. Особенности переживания и формирования ВКБ отражают динамику личностных смыслов и отношений как реакцию на стресс в разных контекстах жизнедеятельности. Можно предположить, что в зависимости от соотношения объективной силы и субъективной значимости стрессора на различных этапах совладания с ним, изменения преобладающих копинг стратегий могут оказаться самостоятельным адаптивным фактором, затрагивающим более глубокие уровни системы личностных смыслов и индивидуальных ценностей здоровья. Для более детального анализа стрессовых ситуаций используются объективные (характеристика ситуации на основании критериев внешней «экспертной» оценки) и субъективные (отражающие субъективную интерпретацию ситуации в контексте особенностей личного жизненного опыта, системы отношений и ценностного сознания) параметры [Абабков, 2004].

Соотношение механизмов формирования ВКБ и копинг-поведения
в соответствии с концептуально-методическими представлениями

Став фактом сознания, аллопластическая картина болезни подчиняется закономерностям ее субъективного восприятия; при этом болезнь приобретает для пациента свой личностный смысл, опирающийся на опыт проживания собственной жизни в генетическом и историческом аспектах [Иовлев, 1999; Мясищев, 1960]. В зависимости от соотношения относительно объективных и субъективных характеристик стрессового события, а также преморбидных особенностей личности и актуальной системы отношений, вероятна актуализация внутренних конфликтов и противоречий [Акименко, 2018; Карвасарский, 2007]. При этом субъективно негативная оценка эмоционального состояния проецируется больным на качественные характеристики ситуации с игнорированием потенциальных способов совладания с ней («уход в болезнь», невротическое развитие личности, патохарактерологические декомпенсации, инвалидизация, рентные установки и др.). Важно заметить, что по мере нарастания психоэмоционального напряжения происходит усиление негативных переживаний (переход на стадию тревоги и истощения, по Г. Селье) и к первоначальной фрустрированности (в том числе социальной), в связи с дефицитом удовлетворения актуальных потребностей (безопасность, социальный статус, самочувствие, привычный уровень активности и т. п.), добавляются вторичные симптомы, возрастает риск ипохондрического развития личности [Абабков, 2004; Акименко, 2018].

Таким образом, последовательные стадии развития совладания со стрессом — от переживания тревоги к резистентности и истощению — являются совокупностью реакций личности в виде неспецифического адаптационного синдрома на психофизиологическом уровне и копинг-поведения со смещением актуальных переживаний от взаимодействия с объективным стрессором к субъективному переживанию собственной несостоятельности, неуверенности, беспомощности [Березин, 1988; Вассерман, 1994]. На этапе декомпенсации внутренние негативные переживания могут оказаться сильнее действия первоначального стрессора. В случае заболеваний с выраженной негативной валентностью в виде витальной угрозы, дополнительной социальной фрустрированностью, происходит интра- и интер- психическая дезадаптация личности, «уход в болезнь», «уход от борьбы» [Абабков, 2004; Вассерман, 2010]. При недостаточной эффективности когнитивно обоснованных действий, направленных на регуляцию эмоций (внутренние факторы) или ситуацию (внешние факторы), может наблюдаться сома­тизация аффективного напряжения, которая рассматривается как проявление более глубоких уровней психологической защиты [Мак-Вильямс, 2015; Холмогорова, 2011]. Так, высокий уровень негативных эмоций в сочетании с особым типом когнитивно-аффективной организации влияет на процессы соматизации в психосоматических и соматопсихических соотношениях [Холмогорова, 2011].

С другой стороны, эффективные копинг-стратегии предотвращают личностную фрустрированность и поддерживают актуальность адаптационных трансакций в системе «организм—среда», при этом наблюдается сохранение «контакта» с актуальной ситуацией, и личностная активность в большей степени связана со взаимодействием между внутренними и внешними ресурсами совладания, переживанием опыта преодоления субъективно трудных жизненных событий, обучением и развитием адаптационного потенциала. Во внутренней структуре отношения к заболеванию только гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы каузально не связаны с выраженной дезадаптацией в ситуации болезни и указывают на близкое к оптимальному функционирование системы психологических защит и копинг механизмов [Вассерман, 2005; Вассерман, 2010]. Так, гармоничный вариант отношения к заболеванию подразумевает оценку состояния здоровья без преувеличения имеющихся симптомов, но и без недооценки объективной тяжести болезни, наблюдается активное содействие успеху лечения. В случае понимания неблагоприятного прогноза заболевания осуществляется переключение интересов на те области жизни, которые остаются доступными больному. Другие проявления личностного профиля системы отношений к заболеванию связаны либо с внутренней — интрапсихической (развитие аффектив­но-когнитивных нарушений), либо с внешней — интерпсихической (нарушения личностно-средовых взаимодействий), дезадаптацией. Современное понимание механизмов психосоматических и соматопсихических соотношений и вариантов адаптации представляет психодина­мическую сложность гомеостатической системы «личность—среда».

Учитывая отмеченные особенности соотношения внешних (относительно объективных) и внутренних (субъективных) факторов в процессе формирования ВКБ и совладающего со стрессом болезни поведения, можно отметить их специфическое единство в системном взаимодействии в ходе реализации основных этапов адаптации к болезни.

1.   На первом этапе происходит распознание изменений в привычном уровне функционирования с локализацией и объективизацией причины изменений во внутреннем психологическом или телесном пространстве. Начальные симптомы заболевания отражаются в сознании в виде специфических ощущений и аффективных реакций. Реализуются механизмы первичного определения валентности стрессора и степени его угрозы для механизмов гомеостатической регуляции в индивидуально­личностном и социально-психологическом контекстах. Поскольку на ранних стадиях развития болезни ВКБ еще не сформирована, симптомы заболевания не затрагивают глубинные ценностно-смысловые уровни и могут рассматриваться как «внешние» по отношению к привычному функционированию личности.